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PARTE III:
MANUAL DO ORIENTADOR
(PRELIMINAR)
CURITIBA
1999
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MANUAL DO ORIENTADOR
1. INTRODUÇÃO
1. OBJETIVOS
.
Presume-se que você e os participantes têm experiência em cuidar de
gestantes em trabalho de parto e isto deve incluir o conhecimento do exame vaginal
para avaliar a dilatação cervical. A fisiologia do trabalho de parto e atendimento básico
em enfermagem não são revisados neste manual, exceto quando são de particular
relevância para o uso do partograma. A maior parte do que os participantes vão
aprender não será um acontecimento novo. Eles aprenderão como usar o
conhecimento e sabedoria que possuem para melhor cuidar das mulheres em trabalho
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de parto. Use o conhecimento deles para conduzí-los da parte que já sabem para a que
desconhecem a respeito das características do partograma.
Este guia facilitador é dividido em diversas unidades, para ajudá-lo a
construir o entendimento do partograma e o seu uso. Cada unidade é iniciada pelo
sumário dos objetivos do ensino e conclui com os objetivos do aprendizado que
precisam ser adquiridos pelos participantes. Também estão incluídas sugestões de
exercícios para ajudar no entendimento de cada unidade.
OBJETIVOS DO ENSINO
Material requerido:
• Um manual do usuário para cada participante.
• Quadro negro, giz ou flipchart e canetas.
Procure saber de onde vêm os participantes, que problemas eles encontram nas
gestantes em trabalho de parto e como eles atuam (presentemente) com os problemas
do trabalho de parto prolongado. Isto irá conduzí-lo e ao grupo, a um conhecimento
mútuo e apreciar as situações e problemas uns dos outros. Discuta o particular
problema dos longos e difíceis trabalhos de parto e o que pode acontecer,
especialmente a ruptura uterina, hemorragia pós-parto, sepse puerperal e fístula vésico-
vaginal.
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Conduza a discussão para que seja feita uma lista de “todas” as observações
que eles correntemente fazem em uma gestante em trabalho de parto. Liste-as num
quadro negro como eles as mencionaram e divida-as em grupos lógicos (como no
manual do usuário). Isto levará o grupo a perceber que eles já fazem muito do que é
requerido pelo partograma e dará a eles a confiança para prosseguirem. Descubra
como os participantes fazem presentemente as suas anotações das observações e
assegure-se de que eles entendem o significado de cada observação.
Você agora estará pronto para introduzir a idéia do partograma como uma
maneira de identificar o problema do trabalho de parto prolongado, através da anotação
das observações de um modo particular.
Agora incentive os participantes a lerem as sessões 4 e 5 do Manual do
Usuário. Explique que eles não precisam se preocupar em entender todos os objetivos
neste estágio.
Neste estágio, será útil rever a sessão 3 do Manual do Usuário: “Quem não pode
ter um partograma“. Estimule os participantes a listarem problemas que possam ser
identificados antes do início do trabalho de parto ou durante o mesmo e que necessitem
uma ação especial.
Os exemplos incluirão:
• Estatura muito baixa;
• Hemorragia ante-parto;
• Pré-eclâmpsia e eclâmpsia severa;
• Sofrimento fetal;
• Cesariana anterior;
• Anemia;
• Gestação múltipla;
• Apresentação anômala;
• Trabalho de parto prematuro;
• Trabalho de parto obstruído.
Quando admitida em trabalho de parto, toda gestante deve ser examinada quanto
aos problemas acima citados e, caso indicado, uma ação apropriada deve ser
desenvolvida. Esta ação dependerá do problema e da situação local e poderá incluir a
imediata transferência do paciente para o hospital ou a um parto imediato.
OBJETIVOS DO APRENDIZADO
OBJETIVOS DO ENSINO
Materiais requeridos:
• Quadro negro ou flipchart.
• Quadro de medidas cervicais.
Uma mulher que tenha tido uma hemorragia ante-parto não poderá ter um
exame vaginal.
Discuta a razão pela qual todas essas coisas devam ser examinadas.
Pergunte aos participantes, qual informação eles consideram ser a mais importante
(isto pode ser feito por um escrutínio secreto: cada participante escreve sua escolha em
um pedaço de papel, que pode ser coletado e apurado. Isto ajuda a manter a classe
interessada).
A informação mais importante é a dilatação cervical. Este é o modo mais
confiável de acompanhar a progressão do trabalho de parto, mesmo considerando que
outros itens descobertos no exame vaginal são também importantes.
Neste estágio, você poderá ter problemas com alguns participantes que
tenham mais experiência do que os outros. Caso eles desejem discutir de forma mais
detalhada os problemas como a bolsa ou a moldagem encontrada no exame vaginal, é
melhor deixar esta discussão para mais tarde no curso e concentrar-se na dilatação
cervical, que é a característica central do partograma.
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Enfatize que a maior parte das mulheres em trabalho de parto que tenham
passado da fase latente para a fase ativa, estarão com mais de 3cm de dilatação.
OBJETIVOS DO APRENDIZADO
OBJETIVOS DO ENSINO
Material requerido:
• Gráficos de crescimento fetal, um para cada participante;
• Gráficos (papel impresso);
• Lápis e borrachas.
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1. Na admissão 2cm
Após 4h 4cm
Após 8h 8cm
2. Na admissão 1cm
Após 4h 2cm
Após 8h 4cm
Após 9h 9cm
3. Na admissão 3cm
Após 4h 2cm
Após 8h 3cm
Após 12h 8cm
Outros exemplos podem ser feitos, mas neste estágio, assegure-se de que
eles farão gráficos que demonstrem o padrão normal do trabalho de parto, como todos
os exemplos acima.
6.1.3 – DISCUSSÃO
OBJETIVOS DO APRENDIZADO
OBJETIVOS DO ENSINO
Material requerido:
• Quadro negro, retroprojetor e flanelógrafo.
• A parte central do partograma com a marcação da fase latente e a linha de alerta.
• Partograma.
• Lápis e borrachas.
Agora os participantes deverão ter um entendimento firme das duas diferentes
fases do trabalho de parto e de como anotar a dilatação cervical no gráfico. Eles
poderão agora, aplicar este conhecimento no partograma.
Uma cópia da parte central do partograma (veja fig. III.2) deve ser desenhada
em um quadro negro ou projetada com um retroprojetor ou usado um flanelógrafo, para
ajudá-lo a ensinar esta unidade.
Fig. III.2
7.3.1 – EXERCÍCIOS
7.4.2 – EXERCÍCIOS
Na primeira vez em que a dilatação cervical seja igual ou maior do que 3cm, anote-a na
linha de alerta.
7.6.1 DISCUSSÃO
Enfatize aos participantes de que até agora eles estiveram trabalhando com
parto normal, com a fase latente menor do que 8 horas e a fase ativa progredindo a
1 cm/h ou mais. Deste modo, os sinais de dilatação da fase latente não deverão,
normalmente, ultrapassar para além da linha larga de 8h no partograma e os sinais
da fase ativa também não deverão, normalmente, ultrapassar para além da linha de
alerta.
Estes pontos são enfatizados ao final da seção 5 do Manual do Usuário e os
participantes deverão ler e aprender estes “Pontos Importantes”.
OBJETIVOS DO APRENDIZADO
OBJETIVOS DO ENSINO
1. Descrever o exame vaginal para avaliar o nível da cabeça fetal e ensinar como
anotar no partograma;
2. Ensinar a avaliar e a anotar as contrações uterinas;
3. Rever todos os aspectos de avaliação da progressão do trabalho de parto, no
partograma.
Materiais requeridos:
• Pelve e boneca ou craneo fetal
• Partogramas
• Lápis e borrachas
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• Papel quadriculado
• Quadro negro
8.1 DISCUSSÃO
3. Anote com um O no partograma. Isto significa que cada vez que for anotada
a dilatação cervical, também será anotada com O o nível do polo cefálico;
4. Quando o sinal da dilatação cervical é transferido para a linha de alerta, no
momento em que o TP entra na fase ativa, o sinal O também deve ser
transferido;
5. A cabeça deverá descer normalmente durante o TP e dessa maneira você a
sentirá cada vez mais baixaaa no canal de parto. Isto significa que enquanto
o sinal da dilatação cervical sobe no gráfico, o sinal O do nível da cabeça fetal
deverá descer no gráfico. O sinal O jamais poderá subir no gráfico – isto não
acontece no TP. A Fig. II.8 no Manual do Usuário ilustra todos esses pontos.
8.2.3 EXERCICIOS
a) Caso seja possível, peça aos participantes que façam um exame vaginal e
avaliem em que plano de DeLee se encontra o polo cefálico.
b) Peça aos participantes para anotarem os vários níveis do polo cefálico em
seus partogramas. Dite números representando diversas dilatações cervicais
e níveis de descida da cabeça fetal e peça aos treinandos que marquem
ambos no mesmo partograma.
8.3.2 EXERCÍCIOS
Trace um padrão das contrações entre as avaliações, onde haja mais do que
um caso.
CASO 1: Sra. A, admitida às 4:00 h
-Nível da cabeça: plano de DeLee 0
-Dilatação cervical: 5 cm
-Contrações: 3 em 10 min., com duração de 50 Seg. cada uma.
-Dilatação cervical: 2 cm
-Contrações: 2 em 10 min., com duração de 25 Seg.
cada uma.
Às 24:00 h: -Nível da cabeça +1 no método de DeLee
-Dilatação cervical: 3 cm
-Contrações: 4 em 10 min., com duração
de 45 seg. cada uma.
OBJETIVOS DO APRENDIZADO
Ao final da unidade 5 os participantes terão que ser capazes de:
1. Saber quando iniciar um partograma, nas fases latente e ativa do TP;
2. Avaliar a progressão do TP normal, pela medida da dilatação cervical, descida da
cabeça fetal e contrações uterinas;
3. Saber com que frequência fazer as avaliações;
4. Anotar os dados de modo correto, no partograma;
5. Entender as diferenças entre fase latente e fase ativa do TP.
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OBJETIVOS DO ENSINO
Materiais requeridos:
• Partogramas
• Craneo fetal e pelve
• Quadro negro ou flipchart.
Discuta com os participantes sobre como eles avaliam a condição fetal no TP,
a frequência com que eles fazem as observações e como eles costumam anotar os
dados encontrados. Escreva no quadro negro os pontos principais encontrados na
discussão. Eles deverão, necessariamente, incluir:
• Índice do batimento cárdio-fetal
• Estado do líquido amniótico
• Cavalgamento dos ossos do craneo fetal
• Batimento cardíaco fetal (BCF): anote a cada meia hora. Tendo entendido
como anotar a dilatação cervical no gráfico, os participantes não deverão
ter dificuldade em anotar o BCF. Caso seja necessário reveja a unidade 3
que descreve como anotar os dados no gráfico.
• Líquido amniótico: anote de 4 em 4 h, por ocasião do exame vaginal. A
qualquer tempo se houver mudança no aspecto do líquido amniótico, como
tornar-se meconial.
• Moldagem: pesquise e anote a cada exame vaginal.
Relembre aos participantes que quando o TP se move da fase latente para a fase
ativa, todas as anotações precisam ser transferidas ao mesmo tempo.
Antes que esse assunto seja lido no Manual do Usuário (seção 5.3) pergunte
aos participantes quais as observações que eles fazem rotineiramente na gestante em
TP e como eles as anotam. Liste-as no quadro negro.
Discuta o porque de fazer tais observações e os índices de normalidade
delas. Os treinandos deverão ler sobre o assunto no Manual, para revisarem as
observações que devem ser feitas.
Muitos participantes podem não ter acesso a eles mas quando são usados,
seu uso deve ser anotado no local apropriado do partograma. Demonstre para eles. A
não ser os analgésicos, não se deve normalmente usar medicamentos, ocitocina ou
fluidos endo-venosos. A ocitocina e o seu uso serão discutidos posteriormente na
seção 7 da parte II.
OBJETIVOS DO APRENDIZADO
OBJETIVOS DO ENSINO
Materiais requeridos:
• Quadro negro
• Partogramas
• Lápis e borrachas
Revisão da unidade 2.
OBJETIVOS DO ENSINO