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Curso de Reviso para Enfermagem em

Interveno Cardiovascular

Interveno
Coronria Percutnea
Adriano H. P. Barbosa
Mdico assistente da Disciplina de Cardiologia da Unifesp/EPM
Doutor em Medicina pela Unifesp/EPM
MBA em Gesto e Sade Insper/Einstein

Outubro/ 2012

Curso de Reviso para Enfermagem em


Interveno Cardiovascular

Breve Relato Histrico:


- Forssmann (1929);
- Cournard (1940);
- Sones (1959);
- Dotter e Judkins (1964);

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Interveno Cardiovascular

Primeira Angioplastia Coronria


em Humanos:
- Andreas Gruentzig 16 de Setembro de
1977

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Primeira Angioplastia Coronria


em Humanos (1977):

Meier B. N Engl J Med 2001;344:144-145

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Primeiras indicaes:
- Disseco aguda
- Recolhimento elstico
- Ocluso aguda

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Recomendaes:
Classe I Evidncias conclusivas ou consenso que o
procedimento seguro e til / eficaz;

Classe II Evidncias conflitantes e/ou divergncias de


opinio sobre segurana e utilidade eficcia do
procedimento;
Classe IIa peso ou evidncia/ opinio a favor;
Classe IIb segurana e utilidade/eficcia bem
menos estabelecidas;
Classe III Condies para os quais h evidncias e/ou consenso
de que o procedimento no til e/ou eficaz, podendo
ser prejudicial;

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Nveis de Evidncia:
Nvel A mltiplos estudos randomizados de
bom porte e/ou de metanlise
robusta;

Nvel B metanlise menos robusta ou de um


nico estudo randomizado ou
estudos no randomizados;
Nvel C opinies consensuais de
especialistas;

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Indicaes:

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Sndrome Coronria Aguda


Eletrocardiograma
Com Supradesnivelamento do
Segmento ST:
Trombose coronria oclusiva
Infarto Agudo do Miocrdio (IAM-CST)

Sndrome Coronria Aguda


Eletrocardiograma

Sem Supradesnivelamento do
Segmento ST:
Trombose coronria sub-oclusiva ou
transitoriamente oclusiva
Angina Instvel/IAM-SST

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1 - Angina estvel e isquemia miocrdica
silenciosa:

Angina limitante (inaceitvel para o paciente) a despeito de tratamento


medicamentoso otimizado em pacientes uni ou multiarteriais, com
anatomia favorvel interveno coronria percutnea e com baixo
risco de complicaes - I A

Arritmia ventricular potencialmente maligna inequivocamente associada


isquemia miocrdica em pacientes uni ou multiarteriais, com anatomia
favorvel interveno coronria percutnea e com baixo risco de
complicaes - I C

Angina limitante (inaceitvel para o paciente) a despeito de tratamento


medicamentoso otimizado em pacientes com estenose grave de tronco
da artria coronria esquerda, no-elegveis para cirurgia de
revascularizao miocrdica - I C

Grande rea de isquemia ou miocrdio em risco em pacientes uni ou


multiarteriais assintomticos IIa A

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1- Angina estvel e isquemia miocrdica
silenciosa:
Estenose grave do tronco da artria coronria esquerda em
pacientes assintomticos ou com sintomas anginosos leves, noelegveis para cirurgia de revascularizao miocrdica IIb C
Pequena a moderada rea de isquemia ou miocrdio em risco em
pacientes uni ou multiarteriais assintomticos ou com sintomas
anginosos aceitveis aps tratamento medicamentoso otimizado
III A
Leses com baixa probabilidade de sucesso ou alta morbidade ou
mortalidade para interveno coronria percutnea
III C

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2 - Cinecoronariografia e interveno coronria
percutnea na sndrome coronria aguda sem
supradesnvel do segmento ST :
Cinecoronariografia emergencial em pacientes com angina
refratria ou recorrente, com alteraes dinmicas do segmento
ST ou sinais de insuficincia cardaca, instabilidade hemodinmica
ou eltrica - I C
Pacientes classificados como de moderado a alto risco, realizao
de cinecoronariografia precoce (< 72 horas) associada a
interveno coronria percutnea para aqueles com anatomia
favorvel - I A

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2 - Cinecoronariografia e interveno coronria percutnea na
sndrome coronria aguda sem supradesnvel do segmento
ST :
Pacientes classificados como de moderado a alto risco, realizao de
cinecoronariografia muito precoce (< 12 horas) associada a interveno
coronria percutnea para aqueles com anatomia favorvel IIb B
Pacientes classificados como de baixo risco, realizao de
cinecoronariografia precoce (< 72 horas) na ausncia de evidncias
de isquemia miocrdica
IIb
B

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3 - Interveno coronria percutnea na sndrome coronria
aguda com supradesnvel do segmento ST :
Pacientes com diagnstico de infarto agudo do miocrdio com sintomas
iniciados < 12 horas e com a viabilidade de efetivar o procedimento
com retardo < 90 minutos aps o diagnstico - I A
Transferncia para um centro de cardiologia intervencionista dos
infartados com contra-indicao formal para a fibrinlise, com retardo
superior a 3 horas do incio dos sintomas, expectativa de realizar
interveno coronria percutnea primria em < 90 minutos e com
disponibilidade logstica, reconhecida e ativa, de um sistema de
transporte (areo ou rodovirio) com retardo de deslocamento entre o
centro diagnstico e o intervencionista < 120 minutos - I A

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3 - Interveno coronria percutnea na sndrome coronria
aguda com supradesnvel do segmento ST :
Transferncia de um centro clnico para um de cardiologia
intervencionista de todos os infartados com disponibilidade logstica,
reconhecida e ativa, de um sistema de transporte (areo ou rodovirio)
com retardo de deslocamento entre o centro diagnstico e o
intervencionista < 120 minutos
IIa A

Submeter pacientes infartados a transferncia para um centro de


cardiologia intervencionista sem a devida preparao logistica para a
execuo dessa prescrio e/ou diante de expectativa de retardo > 120
minutos III A

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4 - Interveno coronria percutnea na sndrome
coronria aguda com supradesnvel do segmento ST
Ps- Fibrinlise :

Pacientes submetidos a fibrinlise que exibem falncia ventricular e/ou edema


pulmonar (Killip III) ou arritmias que promovam comprometimento hemodinmico I
B/C

Pacientes com persistncia de dor precordial e elevao > 50% do segmento ST > 1
derivao eletrocardiogrfica (no regresso ou nova elevao < 12 horas do incio do
infarto do miocrdio) I A

Pacientes com evidncia de falncia da fibrinlise em decorrncia de resoluo do


segmento ST < 50% aos 90 minutos aps o tratamento na derivao eletrocardiogrfica
com maior elevao inicial e com rea de miocrdio em risco de moderada a grande
(anterior e inferior com comprometimento do ventrculo direito) IIa B

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Tipos de Angioplastia:

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1- Eletiva
2- Primria
3- Resgate ou salvamento
4- Facilitada
5- Ad Hoc

6- Estratgia Frmaco-Invasiva

Caso Clnico 1
Paciente do sexo feminino, 51 anos, com histria de
precordialgia iniciada s 11:30 da manh, acompanhada
de sudorese fria e nuseas. Antecedente de tabagismo
h 34 anos. Contactado SAMU e realizado ECG via
telecrdio (ECG 1). Diagnosticado infarto nfero ltero
dorsal com envolvimento de VD. Medicada com AAS,
heparina e feito TNK em bolus na ambulncia, devido a
paciente encontrar-se na regio da Casa Verde.
Removida para o Hospital So Paulo, onde chegou s
13:30. A paciente encontrava-se assintomtica na
entrada do PS, com ECG mostrando regresso do supra
ST maior que 70% .

CATE

CATE

CATE

Qual o tipo de Angioplastia


adotada no caso anterior?
A - Primria
B - Resgate
C - Ad Hoc
D - Eletiva
E - Estratgia Frmaco - Invasiva

Caso clnico 2
Paciente do sexo masculino, 43 anos, com histria
de precordialgia iniciada ao meio dia quando
encontrava-se dentro de coletivo prximo ao
Shopping Interlagos. Como a dor era de grau
intenso, o mesmo desceu na avenida Rubem
Berta e solicitou ajuda de transeunte que chamou
o SAMU. Realizado ECG via telecrdio (ECG 1.2),
e removido o paciente para o Hospital So Paulo.

ECG

CATE

CATE

CATE

Qual o tipo de Angioplastia


adotada no caso anterior?
A - Primria
B - Resgate
C - Ad Hoc
D - Eletiva
E - Estratgia Frmaco - Invasiva

Cateter de Aspirao de
Trombos

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Complicaes:

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Agudas:
1- Perfurao coronria;
2- Isquemia miocrdica aguda;
2.1- Disseco aguda
2.2- Trombose aguda
2.3- Trombose subaguda

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Tardias:
1- Trombose tardia;
2- Trombose muito tardia;

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Terapia Farmacolgica
Adjunta ICP

Adriano H. P. Barbosa
Mdico assistente da Disciplina de Cardiologia da Unifesp/EPM
Doutor em Medicina pela Unifesp/EPM
MBA em Gesto e Sade Insper/Einstein

Outubro/ 2012

Plaquetas
Adeso, Ativao e Agregao

Adeso

Vasc Health Risk Manag. 2010; 6: 419429.

Plaquetas
Adeso, Ativao e Agregao

Adeso

Ativao

Vasc Health Risk Manag. 2010; 6: 419429.

Plaquetas
Adeso, Ativao e Agregao

Adeso

Ativao

Agregao

Vasc Health Risk Manag. 2010; 6: 419429.

Ativao plaquetria: papel


da aspirina e dos inibidores
do COX-2

Antman E. Circulation 2007;115:1634-1642.

Terapia Farmacolgica Adjunta

AAS
- inibidor da cicloxigenase;
- dose de ataque 300 mg;
- dose de manuteno 81-150 mg vo;
- inibe a agregao plaquetria;
- vida mdia da plaqueta 07 dias;

AAS reduz 30% dos eventos clnicos:


resistncia AAS ... idosos e mulheres.
Falncia teraputica com AAS

Ativao plaquetria por vias alternativas

do COX-1: ADP, colgeno,

trombina e adrenalina.

Outras causas: embolia cardaca, artrite, tabagismo.


Polimorfismo gentico: COX-1, COX-2, TXA2 sintetase, receptores
plaquetrios.

Interao medicamentosa: AINE.


Fontes no-plaquetrios de TX: cls endoteliais, moncitos/macrfagos.
Renovao plaquetria aumentada: RM cirrgica, transfuso.
Dose inapropriada: absoro menor, metabolismo aumentado.
Taquiflaxia.

Terapia Farmacolgica Adjunta

Inibidores do ADP:
Ticlopidina
- pouco utilizada atualmente;
- dose de ataque 500 mg;
- dose de manuteno 250 mg vo 12/12 h.
- efeitos colaterais;

Terapia Farmacolgica Adjunta

Inibidores do ADP:
Clopidogrel
- dose de ataque 300 600 mg vo;
- dose de manuteno 75 mg vo;
- stents convencionais 01 ms;
- stents farmacolgicos 01 ano;
- stents biabsorviveis ?

Recomendaes Classe I para Terapia


Antiplaquetria
Clopidogrel

Deve ser utilizado rotineira e indefinidamente em todo


paciente com contra-indicao ao uso da AAS.

Nos pacientes submetidos a ICP, deve-se utilizar,


preferencialmente, a dose de ataque de 600 mg
seguida por 150 mg/dia por 1 semana e, aps, 75
mg/dia nos pacientes com baixo risco de sangramento.
Naqueles com alto risco de sangramento, deve-se dar
preferncia dose de 300 mg (ataque) seguida por 75
mg/dia por, pelo menos, 3 meses e, idealmente, por 12
meses.

Recomendaes Classe I para Terapia


Antiplaquetria
Clopidogrel

Em pacientes que recebem stent recoberto, o


clopidogrel deve ser mantido, no mnimo, por 12 meses.

Em pacientes no submetidos ICP, deve-se utilizar


300 mg (dose de ataque) seguido de 75 mg/dia.

Nos casos de indicao cirrgica, o clopidogrel no


deve ser iniciado; na eventualidade de o paciente estar
em uso do medicamento, este deve ser descontinuado
por, pelo menos, 5 dias antes do procedimento.

CURE Primary End Point:


MI/Stroke/CV Death
Cumulative Hazard Rate

0.14

20%
Relative
Risk
Reduction

Placebo
+ Aspirin *
(n=6303)

0.12

0.10
0.08

Clopidogrel
+ Aspirin *
(n=6259)

0.06

p < 0.001
N=12,562

0.04

0.02
0.00
0

12

Months of Follow-up
* In addition to other standard therapies
Yusuf S: N Engl J Med 2001;345:494-502

PCI-

CURE PCI Substudy

Cumulative Hazard Rates

0.10

N = 2,658

Placebo

0.08
0.06

Clopidogrel
0.04

31% RRR
0.02

p = 0.002

0.00
0

100

200
Days of Follow-Up

The CURE Investigators: Lancet August 2001

300

400

GP IIb / IIIa Receptor


Antagonists

GP IIb/IIIa Receptor Inhibition


STEMI
PCI
EPIC
EPILOG
RESTORE
IMPACT
IMPACT 2
EPISTENT
ESPRIT
TARGET

ACS
CAPTURE
PRISM
PRISM PLUS
PURSUIT
GUSTO 4

Lysis
SPEED
TIMI 14
GUSTO 5
ASSENT 3
Impact AMI

PCI
RAPPORT
ADMIRAL
ISAR 2
CADILLAC
ACE

GPIIb/IIIa Antagonists in PCI


30 Day Death / MI
Trial

Risk Ratio & 95% CI

Placebo

IIb/IIIa

EPIC

2,099

9.6%

6.6%

IMPACT-II

4,010

8.5%

7.0%

EPILOG

2,792

9.1%

4.0%

CAPTURE

1,265

9.0%

4.8%

RESTORE

2,141

6.3%

5.1%

EPISTENT

2,399

10.2%

5.2%

ESPRIT

2,064

10.2%

6.3%

Pooled

16,770

8.8%

5.6%

0.62 (0.55, 0.71)


p < 0.000000001
0.5

IIb/IIIa Antag
Better

1.5

Placebo
Better

Anticoagulantes
- Heparina No Fracionada;
- Heparinas de baixo peso molecular:
- Enoxiparina;
- Fondiparinux;
- Bivalirudina;

Unfractionated Heparin
Advantages

Disadvantages

Multiple sites of action in


coagulation cascade (IIa,Xa)

Indirect thrombin inhibitor (does


not inhibit clot-bound thrombin)

Long history of successful


clinical use

Nonspecific binding to:


Plasma proteins
Endothelial cells
(variable anticoagulation level)

Readily monitored by aPTT


and ACT
Very inexpensive

Inhibited by platelet factor 4


reduced effect in ACS

Causes platelet aggregation


Risk of HIT

Hirsh J, et al. Circulation. 2001;103:2994-3018

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Interveno Cardiovascular

Manejo Clnico Ps- ICP:


-

ECG
Monitorar marcadores (CK-MB)
Stio de puno
Alta no dia seguinte

barbosa-ah@uol.com.br