Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 14/09/2018. This copy is for personal use.

Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Rev Port Cardiol. 2017;36(1):1---8

Revista Portuguesa de
Cardiologia
Portuguese Journal of Cardiology
www.revportcardiol.org

PERSPETIVAS EM CARDIOLOGIA

Pela melhoria do tratamento da insuficiência cardíaca

em Portugal --- documento de consenso
Posição de peritos subscrita pelo Grupo de Estudos de Insuficiência Cardíaca da
Sociedade Portuguesa de Cardiologia; Núcleo de Estudos de Insuficiência Cardíaca da
Sociedade Portuguesa de Medicina Interna; Colégio da Especialidade de Medicina Geral e
Familiar da Ordem dos Médicos; Núcleo de Estudos de Doenças Cardiovasculares em
Medicina Geral e Familiar e Núcleo de Enfermagem em Cardiologia da Sociedade
Portuguesa de Cardiologia (Anexo 1),
Cândida Fonseca a,∗ , Dulce Brito b , Rui Cernadas c , Jorge Ferreira d , Fátima Franco e ,
Teresa Rodrigues f , João Morais g , José Silva Cardoso h

a
Unidade de Insuficiência Cardíaca, Serviço de Medicina III e Hospital Dia, Hospital São Francisco Xavier --- Centro Hospitalar
de Lisboa Ocidental, NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
b
Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar de Lisboa Norte. Faculdade de Medicina, Universidade
de Lisboa, Lisboa, Portugal
c
Administração Regional de Saúde (ARS) Norte, Porto, Portugal
d
Hospital de Santa Cruz --- Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Serviço de Cardiologia, Portugal
e
Hospital Universidade de Coimbra --- Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Serviço de Cardiologia, Coimbra, Portugal
f
Hospital de Santa Maria --- Centro Hospitalar de Lisboa Norte, Serviço de Urgência. Faculdade de Medicina, Universidade
de Lisboa, Lisboa, Portugal
g
Centro Hospitalar de Leiria, Serviço de Cardiologia, Leiria, Portugal
h
Centro Hospitalar de São João, Serviço de Cardiologia, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal

Recebido a 27 de outubro de 2016; aceite a 28 de outubro de 2016

Disponível na Internet a 14 de dezembro de 2016

PALAVRAS-CHAVE Resumo A insuficiência cardíaca é uma síndrome com elevada prevalência, morbilidade e
Insuficiência mortalidade, sendo, no entanto, pouco reconhecida junto dos cidadãos e decisores políti-
cardíaca; cos. O presente documento foi elaborado por um conjunto de peritos constituído por médicos
Documento de especialistas em cardiologia, medicina interna e medicina geral e familiar, e pretende expor
consensos; detalhadamente o problema da insuficiência cardíaca em Portugal a vários níveis: peso da sín-
Prevalência; drome, diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos doentes. Para tal, são identificados
Tratamento e discutidos em detalhe os diferentes aspetos inerentes ao manejo da síndrome durante o
multidisciplinar processo assistencial, nas várias fases da doença e que incluem doentes hospitalizados e em
integrado; ambulatório. De modo a otimizar a assistência médica prestada a estes doentes, são apontadas
Impacto diversas soluções e estratégias a curto, médio e longo prazo com potencial para melhorarem a
socioeconómico articulação e utilização dos recursos disponíveis. Pretendeu-se desta forma destacar estratégias
que, não se traduzindo num modelo único de melhoria, poderão ser adaptadas às diferentes

∗ Autor para correspondência.

Correio eletrónico: mcandidafonseca@gmail.com (C. Fonseca).
http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2016.10.006
0870-2551/© 2016 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos os direitos reservados.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 14/09/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

2 C. Fonseca et al.

especificidades regionais, de modo a aumentar o reconhecimento e a atenção prestada à insu-

ficiência cardíaca em Portugal.
© 2016 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos os
direitos reservados.

KEYWORDS For the improvement of Heart Failure treatment in Portugal - Consensus statement
Heart failure;
Abstract Heart failure is a syndrome with high prevalence, morbidity and mortality, but aware-
Consensus statement;
ness of the disease is poor among the general public and policy makers. This document, which
Prevalence;
was prepared by a group of experts consisting of cardiologists, internists and general practi-
Integrated
tioners, aims to set out in detail the problem of heart failure in Portugal at several levels:
multidisciplinary
burden of the disease, diagnosis, treatment and monitoring. To this aim, different aspects of
treatment;
the management of the various stages of the disease are identified and discussed in detail,
Socioeconomic
covering both outpatients and hospitalized patients. In order to optimize the medical care pro-
impact
vided to these patients, various short-, medium- and long-term solutions and strategies are put
forward that have the potential to improve the integration and use of available resources. The
intention is to highlight strategies that are not based on a single model but can be adapted to
different regional circumstances, in order to increase awareness and improve management of
heart failure in Portugal.
© 2016 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.

Introdução: o problema da insuficiência
cardíaca
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome com elevada
prevalência, morbilidade e mortalidade, que representa
uma sobrecarga económica e social de grande mag-
nitude. Porém, em Portugal tem sido alvo de pouca
atenção, sofrendo de uma baixa notoriedade e sendo pouco
reconhecida junto dos cidadãos e decisores políticos. Adicio-
nalmente, ainda não houve por parte da comunidade médica
uma reflexão coletiva que possa conduzir à organização do
processo assistencial --- passo fundamental para uma melhor
gestão da síndrome e dos recursos --- e ao consequente
impacto positivo nos indicadores em saúde. Considerando
a importância atual e futura da IC --- em que se perspetiva
um crescimento da sua prevalência e incidência ---, torna-se
necessário incluí-la como uma prioridade de saúde em Por-
tugal e capacitar o Serviço Nacional de Saúde (SNS) para uma
melhoria de desempenho, quer em termos clínicos quer no
que concerne ao enquadramento organizativo e financeiro.
O presente documento pretende alertar para a neces-
sidade urgente de priorização da IC na agenda da saúde,
tendo em conta a prevalência atual e o seu aumento
expectável a curto prazo, a elevada mortalidade e mor-
bilidade a que está associada, e o fardo socioeconómico
para doentes, famílias e sociedade. Pretende-se ainda con-
tribuir para a identificação das principais lacunas e propor
soluções para as mesmas, tendo em vista uma otimização da
articulação entre as diferentes partes envolvidas no diagnós-
tico, tratamento e acompanhamento destes doentes, a nível
nacional.
Os autores dirigem esta reflexão à classe médica,
sobretudo a envolvida na gestão dos doentes com IC
(cardiologistas, internistas, intensivistas e especialistas de
medicina geral e familiar [MGF]), e aos decisores em saúde,
cujas deliberações podem afetar a atenção sobre a IC.
Pretende-se, igualmente, que esta publicação constitua uma
referência norteadora de futuras iniciativas a desenvolver
junto do público em geral, com o intuito de alertar e con-
tribuir para um desejável despertar de consciências.
Os redatores do presente documento, médicos especia-
listas em cardiologia, medicina interna e MGF, desenvolvem
a sua atividade no âmbito do SNS, em contexto hospi-
talar (incluindo serviços de urgência) e de cuidados de
saúde primários (CSP). Sustentam as opiniões aqui expressas
na sua experiência pessoal clínica e organizativa, apoi-
ada naturalmente nos documentos de orientação elaborados
pela European Society of Cardiology (ESC) e pelos Ame-
rican College of Cardiology/American Heart Association
(ACA/AHA). Consensual, o documento é subscrito pelas
Sociedades/Associações Científicas das principais especia-
lidades envolvidas no tratamento da IC (Anexo 1).
A insuficiência cardíaca no mundo
e em Portugal: o peso da síndrome
A IC define-se como uma síndrome causada por uma anoma-
lia da estrutura e/ou da função cardíaca, conduzindo a um
débito sanguíneo inadequado às necessidades metabólicas
do organismo em repouso ou exercício1 .
Resulta, na maioria dos casos, de um contínuo que
se inicia pelos fatores de risco cardiovascular que sur-
gem hoje de forma cada vez mais precoce, progredindo
para a disfunção cardíaca. Esta pode ser assintomática
numa fase inicial, surgindo posteriormente os sintomas2 .
Tipicamente, a síndrome evolui por surtos de agudização
(descompensação da IC) que debilitam a condição clínica
do doente, contribuem para o agravamento progressivo da
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 14/09/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Pela melhoria do tratamento da Insuficiência Cardíaca em Portugal
IC e requerem assistência médica urgente. Este contínuo
poderá ser interrompido a qualquer momento, de forma
imprevisível, por um episódio de morte súbita, ou culminar
em morte por falência de bomba.
A insuficiência cardíaca no mundo
A prevalência da IC aumenta com a idade, sobretudo a partir
dos 65 anos, fruto nomeadamente da maior ocorrência
de hipertensão arterial (HTA) e de enfarte do miocárdio
nestes escalões etários e também do aumento da sobrevida
dos doentes após este último3 . Com efeito, a IC afeta
cerca de 1-2% da população mundial e 6-10% dos indivíduos
com idade superior a 65 anos3,4 . Globalmente, cerca de
26 milhões de adultos em todo o mundo sofrem de IC, o
que é considerável quando comparado com os 32 milhões
atingidos pelo cancro ou os 34 milhões com VIH/SIDA3 .
Adicionalmente, as mais recentes projeções indicam que a
prevalência de IC aumentará em 25% até 20305 .
Os episódios de descompensação requerem frequen-
temente o recurso ao serviço de urgência e o posterior
internamento ou reinternamento dos doentes. Nos paí-
ses desenvolvidos, a IC é responsável por 1-4% de todas
as hospitalizações3 , sendo a primeira causa de interna-
mentos na Europa e nos Estados Unidos da América (EUA)
dos indivíduos com mais de 65 anos1 . Aproximadamente
25% dos doentes são reinternados durante o primeiro mês,
pós-alta4,6 .
Cada internamento representa um agravamento adicio-
nal da IC, contribuindo para o declínio da condição clínica
do doente, até à ocorrência da sua morte. Na Europa,
a mortalidade intra-hospitalar por IC ronda os 7-9%7 ,
sendo atualmente superior à do enfarte agudo do miocárdio
(EAM)8 . A mortalidade aos seis meses após internamento
por IC pode atingir os 27%9 e, aos 12 meses, pode atingir
os 50% nos doentes internados em choque cardiogénico10 .
Mais de 50% dos doentes terão falecido cinco anos após o
diagnóstico de IC1 , o que representa uma taxa de sobre-
vivência inferior à de alguns tipos de cancro, como o da
mama, próstata, cólon e leucemia3,11 .
O peso económico da IC é muito substancial a nível mun-
dial, representando nos EUA e na Europa 1-3% do orçamento
total da saúde. Em ambas as regiões, este é o diagnóstico
ao qual está associada a maior sobrecarga económica den-
tre todas as doenças3 . De facto, nos EUA os gastos devidos
à IC são superiores ao dobro dos relativos à totalidade das
neoplasias12 . Adicionalmente, os custos dos internamentos
são consideráveis, representando 68% do total da verba des-
pendida com a IC nos EUA e na Europa13 .
A insuficiência cardíaca em Portugal. Dos fatores
de risco cardiovascular ao impacto socioeconómico
Em Portugal existe uma elevada prevalência dos fatores de
risco cardiovascular. Vinte e quatro por cento dos portugue-
ses são fumadores14 e 27,5% têm síndrome metabólica15 .
O nosso país é, entre os europeus, um dos que regista
um aumento mais rápido da prevalência do excesso de
peso e obesidade: atinge 53% dos portugueses entre os
18-64 anos16 . Como corolário, três milhões de portugueses
têm diabetes ou alteração do metabolismo glucídico17 . A
3
HTA atinge 42% dos portugueses18 e em Portugal ocorrem
cerca de 12 mil EAM por ano8 .
A prevalência global de IC crónica foi estimada em 4,36%
no estudo EPICA (1998-2000), variando entre 1,36% na faixa
etária dos 25-49 anos e 16,14% nos indivíduos com mais de
80 anos19 . Tendo em conta o envelhecimento da população
registado nos últimos 20 anos, o número de doentes com IC
em Portugal será hoje certamente superior ao determinado
no referido estudo. Considerando os dados de prevalência
por faixa etária obtidos naquele estudo e os dados do
Census 2011, poderão existir actualmente cerca de 380 000
doentes com IC no nosso país20 .
O relatório «Portugal --- Doenças Cérebro-
-Cardiovasculares em números», de 2015, destaca a IC
(enquanto diagnóstico principal) como a 2.a maior fonte de
produção hospitalar, responsável em 2014 por 182 512 dias
de internamento (cerca de 1,9 vezes mais dias do que o EAM)
e 18 588 doentes saídos, ou seja, doentes que tiveram alta
após internamento por IC descompensada. A duração média
do internamento por IC foi de 9,8 dias em 2014. Entre nós,
a IC detém a mais alta taxa de mortalidade intra-hospitalar
dentre todas as doenças cérebro-cardiovasculares, a qual
ascende a 12,5%8 .
Em Portugal, a IC é frequentemente apresentada sob
a forma de diagnóstico secundário nos processos clínicos,
pelo que o número real de doentes internados com IC é efe-
tivamente superior ao reportado21 . Com efeito, o relatório
«Impacte do internamento dos doentes crónicos do SNS» da
IASSIST Portugal mostra que o número de internamentos por
IC cresceu em 33% entre 2004-201222 , sendo de admitir que
estes números estarão subestimados, devido à deficiente
codificação dos grupos de diagnóstico homogéneos (GDH)
relativa à IC21 . A taxa de internamento hospitalar por IC
foi de 27,9/100 000 habitantes, semelhante às verificadas
no caso da diabetes (30,0/100 000 habitantes), da asma
(29,5/100 000 habitantes) e da doença pulmonar obstru-
tiva crónica (DPOC) (29,4/100 000 habitantes), algumas
das epidemias do século XXI22,23 . No entanto, em 2012 a
taxa bruta de mortalidade foi superior para a IC (12,9%)
comparativamente à diabetes (5,1%), à asma (0,8%) e à
DPOC (7,5%). O mesmo se verificou em igual período para a
taxa de readmissões aos 30 dias, também superior no caso
da IC (14,6%), comparativamente com aquelas patologias
(diabetes 8,2%, asma 5,1% e DPOC 14,0%)22 .
A taxa de readmissões, principalmente aos 30 e aos
60 dias, tem aumentado, facto que tem sérias implicações
económicas e assistenciais22 . Segundo dados oficiais, em
1998 as hospitalizações por IC em Portugal tiveram um
custo total aproximado de 24 milhões de euros24 , idêntico
ao relativo às hospitalizações por DPOC no mesmo ano
(23 milhões de euros25 ). Quase 20 anos volvidos, tendo
em conta a prevalência crescente da IC e o aumento da
sofisticação da assistência médica, estima-se que este custo
seja hoje substancialmente superior.
O doente hospitalizado por IC é um grande consumidor
de recursos, quer pela necessidade frequente de técni-
cas de diagnóstico onerosas quer ainda pelo custo elevado
associado a alguns fármacos e dispositivos médicos ou a
intervenções cirúrgicas23 . Na realidade, estima-se que os
cuidados de saúde prestados a estes doentes tenham um
custo muito superior àquele que lhes é atribuído pelo
SNS.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 14/09/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

4 C. Fonseca et al.

Também as limitações físicas e psicológicas decorrentes
da IC têm fortes implicações psicossociais (p. e., isolamento
social, ansiedade, frustração e depressão), traduzindo-se
numa redução da qualidade de vida dos doentes e dos seus
cuidadores26 . Em Portugal, não existem dados quanto ao
impacto preciso da IC no que concerne ao absentismo labo-
ral e à perda de produtividade. Contudo, esta é mais uma
dimensão relevante da IC pelas suas repercussões não ape-
nas no sistema de saúde, mas também nas áreas social e
económica.
Os problemas relativos à insuficiência cardíaca
em Portugal
O desconhecimento da relevância da insuficiência
cardíaca e a ausência de uma reflexão e ação
conjunta
por parte da população em geral profissionais de saúde e
decisores.
Também os dados oficiais relativos à IC em Portugal
são limitados, não caracterizando a real evolução e ges-
tão desta síndrome. Com efeito, o último e único estudo
de prevalência efetuado até à data no nosso país tem
cerca de 15 anos19 , não havendo hoje dados sobre a
evolução da prevalência e, de grande importância, sobre
a evolução havida no diagnóstico e tratamento. Adicional-
mente, a sua caracterização no Programa Nacional para
as Doenças Cérebro-Cardiovasculares, da Direção Geral de
Saúde, encontra-se incompleta, já que são desconhecidos
dados relativos ao número de readmissões por IC e número
total de admissões em urgências hospitalares. Importa ainda
acrescentar que a produção hospitalar caracterizada neste
relatório tem como base a codificação GDH que, tal como
anteriormente referido, não captura o número real de doen-
tes internados com IC21 .

O problema primordial da IC no nosso país tem a ver
com o facto de esta não ter sido ainda alvo de uma
reflexão e ação conjunta por parte de todos os inter-
venientes na sua gestão (Figura 1), resultando no baixo
reconhecimento da sua importância e das suas implicações
Ausência de um debate organizativo a nível
da classe médica, inter e intraespecialidades
Entre a classe médica, a compreensão da real importância
da IC é fragmentária, não existindo uma reflexão sobre o

Apresentação
Doente Doente em
hospitalizado ambulatório

Suspeita de IC e exames
complementares de diagnóstico

Referenciação

Preparação para alta e fase de transição

Confirmação de diagnóstico, investigação
para ambulatório
da etiologia e tratamento

Internamento, investigação
da etiologia e tratamento
Estabilização e otimização do tratamento
em consulta hospitalar/hospital de dia

Estabilização da fase aguda Seguimento

em cuidados de saúde primários;
Referenciação nos casos de agudização;
Estabilização e otimização do tratamento
em consulta hospitalar/hospital de dia
Diagnóstico em serviço de urgência

Cuidados paliativos em IC

Apresentação

Figura 1 Os fluxos assistenciais em torno da insuficiência cardíaca evidenciam a necessidade de equipas multidisciplinares, coor-
denadas, envolvendo os vários níveis do Sistema Nacional de Saúde e que assegurem o manejo integrado da síndrome e prestem
cuidados médicos conforme as recomendações internacionais.
Abreviaturas IC: insuficiência cardíaca.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 14/09/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Pela melhoria do tratamento da Insuficiência Cardíaca em Portugal
papel das diversas especialidades que lidam com esta enti-
dade. Assim, será necessário o estabelecimento de um fluxo
organizado do processo assistencial e uma definição clara
das responsabilidades, de forma a garantir um suporte oti-
mizado ao doente do início ao fim do seu percurso no sistema
de saúde (Figura 1).
Os intervenientes principais na gestão assistencial desta
síndrome são os especialistas de MGF, os cardiologistas, os
internistas e os intensivistas. Os doentes com IC apresen-
tam frequentemente múltiplas comorbilidades e, portanto,
outros especialistas deverão, igualmente, desempenhar um
papel importante na sua gestão clínica.
Assim, diferentes especialidades médicas intervêm em
torno de um mesmo doente, tornando-se essencial que a
comunicação e articulação entre todas e entre os vários
níveis dos cuidados de saúde seja eficaz. É facto assente que
os doentes são mais bem tratados em programas de manejo
integrado da síndrome e por equipas multidisciplinares dedi-
cadas à IC1,27 (Figura 1).
Contudo, o fluxo de informação entre os diferentes níveis
de prestação de cuidados de saúde é deficitário, apesar da
existência da Plataforma de Dados para a Saúde (PDS). Como
tal, a articulação entre os CSP e os cuidados hospitalares,
nomeadamente os serviços de cardiologia e de medicina
interna, bem como entre especialidades intra-hospitalares,
requer uma franca melhoria.
Ausência de um «processo assistencial de manejo
integrado da insuficiência cardíaca» e deficiências
ao longo do percurso no sistema de saúde
A ausência de um «processo assistencial de manejo inte-
grado do doente com IC» devidamente organizado reflete-se
num conjunto vasto de deficiências ao longo do percurso
destes doentes no sistema de saúde (Figura 1).
Diagnóstico
Em Portugal, o diagnóstico é muitas vezes tardio, ocorrendo
frequentemente só aquando do primeiro internamento, ao
invés de ser efetuado precocemente pela MGF, o que se
deve em muito à ausência de reconhecimento dos sinais
e sintomas por parte dos doentes e/ou cuidadores, pouco
alertados para a doença. A suspeita do diagnóstico estabele-
cido com base na clínica (por vezes adicionada do ECG e/ou
radiografia do tórax) carece de comprovação objetiva da
existência de disfunção cardíaca oriunda de outros exames
complementares de diagnóstico: doseamento de peptídeos
natriuréticos (BNP/NT-proBNP) e/ou exames de imagem,
sendo o ecocardiograma o mais acessível1,27 .
A MGF não tem um acesso fácil aos exames complemen-
tares, nomeadamente ao doseamento dos biomarcadores
(BNP ou NT-proBNP) não comparticipados pelo SNS em
ambulatório, os quais, dado o seu elevado valor preditivo
negativo, evitariam falsos diagnósticos de IC e o recurso
desnecessário à ecocardiografia, muito mais dispendiosa.
A disponibilização destes doseamentos à MGF traduzir-se-ia
numa melhoria assistencial, no sentido em que permitiria
seguramente diagnósticos mais precoces, e numa redução
dos custos advindos da repetição de exames, de diagnós-
ticos errados e da referenciação incorreta para serviços
hospitalares.
5
A ecocardiografia é hoje uma técnica de fácil acesso.
Contudo, a falta de uniformização dos relatórios ecocardi-
ográficos torna-os inadequados para um diagnóstico correto
em doentes com IC, sendo frequentemente omissos ou de
difícil leitura por não-cardiologistas, o que constitui um
problema adicional a superar.
Tratamento no ambulatório e referenciação
Atualmente, ainda persiste alguma indecisão no seio de
especialistas de MGF relativamente à iniciação e titulação
da terapêutica farmacológica na IC. Existem também cons-
trangimentos no que concerne à referenciação hospitalar e,
reversamente, na articulação entre os hospitais e os CSP
relativa ao retorno dos doentes à MGF após o evento agudo.
De um modo geral, os profissionais de saúde especializa-
dos em IC escasseiam entre nós, assim como estruturas
especializadas que possam prestar cuidados de proximidade
nesta patologia e que permitam diagnosticar e tratar pre-
cocemente as descompensações da mesma. A oferta de
programas de reabilitação cardíaca para os doentes com IC
é igualmente diminuta27 .
Fase aguda e internamento
Atualmente, tal como é o caso para o EAM, considera-se fun-
damental que o tratamento da IC aguda seja iniciado o mais
precocemente possível1 . No entanto, as recomendações,
baseadas na pouca evidência existente nesta área, per-
mitem atuações díspares, baseadas fundamentalmente na
experiência individual do médico, não existindo em Portugal
um algoritmo de tratamento padronizado e sistematica-
mente aplicado, e/ou equipas adequadamente preparadas
para o implementar nos serviços de urgência, medicina
interna e cardiologia1 .
Pré-alta e fase vulnerável
Em Portugal, não existem ainda cuidados de transição orga-
nizados de forma sistemática. O correto planeamento da
alta deve incluir, entre outros, a educação do doente e cui-
dador, a introdução e titulação adequada de todos os fárma-
cos capazes de alterar o curso da doença, a transferência da
informação e o agendamento de reavaliação precocemente
em consulta hospitalar até às duas semanas após a alta e pela
MGF na 1a semana após a alta hospitalar, de forma a redu-
zir o risco de reinternamento e de morte durante esta fase
vulnerável1 . É ainda recomendada a referenciação dos doen-
tes de maior risco a programas multidisciplinares de manejo
integrado da IC e a programas de reabilitação cardíaca1 .
Referenciação a programa multidisciplinar de manejo
integrado da insuficiência cardíaca
As clínicas de IC têm cada vez maior relevância no processo
assistencial de IC. Estas são constituídas por equipas multi-
disciplinares, envolvendo especialistas em IC (cardiologistas
e/ou internistas e/ou especialistas de MGF e enfermeiros)
e outros profissionais de saúde, farmacêuticos, dietistas,
fisioterapeutas, psicólogos e assistentes sociais que pro-
movem uma abordagem sistematizada da IC. Estas equipas
mostraram ser custo-efetivas e capazes de melhorar a
qualidade de vida dos doentes, de reduzir os internamentos
e a mortalidade1 .
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 14/09/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
6 C. Fonseca et al.
A adesão à terapêutica farmacológica e não farmacoló-
gica e a deteção precoce de descompensações são outros
dos aspetos fundamentais a promover na fase estável. Para
tal, é necessário implementar a educação dos doentes e dos
cuidadores, tarefa habitualmente a cargo de enfermagem,
a qual deverá também ser especializada em IC.
Outro aspeto essencial é a acessibilidade a estas estrutu-
ras, permitindo o tratamento precoce da descompensação
em regime de hospital de dia, evitando o reinternamento
e/ou o recurso ao serviço de urgência, minimizando os cus-
tos. O recurso à telemedicina para a gestão do doente em
ambulatório poderá ser ponderado e revela-se promissor,
mas requererá ainda algum trabalho de investigação.
Contudo, é fundamental reconhecer que estas
estruturas são escassas entre nós, tal como o é a
enfermagem especializada em IC.
Reabilitação cardíaca
Igualmente escassos, senão virtuais, são os programas de
reabilitação cardíaca dirigidos aos doentes com IC em Portu-
gal, apesar dos benefícios comprovados, das recomendações
inequívocas para a referenciação e da existência de um
apelo da Sociedade Portuguesa de Cardiologia à ação nesta
área, como patente no documento publicado no website
desta sociedade28 .
Cuidados paliativos e de fim de vida
Será ainda necessário refletir numa estratégia para a
prestação de cuidados paliativos e de fim de vida aos doen-
tes com IC, raramente contemplados no planeamento destas
estruturas.
Estratégias para a melhoria da assistência
médica aos doentes com insuficiência cardíaca
em Portugal
A fim de melhorar a assistência médica aos doentes com
IC no nosso país, são necessárias medidas a curto, médio e
longo-prazo.
Sugestões de medidas a curto prazo:
1. A medida mais urgente a implementar para a modificação
do panorama descrito será a união dos diferentes interve-
nientes em saúde para a constituição de uma «aliança»,
com o objetivo de tornar a IC uma prioridade de saúde e
melhorar a sua gestão. Esta «aliança» deverá envolver:
• poder político e regulador, nomeadamente a Comis-
são de Saúde da Assembleia da República, o Ministério
da Saúde, com o envolvimento particular de algu-
mas das suas estruturas designadamente a Direção
Geral de Saúde e a Coordenação das Doenças Cérebro-
-Cardiovasculares;
• as sociedades científicas, nomeadamente as Socieda-
des Portuguesas de Cardiologia, de Medicina Interna,
de Cuidados Intensivos;
• a Ordem dos Médicos e os colégios das várias especia-
lidades envolvidas;
• a Ordem dos Enfermeiros;
• associações de doentes com IC;
• os media, enquanto meios para a informação e
educação da população;
• a indústria farmacêutica e dos dispositivos médicos,
enquanto parceiro para a melhoria das condições de
saúde.
2. Implementação de um plano nacional para formação de
profissionais de saúde em IC, nomeadamente médicos e
enfermeiros, promovendo a sua especialização. Inclusão
da IC no Plano Nacional de Saúde e elaboração de normas
de orientação clínica (NOC), baseada nas recomendações
fundamentais da ESC. As NOC deverão adaptar-se ao con-
texto nacional e ter em conta o aumento da prevalência
da síndrome nos próximos anos.
3. Inclusão da IC como prioridade no «Programa Nacional
para as Doenças Cérebro-Cardiovasculares», já a partir
da próxima edição (inclusive) e nos programas locais de
saúde.
4. Melhoria do diagnóstico precoce através da disponi-
bilização do doseamento de NT-proBNP aos CSP e da
comparticipação pelo SNS.
5. Criação de um «Boletim de IC» que permita um acom-
panhamento adequado do doente através do registo e
transmissão da informação clínica, facilitando o acesso à
mesma a todos os que participam na assistência a estes
doentes.
6. Promoção da partilha de boas práticas entre serviços de
assistência aos doentes com IC (serviços de cardiologia,
serviços de medicina interna, hospitais de dia, MGF).
Sugestões de medidas a médio prazo:
1. Implementação de uma campanha de informação e
sensibilização sobre IC junto dos cidadãos, dos doentes,
dos enfermeiros e dos médicos. Esta tarefa poderá ser
conjugada com as iniciativas da ESC (através da Heart
Failure Association) e pela Sociedade Portuguesa de
Cardiologia, nomeadamente ao nível do seu Grupo de
Estudos de IC. Sugere-se que esta campanha inclua a
divulgação de:
• Carta Europeia Para a Saúde do Coração;
• site heartfailurematters, tendo como alvos os doentes
e os cuidadores.
2. Criação de um «processo assistencial de manejo inte-
grado da IC» codificado e aplicável em todo o país,
começando pela criação de protocolos de articulação
técnico-científica, entre agrupamentos de centros de
saúde (ACES) e os centros hospitalares da respetiva área
geográfica. Este processo implicará a criação de uma
rede nacional de equipas multidisciplinares dedicadas
ao tratamento integrado do doente com IC. Entre outras
medidas, sugerem-se a implementação dos hospitais de
dia e o aumento da oferta de programas de reabilitação
cardíaca para doentes com IC.
3. Implementação de indicadores de desempenho relativos
à assistência médica aos doentes com IC quer em
termos da consulta externa quer de internamento,
aplicáveis aos serviços hospitalares e à MGF. Para tal,
poderão ser utilizados os performance measurements
preconizados pela ESC e pela ACC/AHA29,30 .
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 14/09/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Pela melhoria do tratamento da Insuficiência Cardíaca em Portugal 7

4. Revisão dos GDH para a IC no que concerne à sua Conflito de interesse

definição e atualização do seu valor bem como do da
sessão de tratamento da IC em regime de hospital de dia. Nenhum dos autores tem conflitos de interesse a declarar no
5. Padronização dos relatórios ecocardiográficos, promo- que concerne o conteúdo deste documento.
vendo uma maior homogeneidade a nível nacional, de O presente trabalho recebeu uma bolsa não condicionada
forma a melhorar a qualidade da informação fornecida por parte da Novartis.
aos clínicos.
6. Implementação de uma rede eficaz de cuidados
paliativos que contemple os doentes com IC. ANEXO 1. Pela melhoria do tratamento
da Insuficiência Cardíaca em Portugal ---
Documento de consenso
Sugestões de medidas a longo prazo:
Posição de peritos subscrita pelo Grupo de Estudos de Insu-
1. Promoção da melhoria dos sistemas eletrónicos de parti- ficiência Cardíaca da Sociedade Portuguesa de Cardiologia;
lha de informação clínica disponíveis, nomeadamente da Núcleo de Estudos de Insuficiência Cardíaca da Sociedade
PDS. Portuguesa de Medicina Interna (SPMI); Colégio da Especia-
2. Implementação de uma metodologia de recolha de lidade de Medicina Geral e Familiar da Ordem dos Médicos;
dados, de forma a atualizar os dados epidemiológi- Núcleo de Estudos de Doenças Cardiovasculares em Medicina
cos sobre a IC, permitindo um acompanhamento da Geral e Familiar e Núcleo de Enfermagem em Cardiologia da
progressão da síndrome e recolhendo, entre outros Sociedade Portuguesa de Cardiologia.
parâmetros, informação sobre qualidade de vida (com
recurso a questionários padronizados) e impacto da sín- Grupo de Estudos de IC da SPC
drome em termos de absentismo laboral de doentes e Cândida Fonseca (coordenadora)
cuidadores. Dulce Brito
Susana Costa
Núcleo de Estudos de IC da SPMI
Conclusões Paulo Bettencourt (coordenador)
César Lourenço
A insuficiência cardíaca constitui um grave problema de Inês Araújo
saúde pública em Portugal, dadas as suas elevadas preva- Irene Marques
lência, morbilidade e mortalidade e o considerável impacto Joana Pimenta
que representa do ponto de vista económico. Jorge Mercier
Pela grande diversidade nacional no que concerne à Pedro Morais Sarmento
prestação da assistência aos doentes com IC, quer a nível
hospitalar quer a nível dos cuidados primários, não foi Núcleo de Enfermagem em Cardiologia da SPC
ambição do presente trabalho sugerir um modelo único de Manuel Belo Costa (Coordenador)
melhoria. Ao invés, será necessário definir e implementar Madalena Carvalho
estratégias que atentem às especificidades regionais, de Susana Quintão
modo a otimizar os recursos existentes e a articulação dos Marisa Serrano
mesmos. Ana Catarina Bastos
Existe entre a comunidade portuguesa de pro- Colégio da Especialidade de Medicina Geral e Familiar
fissionais de saúde que se dedicam à IC uma inadiável da Ordem dos Médicos
vontade de mudança. Este documento, redigido por um José Maria da Silva Henriques (Presidente)
conjunto de peritos, pretendeu analisar o problema, iden- Anabela Pimentel Lopes Cunha Vaz
tificar as deficiências e propor soluções para um aumento Ângela Maria de Oliveira Teixeira
do reconhecimento da necessidade de agir, priorizando a António Nelson Gomes Rodrigues
gestão desta síndrome no contexto de saúde nacional. Lénia Isabel de Gouveia Olim
Maria de Lourdes Sousa Tavares Da Silva
Maria Luciana Gomes Domingues Couto Carvalho
Responsabilidades éticas Maria Pacheu Catanho Patrício
Noélia Rubina Correia Sousa Costa
Proteção de pessoas e animais. Os autores declaram que Pedro Camilo de Araújo Lima de Vasconcelos
para esta investigação não se realizaram experiências em
seres humanos e/ou animais. Núcleo de Estudos de Doenças Cardiovasculares em MGF
Maria Helena Febra (Coordenadora)
Maria Teressa Libório
Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que não Maria Helena Oliveira
aparecem dados de pacientes neste artigo. Carolina Resende
Paula Oliveira
Direito à privacidade e consentimento escrito. Os auto-
res declaram que não aparecem dados de pacientes neste Referências
artigo.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 14/09/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
8 C. Fonseca et al.
1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart fail-
ure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure of the European Society of Cardi-
ology (ESC). Developed with the special contribution of the
Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Hear J. 2016;20:
1---85.
2. Dzau VJ, Antman EM, Black HR, et al. The cardiovascular dis-
ease continuum validated: clinical evidence of improved pati-
ent outcomes: part I: Pathophysiology and clinical trial evidence
(risk factors through stable coronary artery disease). Circula-
tion. 2006;114:2850---70.
3. Ponikowski P, Anker SD, AlHabib KF, et al. Heart
failure: preventing disease and death worldwide. ESC
Heart Failure. 2014;1:4---25.
4. Cowie MR, Anker SD, Cleland JGF, et al. Improving care for
patients with acute heart failure: before, during and after hos-
pitalization. ESC Heart Failure. 2014;1:110---45.
5. Mazurek J, Jessup M. Understanding heart failure. Card Elec-
trophysiol Clin. 2015;7:557---75.
6. Page K, Marwick TH, Lee R, et al. A systematic approach to
chronic heart failure care: a consensus statement. Med J Aust.
2014;201:146---50.
7. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al. EuroHeart
Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute
heart failure patients: description of population. Eur Heart J.
2006;27:2725---36.
8. Portugal. Doenças Cérebro-Cardiovasculares em Números.
Direção Geral da Saúde. 2015.
9. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, et al. Levosimendan
vs. dobutamine for patients with acute decompensated heart
failure: the SURVIVE randomized trial. JAMA. 2007;297:
1883---91.
10. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revasculariza-
tion in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic
shock. N Engl J Med. 1999;341:625---34.
11. Roger VL, Weston S, Redfield M, et al. Trends in heart failure
incidence and survival in a community-based population. JAMA.
2004;292:344.
12. Grady KL, Dracup K, Kennedy G, et al. Team management of
patients with heart failure. Circulation. 2000;102:2443---56.
13. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and
stroke statistics-2015 update: a report from the American Heart
Association. Circulation. 2015;131:e29---322.
14. Precioso J, Calheiros J, Pereira D, et al. Estado actual e evolução
da epidemia tabágica em Portugal e na Europa. Acta Med Port.
2009;22:335---48.
15. Fiúza M, Cortez-Dias N, Martins S, et al. Síndrome metabólica
em Portugal: prevalência e implicações no risco cardiovascular.
Rev Port Cardiol. 2008;27:1495---529.
16. Do Carmo I, dos Santos O, Camolas J, et al. Overweight and
obesity in Portugal: national prevalence in 2003-2005. Obes Rev.
2008;9:11---9.
17. Gardete-Correia L, Boavida JM, Raposo JF, et al. First diabe-
tes prevalence study in Portugal: PREVADIAB study. Diabet Med.
2010;27:879---81.
18. Polonia J, Martins L, Pinto F, et al. Prevalence, awareness,
treatment and control of hypertension and salt intake in Por-
tugal: changes over a decade. The PHYSA study. J Hypertens.
2014;32:1211---21.
19. Ceia F, Fonseca C, Mota T, et al. Prevalence of chronic heart
failure in Southwestern Europe: the EPICA study. Eur J Heart
Fail. 2002;4:531---9.
20. Instituto Nacional de Estatística. Censos 2011: resultados defi-
nitivos - Portugal. 2011.
21. Fonseca C, Sarmento PM, Marques F, et al. Validity of a dis-
charge diagnosis of heart failure: implications of misdiagnosing.
Congest Hear Fail. 2008;14:187---91.
22. IASIST Portugal. Ambulatory care sensitive conditions --- impacte
do internamento dos doentes crónicos no SNS. 2013.
23. Fonseca C, Araújo I, Marques F, et al. A closer look at acute heart
failure: putting Portuguese and European data into perspective.
Rev Port Cardiol. 2016;35:291---304.
24. Direcção Geral da Saúde. Programa nacional de prevenção e
controlo da doença pulmonar obstrutiva crónica. Circular Nor-
mativa N.o 04/DGCG. 2005.
25. Cardoso J, Fonseca C, Rebocho M, et al. Transplantação car-
díaca em Portugal: realidade e perspectivas. Rev Port Cardiol.
2002;21:1077---97.
26. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA
guideline for the management of heart failure: a report of
the American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on practice guidelines. Circulation.
2013;128:e240---327.
27. Yancy C, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2016 ACC/AHA/HFSA
Focused Update on new pharmacological therapy for heart
failure: an update of the 2013 ACCF/AHA guideline for
the management of heart failure. Circulation. 2016;134:
e282---93.
28. Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Cooperação transa-
tlântica abraçou o projeto e a obra nasceu: lançamento do
livro ‘‘Prevenção e Reabilitação Cardiovascular’’ [Internet].
2016 [citado 6 Jun 2016]. Disponível em: http://www.spc.
pt/DL/Home/fm/2- texto linka vel - LANC AMENTO LIVRO -
PREVENC A O E REABILITAC A O CV.pdf
29. Bonow RO, Ganiats TG, Beam CT, et al. ACCF/AHA/AMA-PCPI
2011 performance measures for adults with heart failure:
a report of the American College of Cardiology Founda-
tion/American Heart Association Task Force on performance
measures and the American Medical Association-Physician
Consortium for performance improvement. J Am Coll Cardiol.
2012;59:1812---32.
30. McDonagh TA, Blue L, Clark AL, et al. European Society of Car-
diology Heart Failure Association Standards for delivering heart
failure care. Eur J Heart Fail. 2011;13:235---41.