COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR

INSTITUTO DE RADIOPROTEÇÃO E DOSIMETRIA

CENTRO REGIONAL DE ENSINO E TREINAMENTO PROF. LUIZ TAUHATA

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO “LATO-SENSU” EM PROTEÇÃO RADIOLÓGICA

E SEGURANÇA DE FONTES RADIOATIVAS

MÓDULO: 8. EXPOSIÇÕES MÉDICAS

TÍTULO: 8.4. ESTUDO DE CASO - ANÁLISE DE ACIDENTES EM EXPOSIÇÕES

MÉDICAS

AUTOR (es): Luiz Antônio Ribeiro da Rosa, Lidia Vasconcellos de Sá.

ESTUDO DE CASO

INTRODUÇÃO

Tem havido um aumento fenomenal na utilização de fontes de radiação em

medicina, pesquisa, indústria e agricultura. Exposições em situações de emergência
podem surgir como consequência de um acidente em qualquer uma dessas áreas,
especialmente em práticas médicas, onde fontes abertas são manipuladas em
diferentes formas, como: solução, cápsulas, etc. Além disso, em uso médico, podem
ocorrer incidentes/acidentes durante o transporte, a preparação e, ainda, a utilização
dessas fontes.

Acidente, conforme definido no BSS é;

"Qualquer evento não intencional, incluindo erros operacionais, falhas em
equipamentos ou outros contratempos, onde as consequências ou possíveis
consequências não são desprezíveis sob o ponto de vista da proteção e segurança".

É necessário postular todos os possíveis cenários de acidentes para a prática,

sistema ou estabelecimento específico e estar pronto com os planos para mitigar o
impacto de tais acidentes em trabalhadores ocupacionais e com o ambiente. Em todos
esses acidentes, as consequências locais são provavelmente as que predominam. A
proteção dos trabalhadores envolvidos em situações de emergência é muito
importante. A consideração principal é definir ações de proteção para reduzir ou evitar
a exposição à radiação. As obrigações principais são para empreender ações de
proteção sempre que justificadas e otimizar essas ações de forma a produzir o
máximo benefício. No caso de exposição em situações de emergência, ações de
proteção não são normalmente necessárias, a menos que os níveis de intervenção ou
níveis de ação são ou podem ser ultrapassados.

Possíveis cenários de acidentes relacionados com as fontes utilizadas em

exposições médicas:

(i) Uma fonte radioativa pode ser colocada em local inadequado, perdida ou roubada.
Um exemplo simples poderia ser a perda ou extravio de uma fonte de braquiterapia
em um paciente que esteja realizando um tratamento por técnica manual. Se a fonte
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se encontra em mãos de uma pessoa ignorante, ou não treinada, pode ocorrer

exposição acidental de pessoas e contaminação do meio ambiente.
(ii) Um material radioativo pode ser disperso. Isto pode ocorrer devido à quebra de um
frasco contendo solução radioativa ou por dano a uma fonte selada como acima
mencionado.
(iii) Uma fonte radioativa torna-se desprotegida ou não blindada como resultado de
falha de funcionamento de um sistema durante operação de rotina. A falha do
mecanismo do obturador em uma unidade de teleterapia, a falha do mecanismo de
comando remoto após o carregamento de um sistema de braquiterapia, e fonte de
teleterapia fora da gaveta do contêiner, são exemplos dessa categoria.
(iv) Administração errada do radioisótopo, atividade e/ou radiofármaco em um
procedimento de medicina nuclear também pode resultar em exposição
significativamente maior para o paciente do que a prescrita pelo médico.

Em todos os casos acima, há uma possibilidade de exposição não controlada

de pessoas, a menos que medidas de proteção adequadas sejam tomadas. As
consequências radiológicas devido aos acidentes possíveis acima descritos podem
ser:
- Exposição interna
- Exposição externa
- Potencial de produzir uma dose coletiva significativa

OBJETIVO
Para analisar os acidentes em exposições médicas e sugerir medidas para
evitar a sua recorrência.

PROCESSO

CASO I: Acidente em equipamento de terapia de feixe externo, devido ao design

do equipamento - erro no software de controle do acelerador.

Cenário do acidente:
Um operador de um acelerador erroneamente selecionou o modo raios-X e,
rapidamente, alterou para o modo de elétrons, antes da máquina ser capaz de
completar a primeira solicitação (para operar em modo de raios-X, o computador
ajustou a definição e verificação dos parâmetros necessários por cerca de 20
segundos uma vez que o modo de raios-X foi selecionado) e operou com instruções
híbridas levando à sobre-exposição dos pacientes.

Análise do acidente:
Para analisar esse acidente seguindo a abordagem sequencial podem ser
adoptadas:

i. Por que o operador pode mudar rapidamente do modo de raios-X para o modo de
elétrons?
- Se o operador não tinha conhecimento da demora que o acelerador leva na troca
entre os dois modos?
- Foi por falta de treinamento ou por grande carga de trabalho?
- Foi por falta de instruções adequadas fornecidas pelo fabricante?
- Foi por um recurso já incorporado na máquina ou por não se seguir as regras do
ambiente de tratamento nos hospitais?
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- Se não, se tal exigência foi visualizada antes de redigir as especificações do

acelerador?
- Mesmo que tal mudança rápida seja feita, porque o operador não poderia receber um
sinal de alerta que uma sobre-exposição estava acontecendo?
- Foi devido à inexistência de sistemas de monitoração do feixe disponíveis?
- Foi devido à abordagem negligente do operador?
- Foi devido a uma falha dos equipamentos de monitorização devido à manutenção
inadequada?
- Foi devido a um programa de garantia de qualidade inadequado, seguido pelo
hospital?
- Foi devido à mudança de operador e falta de comunicação formal de instruções
adequadas de utilização para o novo operador?
- Caso afirmativo, foi uma falha por parte dos gestores que não ofereceram
procedimentos adequados ou o operador era tão confiante e não se preocupou em ler
as instruções antes de adotar esse caminho?

ii. Haveria um plano de gestão bem definido de emergência para lidar com tal
situação?

iii. Que medidas de precaução podem ser sugeridas para evitar a repetição de tal
acidente?

Resultado

A análise mostrou que o modelo específico de acelerador não foi testado para
condições extremas em que opera em hospitais, nem pelo fabricante, nem pelo
hospital. Provavelmente, esse requisito não foi testado antecipadamente. Assim, a
falta de interface entre usuário e fabricante antes da concepção do equipamento
poderia resultar em um acidente dessa natureza. Sugere-se que o monitoramento
adequado do feixe/monitores de taxa de exposição com alarme deve ser utilizado para
alerta em caso de sobre-exposição.

CASO II: Administração inadequada de radiofármacos.

A administração de dose de radiofármacos que não fornece informações

clínicas ou de diagnóstico para o qual foi planejada é considerada como administração
inadequada ou má administração.

Cenário

1. Administração inadequada de radiofármacos pode ocorrer: administração para o

paciente errado, administração de um fármaco errado para um paciente, um
radiofármaco administrado por via errada, administração de atividade errada a um
paciente ou, ainda, administração em mulheres grávidas sem a confirmação da
gravidez. Qualquer uma dessas situações pode levar a uma condição de acidente.

Consequências de má-administração

As consequências de má-administração de radiofarmacêuticos são:

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(a) exposição não justificada; (b) a repetição da administração da dose; (c) aumento
dos riscos provenientes de uso de maior quantidade de radiação; (d) atraso no
diagnóstico; (e) aumento dos custos; (f) aumento da carga de trabalho; e (g) redução
na confiança do paciente em relação ao atendimento.

Análise de acidentes

Para analisar esse acidente, uma abordagem sequencial deve ser adotada.
Primeiro estabelecer a causa de administração inadequada por meio de
perguntas como as sugeridas a seguir.
1. O ocorrido se deve a problemas de comunicação ou de lacunas nos
procedimentos?
2. Será que o ambiente atribulado do hospital causou distração?
3. Existe no local um código de conduta ou procedimento escrito a ser seguido pelos
médicos?
4. Caso afirmativo, foi ignorado intencionalmente?
5. Caso negativo, foi devido à falta de formação/treinamento adequado do pessoal?
6. Foi devido à falta de responsabilidades claramente definidas?
7. Foi devido à ausência de programas eficientes de garantia de qualidade?

Resultado

A resposta à pergunta acima implicará na principal causa do acidente. Na

maioria dos casos as causas podem ser:

• A não adesão ao código de conduta que estabelece primeiro a identidade do

paciente.
• Dificuldades de comunicação entre a equipe de enfermagem e o médico.
• A não verificação do tipo e da quantidade do radiofármaco a ser administrado.
• E todas essas causas podem também ser resultado da correria de trabalho no
hospital.

Recomendações para prevenção de administração errada de radiofármacos

As chances de má-administração dos radiofármacos em paciente podem ser

reduzidas com a adoção dos procedimentos mencionados a seguir:

1. Usar frasco transparente e blindagens nas seringas.

2. Etiquetar e segregar os frascos e seringas com uma rotulagem adequada.
3. Escrever a quantidade de atividade, nome da fonte e do paciente no frasco ou na
seringa contendo a dose.
4. Verificar os rótulos dos frascos ou seringas, antes da administração.
5. Medição da atividade do radiofármaco e a identificação da fonte antes da
administração.
6. Identificação do nome, número e caso do paciente com seu processo (ele/ela).
7. Garantir que a paciente não esteja grávida.

Dessa forma, usando um questionamento semelhante para qualquer tipo de

acidente, a causa inicial e o evento ou eventos desencadeadores do acidente, podem
ser identificados. Todos os outros fatores que levam a um evento desencadeador
podem também ser identificados e medidas adequadas para evitar a recorrência de
tais acidentes podem ser sugeridas na forma de recomendações.
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Recomendações gerais

Para rapidamente mitigar o impacto do acidente, a gestão hospitalar deve

manter sempre em prontidão um plano de gestão de emergências bem definido. Em
muitas instituições médicas, uma equipe de especialistas, por vezes referido como
Comitê de Resposta à Emergência, é formada. A cada membro da equipe ou
comissão são atribuídas responsabilidades específicas. A Comissão deve discutir o
problema periodicamente para evitar a repetição de acidentes. Uma situação de
emergência em um departamento deve ser atendida imediatamente e deve relatar a
outros funcionários e ao chefe da instituição, sendo discutida para suprimir lacunas.
Além disso, os seguintes passos devem também ser seguidos em geral:

1. Deve haver número suficiente de pessoal especializado disponível no departamento

para realizar o plano de emergência.
2. O pessoal ou funcionários devem ser instruídos com cautela nas respectivas áreas
de forma a evitar situações que possam levar a um acidente;
3. Todo o monitoramento da radiação, instrumentos de medição e dispositivos de
segurança, deverão ser regularmente verificados e mantidos em adequadas condições
de trabalho;
4. Um bom inventário de radioisótopos recebidos, utilizados e em estoque, deve ser
mantido.

Avaliação e Monitoramento após acidente

Todas as medidas razoáveis serão tomadas para avaliar as exposições

recebidas pelos membros do público, como consequência de um acidente, e os
resultados da avaliação devem ser divulgados. A avaliação deve ser baseada na
melhor informação disponível e deve ser imediatamente atualizada à luz de qualquer
informação que produza resultados mais precisos. Os Registros das avaliações devem
ser mantidos e atualizados, tais como resultados da monitorização dos trabalhadores,
do público e do meio ambiente.

Observação: Tipo de Emergência com Radiação.

Sr. No. ________________

Número de pessoas envolvidas: ___________
Radiação recebida pelas pessoas: ______ Sv
Recebido pelo público: _________Sv
Ações tomadas:________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Pergunta

1. Uma situação de emergência foi criada pela perda de uma fonte de braquiterapia.
Descreva seu método de abordagem para lidar com a situação e sugira métodos para
a prevenção desse incidente no futuro.
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REFERÊNCIAS:

1. International Basic Safety Standards for protection against ionizing radiations and for
the safety of radiation sources. Safety Series No. 115, IAEA, Vienna (1996).
2. Emergency planning and preparedness for accidents involving radioactive materials
used in medicine, industry, research and teaching. Safety Series Nº, 91, IAEA, Vienna
(1989).
3. Recommendations for the safe use and regulation of radiation sources in industry,
medicine, research and teaching. Safety Series Nº, 102, IAEA, Vienna (1990).