PROGRAMAS DE GARANTIA DE QUALIDADE EM RADIOLOGIA GERAL

Tânia Aparecida Correia Furquim1

1 INTRODUÇÃO

O termo qualidade é um conceito bastante subjetivo e sua compreensão pode

depender até mesmo de questões culturais. Mas, ao ouví-lo, sempre o associamos à
excelência de um produto ou serviço.

O controle de qualidade vem sendo desenvolvido desde o início do século XX,

porém, já no final do século XIX pode-se dizer que havia o controle de qualidade
associado ao trabalho do próprio operador, e era inerente a seu trabalho na
fabricação de todo o produto. O próprio operador poderia controlar a qualidade de
seu trabalho, no sentido de entregar um produto sem defeitos a seus clientes.

No início de 1900, com o aparecimento da produção em grande escala, isto é,

muitas pessoas produzindo simultaneamente, surge a figura do chefe de controle de
qualidade. Este assumia a responsabilidade pela qualidade de toda a produção de
um grupo de pessoas. Com o aumento da complexidade de produção,
principalmente durante a I Guerra Mundial, os chefes de produção recebiam
informações de um grande número de trabalhadores; assim criou-se a figura do
inspetor de controle de qualidade, que deveria conferir se o produto pronto estava
bom ou não antes que fosse encaminhado à venda. A inspeção era organizada
separadamente do processo de produção e preocupava-se apenas com haver
defeito no produto pronto. Porém, com as exigências, na Segunda Guerra Mundial,
de produtos com altíssima qualidade, seguros e sem defeitos, viu-se a necessidade
de estabelecer o controle estatístico da qualidade sobre o processo produtivo; foi
uma extensão da fase de inspeção e se resumia a fazer as grandes organizações de

1" Física" Médica" do" Instituto" de" Física" da" Universidade" de" São" Paulo." Doutora" em" Tecnologia" Nuclear" ?"

Aplicações"(Instituto"de"Pesquisas"Energéticas"e"Nucleares"?"SP),"Mestre"em"Biofísica"(Instituto"de"Física"
da"USP),"Especialista"em"Radiologia"Diagnóstica"(Associação"Brasileira"de"Física"Médica)"

1
controle mais eficiente. Assim, não se controlava mais 100% da produção e sim,
uma amostragem dos produtos com o controle do processo de produção.

Foi nessa época de guerra que se percebeu que havia a necessidade de melhoria
contínua e treinamento permanente para se alcançar bons resultados. O trabalho de
controle de qualidade, no entanto, manteve-se restrito às áreas de produção e
cresceu muito lentamente.

A partir da década de 50, pode-se perceber uma maior preocupação com a gestão
da qualidade, o que, de acordo com Longo1:
“trouxe uma nova filosofia gerencial com base no desenvolvimento e na
aplicação de conceitos, métodos e técnicas adequados a uma nova
realidade. A gestão da qualidade total, como ficou conhecida essa nova
filosofia gerencial, marcou o deslocamento da análise do produto ou
serviço para a concepção de um sistema da qualidade. A qualidade
deixou de ser um aspecto do produto e responsabilidade apenas de
departamento específico, e passou a ser um problema da empresa,
abrangendo, como tal, todos os aspectos de sua operação”.

Desta forma, ao se olhar essa gestão de qualidade em um serviço de saúde, ela

passa por uma reorganização e reorientação da organização, pensando-se em
comprometimento com o desempenho, à procura do autocontrole e do
aprimoramento dos processos. Mas, esses sistemas de controle devem contar com
a participação, criatividade e responsabilidade da equipe envolvida no serviço, uma
vez que a qualidade final é resultado do esforço conjugado de todas as áreas do
serviço.
Um serviço de radiologia diagnóstica para que tenha qualidade, deve-se possuir:
Um equipamento radiográfico que possibilite um treinamento adequado aos
técnicos que irão manuseá-lo,
Uma qualidade de imagem suficiente para obter um bom diagnóstico;
Conhecimento das doses de radiação que serão dadas às pacientes ali
atendidas.
Conhecimento do custo benefício entre qualidade de imagem e dose.
Treinamento adequado dos técnicos,

2
 Figura 1 Diagrama esquemático mostrando a base do Programa de Garantia da Qualidade em um
serviço de radiologia

No Brasil, em 1998 foi publicada a Portaria MS-453/982, que tem por objetivo
estabelecer parâmetros e regulamentar ações para o controle das exposições
médicas, das exposições ocupacionais e das exposições do público, decorrentes
das práticas com raios X diagnósticos. Assim, define as ações necessárias para se
implementar um PGQ em toda sua extensão. Mas, o que é um PGQ em um serviço
de radiologia diagnóstica?

Quando se pensa em qualidade, alguns conceitos devem ser definidos3:

1. GARANTIA DE QUALIDADE: ações sistemáticas e planejadas, necessárias para
prover confiança adequada, assegurando que o produto ou o serviço
satisfaça a exigências de qualidade.
2. PROGRAMA DE GARANTIA DE QUALIDADE: instruções detalhadas para se
realizarem as ações de garantia de qualidade para cada componente do
equipamento, sistemas de equipamentos ou instalações, incluindo elementos
de gestão da qualidade e técnicas de controle de qualidade.
3
 3. CONTROLE DE QUALIDADE: técnicas operacionais e atividades que são
utilizadas para atender a exigências de qualidade.
4. TESTE DE ACEITAÇÃO: testes realizados após a instalação de um novo
equipamento, ou modificações maiores no equipamento existente, a fim de
verificar a concordância com as especificações contratuais de compra. Esta
etapa é fundamental para que um serviço radiológico possa funcionar
adequadamente, pois é a partir destes testes que serão obtidas as linhas de
base de todos os parâmetros de funcionamento do equipamento.
5. TESTE DE ESTADO: teste realizado para estabelecer o estado funcional do
equipamento em um determinado instante.
6. TESTE DE CONSTÂNCIA OU TESTE DE QUALIDADE: cada um de uma série de
testes realizados:
Para assegurar que o desempenho funcional do equipamento atenda aos
critérios estabelecidos por normas ou documentos reguladores;
Para verificar se ocorreram alterações nas propriedades de componentes
do equipamento.
7. VALOR DA LINHA DE BASE: Valor referencial para os parâmetros funcionais
obtidos no teste de qualidade inicial seguido imediatamente de teste de
estado. Os testes posteriores devem reportar-se a estes valores iniciais para
comparação e questionamento de possível alteração de valores.

1.1 POR QUE FAZER CONTROLE DE QUALIDADE?

Ao se obter uma imagem radiográfica, vários parâmetros influenciam

consideravelmente a precisão do diagnóstico. Alguns deles podem ser citados:
1. O equipamento radiológico deve estar calibrado, isto é, quando se
selecionam os parâmetros técnicos no painel de controle, deve-se ter a
certeza de que a tensão (kVp), corrente (mA), o tempo (ms) e o produto
corrente - tempo (mAs) são exatamente aqueles selecionados;
2. A processadora de filmes deve estar funcionando bem, com a temperatura
certa, periodicidade de troca de produtos químicos adequada, com a
limpeza correta dos componentes. Ou, no caso de sistemas digitais, o
processamento digital de imagens não deve apresentar problemas;

4
 3. Os filmes radiográficos (onde aplicáveis) devem estar guardados
corretamente em ambiente com temperatura e umidade controladas,
conforme solicitado pelo fabricante do filme, e em posicionamento
adequado;
4. Os chassis e os écrans devem estar conservados e limpos;
5. A câmara escura deve estar estruturada de tal forma que não vele o filme e
sempre limpa;
6. Os técnicos devem estar treinados devidamente para que saibam
posicionar o paciente, protejam o ambiente e a eles da radiação ionizante, e
estejam tecnicamente preparados para operar o equipamento de forma a
utilizar a melhor técnica para um determinado tipo físico de paciente.

Em um primeiro momento, pode-se pensar que é muito complexo controlar tantas

partes diferentes de um departamento de imagens médicas para se obter apenas
uma imagem radiográfica. Porém, quando uma pequena parte não funciona a
contento, surgem várias imagens sem informação diagnóstica suficiente para
esclarecer o médico, portanto, devem ser rejeitadas. Isso significa que os pacientes
devem receber novas doses de radiação, assim como a equipe técnica e todo o
departamento que trabalha de forma fragmentada. Além disso, alguns custos
desnecessários são inseridos no processo:
Mais filmes e produtos químicos para o processamento serão gastos, quando
se tem sistema écran-filme;
Mais desgaste desnecessário do equipamento;
Mais tempo despendido pelo técnico;
Vários laudos deverão ser refeitos pelos médicos responsáveis.

Uma solução que se encontrou para esse problema foi tornar um departamento
fragmentado em um departamento coeso, em que cada parte possa ajudar a outra a
obter o melhor resultado, o que leva a:
Uma melhora na imagem diagnóstica;
Redução de doses aos pacientes e aos técnicos;
Redução de gastos e de tempo;
Maior empenho do técnico;
Maior conservação do equipamento de raios X.

5
O PROGRAMA DE GARANTIA DA QUALIDADE (PGQ) consiste em tornar um
departamento mais eficiente, repetindo o menor número de imagens possível e com
maior qualidade para o diagnóstico. Resumidamente, pode-se concluir que a relação
custo-benefício da implementação de um PCQ envolve4.:
Custos com:
Aquisição de instrumentação adequada para medição, incluindo material
de consumo;
Tempo de interrupção do equipamento, ou da instalação, submetido aos
testes e avaliações;
Tempo da equipe associada, documentação e avaliação dos resultados.
Benefícios:
Manutenção de um desempenho adequado da formação de imagens da
instalação;
Utilização, de forma mais eficiente, da radiação X administrada ao
paciente, controlando a dose recebida por ele;
Redução de dose de radiação à equipe ao mínimo;
Capacidade para um maior fluxo de atendimento de pacientes;
Consumo mais baixo de filmes radiográficos, de material químico e de
outros materiais envolvidos no processamento da imagem

2 PROGRAMAS DE GARANTIA DA QUALIDADE

Um Programa de Garantia de Qualidade (PGQ) completo, portanto, para se alcançar

os benefícios esperados devem conter, no mínimo, alguns componentes diferentes5
que assegurem a qualidade final do diagnóstico com a menor dose ao paciente,
trabalhadores e meio ambiente, a partir de verificação de:
Equipamento de raios X e acessórios que produzem a imagem;
Sistemas que processam a imagem;
Sistemas de visualização de imagem;
Monitoração de doses em pacientes;
Monitoração de doses nos trabalhadores e ambiente;
Qualidade da imagem radiológica final;
Vestimentas de proteção radiológica;

6
 Qualidade final dos laudos;
Treinamento permanente da equipe

Além destes tópicos, deve-se perceber se o fluxo de exames solicitados e

agendados é suficiente em relação ao tamanho do serviço, com quantidade
adequada de médicos e técnicos ou tecnólogos para atendimento. Cada uma destas
etapas deve ter a colaboração e participação de toda a equipe de trabalho local,
para que se consiga um resultado final com a qualidade desejada pelo cliente.

2.1 VERIFICAÇÃO DO EQUIPAMENTO RADIOLÓGICO COM SISTEMA ÉCRAN FILME

A Portaria MS 453/982 fornece as diretrizes básicas de proteção radiológica em
radiodiagnóstico médico e odontológico para implementação de PGQs no território
brasileiro. Fundamentado nestas diretrizes, em 2005 a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA) publicou um Guia (Resolução 10166) que estabeleceu
procedimentos de testes cujos padrões de desempenho dos parâmetros são
solicitados na Portaria MS-SVS 453/98 ou mesmo alterados com base em
publicações aceitas internacionalmente no momento de sua publicação.

No equipamento radiológico devem-se monitorar todos os parâmetros técnicos

importantes para a formação de uma boa imagem radiográfica mantendo-se uma
periodicidade de medição destes parâmetros; além disso, os testes devem ser
repetidos toda vez que o equipamento passar por manutenção corretiva. Vale
ressaltar que as periodicidades são mínimas. Considerando-se que os
equipamentos divergem em complexidade, idade, volume de trabalho, e forma crítica
de operação, essas variáveis influenciam de forma diferente na obtenção de imagem
de cada equipamento7..
No que se refere aos padrões de desempenho de cada parâmetro a ser testado,
com base em bibliografia aceita internacionalmente, foram sugeridos alguns valores
diferentes dos apresentados na referida Portaria. Estes testes de controle de
qualidade (TQ) dependem do tipo de equipamento em que são implementados; e
devem ter uma periodicidade mínima de realização registrada e reavaliada sempre
que necessário, como mostra a Tabela 1, seguindo os valores de linha de base,
estabelecidos nos testes de aceitação do equipamento.

7
 Cada um dos parâmetros testados tem um papel diferente no processo de formação
da imagem; assim, a seguir é discutida a importância de se realizar cada um destes
testes8.

Tabela 1 Testes de controle de qualidade em equipamentos radiológicos convencionais com as

respectivas periodicidades mínimas e limites ou referências, de acordo com a Portaria MS-453/98

Portaria MS 453/98 e Resolução 1016/2005

Teste de controle de qualidade Periodici-
dade Limite ou nível de referência
mínima
Exatidão e reprodutibilidade do indicador de Exatidão: entre ± 10 %
Anual
tensão do tubo de raios X Reprodutibilidade: entre ± 10 %
Exatidão e reprodutibilidade do tempo de Exatidão: ± 10 %
Anual
exposição Reprodutibilidade: ± 10 %
Determinação da camada semirredutora Anual Ver Tabela 2
Reprodutibilidade da taxa de kerma no ar* Anual ≤ 10 %
Linearidade da taxa de kerma no ar* Anual ≤ 20 %
Estabelecimento de linha de
Rendimento Anual
base nos testes de aceitação
Reprodutibilidade: ≤ 10 %
Reprodutibilidade e compensação do controle
Anual Compensação: valor de linha de
automático de exposição
base
Alinhamento de grades Semestral Diferenças < 10 %
A diferença entre as bordas do
campo de radiação e as bordas
Sistema de colimação: coincidência entre os
Semestral do campo luminoso não deve
campos de luz e de radiação X
exceder 2 % da distância entre
ponto focal e mesa
O ângulo de inclinação em
Alinhamento do eixo central do feixe central Semestral relação ao eixo central do feixe
deve ser < 3 o
Verificação do tamanho do ponto focal Anual Ver Tabela 3
Dose na entrada da pele bienal Ver Tabela 4
Qualidade da imagem --- Valor de linha de base

8
 6
Tabela 2 Valores mínimos da camada semirredutora em função da fase e tensão do tubo

Camada semi-redutora (mm Al)

Tensão (kVp)
Monofásico Trifásico
70 2,1 2,3
80 2,3 2,6
90 2,5 3,0
100 2,7 3,2
110 3,0 3,5
120 3,2 3,9
130 3,5 4,1

6
Tabela 3 - Valores de tamanhos de ponto focal encontrados na Resolução 1016

Tamanho Máximas dimensões

nominal do recomendadas (mm)
ponto focal Largura Comprimento
0,10 0,15 0,15
0,15 0,23 0,23
0,20 0,30 0,30
0,30 0,45 0,65
0,40 0,60 0,85
0,50 0,75 1,10
0,60 0,90 1,30
0,70 1,10 1,50
0,80 1,20 1,60
0,90 1,30 1,80
1,0 1,40 2,00
1,10 1,50 2,20
1,20 1,70 2,40
1,20 1,80 2,60
1,40 1,90 2,80
1,50 2,00 3,00
1,60 2,10 3,10
1,70 2,20 3,20
1,80 2,30 3,30
1,90 2,40 3,50
2,0 2,60 3,70
2,2 2,90 4,00
2,4 3,10 4,40
2,6 3,40 4,80
2,8 3,60 5,20
3,0 3,90 5,60

9
 Tabela 4 - Níveis de referência de radiodiagnóstico por radiografia para paciente adulto típico

Exame DEP(mGy)*
AP 10
Coluna lombar LAT 30
JLS 40
Abdome, urografia e
AP 10
colecistografia
Pelve AP 10
Bacia AP 10
PA 0,4
Tórax
LAT 1,5
AP 7
Coluna Torácica
LAT 20
Periapical 3,5**
Odontológico
AP 5
AP 5
Crânio
LAT 3
CC com grade 10
Mama***
CC sem grade 4
Notas: PA: projeção póstero-anterior; AP: projeção anteroposterior; LAT: projeção
lateral; CC: projeção craniocaudal; JLS: junção lombossacro.

A. EXATIDÃO E REPRODUTIBILIDADE DO INDICADOR DE TENSÃO DO TUBO DE RAIOS X

(KVP)
A tensão (conhecida por kVp) é um parâmetro relacionado ao controle elétrico
primário do contraste da imagem5. Quanto maior a kVp, menores os níveis de
contraste na imagem por três razões principais:
A escala de cinza é aumentada por meio do aumento de penetração no
tecido;
São perdidas interações fotoelétricas;
A radiação espalhada produzida é mais energética e emitida em uma direção
mais frontal, causando aumento de véu na imagem.
Desta forma, é importante testar este parâmetro e verificar se o valor da tensão
indicada pelo comando coincide com o valor indicado no medidor de kVp calibrado
(Figura 3) e se a tensão do gerador de raios X é reprodutível9.

10
 Reprodutibilidade
É definida como o grau de concordância entre os resultados das
medições de um mesmo parâmetro, efetuadas sob condições variadas de
medição.

O procedimento consiste em posicionar o medidor de kVp na posição adequada e

coletar as medições dos valores de tensão selecionados, conforme mostra a Figura
2, para exatidão e, se variar as técnicas e voltar às mesmas, pode-se executar o
teste simultaneamente para reprodutilidade.

Distância do ponto focal ao detector:

de acordo com as recomendações do
fabricante do instrumento de medição

Sensor de tensão

Figura 2 - Arranjo preparado para medição de tensão, tempo de exposição e dose. Dependendo dos
instrumentos de medição utilizados, pode-se obter valores destes parâmetros
simultaneamente.

B. C.
A.
Figura 3 - Exemplos de medidores não invasivos de kVp e de tempo de exposição: A. RTI modelo
PMX III - Mam/RX, que fornece os valores de dose acumulada ou taxa de dose em
várias unidades; B. Radcal com monitor 9010 e acessório Accu kV; C. Detector com
sensor de estado sólildo Unfors.

11
De acordo com a Portaria MS 453/98 deve haver uma variação máxima de até ± 10
% entre as tensões e uma reprodutibilidade de ± 10 %. Isto é, quando se seleciona
80 kVp, pode haver uma variação no feixe na faixa de 72 até 88 kVp.

B. EXATIDÃO E REPRODUTIBILIDADE DO TEMPO DE EXPOSIÇÃO

O tempo em que o feixe está atuando é mostrado no comando dos equipamentos
radiológicos. Assim, deve-se verificar sua exatidão da mesma maneira como ocorre
com a tensão, pois quanto maior o tempo de exposição maior será a probabilidade
de movimento da paciente e de repetição da imagem e, consequentemente, maior
será a dose absorvida. Além disso, quanto mais tempo de radiação, maior será o
enegrecimento do filme, o que leva à perda de detalhes. De acordo com a Portaria
MS 453/982 ,deve haver uma variação máxima de até ± 10 % na exatidão e de ± 10
% na reprodutibilidade. Os instrumentos para medição podem ter a única função de
medir tempo ou, como os mostrados nas Figura 3, que medem tensão, tempo e
dose absorvida.

C. QUALIDADE DO FEIXE: DETERMINAÇÃO DA CAMADA SEMIRREDUTORA

A mais importante qualidade do feixe de raios X é sua capacidade de penetrar em
um material. A filtração é utilizada para remover raios X de baixa energia do feixe
que não contribuem para a formação da imagem diagnóstica. São necessários
níveis ótimos de tensão, para adequar a penetração do feixe através das estruturas
anatômicas. A penetração pode ser alcançada de duas formas distintas:
Pelo aumento das energias mínimas presentes no feixe por meio da
utilização de filtração;
Pelo aumento das energias máximas presentes no feixe por meio da
utilização de kVps mais altos.

Qualquer um destes métodos aumenta a energia média do feixe, aumentando sua

penetração no meio. Uma vez que não se deseja a variação da tensão selecionada
no painel de controle, qualquer medida inadequada na penetração do feixe
geralmente reflete uma filtração inadequada posicionada no colimador. Uma maneira

12
de se quantificar a penetração do feixe produzido é medindo-se a camada
semirredutora (CSR), que é definida como3:

Espessura de um material absorvedor com atenuação

conhecida necessária para reduzir a intensidade do
feixe à metade da intensidade sem a presença do
material no feixe.

Este teste pode ser realizado utilizando-se uma câmara de ionização calibrada para
a faixa de energia em questão para obtenção de imagens radiológicas e filtros de
alumínio com 99,9 % (liga 1145) ou 99,0 % (liga 1110) de pureza, como mostrado
nas Figura 5.

Placas de
alumínio
atenuadoras

Câmara de
ionização
A. B.

Figura 4 - O arranjo A. mostra como são realizadas as medições para as medições do feixe não
filtrado. O arranjo B. mostra como se posicionam as lâminas de alumínio
atenuadoras.

13
 A. B.
Figura 5 A. Filtros de alumínio de alta pureza (1100 ou 1145) utilizados para se medir as camadas
semi-redutoras; B. Câmara de ionização e monitor Radcal.

Em uma dada tensão, a CSR deve ser medida em três valores sem se colocarem as
placas de alumínio atenuadoras, que será a medida Lo; e então colocam-se as
placas de alumínio, calculando-se conforme mostra a Equação 1:

L L
xb ln&$ 2 a #! − xa ln&$ 2 b #!
% L 0" % L0 "
CSR = Equação 1
L
ln&$ a #!
% Lb "
Onde:
La = leitura de exposição imediatamente superior a Lo/2.
Lb = leitura de exposição imediatamente inferior a Lo/2.
xa = espessura de Al correspondente à leitura La.
xb = espessura de Al correspondente à leitura Lb.

Os limites inferiores devem ser mantidos para garantir que a paciente não receba
dose desnecessária e estão apresentados na Tabela 2.

D. REPRODUTIBILIDADE E LINEARIDADE DA TAXA DE KERMA NO AR

O teste de reprodutibilidade da taxa de kerma no ar é realizado para garantir que ao
selecionar as mesmas técnicas, mesmo após variações de seleção de parâmetros,
manterá a taxa de kerma constante.

14
 Kerma
Energia cinética liberada na matéria pela radiação ionizante. O kerma é
determinado pelo quociente de Etr que é a soma dos valores das energias

cinéticas iniciais de todas as partículas ionizantes com carga, liberadas por

partículas ionizantes sem carga, na matéria de massa m.
Etr
K=
m

A unidade do kerma é o joule por quilograma (J/kg). O nome especial da unidade

kerma é o gray (Gy).

Caso o equipamento não apresente essa reprodutibilidade, o técnico não terá

controle da qualidade do feixe selecionado para obtenção de uma imagem com a
qualidade que ele espera. O teste de linearidade determina o rendimento do tubo de
raios X para várias combinações de correntes (mA) e tempos, mantendo-se o valor
de mAs. E o objetivo deste teste é garantir que o feixe selecionado (mesma tensão e
produto corrente–tempo,) produzirá exposição (ou kerma) similar, mesmo quando há
uma variação de corrente e tempo.

Em algumas situações clínicas, o técnico pode querer reduzir o tempo de exposição

e deve aumentar o mA proporcionalmente. Em geral, quando a corrente selecionada
é muito alta, pode acontecer de o rendimento do tubo de raios X ser diferente e a
radiografia resultante ser insatisfatória, mesmo com o mesmo mAs selecionado7.
O mesmo arranjo da Figura 4.A pode ser utilizado para essas medições e as leituras
são analisadas conforme procedimento da Resolução 1016/066. A reprodutibilidade
não deve variar mais que 10 % e a linearidade, mais que 20 %.

E. RENDIMENTO
Os tubos de raios X produzem uma quantidade específica de radiação por unidade
de corrente e tempo (produto corrente e tempo, mAs). A isso, chama-se rendimento
do tubo de raios X, que varia com:

15
 Tensão;
Corrente;
Tempo de exposição;
Filtração.

Assim, para verificar a quantidade de radiação (mGy/mAs) emitida, deve-se observar

a calibração destes parâmetros e acompanhar esse resultado de medição. Deve-se
dar especial atenção a equipamentos para os quais se podem selecionar os diversos
tipos de filtros, pois eles influenciam consideravelmente a qualidade do feixe e o
rendimento a ser medido. A quantidade de filtração adicionada ao caminho do feixe
de raios X muda o valor do rendimento e isso influencia o resultado final da imagem.
Por exemplo, se forem realizadas medições do rendimento no ar, em um
equipamento trifásico que possui filtração inerente de 2 mm Al e depois acrescentar
mais 2 mm de alumínio e repetir as medições, os valores podem cair 36 %7. Isso
influencia diretamente a qualidade da imagem, uma vez que haverá menos fótons de
raios X chegando ao paciente e ao detector.

Estes resultados são úteis também para comparar o rendimento entre equipamentos
diferentes ou em instalações diferentes; devem-se acompanhar os resultados no
decorrer do tempo de utilização do equipamento. Desta forma, se algum dos
parâmetros estiver descalibrado, como tensão ou corrente ou tempo, o valor de
rendimento será alterado e haverá consequências no resultado da imagem e da
dose ao paciente. Os testes de aceitação determinam os valores de linha de base do
rendimento e estes devem ser acompanhados nos testes de controle de qualidade.

F. CONTROLE AUTOMÁTICO DE EXPOSIÇÃO

O controle automático de exposição (CAE) foi desenvolvido para se obter uma
densidade mais consistente do filme de tal forma que não houvesse necessidade de
se repetirem imagens, uma vez que seleciona os parâmetros de exposição mais
adequados à região anatômica em estudo. Para que isso ocorra, há a necessidade
do posicionamento adequado dessa região em relação ao sensor do controle
automático de exposição. É possível verificar se o sistema está funcionando
adequadamente, com os objetivos:

16
 Verificar o desempenho do sistema CAE;
Manter a densidade óptica no filme consistente conforme se varia a
espessura da parte anatômica em estudo e modos de obtenção de imagem;
Verificar se as escolhas dos parâmetros técnicos são reprodutíveis.

Utiliza-se para o teste um material equivalente a tecido (1,5 mm de cobre ou 15 cm

de acrílico, por exemplo), uma câmara de ionização calibrada (Figura 6) para as
energias utilizadas em radiologia convencional e um densitômetro.

A partir de repetidas medições em espessuras variadas, pode-se verificar se o

sistema CAE atua adequadamente, tanto para compensar as espessuras quanto
para reproduzir os mesmos valores de kerma no ar para a mesma espessura.

Câmara de ionização

Cobre: material
equivalente

Figura 6 - Verificação da reprodutibilidade do controle automático de exposição, utilizando como

material equivalente o cobre.

A Resolução 1016/06 recomenda que a variação da reprodutibilidade deve ser ≤ 10

%.

17
 G. ALINHAMENTO DE GRADES
As grades têm como função retirar do feixe de raios X que passam pelo paciente, a
radiação espalhada, que pode piorar a qualidade da imagem, piorando o contraste e
resolução espacial. Para que funcionem adequadamente, devem estar alinhadas,
para retirar fótons de maneira equivalente em toda a imagem. Um teste simples
pode ser realizado para verificar esse alinhamento, utilizando um dispositivo como o
da Figura 7 A, feito de chumbo, com orifícios simétricos em relação ao centro.
Irradia-se o objeto tampando os orifícios laterais (Figura 7 A1); depois, vão-se
tirando os blocos de chumbo e irradiando os demais orifícios, de forma que o central
receba as três irradiações (Figura 7 A2 e A3). O resultado pode ser visto na imagem
da Figura 7B.

A1.

A2.

A3. B.

Figura 7 Dispositivo de teste de chumbo com orifícios, que se irradiam sequencialmente conforme
as imagens de A1, A2 e A3, obtendo-se a imagem B.

Caso as densidades ópticas dos lados direito e esquerdo difiram em mais que 10%6,
quer dizer que há um desalinhamento da grade anti espalhamento em relação ao
tudo de raios X. Isso pode ocorrer devido a provavelmente a problemas:
Na coluna que sustenta a cúpula;
No posicionamento da grade;
Na posição do tubo de raios X;
Na instalação inadequada da cúpula
Na instalação inadequada da mesa.

18
 H. SISTEMA DE COLIMAÇÃO: COINCIDÊNCIA ENTRE OS CAMPOS DE LUZ E DE RADIAÇÃO X
E ALINHAMENTO DO EIXO CENTRAL DO FEIXE CENTRAL DE RAIOS X

A instalação do equipamento de raios X deve garantir que há uma coincidência entre

o campo de luz e feixe de raios X. A luz visível serve para orientar o posicionamento
correto da região anatômica em estudo, pois indicará exatamente onde vai chegar o
feixe de radiação. Por isso, caso o campo de luz seja menor que o campo de
radiação, o paciente será irradiado em regiões desnecessárias. As consequências
disso é que aumenta a dose ao paciente e o espalhamento de radiação X reduz o
contraste na imagem.

Também no momento da instalação do equipamento de raios X, deve haver um

ajuste geométrico, de tal forma que garanta que o alinhamento entre o eixo central
do feixe de raios X e o centro do bucky tray. Isso deve permitir o posicionamento
adequado da região anatômica de interesse.

Uma maneira de testar tanto a coincidência de campos, como o alinhamento é

utilizando um dispositivo onde se pode posicionar o campo de luz em uma região
que sairá na imagem e que pode mostrar o quanto foi irradiada. Da mesma forma,
encontra-se o centro desse campo e verifica-se se há algum desalinhamento. A
Figura 8 mostra os dispositivos utilizados e como se verifica a coincidência do
campo de luz na região que sairá na imagem. A região escurecida na Figura 8 C
corresponde à região na qual chegou radiação X e o retângulo é a demarcação da
área coberta pelo campo de luz.

19
 A.

Dispositivo para teste

de alinhamento do
Borda Interna feixe

Dispositivo C.
para
Chassi teste de colimação

com
filme

B. C.

Figura 8 A. Dispositivo de teste para verificar a coincidência de campos de luz e raios X. B.

Coincide-se a luz com a marcação no dispositivo e irradia-se. C. A diferença de
coincidência é vista na imagem, em vermelho.

O cilindro de acrílico da Figura 8A possui duas pequenas esferas, no topo e na base,

que ao serem irradiadas podem aparecer na imagem de acordo com o alinhamento
do feixe central de raios X, conforme mostra a Figura 9.

A. B. C.
Figura 9 A imagem da esfera superior pode: A. Sobrepor-se à da esfera inferior, B. interceptar o
primeiro círculo, C. interceptar o segundo círculo.

Se as imagens das duas esferas sobrepõem-se, a centralização é melhor que 1% e

a perpendicularidade do feixe está dentro de 0,5º. Se a imagem da esfera superior
interceptar o primeiro círculo, o feixe está centrado dentro de 1,5º. Se a imagem da
esfera superior interceptar o segundo círculo, o desalinhamento é de 3º. O Guia da
Resolução 1016/06 fornece os seguintes limites:

20
(1) O ângulo de inclinação em relação ao eixo central do feixe deve ser < 3o.
(2) A diferença entre as bordas do campo de radiação e as bordas do campo
luminoso não deve exceder 2% da distância entre o ponto focal e a mesa.

I. VERIFICAÇÃO DO TAMANHO DO PONTO FOCAL E RESOLUÇÃO DO SISTEMA

Apenas uma parte do anodo está envolvida na produção dos raios X, a parte
chamada de ponto focal. O tamanho do ponto focal será um dos fatores limitantes da
resolução espacial (ou seja, da capacidade do sistema em identificar estruturas
pequenas) do equipamento10. O tamanho e a forma do ponto focal dependem,
basicamente, do tamanho do filamento do catodo e das características de
construção do dispositivo de focalização do tubo. Alguns tubos de raios X possuem
dois filamentos, um grande e outro pequeno, permitindo a produção de imagens com
maior ou menor poder de resolução, dependendo das necessidades do diagnóstico.
A Figura 10 apresenta alguns padrões criados para a medição do tamanho do ponto
focal e as suas respectivas imagens. O padrão de micro-orifício (Figura 10A) é o que
fornece uma imagem do ponto focal projetada no filme11, sendo bastante mais
preciso acerca de suas dimensões, além de fornecer a distribuição espacial. Outros
padrões, como o de fenda (Figura 10B), o de estrela (Figura 10C) e o de barras
(Figura 10D), podem ser utilizados. Apesar de apresentarem diferentes precisões,
alguns são mais práticos de se utilizar.

A. B.

C. D.
Figura 10 Padrão da Cardinal Health e respectiva imagem do ponto focal: A. micro-orifício; B. mira
10
estelar; C. fenda, imagens paralela e perpendicular ao eixo anodo catodo ; D.
barras.

21
Medir o tamanho do ponto focal é importante para garantir que o equipamento
utilizado seja capaz de mostrar estruturas pequenas. A medição do ponto focal
depende de aparato escolhido, pois cada padrão requer um posicionamento e
condições de testes apropriados. A Figura 11 mostra um dispositivo próprio para tais
medições.

A B

Figura 11 Exemplo de dispositivo (Fluke) utilizado para medição do tamanho de ponto focal e a
imagem de um padrão de barras a ser avaliado para definir, a partir de tabelas dos
fabricantes do padrão, os tamanhos dos pontos focais fino(A) e grosso (B).

Os resultados são analisados conforme o tipo de imagem obtida. Porém, espera-se

que o tamanho de ponto focal declarado pelo fabricante do tubo de raios X seja
mantido. Conforme a Portaria MS 453/982, este teste deve realizado anualmente.

Outra maneira de se avaliarem os efeitos do ponto focal é realizar um teste que

quantifica a resolução espacial de todo o sistema ou de todo o departamento, pois
dependem tanto dos efeitos do borramento devido a fatores geométricos (ponto
focal), combinação écran-filme, processamento, visualização em negatoscópio e
profissional que avalia. Para isso, pode-se utilizar um padrão, como o da Figura 12,
que quantifica a resolução espacial em termos de pares de linha por milímetro
(pl/mm), que são visíveis em um filme.

22
 Figura 12 Imagem do padrão de barras (Fluke) utilizado para quantificar a resolução espacial do
sistema com até 20 pl/mm.

Esta verificação pode ser feita para acompanhamento da qualidade de imagem e

acompanhar a linha de base estabelecida nos testes de aceitação do equipamento.

J. DOSE DE ENTRADA NA PELE (DEP)

A dose de entrada na pele (DEP) é a dose absorvida no centro do feixe incidente na
superfície do paciente submetido a um procedimento radiológico, incluindo o
retroespalhamento da radiação2.

Dose absorvida na entrada da pele do paciente no local onde

há irradiação inclui a radiação retroespalhada pelo paciente e
pode ser medida diretamente. Sua unidade é o gray (Gy).

Para verificar as DEPs representativas dos exames praticados nos serviços,

posiciona-se a câmara de ionização no que seria a superfície de entrada do feixe de
radiação do paciente para um dado procedimento radiológico. Selecionam-se os
parâmetros técnicos selecionados no equipamento do serviço para um paciente
adulto típico, com massa de 60 a 70 kg e altura de 1,60 a 1,75 m. Mede-se o kerma
no ar, kar, (corrigido pelo fator de temperatura e pressão, kP,T, e pelo fator de
calibração da câmara de ionização para a qualidade do feixe de radiação, fc) e
aplica-se ao valor o fator de retroespalhamento (BSF), conforme a Equação 2.

23
 DEP (mGy) = kar.BSF.kP,T.fc Equação 2

Para isso, consideram-se as espessuras (distância E da Figura 13) de cada região

irradiada como apresentado na tabela 5.

Tabela 5 Espessuras consideradas para cada região irradiada de acordo com a projeção
radiográfica

Espessura
Projeção Radiográfica
cm
AP 23
Coluna lombar LAT 30
JLS 20
Abdome AP 23
PA 23
Tórax
LAT 32
PA 19
Crânio
LAT 15

Figura 13 Exemplo de disposição da câmara de ionização em relação à estativa e ao tubo de raios

X

Para os pacientes, sabe-se que deve haver um bom senso nas doses aplicadas por
exame, uma vez que não há limites de doses devido ao custo benefício de irradiá-lo.

24
Porém, como há riscos envolvidos, deve-se basear em níveis de referência para as
doses, conforme apresentado pela Tabela 4.

Muitas vezes, pode-se verificar que as doses podem estar dentro dos níveis de
referência, mas mesmo assim podem ser ainda menores sem prejuízo da qualidade
de imagem. Nestes casos, devem-se aplicar métodos de otimização, garantindo as
menores doses para as boas qualidades de imagem.

K. QUALIDADE DA IMAGEM
A imagem de um objeto simulador é obtida para se avaliarem múltiplos parâmetros
dentro da cadeia de formação da imagem radiográfica. Os fatores relevantes que
podem afetar os resultados das imagens do controle de qualidade incluem12:
Desempenho do AEC;
Calibração do equipamento radiológico;
Desempenho da processadora;
Características do filme.

Este teste está entre os mais importantes e requer correção de alguma

irregularidade imediata. Os dispositivos de teste utilizados podem verificar a
resolução espacial, contraste em baixo contraste, atenuação de acordo com as
diversas espessuras.

Conforme mostra a Figura 14, os objetos simuladores de mama utilizados possuem

estruturas a serem visualizadas: fibras, microcalcificações e massas, além de se
poder controlar a D.O no fundo da imagem dos objetos simuladores de mama.

25
Resolução espacial em
pares de linha por mm

Variação de contraste

Avaliação de
distorções

Figura 14 O dispositivo de teste apresentado na imagem que pode ser utilizado para verificar a
resolução espacial e baixo contraste de um equipamento radiográfico, além de
distorção da imagem, a partir dos quadrados distribuídos por toda a imagem

A Portaria MS 453/982 não menciona valores limites para este teste, mas a partir de
valores de linha de base a partir dos testes de aceitação, pode-se acompanhar a
manutenção da qualidade de imagem.

2.2 MONITORAÇÃO DO PROCESSAMENTO DE FILMES: SENSITOMETRIA

Todos os equipamentos podem funcionar perfeitamente, com profissionais muito
bem treinados, mas se o sistema de processamento não estiver em perfeito estado,
todo o esforço de se obter uma boa imagem diagnóstica é perdido. Desta forma,
deve-se manter todo o sistema de processamento monitorado diariamente. A
sensitometria é um método no qual se irradia um filme com luz visível do
sensitômetro (Figura 15A.) em várias densidades ópticas (D.O.). Esses passos de
diferentes valores de D.O. produzidos em forma de fita (Figura 15B.) são lidos com
um densitômetro (Figura 15C.). Acompanhando este controle, deve-se medir a
temperatura da solução reveladora e garantir que a processadora esteja operando
na temperatura especificada pelo fabricante do filme.

26
 A.

B.
C.

D.

Figura 15 Instrumentos utilizados para a realização de sensitometria em processadoras: A.

Sensitômetro: elabora as fitas com diferentes densidades ópticas, B., que são lidas
com um densitômetro, C.; D. Termômetro de imersão utilizado para controlar a
temperatura do revelador dentro da processadora

Após estabelecer uma linha de base durante cinco dias consecutivos, os passos da
fita sensitométrica podem controlar os seguintes parâmetros do tipo de filme
utilizado no departamento:
Base + véu (B+F) do filme: determinado pela D.O. do primeiro passo ou
qualquer área clara ou não exposta;
Densidade média (DM): o passo que está mais próximo à D.O. de 1,20
determina o também chamado ponto de densidade, índice de velocidade ou
passo de velocidade;
Diferença de densidade (DD): determinada pela diferença entre os valores
dos valores de D.O. dos passos de densidades mais alta e mais baixa, isto é,
os passos mais próximos a 2,20 e o mais próximo e não menor a 0,45
respectivamente.

Os valores destes parâmetros combinados com o controle diário da temperatura

representam uma monitoração do sistema de processamento. Se houver variação

27
nos valores controlados é necessário verificar a fonte dos desvios, como variação da
temperatura, soluções químicas (fixador e revelador), troca dos reagentes químicos,
etc. Algumas variações são esperadas, quando comparadas à linha de base
estabelecida no início:
Temperatura do revelador: deve variar no máximo em ± 10o C;
Densidade de base + véu: deve variar no máximo até + 0,03;
Densidade média: deve variar no máximo ± 0,15;
Diferença de densidade: deve variar no máximo ± 0,15.

Deve-se recomendar a todo departamento que se utilize da técnica de sensitometria,

como uma forma de evitar a perda desnecessária de filmes devido a problemas na
processadora, evitando-se assim as doses a mais que são indesejáveis para os
pacientes. As tendências observadas nas densidades ópticas (D.O.) podem ter as
causas apresentadas na Tabela 6. Um exemplo de comportamento de uma
processadora é apresentado da Figura 16.

28
 Tabela 6 Tendências observadas no comportamento das densidades ópticas (D.O.)
Degrau da Escala Tendência da Aspecto Geral da Causas Possíveis
Sensitométrica Densidade Radiografia
Óptica
Base e Velamento ! D.O. geral da imagem • temperatura do revelador
Velocidade ! muito alta muito alta;
Contraste ! • tempo de revelação longo;
• superssubstituição do
revelador;
• erro na preparação do
revelador.
Base e Velamento " D.O. geral da imagem • temperatura do revelador
Velocidade " muito baixa muito baixa;
Contraste " • tempo de revelação curto;
• subssubstituição do
revelador;
• erro na preparação do
revelador.
Base e Velamento ! Imagem com pouco • revelador sujo;
Velocidade # contraste, com • subregeneração do fixador;
Contraste " velamento e • tanque de água vazio.
densidade média
normal.
Base e Velamento ! Imagem com pouco • super-regeneração do
Velocidade ! contraste, cinza, com revelador;
Contraste " velamento e • sub-substituição do fixador
densidade média ou perda de revelador;
muito alta. • erro na preparação do
revelador.
Base e Velamento ! Imagem com pouco • revelador sujo ou revelador
Velocidade " contraste, com oxidado pelo fixador.
Contraste " velamento, muito
clara, possível tom
marrom.
Base e Velamento # Imagem com pouco • subssubstituição do
Velocidade " contraste e talvez um revelador;
Contraste " pouco clara • erro na preparação do
revelador.
Observação: ! = acima do valor padrão; # = dentro da faixa padrão; " = abaixo do
valor padrão.

29
 Figura 16 - Exemplos de controles de parâmetros sensitométricos durante o período de um mês
Base + Véu Densidade média
0,27
Densidade óptica

0,25 1,9

Densidade óptica
0,23 1,7
0,21
1,5
0,19
1,3
0,17
0,15 1,1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0,9
Dias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dias
Temperatura Diferença de densidades
34,0 2,5
2,4
temperatura (ºC)

diferença de densidades
33,5 2,3
2,2
33,0 2,1
2,0
32,5 1,9
1,8
32,0 1,7
1,6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
31,5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Dias
Dias
30
 2.3 ANÁLISE AMBIENTAL

Além do processamento adequado em processadora dedicada à mamografia, outros

fatores muito simples podem afetar a qualidade da imagem diagnóstica. Alguns
destes fatores são discutidos a seguir.

A. CONTATO ÉCRAN-FILME
Contato muito próximo entre o écran e a emulsão do filme é essencial para que não
haja perda de detalhes. O contato fraco permite que a luz fluorescente se espalhe e
cause borramento na imagem. Por este motivo deve-se verificar a qualidade do
chassi, constatando se há um fechamento adequado, não permitindo a existência de
um gap de ar (Figura 17) entre o écran e a superfície do filme. Para garantir que os
chassis (limpos de forma adequada semanalmente) estão com um contato
adequado, obtém-se a imagem de uma rede, com uma trama bem pequena, para
que se possa detectar a região onde o contato é pobre. Este teste deve ser realizado
semestralmente por recomendações da Portaria MS 453/98.

A. B.

C. D.

Figura 17 A. Dispositivo de teste utilizado para verificar o contato écran-filme; B. Montagem do

teste; C. Diagrama ilustrando o efeito do contato fraco entre écran e filme. A luz refrata ao
passar pelo écran e pela bolha de ar, propagando uma penumbra; D. Imagem do
dispositivo de imagem que acusa os locais onde ocorrem os problemas de contato écran-
filme.

31
A limpeza dos chassis é fundamental e uma maneira de se verificar se há algum
dano no écran é a utilização de luz UV, que apontará onde há regiões sujas ou
pontos com problemas que podem dar artefatos na imagem. A Figura 18 mostra
como a lâmpada UV pode auxiliar nesta verificação.

B.
A.

Figura 18 A. Foto de um chassi fechado e uma lâmpada UV; B. Análise realizada com a lâmpada
UV, que verifica irregularidades no écran.

B. ARMAZENAMENTO CORRETO DE FILMES

Os filmes devem ser armazenados empacotados, livres de luz visível, pois são
sensíveis a ela. O ambiente de armazenamento deve obedecer a alguns requisitos
que não interfiram na qualidade da imagem posteriormente (Figura 19A.) 5:
Controle de umidade relativa do ar: entre 40 – 60 %;
Controle de temperatura: entre 10 – 21 oC ou conforme instruções do
fabricante. Altas temperaturas causam danos na emulsão levando a perda
de contraste e à produção de véu no filme;
Longe da radiação-X;
Nunca deve estar sujeito à pressão: altas pressões podem causar danos na
emulsão do filme;
Distantes de substâncias químicas: amônia, gases, óleos voláteis, entre
outros;
Devem ser utilizados dentro do prazo de validade estipulado pelo fabricante;
Uma vez que a caixa de filme for aberta, deve-se utilizá-la o mais rápido
possível, para que não se condense umidade;

32
 Evitar favorecimento de aparecimento de eletricidade estática: quando duas
superfícies não condutoras são pressionadas, uma contra a outra, e depois
separadas, é bem comum aparecerem cargas elétricas estáticas. Isto ocorre
quando a umidade relativa do ar e a temperatura estiverem baixas. Uma
descarga elétrica estática emite luz visível capaz de expor o filme e resultar
em artefatos de vários tipos e formas, resultando em pontos escuros na
imagem. São mais prováveis de ocorrer em períodos frios e secos, e,
portanto deve-se evitar fricção na superfície do filme ao manuseá-lo.

C. REVELADOR E FIXADOR
A transformação de uma imagem latente no filme em imagem radiográfica ocorre
devido à ação de soluções químicas reveladoras alcalinas e fixadoras, que protegem
e preservam a imagem. A função e os cuidados a serem tomados com tais soluções
estão descritos na Tabela 7. A Figura 19B mostra um exemplo de reabastecimento e
descarte de soluções químicas utilizadas em processadoras automáticas.

O filme é lavado com água para se retirar o fixador. A taxa do fluxo de água deve ser
mantida dentro das especificações do fabricante da processadora. Se a taxa de
reposição do fixador estiver fora de especificação, a água pode não ser suficiente
para lavar adequadamente o filme.

33
 Tabela 7 Principais características das soluções químicas reveladoras e fixadoras e cuidados para
manutenção da qualidade da imagem .
Revelador
Converte os cristais de
Função brometo de prata expostos
em prata metálica.
Influência da alta Enegrece o filme.
temperatura baixa Fornece imagens claras.
Aumenta a densidade e o
longo
contraste da imagem.
Influência do
tempo curto Diminui a densidade e o
contraste.
Ataca também cristais não
hiper expostos na emulsão do
filme, reduzindo o contraste.
Influência da Ocorrência devido à
concentração contaminação com fixador ou
sub diluição errada com água. A
imagem também perde o
contraste, pois pode ficar
muito clara.
Encontra a temperatura e o
tempo adequados ao tipo de
filme para obtenção do maior
Controle de qualidade detalhamento e contraste
possíveis;
Mantém a concentração ideal
para o filme, a temperatura e
o tempo utilizados.
13
Fixador
Remove do filme o restante de
brometo de prata que não foi
utilizado para a produção da
imagem e endurece a gelatina da
emulsão.
Aumenta a velocidade de fixação.
Redução da velocidade de
fixação.
Fatores que afetam o tempo de
fixação: tipo de fixador
empregado, temperatura da
solução, tamanho da superfície a
ser fixada, espessura da emulsão.
O tempo deve ser adequado para
clareamento e endurecimento do
filme.
O filme torna-se quebradiço.
O filme torna-se pegajoso ou
molhado, danificando a emulsão
quando manuseado.
Por neutralizar a ação do
revelador, é importante evitar
qualquer contaminação do fixador
no revelador;
Encontra a temperatura e tempo
de maior eficiência de fixação;
Mantém a concentração
adequada.

A. B. C.

Figura 19 A. Controle da qualidade dos produtos químicos para processamento; B. Cuidados com o
armazenamento dos filmes; C. Controle da iluminância dos negatoscópios são
imprescindíveis para a boa avaliação da imagem radiográfica.

34
 D. CÂMARA ESCURA;
O local onde os filmes são manuseados deve possuir condições adequadas tais que
não permitam véu ou artefatos no filme. Deve-se avaliar a câmara escura para
verificar se:
Há entrada de luz que possa comprometer o tempo de manipulação segura
dos filmes;
Não há poeira nas bancadas;
Possui sistema de exaustão de gases provenientes das soluções químicas;
As soluções químicas estão no prazo de validade e livre de sedimentações;
A área da câmara escura é superior a 5 m2;
A lâmpada de segurança está no mínimo a 1,20 m acima da bancada de
trabalho e se possui potência de 15 W.

O teste de vedação da câmara escura deve ser realizado anualmente pela Portaria
MS 453/98. A International Electrotechnical Commission (IEC) possui uma norma
específica para controle e testes de rotina na câmara escura14.

E. NEGATOSCÓPIO COM ILUMINÂNCIA ADEQUADA.

As imagens só podem oferecer bons diagnósticos quando se podem visualizar
densidades translúcidas de tons e detalhes variados, utilizando-se um negatoscópio
com iluminância alta. Com um fotômetro, pode-se medir a iluminância oferecida pelo
negatoscópio utilizado para visualizar as imagens (Figura 20) e a ambiental, medida
na sala. Este teste deve ser realizado pelo menos semestralmente segundo a
Portaria MS 453/98.

35
 A. B.

Figura 20 Pontos de medição de luminância em negatoscópios simples (A.) e múltiplos (B.).

2.4 ANÁLISE DA TAXA DE REJEIÇÃO DE RADIOGRAFIAS

Um dos grandes indicadores do bom andamento de um departamento de imagem é
a análise da taxa de rejeição ou repetição de radiografias. Os filmes ou imagens
rejeitados são aqueles que não serviram ao diagnóstico e tiveram que ser repetidos,
levando a exposição adicional da paciente, do trabalhador e do ambiente. A análise
de repetição de radiografias é um excelente instrumento para se medir e quantificar
os resultados de um PGQ, além de ser um verdadeiro “termômetro” do bom
funcionamento de um departamento de imagem diagnóstica. Esta análise consiste
em se verificar quantas radiografias são repetidas por um determinado técnico, em
um determinado equipamento de raios X (ou sala) e por qual causa. A Figura 21
exemplifica uma maneira de se coletar as mamografias repetidas, em uma caixa ao
lado da processadora.

Figura 21 Caixa que acolhe as radiografias rejeitadas de um departamento de imagem ao lado da

processadora de filmes

36
Algumas das causas comuns de repetição de radiografias podem ser apontadas na
análise para que se possa tentar resolver os problemas, como as listadas na Tabela
8. O histograma mostrado na Figura 22 exemplifica um controle deste tipo em um
departamento de imagem durante um período de três meses. Ao se analisar o
histograma, percebe-se que os principais motivos de rejeição são: falhas na
processadora (causa 7), movimento do paciente (causa 3), escolha de técnica de
exposição errada (causa 10) e mau posicionamento da paciente (causa 4). Desse
exemplo, pode-se concluir que se devem verificar as condições da processadora e
verificar se os técnicos de radiologia estão treinados adequadamente tanto na
escolha de técnicas de exposição quanto no posicionamento das pacientes. Um
treinamento periódico dos técnicos reduz muito a repetição das mamografias.

Tabela 8 - Causas de repetição de mamografias

Código Causa Código Causa

Falha do equipamento de raios
1 Filmes não revelados 8
X
2 Filmes revelados sem exposição 9 Testes
3 Movimento do paciente 10 Técnica errada
4 Mau posicionamento 11 Filmes totalmente velados
Filmes rejeitados sem causa
5 12 Falha na exposição
aparente
6 Falha técnica da câmara escura 13 Outros
7 Falha da processadora

37
 Repetição por causas

13
12
11
10
Causas das repetições

9
8
7
6
5
4
3
2
1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
% das repetições

Figura 22 Histograma ilustrando as porcentagens das principais rejeições em um departamento de

imagens em um período de três meses.

A análise de rejeição de radiografias deve ser feita pelo menos a cada três meses,
como uma maneira de se quantificar o desempenho do conjunto: equipamento,
técnicos e processamento de imagem.

3. EQUIPAMENTOS DIGITAIS

A combinação écran-filme utilizada em radiologia convencional é trocada por um

detector que produz um sinal eletrônico para cada local que formará a imagem. A
amplitude de cada sinal está relacionada à transmissão de raios X através da parte
anatômica e é digitalizado e armazenado na memória de um computador. Os
equipamentos que produzem imagens digitais apresentam uma parte de geração de
raios X similar ao de equipamento de écran-filme. Existem algumas publicações
internacionais15,16,17 que descrevem alguns testes que devem ser realizados para
este tipo de equipamento, como mostra a Tabela 9.
Os testes de qualidade descritos para equipamentos CR são realizados conforme
arranjo mostrado na Figura 23 e as técnicas descritas na Tabela 10.

38
 Tabela 9 Testes de desempenho complementares para alguns tipos de equipamentos que
17
produzem imagens digitais

Testes de desempenho Indicadores avaliados

Ruído Verifica o ruído causado pela placa de imagem (CR) ou

detector (DR) a partir do sinal médio e desvio padrão
dentro de 80% da área de imagem (Figura 24 A)
Uniformidade de resposta Em toda a área do detector da imagem latente deve
haver uma uniformidade de resposta de interação com
o feixe de raios X: verifica-se a partir do sinal médio em
diversas regiões da imagem e a diferença máxima dos
valores de pixels entre os quadrantes da imagem
devem ser comparados à região central (Figura 24 B).
Calibração do indicador de Resposta do indicador de exposição para irradiação do
exposição detector com 1 mR.
Linearidade de resposta A partir da exposição do detector em diversos valores,
avalia-se se a resposta de sinal médio na imagem é
linear.
Função do feixe laser Buscar na imagem a presença e a extensão do jitter
Uniformidade e limite de Verifica o valor da resolução espacial em termos de
resolução espacial pares de linhas/mm da imagem do padrão de barras,
nas direções horizontal, vertical e 45°. Além disso, se
há uniformidade da resolução na área ativa do
detector.
Resolução de baixo contraste O menor contraste perceptível e o coeficiente de
correlação do ajuste linear do logaritmo do desvio
padrão do valor de pixel versus o logaritmo da
exposição real
Precisão espacial Diferença entre as distâncias reais e medidas de um
objeto de teste com dimensões conhecidas
Eficiência para apagar a placa de Sinal médio e desvio padrão dentro de 80% da área de
imagem imagem depois da releitura de uma placa
Resposta da grade Padrão de Moiré não deve ser visível quando as linhas
da grade são perpendiculares à direção de varredura
da placa
Taxa de transferência da placa Intervalo de tempo para a leitura de uma quantidade de
de imagem placas de imagens lidas em sequência

39
 Tubo de raios X

Feixe de raios X
180 cm

Chassi com
placa de imagem

Bloco de apoio

Câmara de ionização Lâmina de chumbo

Figura 23 Arranjo para obtenção de imagens para testes de controle de qualidade de sistemas CR,
com controle da exposição com câmara de ionização. As placas de imagem ficam distanciadas do
chão e coloca-se uma placa de chumbo para evitar retroespalhamento.

Tabela 10 Combinação de parâmetros de exposição e filtros para cada teste a ser realizado

Parâmetros de
Testes Filtros
exposição
Ruído Nenhuma Sem filtros
Uniformidade de resposta 80 kVp(10 mR) 1 mm Al e 0,5 mm
Cu
Calibração do Kodak 80kVp(1 mR) 1 mm Al e 0,5 mm
indicador de Cu
exposição Agfa 75 kVp (1 mR) 1,5 mm Cu
Fuji/Philips 80 kVp (1 mR) sem filtro
Linearidade de resposta 80 kVp (0,1 mR, 1 1 mm Al e 0,5 mm
mR e 10 mR) Cu
Função do feixe laser 60 kVp (5 mR) sem filtro
Uniformidade e limite de resolução 60 kVp (5 mR) sem filtro
espacial
Resolução de baixo contraste 75 kVp (0,5 mR, 1 1 mm Cu
mR e 5 mR)
Precisão espacial 60 kVp (5 mR) sem filtro
Eficiência para apagar a placa de 60 kVp (1 mR e 50 sem filtro
imagem mR)
Resposta da grade 80 kVp (1 mR) 1 mm Al e 0,5 mm
Cu
Taxa de transferência da placa de 80 kVp (2 mR) sem filtro
imagem

40
 A. B.

Figura 24 A. Avaliação de ruído a partir da imagem de uma placa de imagem sem irradiar. Os
dados de sinal e ruído são obtidos a partir de uma região de interesse (ROI),
verificando-se o desvio padrão (Std.Dev). B. Avaliação da uniformidade a partir da
comparação da distribuição do sinal em diversas regiões da imagem.

Um teste bastante importante para verificação da resposta do detector à exposição é

a linearidade. A partir da obtenção de imagem em três valores de exposição
diferentes, pode-se avaliar a linearidade de resposta do detector, conforme mostra
Figura 25. Esse resultado é importante, para que o técnico saiba como será o

41
comportamento do detector quando ele seleciona os parâmetros técnicos para
realização de um exame.

A avaliação da função do feixe laser em sistemas CR verifica se há alguma

inconsistência na integridade da linha de varredura. A avaliação é feita colocando-se
um material radiopaco com inclinação de 5 graus. Assim, pode-se observar se
aparece jitter, queda de sinal ou perda de foco. O jitter (Figura 26) pode ser
interpretado como uma inconsistência causada por erros de sincronização com a
localização do feixe laser ou com o conversor analógico digital (analog-to-digital
converter - ADC).

Figura 25 - Tabela de aquisição de dados para obtenção de imagens para verificação da linearidade
de resposta de um sistema CR. Aumentando a exposição, deve aumentar o valor
de sinal no detector. Após avaliar a imagem, verifica-se através de um gráfico, se a
relação sinal versus log (exposição) é linear.

42
 Figura 26 Imagem de um objeto linear, posicionado a 5 graus, cuja imagem não apresenta jitter
(irregularidades como mostrado em destaque)

A uniformidade e limite de resolução espacial podem ser verificados com um padrão

de barras, como mostra a Figura 27. Estes valores devem ser sempre comparados
com a linha de base estabelecida pelos testes de aceitação do equipamento. Da
mesma forma, deve-se identificar o quanto o detector consegue, com vários valores
de exposição, discriminar os tons de cinza em baixo contraste. No caso apresentado
na Figura 28, foram obtidas imagens para as exposições 0,5, 1,0 e 5,0 mR, e
avaliou-se o efeito na identificação de objetos de baixo contraste. Além disso, é feito
um acompanhamento Da razão sinal ruído para cada exposição, em uma região de
interesse, considerando-se a razão da média do sinal pelo desvio padrão.

43
 A

B.
Figura 27 A. Imagem de um padrão de barras para identificar a resolução espacial do detector com
pares de linha no sentido vertical, horizontal e a 45 graus. B. Imagem de um
dispositivo de teste como o da Figura 17A para verificação da uniformidade da
resolução.

44
A. B. C.

Figura 28 Variação da resolução de baixo contraste com as exposições de 0,5 (A.), 1,0 (B.) e 5 mR
(C.).

Um sistema CR, a placa de imagem pode ser apagada após obtenção de uma
imagem e ser apagada na sequência e retornar à utilização em um próximo exame.
Assim, o sistema tem que ser capaz de apagar totalmente a imagem, mesmo se ela
apresentar alto contraste. Esse teste é realizado com um objeto totalmente opaco
(chumbo) que formará uma imagem de alto contraste. Depois, apaga-se a imagem e
verifica-se se ficou alguma informação da imagem do chumbo (Figura 29).

A. B.
Figura 29 Ciclo de apagamento: A. Imagem com um objeto de alto contraste é apagado totalmente,
B.

A verificação da linearidade espacial pode ser feita a partir da imagem de um objeto

que possui dimensões conhecidas e comparar às dimensões obtidas na imagem.

45
 Figura 30 Verificação da precisão espacial, a partir de imagens de objetos com dimensões
conhecidas.

Além disso, em técnicas que obtêm radiografias digitais, utilizam os monitores para
visualização das imagens. Estes devem possuir características específicas
apropriadas para uso em diagnóstico médico como18:
Resolução espacial e de contraste;
Ruído;
Luminância;
Distorção geométrica; e
Reflexão.

Para garantir o melhor desempenho dos monitores, os parâmetros que devem ser
monitorados a partir de imagens padrão19, fornecidos em sua grande parte pela
Associação Americana de Física Médica20 (American Association of Phisycists in
Medicine - AAPM) estão apresentados na Tabela 11.

46
 Tabela 11 Parâmetros a serem testados e limites de desempenho de monitores utilizados em
radiologia digital
Limites conforme
Teste Definição
padrão AAPM20
Distorção geométrica A visualização da imagem sem ≤ 2% (≤ 5%)
(Figura 31A) modificação de forma e proporcionalidade.
Uniformidade de Verifica se há regiões da tela onde a Não uniformidade ≤
luminância intensidade luminosa varia para um 30%
(Figura 31 D) mesmo tom de cinza
Luminância máxima (Lmáx): é Lmáx ≥ 170
suficiente para visualização de cd/m2 (≥ 100
imagens médicas cd/m2)
Resposta de
Resposta de contraste (RC): Contraste ≥ 250
Resposta de relação entre as luminâncias (≥ 100)
luminância e máxima e mínima Variação entre
contraste monitores ≤
(Figura 31C) 10%
Variação em
relação ao
padrão
DICOM GSDF ≤
10% (≤ 20%)
Reflexão Dois tipos: ambas diminuem o contraste Luminância ambiente ≤
(Figura 31B) da imagem e são avaliadas com o monitor 2/3 da luminância
desligado mínima
Reflexão difusa: mede-se a
luminância da tela do monitor
desligado com um fotômetro
encostado à tela, a qual não pode
ser maior que 2/3 do valor de
luminância mínima do monitor.
Reflexão especular: verifica-se se
há algum objeto iluminado
refletindo na tela desligada
Resolução Verifica a capacidade de o monitor 0 ≤ Cx ≤ 4 (0 ≤ Cx ≤ 6).
(Figura 31F) mostrar a menor estrutura possível de
uma imagem
Ruído O teste de ruído analisa se existem Alvos de 3, 4 e 6 pixels
(Figura 31E) artefatos ou pixels defeituosos que visíveis (alvos de 6 e 4
possam comprometer a visualização de pixels visíveis)
estruturas
Pequenas, e com baixo nível de contraste
na imagem.
Reflexão interna Monitores apresentam um suporte de 3 ou mais alvos
(Figura 31G) vidro ou acrílico sobre a camada visíveis (1 ou mais
fosforescente ou o cristal líquido, que alvos visíveis)
pode apresentar reflexões internas que
podem prejudicar a visualização de
estruturas escuras próximas de grandes
áreas claras da imagem19

47
 A.
B.

C.

D. E.

F. G.
20
Figura 31 Padrão para verificação da : A. distorção geométrica (TG18-QC Pattern), B. Reflexão,
C. Luminância TG18-LN8-01, TG18-LN8-09 e TG18-LN8-18 que apresentam
incrementos iguais de valores de luminância dos pixels cobrindo toda faixa de
escala de cinzas, D. Uniformidade de luminância com TG18-UNL80 (80% da
luminância máxima) e TG18-UNL10 (10% da luminância máxima), E. Ruído com
TG18-AF, F. Resolução com TG18-CX, G. Velamento por reflexão interna com
TG18-GV.

48
Estes testes devem ser realizados por pessoas especializadas; seus resultados
devem ser avaliados e, sempre que necessário, deve-se acionar o serviço de
manutenção corretiva e os testes devem ser refeitos. A interação de toda a equipe
envolvida na produção da imagem é fundamental para a implementação do controle
de qualidade.

4. MONITORAÇÃO DA EXPOSIÇÃO À RADIAÇÃO IONIZANTE

Todos os departamentos de radiologia devem possuir um sistema de monitoração

da exposição ocupacional acumulativa aos trabalhadores com radiação. Deve-se
utilizar dosímetros individuais (Figura 32) cujos registros de dose devem ser feitos
mensalmente, divulgados e mantidos no histórico do trabalhador. Além disso, deve-
se verificar se há proteção adequada contra radiação a pacientes ou
acompanhantes, fazendo-se levantamentos radiométricos, controlando-se o bom
estado dos EPI's (luvas, aventais plumbíferos, etc.). Nada adianta o local possuir
vestimentas plumbíferas se não estão em bom estado de conservação, como
exemplifica a Figura 33, mostrando o quanto pode não proteger uma vestimenta
danificada.

Figura 32 Dosímetros individuais utilizados pelos trabalhadores com radiação. Exemplos de

dosímetros de filme e TLD.

49
 A. B.

B.
Figura 33 A. Vestimentas de proteção plumbíferas que aparentemente estão em bom estado, mas
que uma radiografia, B. revela que não protegem como deveriam.

5. EDUCAÇÃO PERMANENTE

Se todas as etapas para obtenção da imagem radiográfica estiverem funcionando de

forma perfeita, mas o técnico de radiologia ou o médico não foram treinados
adequadamente, com certeza não se chegará a um bom diagnóstico. Desta forma, é
imprescindível que se forneça treinamento constante aos profissionais do
departamento radiológico. Um radiologista deve ter uma compreensão sólida da
tecnologia e das técnicas envolvidas, além de solicitar a correta implementação de
um PGQ. Como é de sua responsabilidade a construção da cadeia da formação da
imagem diagnóstica e a supervisão de toda a atividade envolvida, o radiologista
deve sempre solicitar a alta qualidade da imagem. Promover a motivação de uma
equipe para solucionar problemas de rotina nem sempre é uma tarefa simples,
porém, com a demonstração da importância de cada etapa da formação da imagem,
é necessário estimular o maior envolvimento possível da equipe de médicos, físicos,
técnicos radiologistas e técnico responsável pela câmara escura.

50
 6. A SITUAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS HOJE

No Brasil, a publicação da Portaria SVS-MS 453/98 colaborou com o aumento da

conscientização de que é necessário controlar as doses fornecidas às pacientes e a
qualidade das imagens. Muitos trabalhos estão sendo desenvolvidos em vários
pontos do país para tornar viável a implementação de Programas de Controle de
Qualidade (PCQ). O próprio Ministério da Saúde tem se empenhado para que esta
implementação ocorra da forma mais correta e reprodutível, e publicou no Diário
Oficial da União, a Resolução RE 6421 em 04 de abril de 2003, e a republicou como
Resolução 101622, em 2005, que fornece procedimentos prontos para se realizar os
testes de controle de qualidade de maneira simplificada e viável. Várias medidas têm
sido tomadas para que os pacientes que realizam exames obtenham a melhor
imagem diagnóstica possível com a menor dose, principalmente a glandular média.

51
REFERÊNCIAS:

1
LONGO, R. M. J. TEXTO PARA DISCUSSÃO N° 397: Gestão da Qualidade: Evolução
Histórica, Conceitos Básicos e Aplicação na Educação. Brasília, 1996. Trabalho
apresentado no seminário “Gestão da Qualidade na Educação: Em Busca da Excelência”,
dias 9 e 10 de novembro de 1995, no Centro de Tecnologia de Gestão Educacional,
SENAC — SP

2
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico
Médico e Odontológico. Brasília, Diário Oficial da União de 02 de junho de 1998
(PORTARIA DA SECRETARIA DE VIGILÂNCIA À SAÚDE 453)

3
INTERNATIONAL ELETROTECHNICAL COMMISSION. Evaluation and Routine Testing
in Medical Imaging Departments – Part 1 – General Aspects – IEC 61223-1-1, 1993.

4
MARQUES, P. M. A., COIADO, O. C., BROCHI, M.A.C. Programa de análise de rejeição-
repetição (PAR) de exames radiológicos em hospital universitário. In: IX CONGRESSO
BRASILEIRO DE FÍSICA MÉDICA E III CONGRESSO LATINO AMERICANO E
CARIBENHO DE FÍSICA MÉDICA, 26 – 29 de setembro de 2004, Rio de Janeiro.
Proceedings.

5
CARROL, Q. B. Fuchs´s Radiographic Exposure, Processing and Quality Control. 6th
ed. Springfield, Charles C Thomas Publisher, Ltd., 1998. cap. 1: X-ray and Radiographic
Variables. p. 5-19.

6
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Resolução RE 101, de 03 de abril de 2006.

7
GRAY, J. E., WINKLER, N. T., STEARS, J., FRANK, E. D. Quality Control in Diagnostic
Radiology. A Quality Control Cookbook. Aspen Publishers, Maryland, Estados Unidos
da América, 1983.

8
AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE. Quality Control in
Diagnostic Radiology. Task Group 12 – Diagnostic X-Ray Imaging Comittee, AAPM
Report 74, 2002.

9
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS (ABNT), INSTITUTO NACIONAL
DE METROLOGIA, NORMALIZAÇÃO E QUALIDADE INDUSTRIAL. Guia para a
expressão de incertezas de medição, 3a. edição, 2003.

10
NERSISSIAN, D. Y. Determinação das Dimensões do Ponto Focal de Tubos de Raios
X Utilizando um Sensor CCD e o Método das Funções de Transferências, 2004. Tese
(Doutorado) – Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN), São Paulo.

52
11
PAPP, J. Quality Management in the Imaging Sciences. Mosby,St. Louis, Mossouri,
1998.

12
HAUS, A. G. Advances in Film Processing System Technology and Quality Control in
Medical Imaging. Medical Physics Publishing, Madison, WI, 2001.

13
CURRY III, T. S., DOWDEY, J. E., MURRY, Jr, R. C. Christensen´s: Introduction to the
Physics of Diagnostic Radiology. 3rd ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1984, cap. 10:
Physical Characteristics of X-ray Film and Film Processing.

14
INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION. Evaluation and Routine
Testing in Medical Imaging Departments – Part 2-3: Darkroom Safelight Conditions,
1993. (IEC 61223-2-3).

15
WILLIS, C. E. An overview of quality assurance and quality control in the digital Imaging
department. In: Quality Assurance: Meeting the Challenge in the Digital Medical
Enterprise. Society for Computer Applications in Radiology, Great Falls, 2002.

16
HENDRICK, R. E., BERNS, E. A. Quality control in digital mammography. In: Quality
Assurance: Meeting the Challenge in the Digital Medical Enterprise. Society for
Computer Applications in Radiology, Great Falls 2002.

17
AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE. Acceptance Testing and
Quality Control of Photostimulable Storage Phosphor Imaging Systems. (AAPM
REPORT Nº 93 / 2006)

18
RIBEIRO, L. D., FURQUIM, T.A.C. Estudo do desempenho de monitores LCD utilizados
em radiologia digital. Revista da Imagem (Online), v. 32, n. 1/2, p. 7-12, 2010.

19
RIBEIRO, L. D., FURQUIM, T.A.C. Estudo do desempenho de monitores LCD em
radiologia com imagem digital. Revista Brasileira de Física Médica, v. 4, n. 2, p. 27-30,
2010.

20
AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE (AAPM). On-line -
Assessment of Display Performance for Medical Imaging Systems. Report nº 3, 2005

21
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Guia de segurança e
qualidade de imagem em radiodiagnóstico médico. RE 64, de 04 de abril de 2003, Diário
Oficial da União.

53
22
MINISTÉRIO DA SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. ALDRED,
M. A. Radiodiagnóstico Médico: Segurança e Desempenho de Equipamentos.
Brasília: Ministério da Saúde, 2005. (Resolução 1016/05).

54