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Revista Internacional de Uroginecologia

https://doi.org/10.1007/s00192-020-04332-2

ARTIGO ORIGINAL

É hora de abandonar o uso da episiotomia? Um estudo controlado randomizado

(EPITRIAL)

Lena Sagi-Dain1,2 & Inna Kreinin-Bleicher3 & Rabia Bahous3 & Noga Gur Arye3 & Tamar Shema3 & Aya Eshel3 &
Orna Caspin3 & Ron Gonen2,3 & Shlomi Sagi3

Recebido: 21 de fevereiro de 2020 / Aceito: 5 de maio de 2020

# A Associação Internacional de Uroginecologia 2020

Resumo
Introdução e hipótese O objetivo deste estudo foi avaliar se evitar a episiotomia pode diminuir o risco de lesões perineais avançadas.

Métodos Neste estudo randomizado (1:1) de grupo paralelo de superioridade, mulheres primíparas foram randomizadas para “evitar a episiotomia” (o
grupo de estudo em que a episiotomia foi permitida apenas em casos de sofrimento fetal) ou “cuidado padrão”. O desfecho primário foi a incidência de
lesões perineais avançadas (3º e 4º graus).
Resultados Os participantes foram randomizados em grupos “cuidado padrão” (n = 337) vs. “sem episiotomia” (n = 339), não diferindo em nenhuma
característica demográfica ou obstétrica. As taxas de episiotomia foram significativamente menores no grupo de estudo (19,6%) em comparação com o
grupo de tratamento padrão (29,8%, p = 0,004). Cinco (1,5%) lesões avançadas foram diagnosticadas no grupo de estudo versus dez = 3,0% nos controles,
resultando em uma razão de chances de 0,50 (IC 95% 0,17-1,50) a favor do grupo "sem episiotomia" (p = 0,296 ). Não foram observadas diferenças em
quaisquer resultados secundários. Pela análise por protocolo (omitindo os casos em que a episiotomia foi realizada por outras indicações que não o
sofrimento fetal no grupo de estudo), observou-se uma tendência à diminuição do risco de rupturas avançadas no grupo de estudo (p = 0,0956). Pelas
análises de protocolo, não foram observadas lágrimas graves nos 53 partos a vácuo no grupo de estudo versus 4/65 (6,2%) lágrimas nos controles (p =
0,126).
Conclusões Como a diminuição do uso de episiotomia não foi associada a taxas mais altas de lacerações graves ou quaisquer outros resultados adversos,
acreditamos que esse procedimento pode ser evitado em partos espontâneos e assistidos a vácuo. Nº de registro de prova NCT02356237.

Palavras-chave Roturas perineais avançadas . Episiotomia

Introdução o acúmulo de provas não comprovou nenhum dos benefícios presumidos

Durante o século passado, a episiotomia tornou-se uma das intervenções
mais prevalentes na sala de parto. No entanto,
Material complementar eletrônico A versão online deste artigo (https://doi.org/10.1007/
s00192-020-04332-2) contém material suplementar, que está disponível para usuários
autorizados.
* Lena Sagi-Dain
lena2303@gmail.com
desse procedimento; além disso, a episiotomia pode estar associada a um
aumento da taxa de complicações maternas, como maior risco de trauma
perineal grave, hemorragia pós-parto, dor perineal e incontinência anal
[1-4]. Revisões sistemáticas não demonstraram evidências sólidas para a
realização de episiotomia, mesmo para indicações “clássicas” como
prevenção de distocia de ombro ou parto com extração a vácuo [5, 6]. Em
2018, o Boletim de Prática do Colégio Americano de Obstetras e
Ginecologistas (ACOG) de 2018 afirmou que “com base nas evidências
existentes, não há situações específicas em que a episiotomia seja
essencial” [7].

1
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Carmel Medical Center, 7 Michal St., No entanto, a episiotomia ainda é amplamente utilizada em todo o mundo,
Haifa, Israel chegando a mais de 90% em primíparas em alguns países [8].
2
Faculdade de Medicina Ruth e Bruce Rappaport, Technion-Israel Um dos benefícios presumidos mais comuns da realização da
Instituto de Tecnologia, Haifa, Israel episiotomia é a prevenção de lesões perineais avançadas (3º e 4º graus)
3
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Bnai-Zion Medical [9]. No entanto, uma recente meta-análise de 22 estudos observacionais,
Centro, Haifa, Israel abrangendo 651.934 partos, encontrou
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que a episiotomia foi associada a maiores taxas de lacerações graves, odds
ratio (OR) 3,82 [intervalo de confiança de 95% (IC)
1,96–7,42] [10]. Da mesma forma, uma meta-análise da Cochrane
Collaboration, atualizada em 2017, mostrou que em mulheres submetidas a
parto vaginal não assistido, o uso rotineiro de episiotomia está associado
ao aumento do risco de lacerações avançadas (razão de risco 0,70, IC 95%
0,52–0,94; 5375 mulheres; 8 ensaios controlados randomizados; evidência
de baixa qualidade) [1]. Deve-se notar que a taxa média de episiotomia no
braço de rotina foi de 83% (variando de 51% a 100%) versus 28% na prática
restritiva (variando de 8% a 59%). Essa evidência pode não ser relevante
para a prática atual, pois a prevalência de episiotomia na maioria dos países
desenvolvidos é estimada em cerca de 15 a 20% [11].
Vários ensaios clínicos randomizados recentes têm como objetivo
comparar os efeitos do uso de episiotomia seletiva vs. evitar total de
episiotomia. Em 2015, iniciamos tal estudo, com o objetivo de comparar as
taxas de lacerações perineais avançadas em primíparas entre episiotomias
seletivas para evitar esse procedimento. A análise interina pré-planejada de
1 ano falhou em mostrar qualquer diferença em lacerações graves entre a
coorte "cuidado padrão" (3,9% = 6/155) vs. grupos "sem episiotomia" (1,3%
= 2/154, p = 0,1556) [12]. Inesperadamente, as taxas de realização de
episiotomia não variaram significativamente entre os dois grupos (26,5% vs.
21,4%, respectivamente). Da mesma forma, um ensaio clínico randomizado
aberto de Amorim et al., publicado em 2017, encontrou taxas semelhantes
de resultados obstétricos adversos em 115 mulheres designadas para um
protocolo sem episiotomia versus 122 com episiotomia seletiva [13]. No
entanto, este estudo não se concentrou no resultado específico de rupturas
perineais avançadas; além disso, as taxas de episiotomia também não
diferiram entre os dois grupos.
Uma das principais conclusões após nossa análise interina foi que o
monitoramento e a educação da equipe obstétrica devem ser praticados
continuamente durante toda a duração do estudo, enfatizando a importância
da adesão ao protocolo. Neste artigo, apresentamos os resultados finais do
nosso estudo.
Métodos
Este estudo randomizado (1:1) de superioridade de grupos paralelos
começou em 31 de maio de 2015, no Bnai-Zion Medical Center – um dos
três principais hospitais de Haifa, realizando cerca de 3.000 partos anuais.
O estudo foi projetado de acordo com as diretrizes CONSORT para
Reporting Parallel Group Randomized Trials e seguiu consultas completas
com epidemiologistas certificados especializados em ensaios clínicos [14].
O estudo foi registrado em ClinicalTrials.gov, no.
NCT02356237. Nenhuma mudança nos métodos ou resultados foi
introduzida após o início do estudo. O protocolo de pesquisa foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa Institucional
Int Uroginecol J
Comitê para Seres Humanos, e todos os participantes deram consentimento
informado por escrito.
As gestantes foram recrutadas durante o trabalho de parto ou antes da
indução do parto. O recrutamento foi realizado por pessoal obstétrico
registrado como investigadores pelos Comitês do Conselho de Revisão
Institucional. Recrutamos mulheres que se aproximavam de seu primeiro
parto vaginal (incluindo tentativa de parto vaginal após cesariana), com
gestação única > 34 semanas de gestação, apresentação no vértice, sem
contraindicações absolutas para parto vaginal (por exemplo, placenta prévia
ou herpes genital ativo) .
Randomização e mascaramento
As parturientes foram alocadas aleatoriamente em uma das duas
grupos:
1. Grupo de estudo em que não foi realizada episiotomia.
Desvio do protocolo (ou seja, permissão de realização de episiotomia)
nesta coorte foi permitido exclusivamente em momentos de sofrimento
fetal significativo e apenas a critério do obstetra assistente.
2. Grupo controle em que a decisão de realizar episiotomia foi baseada na
prática padrão (ou seja, a critério do cuidador responsável).
A sequência de randomização foi desenvolvida por software de
computador, gerando números aleatórios com alocação 1:1 em blocos de
tamanhos de seis. A sequência de alocação foi ocultada por envelopes
opacos, numerados sequencialmente e lacrados, que foram anexados ao
prontuário do participante após a inscrição. Os envelopes foram abertos
durante a segunda fase do trabalho de parto.
A equipe obstétrica foi instruída que a episiotomia deveria ter 3 a 4 cm
de comprimento, em um ângulo de 45 a 60°, realizada durante a fase de
coroação. As intervenções durante o trabalho de parto (incluindo anestesia
peridural, ruptura artificial de membranas, aumento de ocitocina e a decisão
de realizar extração a vácuo ou cesariana) foram realizadas de acordo com
o manejo aceito.
O desfecho primário foi a incidência de lacerações perineais avançadas
(3º e 4º graus), confirmadas por um obstetra sênior imediatamente após o
parto.
As medidas de resultados secundários incluíram:
– Rupturas perineais de primeiro e segundo graus (a episiotomia foi
definida como laceração de 2º grau).
– Duração da segunda fase do trabalho de parto.
– Taxa de hemorragia pós-parto na primeira hora após o parto (definida
como sangramento vaginal associado à instabilidade hemodinâmica
ou sangramento > 500 ml por avaliação subjetiva).
– Índices de Apgar neonatal em 1 e 5 min.
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– pH do sangue do cordão umbilical ao nascimento coletado logo após o parto (se
levado).
– Necessidade de reanimação neonatal até 1 h após o parto.
– Internação em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).
– Distócia de ombro (definida como a realização de manobras obstétricas
para a entrega dos ombros ou
intervalo > 60 s entre a entrega da cabeça à do
os ombros).
– Características do procedimento de sutura (duração, número de pacotes
de sutura utilizados, dificuldade de sutura por avaliação subjetiva e
necessidade de sutura estendida no
sala de cirurgia).
– Sintomas pós-parto 2 dias após o parto, incluindo
avaliação da dor perineal usando a escala verbal de 11 pontos (0-10)
Escala Numérica (VAS), retenção urinária (definida como a capacidade
de urinar por > 6 h após o parto/cateter urinário
extração), taxas de infecção perineal, hematoma perineal
necessidade de drenagem cirúrgica e sintomas subjetivos de
incontinência urinária/anal.
– Avaliação por telefone 2 meses após o parto: sintomas subjetivos de
incontinência urinária/anal, complicações perineais (como infecção ou
deiscência de cicatriz perineal);
tempo de retomada da atividade sexual; dor perineal e
avaliação da dispareunia usando uma EVA de 11 pontos (0-10).
– Avaliação do telefonema 1 ano após o parto usando dois
questionários: o Prolapso de Órgãos Pélvicos/Urinário
Questionário de Função Sexual de Incontinência (PISQ-12)
[15] e Inventário de Sofrimento do Assoalho Pélvico-20 (PFDI-20) [16].
uma análise interina pré-planejada, a taxa de doença perineal avançada
lágrimas no grupo controle foi de 3,87% [12]. Com base no relatório
de uma análise da Colaboração Cochrane, demonstrando
redução de risco de 0,67 com uso de episiotomia seletiva vs. de rotina
[17], calculamos um tamanho de amostra de 6.006 pacientes para dar 80%
potência com um erro tipo 1 bilateral de 5% para detectar um erro de 0,67%
redução do risco relativo entre o estudo e o controle
grupos. Para recrutar esse número de pacientes, um período de tempo de
cerca de 4 anos foi previsto.
A análise primária foi realizada usando uma intenção de tratar
abordagem. No entanto, como desvio significativo do protocolo
foi visto, uma análise por protocolo foi conduzida para examinar
a robustez das estimativas primárias. Análises de subgrupo
foram realizados para partos vaginais espontâneos e a vácuo
entregas de extração.
A análise estatística foi realizada usando estatísticas da IBM
(SPSS), versão 24. As variáveis categóricas foram apresentadas como
números e porcentagens e comparados por testes de ÿ2 usando
Níveis de significância exatos de Fisher. Razões de chances (OR) com
Intervalos de confiança de 95% (IC) foram calculados para dados dicotômicos.
Os dados contínuos foram apresentados como média ± desvio padrão e
analisados pelo teste t de Student. Ordinal
as variáveis foram relatadas como mediana (percentil 25–75 por cento) e
analisadas pelo teste de Kruskal-Wallis. P < 0,05 foi considerado
estatisticamente significativo.
Resultados

Entre 31 de maio de 2015 e 6 de maio de 2018, 692 mulheres foram

Análise estatística
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado por um estatístico certificado
com ampla experiência em ensaios clínicos. De acordo com
recrutados para participar do estudo (Fig. 1). Dezesseis pacientes
foram excluídos antes da alocação (Suplementar
Tabela 1). Seus dados foram eliminados do banco de dados.
Características demográficas e clínicas basais do
676 participantes são apresentados na Tabela 1. Indução do trabalho de parto

692 pacientes foram submetidos à randomização

346 foram designados para o grupo "Sem episiotomia" 346 foram atribuídos ao grupo "Cuidados habituais"

9 foram 337 foram incluídos em 339 foram incluídos em 7 foram

excluído intenção de tratar a análise excluído
intenção de tratar a análise

73 (22,7%) 70 (20,8%) 194 (57,6%) 78 (23,0%) 65 (19,2%) 196 (57,8%)

Cesariana Vácuo Partos Vaginais Cesariana Vácuo Partos Vaginais
Entregas Entregas Espontâneos Entregas Entregas Espontâneos

66 (19,6%) Episiotomias 101 (29,8%) Episiotomias

Fig. 1 Diagrama de fluxo

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foi realizada em 30,6% dos casos, a potencialização com oxitocina envolveu
65,1% dos partos e 91,6% das participantes receberam analgesia peridural.
Como esperado de um estudo controlado randomizado, os grupos não
diferiram em termos de
características demográficas e clínicas basais, exceto para
idade gestacional ligeiramente menor no grupo de estudo (39,5 ± 1,2
vs. 39,7 ± 1,2 semanas, respectivamente, p = 0,008). No subgrupo
análise para parto vaginal espontâneo e extrações a vácuo, nenhum dos
parâmetros basais diferiu entre os
dois grupos (Tabela Complementar 2).
Em geral, o parto vaginal espontâneo foi alcançado por
57,7% dos participantes, enquanto entregas de extração a vácuo
foram realizadas em 20,0% e cesarianas em 22,3% (fig.
1). Esses resultados de parto não diferiram entre os dois
grupos.
As taxas de episiotomia foram significativamente menores no estudo
grupo vs. os controles para a coorte geral (19,6% vs.
29,8%, respectivamente, p = 0,002), bem como para o subgrupo
de partos vaginais espontâneos (18,6% vs. 31,6%, p =
0,003). Na coorte de entregas a vácuo, uma tendência marginal
notou-se significância estatística (41,4% vs. 58,5%, respectivamente, p =
0,0587). Das 66 episiotomias do grupo de estudo,
32 foram realizados por causa de sofrimento fetal (ou seja, por protocolo),
enquanto 34 (51,5%) foram usados para outras indicações: vácuo
parto (n = 8), prevenção de ruptura perineal avançada (n =
12), prevenção de distocia de ombro para um feto macrossômico
(n = 3) e encurtamento do segundo estágio do trabalho de parto (n = 8); 1
caso foi dispensado por causa de um comentário afirmando “sem espaço no
o períneo.” Na análise por protocolo, omitindo os casos
no grupo de estudo em que a episiotomia foi realizada por outras indicações
que não o sofrimento fetal, as taxas de episiotomia foram menores nos
grupos de estudo em comparação com os
controles para todos os tipos de remessa.
Cinco (1,5%) rupturas perineais avançadas foram diagnosticadas no
grupo de estudo (em dois destes também foi realizada episiotomia)
vs. dez (2,9%) no grupo "cuidado padrão" (três deles em
conjunção com episiotomia). Isso rendeu um OR de 0,50
(IC 95% 0,17–1,50) para rupturas perineais avançadas em favor de
o grupo “evitar a episiotomia”, efeito não estatisticamente significativo
(Tabela 2). Por análise por protocolo, uma tendência não significativa para
uma taxa diminuída de lágrimas perineais no
grupo de estudo foi observado: 1,0% vs. 2,9%, OR 0,30 (95% CI
0,08–1,08), p = 0,0956. Não foram encontradas diferenças significativas
em outros resultados perineais, incluindo as taxas de períneo intacto (total
de 19,5% para partos vaginais espontâneos e
8,9% para extração a vácuo), graduação do rasgo, duração da

Tabela 1 Características da linha de base

dos participantes Resultados gerais (n = 676)

Sem grupo de episiotomia Cuidado padrão Sem episiotomia

(n = 337) grupo Por protocolo

(n = 339) (n = 303)

Anos de idade) 28,4 ± 4,0 28,3 ± 4,6 28,5 ± 4,1

Altura (cm) 163,8 ± 6,2 163,2 ± 6,2 164,0 ± 6,1

Peso (kg) 74,3 ± 12,8 74,8 ± 13,5 73,9 ± 12,5

IMC (kg/m2 ) 27,7 ± 4,5 28,0 ± 4,7 27,5 ± 4,4

TOLAC (nº/%) 17 (5,0) 10 (2,9) 15 (5,0)

Idade gestacional (semanas) 39,5 ± 1,2** 39,7 ± 1,2 39,4 ± 1,2***

Preparo perineal pré-natal 63/305 (20,7) 75/312 (24,0) 59/273 (21,6)

Comprimento perineal (cm), casos relatados n = 238 n = 241 n = 211

< 2 cm 13 (5,5) 19 (7,9) 10 (4,7)

Cerca de 3cm 150 (63,0) 158 (65,6) 137 (64,9)
Cerca de 4cm 66 (27,7) 54 (22,4) 56 (26,5)
> 5cm 9 (3,8) 10 (4,1) 8 (3,8)
Indução do trabalho de parto 107 (31,8) 100 (30,3) 99 (32,7)

Analgesia epidural 315 (93,5) 304 (92,1) 281 (92,7)

Uso de ocitocina 228 (67,7) 212 (64,2) 204 (67,3)

Comprimento da fase ativa (h) 4,8 ± 3,5 4,8 ± 4,9 4,8 ± 3,6

Comprimento do segundo estágio (min) 123,8 ± 75,6 120,4 ± 78,0 121,5 ± 74,9

Peso ao nascer (g) 3297,4 ± 451,4 3269,5 ± 430,5 3289,6 ± 447,4

**p = 0,008, ***p = 0,007

IMC, índice de massa corporal; TOLAC, tentativa de parto após cesariana

Os dados são média ± desvio padrão para variáveis contínuas e número (porcentagem) para variáveis categóricas
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Tabela 2 Rupturas perineais avançadas
Análise de intenção de tratar
Resultados gerais
Vaginal espontâneo
entregas
Entregas de extração a vácuo
Por análise de protocolo
Resultados gerais
Vaginal espontâneo
entregas
Entregas de extração a vácuo 00/53 ( 0,0%)
OR, razão de chances; IC, intervalo de confiança
Sobrescrito está o número de lesões de terceiro grau diagnosticadas em conjunto com o desempenho da episiotomia
sutura, número de pacotes de sutura, dificuldade subjetiva do procedimento
de sutura ou necessidade de ampliação da sala cirúrgica
sutura (Tabela 3, Tabela Complementar 3).
Não foram demonstrados achados significativos em quaisquer resultados
secundários (Tabela 4, Tabela Complementar 4). Finalmente, não
foram encontradas diferenças nos escores do PISQ-12 e PFDI-20 1
ano após a entrega; no entanto, o número de entrevistados que colaboraram
foi baixo (24 no grupo de estudo e 22 no
grupo controle, Tabela 4, Tabela Complementar 4).
Com base na taxa atualizada de 2,9% de lesões perineais avançadas
no grupo controle, calculamos um tamanho de amostra de 9.798
pacientes para dar 80% de poder com um erro tipo 1 bilateral de
5% para detecção de uma redução de 0,70% do risco relativo entre
os grupos de estudo e controle [1]. Como uma coorte de 676 participantes foi
recrutada durante um período de 3 anos, atingindo o novo
amostra exigiria um período de 40,5 anos. Assim, seguindo
Após uma discussão aprofundada com a equipe de investigação, o
recrutamento dos pacientes foi interrompido.
Discussão
Esta publicação descreve o primeiro ensaio que examinou os efeitos
de evitar a episiotomia sobre as taxas de avanço perineal
lágrimas como desfecho primário em comparação com a episio seletiva ao
meu uso. Investigações controladas randomizadas anteriores
principalmente comparou o uso rotineiro de episiotomia (que era o tratamento
padrão há várias décadas) com a aplicação seletiva e
conseguiu mostrar que o uso seletivo está associado a menor
taxas de lacerações perineais avançadas, sem efeito significativo sobre
outras complicações obstétricas. Com efeito, com base neste anterior
evidências, as diretrizes nacionais concordaram uniformemente que o uso
rotineiro de episiotomia é desencorajado e que este procedimento
deve ser realizada seletivamente [7, 18, 19]. No entanto, o
as indicações para esse uso seletivo nunca foram claramente definidas.
Assim, a principal questão que permanece sem resposta é:
a episiotomia pode ser descartada em todos os partos vaginais?
Sem grupo de episiotomia Grupo de tratamento padrão OU (IC 95%) p
52/337 (15%) 103/339 (2,9%) 0,50 (0,17–1,50) 0,296
41/194 (2,1%) 62/196 (3,1%) 0,67 (0,19–2,40) 0,751
11/70 (1,4%) 41/65 (6,2%) 0,22 (0,02–2,03) 0,195
30/303 (1,0%) 103/339 (2,9%) 0,30 (0,08–1,08) 0,0956
30/178 (1,7%) 62/196 (3,1%) 0,50 (0,12–2,01) 0,507
– 0,126
41/65 (6,2%)
Apenas um estudo anterior teve como objetivo responder a essa pergunta.
Em 2017, Amorim et al. publicou os resultados de um estudo clínico
estudo randomizado comparando resultados maternos e perinatais em
episiotomia seletiva versus não episiotomia
protocolo (no qual nenhuma episiotomia deveria ser realizada
exceto em circunstâncias excepcionais) [13]. Os desfechos primários
abrangeram vários desfechos maternos e neonatais.
parâmetros (incluindo resultados perineais detalhados, duração do segundo
estágio, taxas de parto instrumental, perda de sangue pós-parto, escores de
Apgar e sangue do cordão umbilical
pH). No geral, 115 mulheres foram alocadas para um protocolo sem
episiotomia e 122 para um protocolo de episiotomia seletiva
(a coorte de controle). O percentual de primíparas foi de 59,9%, não diferindo
entre os grupos. Não foram observadas diferenças entre os dois grupos em
relação
aos resultados maternos ou perinatais, incluindo a taxa de
lacerações perineais avançadas [2 (1,7%) no grupo de estudo vs.
3 (2,5%) no grupo de tratamento padrão]. Como observado anteriormente,
as taxas de episiotomia não diferiram entre os dois
grupos [2 casos em cada grupo (1,7%)]. Os autores concluíram que um
protocolo sem episiotomia parece ser seguro
para mãe e filho.
Nosso estudo teve como objetivo responder a uma pergunta semelhante; Contudo,
em contraste com Amorim et al., selecionamos a taxa de ruptura perineal
avançada para servir como o único resultado primário. A principal razão para
esta decisão foi que severas
as lágrimas são uma das complicações maternas mais terríveis
na sala de parto. Além disso, muitas episiotomias são realizadas para evitar
laceração perineal grave [20]. Além disso,
apenas mulheres primíparas foram incluídas em nosso estudo. Esse
decisão foi baseada no fato de que tanto a frequência de
lacerações perineais avançadas e as taxas de realização de episiotomia são
maiores nesta população [21, 22]. Finalmente, em nosso
a taxa de episiotomia foi significativamente menor no
grupo de estudo em comparação com os controles, enquanto no estudo
por Amorim et ai. uso de episiotomia foi semelhante nos dois
grupos; assim, nenhum resultado diferente poderia ser esperado em
esse julgamento [13].
 Os
dados
são
números #p
<
0,0001
(porcentagens) **p
=
0,003 *p
=
0,002 Classificação
da
lágrima
perineal Períneo
intacto
Episiotomia
Ruptura
perineal
espontânea
156
(46,3) Resultados
perineais Tabela
3
Resultados
perineais
Ruptura
perineal
grau
4 Ruptura
perineal
grau
3 Ruptura
perineal
grau
2 Ruptura
perineal
grau
1 Episiotomia
com
rasgo
perineal
0 179
(53,1)
5
(1,5) 36
(10,7) 23 43 115
(34,1)
66
(19,6)* (n
=
337) grupo Sem
episiotomia” Resultados
gerais
46
(13,6)
36
(12,0) (n
=
339) Cuidado Padrão
0 3
(1,0)
162
(47,8)
147
(48,8)
10
(2,9) 117
(34,5)
156
(51,5) 38 63 121
(35,7)
115
(38,0)
101
(29,8)
32
(10,6)
grupo
(n
=
303) protocolo Sem
episiotomia
Por
0 13 19
125
(64,4)
4
(2,1) 28
(14,4) 26 36
(18,6)**
35
(18,0) (n
=
194) grupo Sem
episiotomia Partos
vaginais
espontâneos
0 123
(63,4) 10
35
(17,9)
28
(15,9) 93
(47,4)
123
(69,1) 41
(20,9)
35
(19,7)
62
(31,6)
20
(11,2)# (n
=
196) grupo Cuidado Padrão
0 3/178
(1,7)
114
(58,2)
110
(62,5)
6
(3,1) 21 41
(n
=
178) protocolo Sem
episiotomia
Por
0 7 13
1(1,4)
53
(75,7) 8
(11,4) 33
(47,1) 8
(11,4)
29
(41,4) (n
=
70) grupo Sem
episiotomia Entregas
de
extração
a
vácuo
0 12 17
4
(6,2) 48
(73,8)
37
(69,8) 9
(13,8) 23
(35,4)
33
(62,3) 22 38
(58,5)
4
(6,2) (n
=
65) Cuidado Padrão
0 16 grupo
8
(15,1) 8
(15,1) (n
=
53) protocolo Sem
episiotomia
Por
0 0 6 6 12
(22,6)#
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Int Uroginecol J

Tabela 4 Resultados secundários

Resultados gerais

Nenhum grupo de episiotomia (n = 337) Grupo de atendimento padrão (n = 339) Sem episiotomia Por protocolo (n = 303)

Duração do segundo estágio (min) 123,8 ± 75,6 120,4 ± 78,0 121,5 ± 74,9

Hemorragia pós-parto 13 (3,9) 13 (3,8) 13 (3,9)

Resultados neonatais

1 min Apgar < 7 5 16 (4,7) 18 (5,3) 14 (4,2)

min Apgar < 7 pH do 1 (0,3) 1 (0,3) 1 (0,3)

sangue do cordão 34/117 (29,1) 2 26/114 (22,8) 2 32/107 (29,9)

umbilical < 7,2 Distócia (0,59) (0,59) 2 (0,6) 1 (0,30)

de ombro Complicações neonatais* 0 0

Sintomas pós-parto 2 dias após o parto

Satisfação na entrega 9 (8–10) 9 (7–10) 9 (8-10)

Dor perineal (VNS) 4 (1–6,5) 4 (1,5–7) 4 (0,5-6)

Retenção urinária 11/305 (7,9) 17/300 (5,7) 7/273 (2,6)

Infecção perineal 3/305 (1,0) 2/300 (0,7) 3/273 (1.1)
Hematoma perineal 2/305 (0,7) 2/300 (0,7) 2/273 (0,7)

Necessidade de analgesia 223/315 (70,8) 215/311 (69,1) 197/282 (69,9)

Incontinencia urinaria 25/316 (7,9) 35/310 (11,3) 22/283 (7,8)

Incontinência anal 17/311 (5,5) 23/308 (7,5) 12/278 (4.3)

Avaliação por telefonema 2 meses após o parto

Dor perineal 0 (0–0) 0 (0–1) 0 (0–1)

Recuperação perineal

Fácil 85/179 (47,5) 71/174 (40,8) 78/154 (50,6)

Moderado 62/179 (34,6) 67/174 (38,5) 50/154 (32,5)
Difícil 32/179 (17,9) 36/174 (20,7) 26/154 (16,9)
Infecção perineal 4/168 (2,4) 8/159 (5,1) 3/143 (2.1)

Retomada da atividade sexual (semanas) 4,9 ± 3,4 Dispareunia 4,7 ± 3,7 5,1 ± 3,4

Incontinência urinária 0 (0–5) 0 (0–5) 0 (0–5)

11/220 (5,0) 14/205 (6,8) 10/194 (5.2)

Incontinência anal 0/218 (0,0) 1/205 (0,0) 0/192 (0,0)

Avaliação por telefonema 1 ano após a entrega

CRADI-8 12,2 ± 6,5 n = 24 10,2 ± 5,0 n = 19 12,5 ± 6,6 n = 22

POPDI-6 10,9 ± 5,8 n = 24 10,7 ± 6,3 n = 22 11,1 ± 6,0 n = 22

UDI-6 17,4 ± 9,7 n = 24 17,6 ± 10,7 n = 22 17,9 ± 10,0 n = 22

PISQ-12 43,6 ± 30,6 n = 22 43,0 ± 28,4 n = 18 45,9 ± 31,1 n = 20

Os dados são média ± desvio padrão para variáveis contínuas, mediana (percentil 25 - percentil 75) para variáveis ordinais e número (porcentagem) para
variáveis categóricas
*Necessidade de reanimação neonatal ou internação em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

CRADI-8, Colorretal-Anal Distress Inventory 8; PISQ-12, Questionário de Função Sexual de Prolapso de Órgãos Pélvicos/Incontinência Urinária; POPDI6, Pélvica
Inventário de Sofrimento por Prolapso de Órgão 6; UDI-6, Inventário de Desconforto Urogenital; VNS, Escala Numérica Verbal

Conseguimos reduzir as taxas de episiotomia em foram encontradas diferenças em quaisquer desfechos secundários. Nosso
partos vaginais espontâneos de 31,6% no padrão resultados implicam que as taxas de episiotomia podem ser diminuídas com segurança

cuidados para 18,6% no grupo de estudo (e até 11,2% quando
a episiotomia foi realizada apenas em casos de sofrimento fetal,
conforme indicado pelo protocolo do estudo). Essa diminuição não
afetou a taxa de lacerações perineais avançadas,
mas foi associado a uma diminuição não significativa
neste resultado (de 2,9% para 1,5%). Insignificante
dos cuidados padrão aceitos, sem consequências adversas. Deve-se
notar que, de acordo com os resultados da
o ensaio de Amorim et al., no qual foi utilizada episiotomia
apenas em 1,7% dos casos, a taxa de avanço perineal
lágrimas foi de 2,1% (5 de 237 gestações), não diferindo
nosso estudo [13]. Isso implica que as taxas de episiotomia podem ser
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muito inferior aos atuais 15-20% [11], sem aumento concomitante de
lacerações graves.
É interessante notar que em nosso estudo não foi observada
diminuição na necessidade geral de sutura perineal. Isso contrasta com
a meta-análise Cochrane realizada em 2009, que mostrou que, em
comparação com o uso rotineiro, a episiotomia restritiva resultou em
menos sutura (risco relativo 0,71, IC 95% 0,61-0,81) [17].
Essa discrepância provavelmente pode ser explicada pela diferença
proeminente nas taxas de episiotomia nos grupos examinados (75,2%
vs. 28,4% na meta-análise Cochrane [17] em comparação com 31,6%
vs. 18,6% em nosso estudo).
A questão da entrega a vácuo merece uma discussão à parte.
Várias meta-análises de estudos observacionais foram publicadas
examinando esta questão, produzindo resultados conflitantes [5, 23].
Apenas um estudo controlado randomizado foi realizado examinando
os efeitos da episiotomia no parto vaginal operatório [24]. Este ensaio
de Murphy et al. alocaram mulheres nulíparas com necessidade de
parto vaginal operatório em grupos de uso rotineiro de episiotomia (ou
seja, em todos os casos, n = 99) ou uso restritivo (somente se
lacrimejamento aparente, n = 101). Nenhuma diferença foi encontrada
na taxa de rupturas perineais avançadas (8,1% de rotina versus 10,9%
restritivas, OR 0,72, 95% CI 0,28–1,87) ou em quaisquer resultados
obstétricos secundários. É importante notar que a entrega a vácuo foi
realizada em 24 casos na coorte de episiotomia de rotina versus 23
casos em uso seletivo, produzindo 8,3% versus 0% de lágrimas
avançadas, respectivamente, uma diferença não estatisticamente significativaas[24].
De acordo com uma revisão recente de quatro diretrizes nacionais
sobre parto vaginal operatório, todas afirmaram que a episiotomia de
rotina não é recomendada; quando indicada, a episiotomia mediolateral
deve ser utilizada [25]. No entanto, as situações em que esse
procedimento deve ser usado seletivamente não são claramente
descritas pela maioria das diretrizes, enquanto a Society of Obstetricians
and Gynecologists of Canada sugere possíveis indicações, incluindo
nuliparidade, parto com fórceps, laceração perineal avançada prévia e
parto rápido [26]. ].
Nosso estudo, abrangendo 135 casos de partos a vácuo, parece ser
o maior estudo controlado randomizado sobre esse assunto. Deve-se
notar que a taxa de episiotomia não diferiu estatisticamente entre os
dois grupos pela análise de intenção de tratar (41,4% no grupo de
estudo vs. 58,5% na coorte controle, p = 0,0587). No entanto, por
análise por protocolo, as taxas de episiotomia foram significativamente
menores (22,6%) no grupo de estudo, e nesta coorte de 53 participantes
não foram diagnosticadas lesões perineais avançadas, novamente
apoiando o pensamento de que o parto assistido a vácuo não é
indicação para realização de episiotomia.
O valor da episiotomia no parto vaginal está sendo constantemente
examinado e explorado. Nenhum dos supostos benefícios deste
procedimento foi inequivocamente comprovado; ao contrário, meta-
análises de ensaios clínicos randomizados apontam para a associação
da episiotomia ao aumento do risco de ruptura perineal avançada. As
indicações para este procedimento não são claras, e a técnica em si é
mal definida [20, 27]. No entanto,
Int Uroginecol J
a episiotomia ainda é amplamente utilizada em todo o mundo e de
acordo com nosso estudo é realizada em até um terço dos partos de
mulheres nulíparas. Além disso, mais da metade das episiotomias no
grupo de estudo não foram realizadas por sofrimento fetal e constituíram
um desvio do protocolo. Um dos principais problemas em nosso estudo
foi convencer a equipe obstétrica a evitar a realização de episiotomia
no grupo de estudo. Já durante as reuniões de iniciação, vários
obstetras e parteiras notaram que seria difícil para eles não realizarem
o corte por causa da firme crença de que evitar a episiotomia levaria a
lesões perineais graves. A falta de conscientização adequada do
pessoal obstétrico sobre as evidências existentes e as diretrizes
nacionais sobre o uso da episiotomia não é um problema novo, e foi
demonstrado que até um terço dos médicos acredita que a episiotomia
é eficaz na prevenção de lesões graves, apesar falta de evidência
científica para apoiar esta crença [9]. Uma pesquisa que avaliou o
conhecimento, as atitudes e a prática da episiotomia mostrou que o
pessoal obstétrico confia principalmente na experiência pessoal e de
colegas seniores em relação à prática da episiotomia, enquanto a
minoria confia em evidências na literatura profissional [9]. Os autores
concluíram que programas educacionais e pesquisas adicionais de alta
qualidade são essenciais para orientar a prática da episiotomia.
A principal e mais importante limitação de nosso estudo foi a taxa
relativamente alta de desvio do protocolo no grupo de estudo. Mesmo
taxas de 11% de episiotomia realizadas devido ao “sofrimento fetal”
relatado parecem relativamente altas. Além disso, deve-se notar a falta
de sucesso na realização de um acompanhamento adequado de 1 ano.
Finalmente, a lenta taxa de recrutamento de participantes apropriados
não nos permitiu atingir o tamanho ideal da amostra.
Em resumo, a diminuição do uso de episiotomia em nosso estudo
não foi associada a taxas mais altas de lacerações perineais avançadas
ou quaisquer outros desfechos maternos ou neonatais adversos.
Além disso, observou-se uma tendência à diminuição da taxa de
lacerações graves quando a episiotomia foi realizada estritamente por
causa do sofrimento fetal. Como não usamos critérios de inclusão
altamente restritos, acreditamos que esses resultados podem ser
generalizáveis para qualquer mulher que se aproxima de seu primeiro
parto vaginal com apresentação do vértice fetal > 34 semanas. Esses
resultados devem encorajar o pessoal obstétrico a evitar a realização
de episiotomia e podem ser usados para auxiliar os médicos em circunstâncias médico-
Novos estudos devem ser realizados examinando esta importante
questão, com total evitação de episiotomia no grupo de estudo.
Contribuição dos autores L. Sagi-Dain, S. Sagi: Desenvolvimento do projeto,
coleta e análise dos dados, redação do manuscrito.
R. Bahous, N. Gur Arye, T. Shema, A. Eshel, O. Caspin, I. Kreinin Bleicher,
R. Gonen: Desenvolvimento de protocolos, coleta e gerenciamento de dados,
edição de manuscritos.
Conformidade com os padrões éticos
Isenção de responsabilidade financeira/conflito de interesse Nenhum (para todos os autores).
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