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O PARTOGRAMA

PARTE I:
PRINCPIOS E ESTRATGIAS

(PRELIMINAR)

PARTOGRAMA DA OMS ADAPTADO PARA O


PARAN PELA SESA E COMIT ESTADUAL
DE MORTALIDADE MATERNA
TRADUO: HEITOR PASSERINO NETO

CURITIBA
1999

PREFCIO
Do total estimado de meio milho de mortes maternas anuais, cerca de
99% ocorrem em pases em desenvolvimento. Uma proporo desconhecida
destas, segue-se a um trabalho de parto prolongado devido a uma desproporo
cfalo-plvica, que pode resultar em um trabalho de parto obstrudo, desidratao
da gestante, ruptura uterina e fstula obsttrica (e tambm, mas de maneira
indireta, em hemorragia ps-parto e infeco neo-natal). O trabalho de parto
obstrudo, com ou sem ruptura uterina, aparece entre as cinco maiores causas da
mortalidade materna em quase todos os pases em desenvolvimento , mesmo que
a sua importncia relativa varie de regio para regio. Todavia, pode ser dito com
certeza que, o trabalho de parto anormalmente prolongado e seus efeitos,
contribuem de maneira importante na mortalidade e morbidade materna e
perinatal ao redor do mundo.
Existem muitos impedimentos geogrfico, econmico, poltico e sociocultural - que levam no disponibilidade ou no utilizao dos cuidados bsicos
obsttricos que so requeridos para o satisfatrio manejo do trabalho de parto
obstrudo. A inteno de intervir para uma maternidade segura definir direta ou
indiretamente estes impedimentos. A deteco precoce da progresso anormal e
a preveno do trabalho de parto prolongado, podero ajudar a reduzir a
mortalidade materna e perinatal. O partograma, um grfico onde so anotadas
a progresso do trabalho de parto e as condies da me e do feto, tem sido
usado por mais de 20 anos, mas no to largamente quanto seria de se esperar
pelos bons resultados obtidos. Para se conseguir uma larga e rpida adoo, a
Organizao Mundial de Sade formou uma comisso consultiva que produziu
uma forma padronizada e aceita. Este foi o objetivo da Experincia Multicntrica
da OMS, desenvolvida na Indonsia, Malsia e Tailndia. O resultado da
experincia confirmou o que tinha sido encontrado em estudos primrios quanto
efetividade, baixo custo e realizao. Nesta experincia, a proporo de trabalhos
de parto com durao superior a 18 horas, caiu pela metade aps a implantao
do partograma. O ndice de cesarianas entre mulheres normais (isto , sem
complicaes srias ou risco elevado na admisso), foi reduzido de 5.2 para 3.7
por cento; a percentagem que requeria conduo caiu para menos da metade.
No foram encontrados os dramticos aumentos nos resultados neonatais que os
estudos primrios em Zimbabwe e Malaw tinham mostrado. Todavia, um estudo
em Assiut ( Egito ), ao mesmo tempo da experincia multicntrica, mas no parte
dela, mostrou uma queda marcante na percentagem de ndices de apgar abaixo
de 7 no 5 minuto e na mortalidade perinatal.
Em 1988, o Programa de Sade Materna e Maternidade Segura da
Organizao Mundial de Sade, imprimiu uma srie de quatro documentos interrelacionados, com o ttulo O Partograma: Uma Ferramenta de Gerenciamento
Para Preveno do Trabalho de Parto Prolongado. Estes esto agora sendo
reeditados em formato novo, tendo em conta os resultados da experincia
multicntrica sob o ttulo geral Prevenindo o Trabalho de Parto Prolongado: Um
Guia Prtico O Partograma. O primeiro fascculo Princpios e Estratgias,
explica a histria e princpios do partograma, discute vrios trabalhos em relao

aos seus formatos, descreve como o partograma da OMS foi planejado e d um


breve relato de sua razo e mtodo de uso.
essencial notar que o partograma s pode ser usado por
trabalhadores da sade com treinamento adequado em obstetrcia e que sejam
capazes de:
observar e conduzir um trabalho de parto normal e o parto;
acompanhar a dilatao cervical corretamente;
anotar a dilatao cervical e a hora,da maneira certa, no grfico.
O partograma no dever ser usado em partos domiciliares
acompanhados por parteiras no treinadas em obstetrcia. Quando usado em
casas de parto ou hospitais, a introduo do partograma precisa ser acompanhada
por um programa de treinamento, sob superviso apropriada e com seguimento. O
primeiro volume conclui, traando uma estratgia para incrementar o seu uso.
A segunda das quatro partes intitulada Manual do Usurio. O correto
uso de cada parte do partograma explicado detalhadamente e com exemplos.
demonstrado como todas as observaes contribuem para complementar a
ferramenta central de monitoramento, que um grfico da dilatao cervical com
suas linhas de alerta e ao. chamada a teno para que o partograma no
seja iniciado caso hajam complicaes na gestao/parto (por exemplo:
eclmpsia, hemorragia, etc), que requeiram uma ao imediata. O documento
apresenta o protocolo da OMS, usado nos estudos multicntricos, o qual
apresentou excelente resultado e recomendado para o uso conjunto com o
partograma (todavia possvel uma adaptao local). Por exemplo, numa casa
de parto sem o suporte necessrio para a execuo de cesariana, preciso fazer
o preparo necessrio para transferncia a um local de referncia (hospital)
quando a dilatao se move para a direita da linha de alerta.
A terceira parte o Guia Facilitador. Ele d precisos e compreensveis
conselhos para aqueles que esto ensinando obstetrizes ou estudantes de
medicina no uso do partograma. Objetivos do ensino, material requerido, pontos
de nfase especial e exerccios, so todos especificados.
A Quarta e ltima parte denominada Instrues Para Pesquisa
Operacional. O resultado da pesquisa multicntrica junto com os relatrios das
avaliaes hospitalares em outros pases, demonstraram que a introduo, sob
uma boa superviso, do correto uso do partograma, pode melhorar
significativamente o final da gravidez e o parto. A parte IV especifica que as
pesquisas no devem ser efetuadas com a confeco de um nomograma para a
populao especfica, o que desnecessrio, mas com a aplicao prtica do
partograma e do seu conhecimento adquirido em estudos largamente efetuados.
Os ganhos registrados no nvel hospitalar, com o uso do partograma, so sempre
maiores que os do nvel de casas de parto que confiam na referncia hospitalar
para as emergncias e inter- venes obsttricas. Critrios mais objetivos quanto
demora do trabalho de parto e um mtodo prtico e objetivo de monitorar a
progresso do parto, podero ser uma contribuio significativa para a segurana
e poder ajudar a reduzir as incertezas e ansiedades dos profissionais da sade.
Todavia, um nmero de problemas permanece. Por exemplo, maternidades ou

redes de atendimento onde uma pesquisa operacional seja feita, dever efetuar
um mnimo de 500 partos ao ano.
Isto no poder ser um obstculo
intransponvel e esforos intensos precisam ser feitos para prover pesquisas
operacionais neste nvel.
Em concluso, o partograma corretamente usado melhora o
acompanhamento preciso do trabalho de parto e do final da gestao a nvel
hospitalar e provavelmente, at mais, nas casas de parto. Alm das gestantes
que alcanam ajuda com o partograma, existem milhes que tm o parto sem um
profissional da rea de sade ou s com a assistncia de um parente ou outra
pessoa no treinada. Com o gradual aumento da disponibilidade da tecnologia
apropriada, da qual o partograma um notvel exemplo, a segurana do parto
supervisionado domiciliar por uma parteira treinada e o parto institucional (hospital
e casas de parto), ser aumentada. O objetivo de que os partos sejam
atendidos na comunidade por um profissional de sade treinado, idem no hospital
e casas de parto, com o que mais e mais mulheres e seus bebs podero
beneficiar-se desta maior segurana. Permanece para os governos, pessoas e
parceiros da maternidade segura, fazerem o mximo para alcanar este objetivo o
mais rpido possvel.
1. INTRODUO
Reconhecendo o inaceitvel alto ndice de mortalidade materna, a
possibilidade de preveno na maioria dos casos e as consequncias sociais da
morte materna para a famlia e os filhos, a Conferncia para a Maternidade
Segura, organizada em conjunto pelo Banco Mundial, Organizao Mundial de
Sade e o Fundo para Populaes das Naes Unidas, organizada em Nairobi no
ms de fevereiro de 1987, concluiu com um chamado para a ao. Este
chamado determina que os profissionais de sade envolvidos no cuidado de mes
e crianas, adotem agora uma ao positiva para reduzir a morbi-mortalidade
materna. Entre as aes propostas esto: assegurar a toda gestante uma
deteco precoce do risco gestacional, por profissionais de sade
apropriadamente treinados e supervisionados (no mdicos), onde isto for
possvel, com o uso de toda a tecnologia para identificar o risco (incluindo o
partograma, quando necessrio); providenciar cuidados de pr-natal e durante o
trabalho de parto, to rapidamente quanto possvel.
A hemorragia ps parto e a sepsis so as causas mais comuns de
mortalidade materna em pases em desenvolvimento, mas o trabalho de parto
obstrudo e a ruptura uterina podem causar at 70% das mortes maternas em
algumas situaes.
O trabalho de parto prolongado no mundo em desenvolvimento,
comumente devido desproporo cfalo-plvica, a qual pode resultar em
trabalho de parto obstrudo, desidratao da gestante , exausto, ruptura uterina
e fstula vesico-vaginal. O trabalho de parto prolongado mais comum na mulher
primigesta do que na multpara e as complicaes e efeitos da desproporo
cfalo- plvica diferem entre elas. Em pases em que a desproporo cfaloplvica no prevalente, a progresso anormal do trabalho de parto
frequentemente devido ineficincia das contraes uterinas. Universalmente,

consequncias indiretas do trabalho de parto prolongado incluem a sepse


materna, a hemorragia ps-parto e a infeco neo-natal.
A deteco precoce da progresso anormal do trabalho de parto e a
preveno do trabalho de parto prolongado, podem reduzir significativamente o
risco de hemorragia ps-parto e sepse, bem como eliminar o trabalho de parto
obstrudo, a ruptura uterina e suas sequelas.
O partograma, um grfico onde so anotados a progresso do trabalho
de parto e as condies materna e fetal, tem sido usado desde 1970 para detectar
a progresso anormal do trabalho de parto, para indicar quando a conduo do
trabalho de parto apropriada e para reconhecer uma desproporo cfaloplvica muito antes do trabalho de parto tornar-se obstrudo.
O partograma serve como umsistema precoce de aviso e ajuda numa
deciso antecipada em transferir, conduzir e finalizar o trabalho de parto. Ele
tambm aumenta a qualidade e a regularidade de todas as observaes da me e
do feto, ajudando no reconhecimento precoce de problema com eles.
O partograma tem sido usado em numerosos pases, mas usado
extensivamente em poucos. Ele foi considerado barato, efetivo e prtico nos mais
diversos pases (desenvolvidos e em desenvolvimento). Ele mostrou-se efetivo
em prevenir o trabalho de parto prolongado e em reduzir as intervenes
operatrias e em melhorar o resultado neonatal. O partograma desenvolvido pela
Organizao Mundial de Sade e descrito aqui, foi extensivamente testado em
estudos multicntricos na Indonsia, Malsia e Tailndia.
Os resultados
confirmaram enfaticamente os resultados de estudos preliminares.
A tabela 1 ilustra os resultados que podem ser alcanados usando o
partograma. Nos trabalhos de parto com demora superior a 24 horas, a
mortalidade perinatal e ndices de cesariana caram consideravelmente nestes
dois estudos africanos, depois que o partograma foi introduzido
A tabela 2 um sumrio da melhora do resultado do trabalho de parto
que foi alcanado no estudo multicntrico do partograma da Organizao Mundial
de Sade, sendo que os ndices e conduo do trabalho de parto prolongado, as
cesarianas e morte fetal intra-parto caram.
TABELA 1
ndices de trabalho de parto prolongado, cesariana e
mortalidade peri-natal, antes e depois da introduo
do partograma no manejo do trabalho de parto
Zimbabwe

TP acima de 24 h
Mortalidade perinatal
Cesariana

Antes do
Aps
partograma
partograma
13.0
0.6
5.8
0.6
9.9
2.6

Malasia
o

Antes do
Aps
partograma
partograma
14.0
3.0
5.3
3.8
12.3
9.5

TABELA 2
ndices de trabalho de parto prolongado, conduo do
trabalho de parto, cesariana e morte fetal intra-parto
em estudo multicntrico do partograma da O.M.S

TP acima de 18 h
TP conduzido
Cesariana de emergncia
Morte fetal intraparto

Antes
partograma
6.4
20.7
9 .9
0.5

do

Aps
partograma
3.4
9.1
8.7
0.3

Expresso em % do total de partos.


2 . OBJETIVOS

Os objetivos destas informaes e do manual do partograma so:


Encorajar a implementao do partograma ao redor do mundo, tendo em vista
a reduo do trabalho de parto prolongado e suas sequelas;
Promover uma pesquisa posterior do seu uso e benefcios, particularmente
como uma ferramenta de referncia.

3. HISTRIA DO PARTOGRAMA
E. A. Friedman em 1954, acompanhando o estudo de um grande nmero
de mulheres nos U.S.A., descreveu um padro de dilatao cervical normal.
Friedman (1954) dividiu o trabalho de parto funcionalmente em duas
partes: a fase latente (precoce), que se estende de 8-10H e vai at cerca de 3cm
de dilatao; esta seguida pela fase ativa, caracterizada pela acelerao de 3-10
cm, ao final da qual ocorre uma desacelerao. Este trabalho forma a base na
qual outros trabalhos foram elaborados.
Em 1969 Hendricks e alunos demonstraram que na fase ativa do
trabalho de parto normal, o ndice de dilatao cervical na primigesta e na
multpara varia pouco e que no h desacelerao no final do primeiro estgio do
trabalho de parto.
Philpott, em estudo intensivo de primigestas na frica Central e do Sul,
construiu um nomograma para dilatao cervical nesta populao e foi capaz de
identificar desvios da normalidade, criando uma base cientfica para a interveno
precoce, visando a preveno do trabalho de parto prolongado. Desde ento,
vrios autores tm desenvolvido nomogramas similares em outras reas
geogrficas. Nenhum deles demonstrou uma diferena significativa entre os
grupos tnicos.

Fig.I.2

4. O PARTOGRAMA: O MODELO DA O.M.S.


4.1 PRINCPIOS:
O modelo de partograma da O.M.S. foi planejado por um grupo de
trabalho informal, que examinou a maioria das publicaes disponveis de
partogramas e seus desenhos. Ele representa de algum modo, um compromisso
de sntese e simplificao que inclui as melhores caractersticas de diversos
partogramas. Ele baseado nos seguintes princpios:
A fase ativa do trabalho de parto se inicia aos 3cm de dilatao cervical.
A fase latente do trabalho de parto no pode ser mais longa do que 8 horas.
Durante o trabalho de parto ativo, o ndice de dilatao cervical no pode ser
mais lento do que 1cm/h.
O tempo de 4 horas entre a diminuio de progresso do trabalho de parto e a
necessidade de interveno insuficiente para comprometer o feto ou a me e
evita intervenes desnecessrias.
Exames vaginais devem ser efetuados to frequentemente quanto compatvel
com a prtica segura (uma vez a cada 04 horas recomendado).
Parteiras e outras pessoas lidando com o trabalho de parto, podem ter
dificuldade em traar as linhas de alerta e de ao e melhor usar um
partograma com as linhas j gravadas, conquanto muitas linhas possam
adicionar posterior confuso.
O tempo mdio em trabalho de parto aps a admisso em uma casa de
parto de 5-6 horas. Em muitos casos, no so necessrios mais do que 02
exames vaginais.
O estudo multicntrico do partograma da O.M.S. confirmou a
propriedade do seu desenho e a nica recomendao foi a eliminao da linha
vertical em negrito, que cruzava a linha de alerta na altura dos 3cm.
Nos estudos listados, entre
10% e 30% dos casos estudados
ultrapassaram a linha de ao, um provvel reflexo da variedade de diferentes
partogramas usados. No estudo multicntrico da O.M.S., 10% das mulheres
cruzaram a linha de ao; 22% delas foram para cesariana, em comparao com
1% quando a linha de ao no foi ultrapassada.
4.2 COMPONENTES
A figura 1.2 mostra o partograma defendido e extensamente testado
pela O.M.S. Este partograma, como outros, basicamente uma representao
grfica dos acontecimentos do trabalho de parto anotados na devida hora. Ele
consiste em trs componentes:
A condio fetal;
A progresso do trabalho de parto;
A condio materna.
Ele pode ser usado para todos os trabalhos de parto no hospital. Na
periferia, ele s pode ser usado nos trabalhos de parto de baixo risco, onde se

possa antecipar um parto vaginal espontneo. As pacientes de alto risco devem


ser transferidas imediatamente para o hospital.
O partograma no substitui uma adequada pesquisa na gestante na
hora da admisso, para detectar condies que requeiram uma ateno urgente
ou transferncia imediata. Ele desenhado para detectar desvios do trabalho de
parto normal que possam aparecer enquanto o trabalho de parto progride.
As caractersticas dos trs componentes so descritas em detalhe na
parte II desta srie do partograma: Manual do Usurio.
4.2.1 A PROGRESSO DO TRABALHO DE PARTO
Esta parte do grfico tem como sua caracterstica principal a
visualizao da dilatao cervical na devida hora. dividido em fase latente e fase
ativa.
A fase latente:
A fase latente vai do incio do trabalho de parto at que a dilatao
cervical alcance 3cm. Caso esta fase demore mais que 8 horas, na presena de 2
contraes em 10 minutos, o trabalho de parto dever ser problemtico e se a
gestante estiver em uma casa de parto, dever ser transferida para um hospital.
Caso ela esteja no hospital, necessitar um acompanhamento crtico de uma
deciso quanto conduta posterior.

ativa.

A fase ativa:
Uma vez que a dilatao alcance 3cm, o trabalho de parto entra na fase

Em cerca de 90% das primigestas, o ndice de dilatao cervical de


1cm/hora ou mais rpido.
A linha de alerta traada dos 3 aos 10cm representa este ndice de
dilatao. Todavia, se a dilatao cervical mover-se para a direita da linha de
alerta, demonstra que esta mais lenta e que o parto ser prolongado. Caso a
mulher esteja em uma casa de parto, ela dever ser transferida para um hospital;
caso esteja no hospital, dever ser observada com maior frequncia.
A linha de ao desenhada 4 horas direita da linha de alerta.
Sugere-se que se a dilatao cervical alcanar esta linha, dever ser feito um
acompanhamento crtico da causa da demora e tomada uma deciso apropriada
para eliminar a causa.
Este partograma desenhado para ser usado em todas as
maternidades, mas tem diferentes nveis de funo nos diferentes nveis de
cuidados da sade. Na casa de parto, a funo crtica dar um aviso precoce de
que o trabalho de parto est sendo prolongado e de que a gestante precisa ser
transferida para um hospital (funo da linha de alerta). No hospital, o movimento
para a direita da linha de alerta serve como aviso da necessidade de uma maior
vigilncia; a linha de ao o ponto crtico no qual uma deciso especfica de
conduta precisa ser tomada.

Outras observaes na progresso do trabalho de parto so tambm


anotadas no partograma e tm caractersticas essenciais no manejo do trabalho
de parto. Em particular importante notar a descida da cabea fetal atravs da
pelve e a qualidade da atividade uterina.
4.2.2 A CONDIO FETAL
O feto bem monitorado no partograma, pela observao regular do
ndice de batimentos cardacos, lquido amnitico e a moldagem dos ossos do
craneo fetal.
4.3 A CONDIO MATERNA
O acompanhamento regular da condio materna alcanado pela
anotao da temperatura, pulso, presso arterial e urinlise. O partograma
tambm tem um espao para anotar a administrao de drogas, fluidos E.V. e
ocitocina no parto conduzido.
IMPLEMENTAO
A implementao do partograma necessita um sistema funcional de
referncia que possua as funes essenciais da obstetrcia. Seu uso poder
desenvolver a eficincia e efetividade dos servios de maternidade.
O partograma proposto e suas linhas de acompanhamento s podem
ser usados onde a mulher comparea ao sistema formal de cuidados da sade no
trabalho de parto e onde a equipe tenha sido treinada em um critrio mnimo de
trabalho. Esta equipe necessita:
Ter um treinamento adequado em obstetrcia para observar e companhar um
trabalho de parto normal e o parto.
Ser capaz de praticar exames vaginais no trabalho de parto e determinar a
dilatao cervical.
Ser capaz de anotar cuidadosamente a dilatao cervical no horrio
correspondente.
Existe evidncia de que auxiliares de enfermagem com um treinamento
bsico bem feito, esto habilitadas a preencher estas funes, podendo ser
introduzido o partograma num nvel perifrico de atendimento formal sade.
Nestas circunstncias, a funo primordial do partograma indicar quando ser
apropriado encaminhar para um centro de referncia.
essencial que a introduo do partograma seja combinada com um
programa de treinamento e superviso do seu uso, encorajamento e seguimento.
ESTRATGIA
Apesar do fato de que o partograma tenha sido elaborado e usado
desde os primrdios dos anos 70, ele no usado amplamente no mundo. Uma

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das principais razes disto a carncia de convico sentida entre os tomadores


de decises e alguns lderes profissionais. Outro obstculo para o seu uso a
existncia de tantos formatos de partograma. O potencial usurio fica diante do
impasse de que linha seguir.
Para superar estes dois impecilhos, recomenda-se a seguinte
abordagem:
Use o partograma simplificado da O.M.S.
Ele inclui as principais
caractersticas dos partogramas em uso.
Apresente este partograma aos tomadores de deciso no Ministrio da Sade,
bem como a lderes profissionais em cada Estado, especialmente nos hospitais
de ensino.
Implemente este partograma inicialmente, em hospitais de ensino e centros de
referncia. Sua aplicao pode ento ser estendida a centros de sade.
Encoraje a pesquisa em todos os aspectos da implantao do partograma.
Esta pesquisa pode incluir a avaliao dos partogramas de treinamento, bem
como a investigao do impacto do partograma no acompanhamento do
trabalho de parto normal e do anormal. Particularmente necessria a
pesquisa no uso do partograma como uma ferramenta de referncia no
trabalho de parto. A O.M.S. em suas experincias multicntricas, tem
confirmado o valor do partograma na prtica hospitalar.
Sabe-se que em muitos pases em desenvolvimento, o sistema formal
de sade no cuida de todas as gestantes. Se os esforos no forem alm do
setor formal, ser difcil que a morbi-mortalidade materna seja alterada. Todavia,
esforos podem ser feitos para alcanar as gestantes fora do sistema formal de
sade. Isto pode ser feito de diversos modos:

Parteiras podem ser envolvidas tanto quanto possvel como agentes de


mudana. Elas podem participar informando s gestantes em lugares distantes
a respeito da necessidade de procurar assistncia precoce durante a gravidez
e trabalho de parto.
Naqueles pases onde existe respeito mtuo entre enfermeiras e parteiras,
estas foram persuadidas a encaminhar as gestantes em trabalho de parto,
antes que transcorresse 12 horas de acompanhamento.
Outros mtodos de comunicao podem ser usados, tanto quanto possvel (
comits de sade, rdio, grupos religiosos, jornais, TV ), para alertar as
comunidades rurais de que o trabalho de parto demorado pode acarretar
problema para a me e seu beb e que uma ajuda precisa ser procurada
precocemente ( dentro de 12 horas do inicio do trabalho de parto ).
tambm esperado que os melhores resultados alcanados com o uso do
partograma far crescer a credibilidade do sistema formal de sade e
encorajar mais gestantes a procurar precocemente assistncia no trabalho de
parto.

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