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Volume 73, Número 12

EXAME OBSTETRICO E GINECOLÓGICO

Direitos autorais © 2018 Wolters Kluwer Health,

Inc. Todos os direitos reservados. CME REVISÃO ARTIGO 29

NOTA DO EDITOR- CHEFE : Este artigo faz parte de uma série de atividades de educação continuada neste jornal, por meio das quais um
total de 30 AMA PRA Categoria 1 Credits™ pode ser obtido em 2018. As instruções sobre como os créditos CME podem ser obtidos aparecem
na última página do o Índice.

Lesões obstétricas do esfíncter anal em

Parto vaginal: uma revisão dos últimos
Diretrizes Nacionais Publicadas
Ioannis Tsakiridis, MSc,* Apostolos Mamopoulos, PhD,†
Apostolos Athanasiadis, PhD,‡ e Themistoklis Dagklis, PhD§
*Assistente Residente, †Professor Associado, ‡Professor e §Consultor em Medicina Materno-Fetal, Terceiro Departamento de
Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Medicina, Universidade Aristóteles de Thessaloniki, Thessaloniki, Grécia

Importância: As lesões obstétricas do esfíncter anal (OASISs) complicam aproximadamente 1 em cada 10 partos.
Objetivo: Os objetivos deste estudo foram revisar e comparar recomendações de na
diretrizes nacionais sobre OASISs no parto vaginal.
Aquisição de evidências: Três diretrizes nacionais sobre OASISs no parto vaginal são apresentadas por meio de uma revisão
descritiva: Royal College of Obstetricians and Gynecologists on “The Management of Third- and Fourth Degree Perineal Tears,”
American College of Obstetricians and Gynecologists on “Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery” e
Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada sobre “Ob stetrical Anal Sphincter Injuries (OASIS): Prevention, Recognition,
and Repair”. Essas diretrizes foram resumidas e comparadas em termos de prevenção e tratamento de OASISs. A qualidade da
evidência também foi revisada com base no método de relato de cada diretriz.

Resultados: Esta evidência publicada reflete as diferenças entre as recomendações nacionais sobre a prevenção e tratamento de
OASISs. Especialmente, quanto à prevenção da OASIS, o uso rotineiro de episiotomia não é recomendado, enquanto as compressas
perineais quentes e a massagem perineal durante o segundo estágio do trabalho de parto parecem ter um papel protetor. No manejo
da OASIS, cuidados especiais são necessários durante o processo de reparo da mucosa anorretal rompida e do esfíncter anal interno
e externo. O uso pós-operatório de antibióticos de amplo espectro, laxantes orais e analgesia também é recomendado.

Conclusões: Orientações resumidas podem ter impacto nos cuidados especiais na prevenção e manejo de
OÁSIS; isso pode auxiliar na redução da morbidade associada a essa entidade.
Público-alvo: Obstetras e ginecologistas, médicos de família.
Objetivos de Aprendizagem: Depois de participar desta atividade, o aluno deverá ser capaz de avaliar melhor as estratégias de
prevenção em OASISs no período pré-natal e intraparto; comparar recomendações de manejo em casos de OASISs; e planejar a
consulta apropriada sobre futuras gestações e cuidados pós-parto em casos de OASISs.

Mais da metade das mulheres grávidas enfrentará algum
tipo de lesão durante o parto vaginal,1,2 principalmente
lacerações de primeiro e segundo grau.1,3 Lacerações perineais graves
Todos os autores, professores e funcionários em posição de controlar o
conteúdo desta atividade CME e seus cônjuges/parceiros (se houver)
declararam que não têm relações financeiras ou interesses financeiros em
nenhuma organização comercial relevante a este atividade educacional.
Pedidos de correspondência para: Ioannis Tsakiridis, MSc,
Konstantinoupoleos 49, 54642, Thessaloniki, Grécia. E-mail: igtsakir@auth.gr.
são aquelas que se estendem para dentro ou através do
complexo do esfíncter anal e são conhecidas como lesões
obstétricas do esfíncter anal (OASISs). A incidência total de
OASISs após um parto vaginal é de aproximadamente 11%,4
com taxas mais altas em partos vaginais instrumentais.5
Para descrever a gravidade das lacerações, Sultan6 sugeriu
uma classificação, que foi adotada pela Organização Mundial
da Saúde.7 Segundo ela, as lacerações de terceiro grau
envolvem lesões do períneo e do complexo do esfíncter anal,
e as lacerações de quarto grau

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696 Inquérito Obstétrico e Ginecológico
envolvem também o epitélio anal. Uma lesão em botoeira é uma
entidade distinta e deve ser classificada separadamente como
uma “ruptura retal em botoeira”.8
As lesões obstétricas do esfíncter anal muitas vezes podem
afetar negativamente a qualidade de vida da mulher, causando
desconforto. Além disso, dor perineal, sangramento, infecção
local, formação de abscesso, ruptura da ferida, risco aumentado
de retenção urinária pós-parto, fístula retovaginal, dispareunia,
disfunção sexual alterada, incontinência anal e sintomas anorretais a laceração perineal se estender ou não para o complexo do
em mulheres saudáveis podem complicar ainda mais a OASIS.8,
9 A incontinência anal é a complicação de longo prazo mais
angustiante e incapacitante da OASIS, com uma variedade de
sintomas, incluindo incontinência flatal e urgência fecal. O início 0,91), necessidade de reparo por sutura do trauma perineal (RR,
da incontinência anal pode ocorrer imediatamente ou alguns anos 0,71; IC 95%, 0,61 –0,81) e complicações de cicatrização em 7
após o parto; pode aparecer apenas na velhice, quando o
processo de envelhecimento aumenta o insulto do parto. Quanto
à previsão de OASIS, parto instrumental (mais comum em partos
com fórceps do que com partos vaginais assistidos por vácuo),
episiotomia na linha média, aumento do peso fetal ao nascer,
primiparidade, etnia asiática, história de OASIS em uma gravidez
anterior, indução e aumento do trabalho de parto , anestesia
epidural, posição posterior occipital persistente e segundo estágio
prolongado do trabalho de parto foram todos identificados como
possíveis fatores de risco.8,10–12 Os objetivos desta revisão são
resumir e comparar as recomendações de 3 diretrizes nacionais
publicadas recentemente sobre OASIS no parto vaginal e
enfatizar especialmente na área de prevenção e manejo.
AQUISIÇÃO DE EVIDÊNCIAS
Diretrizes nacionais publicadas recentemente pelo Royal
College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG 2015),13
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG
2018)9 e Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada
(SOGC 2015)8 foram comparadas e são representada por meio
de uma revisão descritiva. Um resumo das recomendações é
apresentado na Tabela 1.
PREVENÇÃO
Muitas estratégias de prevenção diferentes têm sido propostas
no período pré-natal ou no momento do parto para reduzir o
trauma perineal. Primeiro, quanto ao uso da episiotomia, o ACOG
e o SOGC8,9 recomendam uma episiotomia restritiva em vez de
uma episiotomia de rotina, enquanto o RCOG afirma que os
médicos devem explicar às mulheres que há evidências
conflitantes sobre o efeito protetor da episiotomia13; O RCOG faz
essa recomendação devido ao fato de que alguns estudos
mostraram um efeito protetor, enquanto outros não.14-16 Um
estudo sistemático
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revisão mostrou que a episiotomia de rotina não ofereceu
nenhum benefício materno em relação à gravidade da laceração
perineal, disfunção do assoalho pélvico ou prolapso de órgãos
pélvicos em relação ao uso restritivo da episiotomia.17 Além
disso, em uma meta-análise de 8 estudos, a episiotomia foi
associada a um aumento risco de incontinência anal (odds ratio
[OR], 1,74; intervalo de confiança [IC] de 95%, 1,28–2,38) em
comparação com nenhuma episiotomia, independentemente de
esfíncter anal.18 Uma meta-análise Cochrane19 encontrada que
o uso restritivo da episiotomia foi associado a um menor risco de
trauma perineal grave (risco relativo [RR], 0,67; IC 95%, 0,49–
dias (RR, 0,69; 95% CI, 0,56–0,85) em comparação com o braço
da episiotomia de rotina. Apenas o risco de trauma perineal
posterior aumentou com o uso restritivo da episiotomia (RR, 1,84;
IC 95%, 1,61–2,10).19 Consequentemente, não há evidências
suficientes para definir indicações para episiotomia de rotina e,
como resultado, o uso restritivo da episiotomia continua sendo a
melhor prática.17
Além disso, todas as 3 diretrizes afirmam que, se houver
necessidade de episiotomia, uma episiotomia mediolateral (em
um ângulo de 60 graus da linha média) pode ser preferível a uma
episiotomia na linha média para evitar OASISs.8,9,13 The Collab
orative Perinatal Project descobriram que uma episiotomia
mediolateral foi associada a um risco reduzido de OASISs em
mulheres primíparas (OR ajustado, 0,4; IC 95%, 0,2–0,9), mas
não teve efeito sobre OASISs em mulheres multíparas.20
Tanto o RCOG quanto o SOGC recomendam proteção perineal
na coroação como método preventivo para OA SIS,8,13 enquanto
o ACOG não faz nenhuma recomendação relevante.9 Em uma
metanálise de estudos que avaliaram o efeito do suporte perineal
manual, nenhum efeito para o risco de OASISs foi identificado a
partir de 3 estudos randomizados (RR, 1,03; 95% CI, 0,32–3,36),
enquanto 3 estudos não randomizados mostraram uma redução
significativa no risco de OASISs (RR, 0,45; 95% CI, 0,40– 0,50).21
Uma revisão Cochrane publicada recentemente constatou que as
mãos sobre ou sem as mãos no períneo não fizeram nenhuma
diferença clara na incidência de um períneo intacto (RR médio,
1,03; IC 95%, 0,95–1,12), rupturas de segundo grau (média RR,
0,77; IC 95%, 0,47–1,28), ou lacerações de terceiro ou quarto
grau (RR médio, 0,68; IC 95%, 0,21–2,26), enquanto a episiotomia
foi mais frequente no grupo com as mãos (RR médio, 0,58 ; 95%
CI, 0,43–0,79).22 Além disso, as mulheres que receberam a
manobra de Ritgen tiveram menos probabilidade de ter uma
ruptura de primeiro grau (RR, 0,32; 95 % CI, 0,14–0,69), com
maior probabilidade de ter uma ruptura de segundo grau (RR;
3,25; 95% CI, 1,73–6,09) e nem mais nem menos provável de ter
um períneo intacto (RR, 0,17; 95% CI, 0,02–1,31).23 Um estudo
maior relatou que
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Treinamento
especial
para
todos
os
profissionais
de
saúde
relevantes Exame
cuidadoso
após
o
parto, Compressas
perineais
mornas Avaliação
de
qualidade
e Título Resumo
das
recomendações
para
OASISs
no
parto
vaginal TABELA
1
Antibióticos
de
amplo
espectro Reparação
do
esfíncter
anal
externo Reparação
do
esfíncter
anal
interno Reparação
da
mucosa
anorretal
rompida Reparação
de
OASISs
em
bloco
operatório, Recomendações
sobre
o
parto massagem
perineal Proteção
perineal
na
coroação Episiotomia Referências Páginas Publicado País
após
o
reparo
do
OASIS profissionais
de
cuidados
em
avaliação
e
reparo
perineal/
genital
sob
anestesia
regional
ou
geral,
com
iluminação
adequada
einstrumentos
apropriados durante
a
segunda
fase
do
trabalho
de
parto classificação
de
recomendação
posição
e
empurrar
atrasado,
incluindo
um
exame
retal
A
Administração
de
Terceiros
e de
junho
2015
Recomendado (4)
Suturas
em
forma
de
8
devem
ser
evitadas (3)
3-0
PDS
ou
2-0
poliglactina (2)
Para
rasgos
de
espessura
parcial,
ponta
a (1)
Sobreposição
ou (3)
Suturas
em
forma
de
8
devem
ser
evitadas (2)
3-0
PDS
ou
2-0
poliglactina (1)
Separadamente (3)
Suturas
em
forma
de
8
devem
ser
evitadas (1)
Técnica
contínua
ou
interrompida
(2)
Poliglactina
3-0 Recomendado Recomendado Recomendado Não
mencionado Recomendado Critérios
de
rede
19
63
Diretrizes
intercolegiais
escocesas
1.
Evidências
conflitantes
para
a
proteção Reino
Unido
técnica
é
recomendada método
ponta
a efeito
da
episiotomia
prefira
mediolateral
2.
Se
a
episiotomia
for
indicada,
Recomendado Lágrimas
Perineais
de
Quarto
Grau
Diretriz
RCOG
Green-
Top
(No.
29)
(3)
3-0
PDS
ou
3-0
poliglactina
ou
2-0
poliglactina (2)
Para
rasgos
de
espessura
parcial,
ponta
a (2)
3-0
PDS
ou
3-0
poliglactina (1)
Técnica
contínua
ou
interrompida
(2)
Poliglactina
3–
0
ou
4–
sutura
crômica
Uma
única
dose
de
antibiótico
no
momento
do
reparo (1)
Sobreposição
ou
um
método
de
ponta
a (1)
Separadamente setembro
de
2018
Recomendado Recomendado Recomendado Não
mencionado Recomendado Recomendado Não
mencionado 1.
Episiotomia
restritiva
2.
Se
a
episiotomia
for
indicada,
prefira
mediolateral 16
Força-
Tarefa
de
Serviços
Preventivos
dos
EUA
78 Prevenção
e
Manejo
de
Obstetrícia Estados
Unidos
técnica
é
recomendada
é
razoável Lacerações
no
Parto
Vaginal
Boletim
de
Prática
ACOG
(No.
198)
(3)
3-0
PDS
ou
2-0
poliglactina (2)
Para
rasgos
de
espessura
parcial, (2)
3-0
PDS
ou
2-0
poliglactina (1)
Técnica
contínua
ou
interrompida
(2)
Poliglactina
3-0
ou
PDS
Recomendado (1)
Sobreposição
ou
um
método
de
ponta
a (1)
Separadamente Recomendado Recomendado Recomendado Não
mencionado Não
mencionado Não
mencionado Recomendado dezembro
de
2015
Canadá
técnica
ponta
aé
recomendada Lesões
(OASIS):
Prevenção,
Reconhecimento
e
Reparação
Os
cuidados
de
saúde
preferem
o
mediolateral
18
125
1.
Episiotomia
restritiva
2.
Se
a
episiotomia
for
indicada,
Diretrizes
para
força-
tarefa
canadense
do
esfíncter
anal
obstétrico
sobre
prevenção
SOGC
Prática
Clínica
Diretriz
(nº
330)
(Continua
na
próxima
página)
697 Lesões OEA no Parto Vaginal • Artigo de Revisão CME
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698 Inquérito Obstétrico e Ginecológico

A manobra de Ritgen não teve efeito sobre a incidência de

rupturas de terceiro ou quarto grau (RR, 1,24; IC 95%, 0,78–
1,96).24
Tanto o RCOG quanto o ACOG recomendam o uso de
compressas perineais mornas durante o segundo estágio do
Diretriz
330)
(nº

Clínica
Prática
SOGC
trabalho de parto, pois reduz a incidência de lacerações de
terceiro e quarto graus,9,13 enquanto o SOGC não recomenda
esse método.8 A Cochrane a metanálise22 constatou que um
oferecidos
agentes
podem
ser base
com
na
doassociados
aconselhar
cesariana
solicitação
razoável
paciente
realizar
riscos
uma
após
para
dos

Recomendado inflamatórios
esteróides
opiáceos
Anti-
não
ou Recomendado Recomendado Aconselhamento
segurança
vaginal;
sobre
parto
no
grupo de mulheres randomizadas sobre a aplicação de
compressas mornas no períneo durante o segundo estágio do
trabalho de parto não teve nenhum efeito claro na incidência de
períneo intacto (RR médio, 1,02; IC 95%, 0,85–1,21) , trauma
perineal que requer sutura (RR médio, 1,14; IC 95%, 0,79–1,66),
laceração de segundo grau (RR médio, 0,95; IC 95%, 0,58–1,56)
ou episiotomia (RR médio, 0,86; IC 95% , 0,60–1,23) em
comparação com o grupo sem mãos ou sem compressa quente.

Também era incerto se as compressas quentes aumentavam

Boletim
Prática
ACOG
198)
(No.
de
ou reduziam a incidência de rupturas de primeiro grau (RR
médio, 1,19; IC 95%, 0,38–3,79). Por outro lado, menos rupturas
perineais de terceiro ou quarto grau foram relatadas no grupo de
compressa quente (RR médio, 0,46; IC 95%, 0,27–0,79).22 Além
oferecido
pode
ser associados
solicitação
cesariana
paciente
razoável
realizar
riscos
avisar
sobre
após
base
com
uma
os
do
na
disso, o RCOG e o ACOG recomendam o uso de massagem
perineal no período pré-natal, bem como no segundo estágio
Recomendado inflamatórios
esteróides
opiáceos
Agentes
anti-
não
ou Recomendado Recomendado Aconselhamento
segurança
vaginal;
sobre
parto
no

do trabalho de parto,9,13 enquanto o SOGC não faz nenhuma

recomendação relevante.8 Uma revisão Cochrane de 4 ensaios25
constatou que a massagem perineal a partir de 34 semanas de
gestação foi associada a uma redução em traumas perineais que
necessitaram de reparo com sutura (RR, 0,91; IC 95%, 0,86–
0,96) e redução na incidência de episiotomia (RR, 0,84; IC 95%,
0,74–0,95) em mulheres sem parto vaginal prévio, em comparação
com o grupo de controle sem massagem. Outra revisão
Green-
Diretriz
RCOG
(No.
Top
29)
Cochrane22 mostrou que a incidência de períneo intacto
aumentou no grupo de massagem perineal durante o segundo
estágio do trabalho de parto (RR médio, 1,74; IC 95%, 1,11–2,73).

associados
solicitação
cesariana
paciente
razoável
realizar
riscos
avisar
sobre
após
base
com
uma
os
do
na

Recomendado mencionado
Não Aconselhamento
segurança
vaginal;
sobre
parto
no

Este grupo também sofreu menos rupturas de terceiro ou quarto

grau (RR médio, 0,49; IC 95%, 0,25–0,94) em comparação com
o grupo de mãos livres ou de cuidados de rotina.
Nenhuma das 3 diretrizes faz uma recomendação oficial sobre
a posição de parto ou puxos atrasados para a prevenção de
OASISs.8,9,13 Em uma meta-análise de 32 ensaios,26 posições
verticais, quando comparadas com posições supinas, foram
associadas com duração reduzida do segundo estágio (diferença
(Contínuo)
média [MD], ÿ6,16 minutos; 95% CI, ÿ9,74 a ÿ2,59 minutos), uma
redução nos partos assistidos (RR, 0,75; 95% CI, 0,66–0,86),
uma redução nas episiotomias (RR médio, 0,75; IC 95%, 0,61–
acompanhamento
Recomendação
marcação
período
parto
pós-
no
de
e

TABELA
1. Amaciadores
laxantes
fezes
orais
de
e Analgesia Recomendado
Fisioterapia
OASIS
reparo
após
de Detalhes
reparo
sobre
lesão
seu
e
a Gravidezes
futuras 0,92), nenhuma diferença clara no número de lacerações
perineais de terceiro ou quarto grau (RR, 0,72; IC 95%, 0,32–
1,65), aumento da perda de sangue estimada maior que 500 mL
(RR, 1,48; 95% CI, 1,10–1,98) e menos anormal

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Lesões OEA no Parto Vaginal • Artigo de Revisão CME
padrões de frequência cardíaca fetal (RR, 0,46; IC 95%, 0,22–0,93).
Em uma revisão da Cochrane, em mulheres com anestesia
peridural,27 não foram encontradas diferenças claras entre as
posições vertical e recumbente no parto operatório (cesariana ou
vaginal instrumental) (RR médio, 0,97; IC 95%, 0,76–1,29) ou
duração da segundo estágio do trabalho de parto (MD médio, ÿ22,98
minutos; IC 95%, ÿ99,09 a 53,13).
Um estudo controlado randomizado de 2012 comparou o método
tradicional de parto (segundo estágio ativo do trabalho de parto na
posição de litotomia dorsal) com um método “alternative” (segundo
estágio passivo do parto até 120 minutos e depois segundo estágio
ativo no “Gasquet” lateral ” posição) e não encontrou diferenças na
taxa de OASISs.28 Quanto ao empurrão tardio, uma revisão
sistemática29 não encontrou diferenças na incidência de lacerações
perineais (RR, 0,90; IC 95%, 0,7–1,17) ou o uso de episiotomia (RR,
0,97; IC 95%, 0,88–1,06) entre os grupos de impulsos precoces e
tardios.
GERENCIAMENTO
De acordo com todas as 3 diretrizes, todas as mulheres
submetidas a parto vaginal são consideradas em risco de OASISs
ou lacerações retais isoladas e devem ser examinadas
sistematicamente para avaliar a gravidade do dano, principalmente
antes da sutura. A abordagem sistemática inclui um exame
retal.8,9,13 Além disso, todas as diretrizes afirmam que os
profissionais de saúde relevantes devem participar de treinamento
especial em avaliação e reparo perineal/genital, a fim de aumentar
a detecção de OASISs e desenvolver o habilidades apropriadas no
procedimento de reparo.8,9,13,30 Modelos validados foram
desenvolvidos para ensinar habilidades de reparo de OASISs,
enquanto os laboratórios de treinamento cirúrgico melhoram as
habilidades dos alunos na restauração de OASISs.31,32 Além disso,
todas as diretrizes recomendam esse reparo deve ocorrer em centro
cirúrgico, sob anestesia regional ou geral, com iluminação adequada
e instrumentos apropriados.8,9,13
Quanto às técnicas de sutura do OASIS, o RCOG e o SOGC
recomendam que a mucosa anorretal rasgada seja reparada com
suturas usando a técnica contínua ou interrompida,8,13 enquanto o
ACOG não faz nenhuma recomendação clara sobre este sub
ject.9 Deve-se notar que as suturas em forma de 8 devem ser
evitadas durante o reparo da OASIS, de acordo com o RCOG,
porque podem causar isquemia tecidual.13 A técnica que foi descrita
anteriormente para reparar a mucosa anal rompida foi por o uso de
suturas interrompidas com o nó amarrado dentro do canal anal. No
entanto, isso foi recomendado em uma época em que o catgut
estava em uso e visava minimizar a reação tecidual e a infecção.
ção.33 Com a disponibilidade de material de sutura de poliglactina,
que se dissolve por hidrólise, isso não é mais necessário.
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699
Quanto aos materiais de sutura, o RCOG sugere o uso de
poliglactina 3–0, pois causa menos irritação e desconforto do que
as suturas de polidioxanona (PDS).13 Por outro lado, o ACOG9
sugere o uso de poliglactina 3–0 ou 4–0 ou sutura crômica ,
enquanto o SOGC8 sugere o uso de poliglactina 3-0 ou PDS para a
mucosa anal.
Todas as 3 diretrizes recomendam que, se o esfíncter anal interno
rompido puder ser identificado, é aconselhável repará-lo
separadamente, sem qualquer tentativa de sobrepor o esfíncter anal
interno.8,9,13 Sultan et al34 descreveram pela primeira vez o reparo
separado do anal interno esfíncter durante o reparo primário usando
a técnica término-terminal. Desde então, foi comprovado que um
reparo separado do esfíncter anal interno melhora a probabilidade
de continência anal subsequente.35 Quanto ao material de sutura,
o RCOG e o SOGC sugerem 3–0 PDS ou 2–0 poliglactina,8, 13
enquanto o ACOG sugere 3-0 PDS ou 3-0 poliglactina.9
Em relação ao reparo de uma ruptura total do esfíncter anal
externo, pode ser usado um método de sobreposição ou término-
terminal com resultados semelhantes, de acordo com todas as
diretrizes.8,9,13 Além disso, todos afirmam que, para rupturas de
espessura parcial (todas as 3a e algumas 3b) uma técnica de ponta
a ponta deve ser usada.8,9,13 Uma revisão Cochrane não mostrou
diferença nos resultados entre um reparo de ponta a ponta e um
reparo de sobreposição e, portanto, o a técnica término-terminal
pode ser usada para todas as rupturas do esfíncter externo.36 Além
disso, não foram identificadas diferenças na incidência de dor
perineal, dispareunia ou incontinência fecal. No entanto, uma menor
incidência de urgência fecal (RR, 0,12; IC 95%, 0,02–0,86), escores
de continência anal mais baixos (MD padronizado, -0,70; IC de 95%,
-1,26 a -0,14) e sintomas de incontinência anal mais baixos mais de
12 meses (RR, 0,26; 95% CI, 0,09–0,79) foram observados em
mulheres submetidas ao reparo de sobreposição.36 Com relação
ao material de sutura, o RCOG e o SOGC sugerem o uso de 3–0
PDS ou 2–0 poliglactina ,8,13 enquanto o ACOG sugere 3-0 PDS,
3-0 poliglactina ou 2-0 poliglactina.9 Um estudo randomizado
controlado comparando poliglactina com material de sutura PDS
para o reparo do esfíncter anal externo não relatou nenhuma
diferença significativa na sutura -morbidade relacionada às 6
semanas e sintomas intestinais aos 6 e 12 meses.37 Com relação
ao manejo pós-operatório, o RCOG e o SOGC recomendam o uso
de antibióticos de amplo espectro após o reparo da OASIS, para
reduzir o risco de infecções pós-operatórias e lesões da ferida
cência,8,13 considerando que o ACOG afirma que uma única dose
de antibiótico no momento de r O reparo é razoável no cenário de
OASIS, mas mais pesquisas são necessárias para determinar se
lacerações perineais graves justificam antibióticos pós-parto de
rotina para prevenir complicações.9 Trata-se de uma recomendação
atualizada do ACOG que substitui a anterior (2011): “Uma única
dose de antibiótico
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700 Inquérito Obstétrico e Ginecológico

no momento do reparo é recomendado no cenário de OASIS.”
Uma revisão Cochrane38 (1 estudo) que comparou o efeito do
antibiótico profilático no pós-parto por complicações da ferida
ineal em roturas perineais de terceiro ou quarto grau em
comparação com placebo constatou que as complicações da
ferida perineal (ruptura da ferida e descarga purulenta) nas 2
semanas pós-parto check-up foram de 8,20% e 24,10% nos
grupos de tratamento e controle, respectivamente (RR, 0,34; IC
95%, 0,12–0,96).
No entanto, a alta taxa de falha na nomeação limita a
generalização dos resultados.
Todas as 3 diretrizes recomendam o uso de amaciantes de
fezes e laxantes orais e a prevenção da constipação em
mulheres que apresentam OASISs.8,9,13 Um estudo controlado
randomizado comparou 3 dias de laxante oral (lactulose) com
um regime anticonstipação (fosfato de codeína) .39 O uso de
um laxante oral foi associado a uma dor significativamente
menor (escala analógica visual de dor mediana, 2 vs 3 no
momento da primeira evacuação; P < 0,01) e evacuações
precoces (mediana, 2 vs 4 dias, P <0,01) em comparação com
o regime anticonstipação.39
Quanto à analgesia, o ACOG e o SOGC afirmam que o uso
de anti-inflamatórios não esteróides ou agentes opiáceos pode
ser oferecido para controle da dor e deve ser associado a
laxantes orais e amaciadores de fezes para mediar os efeitos
adversos constipantes significativos desses medicamentos,8 ,9
ao passo que o RCOG não faz nenhuma recomendação
relevante.13 Uma revisão da Cochrane constatou que a
analgesia retal, incluindo diclofenaco, reduz a dor perineal
relacionada ao trauma durante as primeiras 24 horas após o
nascimento e resulta em mulheres que usam menos analgesia
adicional durante as primeiras 48 horas.40 Além disso, todas as
diretrizes afirmam que as mulheres devem ser avisadas de que
a fisioterapia após o reparo de OASISs pode ser benéfica.8,9,13
Os exercícios do assoalho pélvico podem diminuir a incontinência
urinária pós-parto, mas o efeito sobre a incontinência anal foi misto.41
Todas as diretrizes afirmam que uma documentação detalhada
da lesão e seu reparo é necessária em todos os casos de
OASISs, e um acompanhamento no período pós-parto (não há
diretrizes padrão para acompanhamento) deve ser providenciado prevenir OASISs tem sido usada, incluindo massagem perineal
para todas essas mulheres.8 ,9,13 Além disso, em relação ao futuromaterna, massagem perineal manual,
gestações, todas as diretrizes mencionam que todas as mulheres
que tiveram OASIS em uma gravidez anterior devem ser
aconselhadas sobre o tipo de parto, e isso deve ser claramente
documentado nas anotações.8,9,13 O risco de sustentar um
terceiro ou quarto - grau de ruptura após um parto subseqüente
é de 5% a 7%.42,43 Vários estudos retrospectivos mostraram
que 67% a 90% das mulheres com OASISs anteriores passam
por um parto vaginal subsequente.44,45 Embora métodos de
triagem como ultrassonografia endoanal e manometria anal
foram usadas para determinar se mulheres com OASIS
anteriores devem tentar um parto vaginal repetido ou submeter-
se a cesariana, não foram demonstradas diferenças na
incontinência anal ou nas medidas de qualidade de vida
relacionadas ao intestino entre 2 grupos.42 Como um como
resultado, todas as diretrizes afirmam que, após um reparo bem-
sucedido da OASIS, a maioria das mulheres pode ter um parto
vaginal seguro em uma futura gravidez; no entanto, é razoável
realizar uma cesariana com base na solicitação do paciente
após avisar sobre os riscos associados.8,9,13
REFERÊNCIAS
O número total de referências varia de 63 (RCOG) a 125
(SOGC) com datas de publicação entre 1971 e 2016. Todas as
diretrizes afirmam que as recomendações específicas foram
desenvolvidas após extensa pesquisa em bancos de dados
eletrônicos. Além disso, a qualidade da evidência é descrita
usando o sistema GRADE do RCOG, o sistema de classificação
da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA do ACOG e
os critérios de Avaliação de Evidências descritos na Força-Tarefa
Canadense sobre Cuidados de Saúde Preventivos do SOGC .
Apenas o RCOG sugeriu tópicos de auditoria, que são
apresentados na Tabela 2.
CONCLUSÕES
Muitas mulheres sofrerão algum tipo de laceração durante o
parto vaginal; aproximadamente 1 em 10 dessas lacerações
será grave (OASIS). Uma variedade de intervenções para

MESA 2
Tópicos de auditoria sugeridos de 3 Diretrizes Nacionais

Tema RCOG ACOG SOGC

Incidência de OASIS comparada com a incidência relatada de menos de 3% no Reino Unido 100% de x
evidência de documentação adequada de exame sistemático da vagina, períneo, x
e reto antes da sutura de OASISs
100% dos OASISs reparados com evidência documentada do tipo de analgesia, material de sutura, método de reparo, x
e grau de operador
100% das mulheres com OASISs recebendo aconselhamento pós-operatório de acordo com o protocolo local e consulta de x
acompanhamento 100% dos médicos e parteiras que realizam o reparo de OASISs participaram de cursos de treinamento reconhecidos x
Não fornecido x x

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Lesões OEA no Parto Vaginal • Artigo de Revisão CME
apoio, compressas mornas, diferentes posições de parto e puxos
atrasados.
Os pontos fortes desta revisão incluem o resumo de 3 diretrizes
publicadas recentemente sobre as recomendações para OASISs
no parto vaginal, com ênfase na prevenção e manejo. No entanto,
existem algumas limitações que devem ser observadas. Primeiro,
a revisão é limitada em diretrizes nacionais em inglês, mas isso
pode justificar ainda mais a intenção de ter diretrizes de
configurações com recursos semelhantes. Em segundo lugar, as
datas de publicação das diretrizes diferem; no entanto, são todos
publicados nos últimos 3 anos; portanto, é improvável que isso
tenha uma influência importante em suas recomendações.
Em resumo, os OASISs podem ter um impacto severo na
qualidade de vida das mulheres. Por isso, cuidados especiais
devem ser tomados na prevenção dessa condição em obstetrícia.
Quanto ao manejo, é necessário treinamento adequado para os
clínicos, a fim de reconhecer com precisão o defeito, fornecer um
alto padrão de reparo do esfíncter anal e, portanto, contribuir para
a redução da morbidade associada aos OASISs.
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