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PARTE I:
PRINCPIOS E ESTRATGIAS
(PRELIMINAR)
CURITIBA
1999
PREFCIO
Do total estimado de meio milho de mortes maternas anuais, cerca de
99% ocorrem em pases em desenvolvimento. Uma proporo desconhecida
destas, segue-se a um trabalho de parto prolongado devido a uma desproporo
cfalo-plvica, que pode resultar em um trabalho de parto obstrudo, desidratao
da gestante, ruptura uterina e fstula obsttrica (e tambm, mas de maneira
indireta, em hemorragia ps-parto e infeco neo-natal). O trabalho de parto
obstrudo, com ou sem ruptura uterina, aparece entre as cinco maiores causas da
mortalidade materna em quase todos os pases em desenvolvimento , mesmo que
a sua importncia relativa varie de regio para regio. Todavia, pode ser dito com
certeza que, o trabalho de parto anormalmente prolongado e seus efeitos,
contribuem de maneira importante na mortalidade e morbidade materna e
perinatal ao redor do mundo.
Existem muitos impedimentos geogrfico, econmico, poltico e sociocultural - que levam no disponibilidade ou no utilizao dos cuidados bsicos
obsttricos que so requeridos para o satisfatrio manejo do trabalho de parto
obstrudo. A inteno de intervir para uma maternidade segura definir direta ou
indiretamente estes impedimentos. A deteco precoce da progresso anormal e
a preveno do trabalho de parto prolongado, podero ajudar a reduzir a
mortalidade materna e perinatal. O partograma, um grfico onde so anotadas
a progresso do trabalho de parto e as condies da me e do feto, tem sido
usado por mais de 20 anos, mas no to largamente quanto seria de se esperar
pelos bons resultados obtidos. Para se conseguir uma larga e rpida adoo, a
Organizao Mundial de Sade formou uma comisso consultiva que produziu
uma forma padronizada e aceita. Este foi o objetivo da Experincia Multicntrica
da OMS, desenvolvida na Indonsia, Malsia e Tailndia. O resultado da
experincia confirmou o que tinha sido encontrado em estudos primrios quanto
efetividade, baixo custo e realizao. Nesta experincia, a proporo de trabalhos
de parto com durao superior a 18 horas, caiu pela metade aps a implantao
do partograma. O ndice de cesarianas entre mulheres normais (isto , sem
complicaes srias ou risco elevado na admisso), foi reduzido de 5.2 para 3.7
por cento; a percentagem que requeria conduo caiu para menos da metade.
No foram encontrados os dramticos aumentos nos resultados neonatais que os
estudos primrios em Zimbabwe e Malaw tinham mostrado. Todavia, um estudo
em Assiut ( Egito ), ao mesmo tempo da experincia multicntrica, mas no parte
dela, mostrou uma queda marcante na percentagem de ndices de apgar abaixo
de 7 no 5 minuto e na mortalidade perinatal.
Em 1988, o Programa de Sade Materna e Maternidade Segura da
Organizao Mundial de Sade, imprimiu uma srie de quatro documentos interrelacionados, com o ttulo O Partograma: Uma Ferramenta de Gerenciamento
Para Preveno do Trabalho de Parto Prolongado. Estes esto agora sendo
reeditados em formato novo, tendo em conta os resultados da experincia
multicntrica sob o ttulo geral Prevenindo o Trabalho de Parto Prolongado: Um
Guia Prtico O Partograma. O primeiro fascculo Princpios e Estratgias,
explica a histria e princpios do partograma, discute vrios trabalhos em relao
redes de atendimento onde uma pesquisa operacional seja feita, dever efetuar
um mnimo de 500 partos ao ano.
Isto no poder ser um obstculo
intransponvel e esforos intensos precisam ser feitos para prover pesquisas
operacionais neste nvel.
Em concluso, o partograma corretamente usado melhora o
acompanhamento preciso do trabalho de parto e do final da gestao a nvel
hospitalar e provavelmente, at mais, nas casas de parto. Alm das gestantes
que alcanam ajuda com o partograma, existem milhes que tm o parto sem um
profissional da rea de sade ou s com a assistncia de um parente ou outra
pessoa no treinada. Com o gradual aumento da disponibilidade da tecnologia
apropriada, da qual o partograma um notvel exemplo, a segurana do parto
supervisionado domiciliar por uma parteira treinada e o parto institucional (hospital
e casas de parto), ser aumentada. O objetivo de que os partos sejam
atendidos na comunidade por um profissional de sade treinado, idem no hospital
e casas de parto, com o que mais e mais mulheres e seus bebs podero
beneficiar-se desta maior segurana. Permanece para os governos, pessoas e
parceiros da maternidade segura, fazerem o mximo para alcanar este objetivo o
mais rpido possvel.
1. INTRODUO
Reconhecendo o inaceitvel alto ndice de mortalidade materna, a
possibilidade de preveno na maioria dos casos e as consequncias sociais da
morte materna para a famlia e os filhos, a Conferncia para a Maternidade
Segura, organizada em conjunto pelo Banco Mundial, Organizao Mundial de
Sade e o Fundo para Populaes das Naes Unidas, organizada em Nairobi no
ms de fevereiro de 1987, concluiu com um chamado para a ao. Este
chamado determina que os profissionais de sade envolvidos no cuidado de mes
e crianas, adotem agora uma ao positiva para reduzir a morbi-mortalidade
materna. Entre as aes propostas esto: assegurar a toda gestante uma
deteco precoce do risco gestacional, por profissionais de sade
apropriadamente treinados e supervisionados (no mdicos), onde isto for
possvel, com o uso de toda a tecnologia para identificar o risco (incluindo o
partograma, quando necessrio); providenciar cuidados de pr-natal e durante o
trabalho de parto, to rapidamente quanto possvel.
A hemorragia ps parto e a sepsis so as causas mais comuns de
mortalidade materna em pases em desenvolvimento, mas o trabalho de parto
obstrudo e a ruptura uterina podem causar at 70% das mortes maternas em
algumas situaes.
O trabalho de parto prolongado no mundo em desenvolvimento,
comumente devido desproporo cfalo-plvica, a qual pode resultar em
trabalho de parto obstrudo, desidratao da gestante , exausto, ruptura uterina
e fstula vesico-vaginal. O trabalho de parto prolongado mais comum na mulher
primigesta do que na multpara e as complicaes e efeitos da desproporo
cfalo- plvica diferem entre elas. Em pases em que a desproporo cfaloplvica no prevalente, a progresso anormal do trabalho de parto
frequentemente devido ineficincia das contraes uterinas. Universalmente,
TP acima de 24 h
Mortalidade perinatal
Cesariana
Antes do
Aps
partograma
partograma
13.0
0.6
5.8
0.6
9.9
2.6
Malasia
o
Antes do
Aps
partograma
partograma
14.0
3.0
5.3
3.8
12.3
9.5
TABELA 2
ndices de trabalho de parto prolongado, conduo do
trabalho de parto, cesariana e morte fetal intra-parto
em estudo multicntrico do partograma da O.M.S
TP acima de 18 h
TP conduzido
Cesariana de emergncia
Morte fetal intraparto
Antes
partograma
6.4
20.7
9 .9
0.5
do
Aps
partograma
3.4
9.1
8.7
0.3
3. HISTRIA DO PARTOGRAMA
E. A. Friedman em 1954, acompanhando o estudo de um grande nmero
de mulheres nos U.S.A., descreveu um padro de dilatao cervical normal.
Friedman (1954) dividiu o trabalho de parto funcionalmente em duas
partes: a fase latente (precoce), que se estende de 8-10H e vai at cerca de 3cm
de dilatao; esta seguida pela fase ativa, caracterizada pela acelerao de 3-10
cm, ao final da qual ocorre uma desacelerao. Este trabalho forma a base na
qual outros trabalhos foram elaborados.
Em 1969 Hendricks e alunos demonstraram que na fase ativa do
trabalho de parto normal, o ndice de dilatao cervical na primigesta e na
multpara varia pouco e que no h desacelerao no final do primeiro estgio do
trabalho de parto.
Philpott, em estudo intensivo de primigestas na frica Central e do Sul,
construiu um nomograma para dilatao cervical nesta populao e foi capaz de
identificar desvios da normalidade, criando uma base cientfica para a interveno
precoce, visando a preveno do trabalho de parto prolongado. Desde ento,
vrios autores tm desenvolvido nomogramas similares em outras reas
geogrficas. Nenhum deles demonstrou uma diferena significativa entre os
grupos tnicos.
Fig.I.2
ativa.
A fase ativa:
Uma vez que a dilatao alcance 3cm, o trabalho de parto entra na fase
10
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