SUMÁRIO

Sobre o autor (Formação acadêmica e especializações).............................................

O que é a adenomiose?....................................................................................................

A origem da doença..........................................................................................................

Quadro clínico...................................................................................................................

Diagnóstico e gravidade da doença...............................................................................

Exames.................................................................................................................................

Adenomiose e infertilidade.............................................................................................

Adenomiose e gestação....................................................................................................

Tratamentos.......................................................................................................................

Técnicas de reprodução assistida (Fertilização in vitro em três etapas).................

Conclusão...........................................................................................................................

Referências bibliográficas................................................................................................
 DR. ARNALDO SCHIZZI CAMBIAGHI CRM- 33.692
Medicina Reprodutiva – Ginecologista – Obstetra –
Videolaparoscopia / Videohisteroscopia

• Médico Ginecologista Obstetra

• Atua nas áreas de Infertilidade conjugal, Reprodução Humana e Cirurgia
Endoscópica ( Videolaparoscopia e videohisteroscopia)
• Diretor clínico do IPGO (Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetrícia)
• Formado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santa Casa de São Paulo
• Residência em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo
• Título de Especialista pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
(n.º 96/97)
• Especialização em Videolaparoscopia, Histeroscopia e Laser na Catholic
University of Leuven – Bélgica
• Especialização (Avançada) em Videolaparoscopia a Laser no Institute for
Reproductive Medicine – Annandale, Vírginia – USA
• Pos Graduate Course – Advance Laparoscopic Surgery including Laser
Endoscopy – AAGL – Chicago, Illinois, USA
• Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões – Ginecologia
• Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica
• Pos Graduate Course – Laparoscopic Hysterectomy, incluindo Retroperitoneal
Dissetion: Lymphnode dissection, the ureter, Retropubic Urethropexy &
Appendectomy – AAGL – Chicago, Illinois, USA
• Pos Graduate Course – “Surgical Approaches to Endometriosis” – AAGL
23rd Meeting, New York – New York USA
• Membro da European Society of Human Reproduction and Embriology
• Membro da The American Association of Gynecologic Laparoscopists
• Membro da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana
• Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida
• Membro da International Society Fertility Preservation
• Laboratory Training Program and Seminar in the are of auto Suture Surgical
Staplers in General Surgery – USC – Norwalk Connecticut – USA
• Prêmio Internacional – Troféu Best Video PRODUCTION “The Cambiaghi
Fastener for Extracorporeal Suturing”- Secound International Gynecologic
Endoscopic Film Festival & Instrumentation; Exhibition – San Diego,
California – USA
 O QUE É A ADENOMIOSE?

A Adenomiose é uma doença frequente, mas infelizmente, pouco diagnosti-

cada. É caracterizada por uma invasão de endométrio (tecido que reveste
internamente o útero) na musculatura do útero (miométrio). O endométrio in-
filtra no miométrio, consequente a uma ruptura da Zona Juncional (ZJ). A Zona
Juncional (Fig.1) é definida como uma linha regular com uma espessura ao redor
de 5 mm ou menos que determina o limite entre o miométrio e o endométrio, e
por isso, é considerada uma barreira que separa essas duas camadas.
Ainda que benigna e muitas vezes assintomática, a Adenomiose é uma doen-
ça com um grande impacto na qualidade de vida e responsável por cólicas mens-
truais intensas, sangramentos vaginais irregulares e algumas vezes abundantes,
podendo causar desconforto e inchaço abdominal. É mais comum na faixa etária
dos 40-50 anos e associada a antecedentes de cirurgia uterina e fatores que au-
mentam os níveis de estrogênio. A ressonância magnética e o ultrassom transva-
ginal são os melhores exames para o diagnóstico e caracterizam melhor a doença.
A associação entre Adenomiose e infertilidade está comprovada em múlti-
plos estudos, com uma prevalência de 1% a 14% das pacientes inférteis segundo
a literatura. Alterações funcionais e estruturais decorrentes da Adenomiose pa-
recem estar relacionadas com a falha na implantação embrionária e consequente
infertilidade. Portanto, a Adenomiose é uma doença com um impacto negativo
na fertilidade. Os resultados das técnicas de reprodução assistida são prejudica-
dos, assim como o prognóstico da gravidez. Atualmente, existem opções de tra-
tamento clínico, clínico-cirúrgico e cirúrgico para a Adenomiose.
O vídeo a seguir explica, de forma simples, o que é a Adenomiose.
 Vídeo 1 – O que é Adenomiose?

Figura 1 – Zona Juncional

O tratamento nestes casos é muitas vezes complexo e necessita de um bom

conhecimento científico do profissional que acompanha a paciente. As técnicas
de reprodução assistida são um recurso disponível com a utilização de tratamen-
to medicamentoso prévio para melhorar os resultados. O tratamento cirúrgico
pode ser indicado em situações especiais.
 A ORIGEM DA DOENÇA

O s mecanismos que levam à adenomiose ainda não são perfeitamente conheci-

dos, entretanto, atualmente, várias teorias são defendidas. A idade parece ser
um fator preditivo.
A teoria mais defendida é a que associa o surgimento desta doença a peque-
nas roturas da Zona Juncional, permitindo a invasão significativa de glândulas
do endométrio no seio do miométrio. Existem outras teorias, entretanto menos
relevantes. Contrações uterinas naturais podem causar um microtraumatismo
entre a margem do endométrio e do miométrio e favorecer a invasão anômala de
glândulas endometriais. A invasão glandular provoca um processo de inflamação
crônica e o crescimento dos implantes adenomióticos que apresentam receptores
de estrogênios. Verifica-se um aumento da produção local de estrogênios, po-
dendo levar a uma autoperpetuação do ciclo com hipertrofia do miométrio. A
obesidade e a idade do início precoce das menstruações (menarca) parecem estar
também associadas a um maior risco de adenomiose.
Além dos fatores hormonais, tudo aponta para que existam fatores genéticos e
imunológicos que possam favorecer o aparecimento da adenomiose. A patogêne-
se da adenomiose e da endometriose apresentam vários aspetos em comum, afir-
mando alguns autores que se trata de variantes da mesma doença (a síndrome do
endométrio deslocado), inclusive referindo-se a esta doença como “endometriose
interna”. Atualmente é aceito que a adenomiose é uma doença independente e não
uma variante da endometriose, apesar dos aspetos comuns. Ambas são doenças de-
pendentes do hormônio estrogênio e caracterizam-se pela existência de endométrio
ectópico (fora do local original), além de serem doenças frequentes na idade repro-
dutiva e que geralmente regridem na menopausa, podendo aparecer isoladas ou
associadas uma à outra. Assim, a adenomiose resulta de uma infiltração do endo-
métrio basal, enquanto a endometriose resulta de um destacamento deste.

FATORES DE RISCO PARA ADENOMIOSE

QUE FACILITAM A RUPTURA DA ZONA JUNCIONAL:
• aborto espontâneo
• endometriose
• menorragia (sangramento vaginal irregular)
• infertilidade
• curetagem por aborto (a sucção por AMIU diminui a chance)
• parto prematuro
• hiperplasia endometrial (endométrio espessado)
 QUADRO CLÍNICO

O s sintomas mais comuns são a cólica menstrual (dismenorreia) e a hemorra-

gia uterina anormal (o sangramento intermitente é mais comum). Outros
sintomas são a dor pélvica, dor durante a relação sexual (dispareunia) e sintomas
compressivos (bexiga ou intestino) em úteros aumentados de volume. Contudo,
30-50% das mulheres são assintomáticas. A adenomiose associa-se ainda à inferti-
lidade, abortamentos e complicações na gravidez.
De um modo geral, a intensidade dos sintomas está correlacionada com o grau
de comprometimento uterino pelas lesões adenomióticas. Quanto maior o com-
prometimento do útero, mais exuberante serão os sintomas. No entanto, algumas
pacientes não têm sintomas e o diagnóstico é feito acidentalmente. Não existe ne-
nhum sintoma específico ou característico, o que torna o diagnóstico ainda mais
complicado.
 DIAGNÓSTICO E GRAVIDADE
DA DOENÇA

O sinal clínico mais evidente é o de um útero aumentado que pode ser identifi-
cado no exame de toque realizado na consulta de rotina pelo ginecologista.
Nos exames de imagem (ressonância magnética e ultrassonografia) identifica-se
um espessamento focal ou difuso da zona juncional (ZJ).
A adenomiose pode variar desde um simples espessamento da ZJ a alterações
nodulares ou difusas envolvendo toda a parede uterina. A apresentação mais co-
mum é a adenomiose difusa, que atinge toda a espessura do miométrio por focos
adenomióticos. A adenomiose focal, também denominada adenomioma, são lesões
semelhantes a miomas. A parede posterior do útero é geralmente mais atingida em
extensão do que as outras paredes uterinas.

A endometriose e a Adenomiose são duas doenças distintas, mas que podem

ser concomitantes em 70% dos casos; em 55% das ocorrências está associa-
da a miomas.

A gravidade e a classificação da doença têm como base a extensão da invasão mio-

metrial. Quanto maior a proporção do tecido comprometido, mais grave será a doença.
As classificações:
Tabela 1

Tabela 2
 Figura 2 –
Desenhos originais cedidos pela Clínica Chamié Imagem da Mulher – Dra. Luciana Chamié

Tabela 3
 EXAMES

O s exames mais importantes para o diagnóstico da adenomiose são a Ressonância

Magnética e a Ultrassonografia Transvaginal.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A ressonância magnética pélvica (RM) é considerada “padrão ouro” no diagnósti-
co. Apresenta especificidade e sensibilidade superiores à ecografia transvaginal, tanto

Tabela 4
na adenomiose focal como na difusa. Considera-se que na adenomiose exista um
espessamento da zona juncional, porém não há consenso quanto ao valor a partir do
qual se deve suspeitar do diagnóstico. É necessário ter atenção ao fato de que vários
fatores podem fazer variar a espessura da zona juncional. Foi proposto como diagnós-
tico suspeito uma espessura superior a 12 mm e pouco provável quando esta espessu-
ra for abaixo de 8 mm, tendo uma área cinzenta entre os dois. A sensibilidade desta
técnica varia muito, entre os 46-89% e a especificidade entre os 65-98%.

ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL
Na adenomiose os achados ecográficos podem ser divididos em sinais diretos e
indiretos do processo fisiopatológico, que estão enumerados no Quadro 4. Os cistos
subendometriais parecem ser o sinal ecográfico mais específico para o diagnóstico. Os
sinais indiretos de adenomiose resultam da hipertrofia do miométrio. Pelo menos 3
dos achados do Quadro 4 tornam o diagnóstico de adenomiose altamente sugestivo.
Atualmente o IPGO recomenda o exame de ultrassom com preparo intestinal
para que se avalie também a endometriose que, frequentemente, está associada à
adenomiose. Neste exame, a adenomiose é considerada grave quando compromete
mais do que 50% do miométrio.

OUTROS EXAMES
Tomografia computadorizada
O diagnóstico de adenomiose é sugerido perante um útero aumentado, um espes-
samento do miométrio interno e cistos miometriais. Contudo, não permite uma cor-
reta distinção entre adenomiose, miométrio normal e miomas uterinos, tendo pouca
utilidade quando usados isoladamente.

Histeroscopia
É uma ferramenta de diagnóstico e tratamento, sendo frequente na investigação
de casais inférteis e hemorragia uterina anormal. É um exame que permite a visua-
lização direta da cavidade uterina bem como a possibilidade de executar recolha de
material para biópsias endometriais. Como apenas as formas severas são visíveis, não
tem indicação primária para o diagnóstico de adenomiose, sendo solicitada quando
há necessidade de realizar coleta de material para biópsia. Não existem sinais caracte-
rísticos de adenomiose na histeroscopia, porém a presença de um endométrio irregu-
lar, com defeitos endometriais (aberturas superficiais), hipervascularização/ padrão
vascular alterado e cistos hemorrágicos, são sugestivos da doença (Figura 2).
 Figura 3 – Sinais de Adenomiose na Histeroscopia

Histerossonografia
Permite a diferenciação entre a adenomiose focal ou superficial e os falsos espes-
samentos do endométrio visualizados na ecografia. Pela baixa sensibilidade e espe-
cificidade, não é um exame utilizado no diagnóstico de adenomiose. Os achados na
adenomiose são espículas com 1 a 4 mm de comprimento do endométrio ao mio-
métrio, e um corno uterino rígido ou dilatado com a imagem de “tuba tracionada
para cima”. Permite ainda a distinção entre adenomiose superficial e profunda. Na
adenomiose superficial, existe continuidade entre os espaços císticos subendome-
triais e a cavidade endometrial inexistente na profunda. A confirmação do diagnós-
tico por RNM é de 96% quando na histerossonografia há suspeita de adenomiose.

Exames laboratoriais
Em termos laboratoriais, ainda não existe nenhum marcador que permita o
diagnóstico. Existem algumas publicações sobre o uso do CA-125 na investigação,
revelando níveis aumentados em pacientes com adenomiose. Este marcador é li-
mitado, apresentando uma baixa especificidade, uma vez que também se encontra
aumentado em outras patologias.
A adenomiose surge muitas vezes associada a outras doenças pélvicas hormô-
nio-dependentes, coexistindo com outra patologia pélvica em aproximadamente
80% dos casos. As patologias que mais frequentemente entram no diagnóstico di-
ferencial são a endometriose e os miomas uterinos, apresentando um quadro clínico
semelhante. São também as patologias pélvicas que mais se associam à adenomiose.
Miomas afetam 35-55% das pacientes com adenomiose, enquanto a endometriose
surge associada em até 70% dos casos.
 ADENOMIOSE E INFERTILIDADE

A adenomiose tem um impacto negativo na a fertilidade da mulher e pode pre-

judicar até mesmo os resultados dos tratamentos de reprodução assistida. A
infertilidade está associada à adenomiose em até 14% dos casos, apesar de não exis-
tirem ainda estudos em larga escala. São vários os mecanismos que interferem ne-
gativamente na saúde reprodutiva da mulher, que vão desde alterações ao nível mo-
lecular a alterações do próprio útero.
Alguns autores acreditam que a destruição da arquitetura da ZJ do miométrio
pode condicionar uma alteração no transporte de espermatozoides através do úte-
ro, por uma desestruturação da musculatura uterina. Outros descrevem alterações
na vascularização do endométrio e consequente falha na implantação. E, ainda, ou-
tros estudos relatam diferentes perturbações como anomalias moleculares, falha na
expressão endometrial de proteínas de adesão, alterações genéticas e concentrações
excessivas de radicais livres na cavidade uterina. As técnicas de reprodução assistida
constituem uma excelente forma de corrigir o impacto da adenomiose na fertilidade e,
nestes casos, é altamente recomendável a utilização dos agonistas da GnRh (Lupron,
Gonapeptyl, Zoladex e outros) para que se obtenham os melhores resultados.

IMPORTANTE
A infertilidade é frequentemente observada em pacientes com adenomiose.
Evidências clínicas sugerem uma correlação positiva entre adenomiose e infertilidade.
Com base em relatórios publicados, a adenomiose afeta o transporte do óvulo pelas
tubas até o útero além da receptividade do endométrio, o que causaria a infertilidade.
 ADENOMIOSE E GESTAÇÃO

A adenomiose parece provocar uma maior taxa de abortamento no primeiro tri-

mestre de gestação. Sobre a influência da doença na via do parto (vaginal ou
cesárea), existem apenas dados dispersos não sendo possível tirar conclusões.
O parto prematuro é uma das principais intercorrências na gestação. O princi-
pal fator bioquímico é a secreção das prostaglandinas. Face a isso, uma grávida com
adenomiose parece ter um risco aumentado de parto pré-termo, principalmente se
houver relato de histórico anterior de cólicas importantes.
 TRATAMENTOS

U ma mulher infértil com adenomiose constitui um dos problemas mais desa-

fiantes e frustrantes para um especialista em infertilidade. Recomenda-se ini-
ciar um tratamento clínico, hormonal ou não hormonal e, em casos extremos e de
insucesso terapêutico, passar para os tratamentos cirúrgicos.

OS MAIS IMPORTANTES SÃO

• DIU hormonal de Levonorgestrel (Mirena®)
• Agonistas do GnRH
• Danazol
• Moduladores Seletivos da Progesterona
• Progestagênios (Allurene® e Medroxiprogesterona)
• Pílula anticoncepcional
• Gestrinona
• Inibidores da aromatase

OUTROS
• Anti-inflamatórios
• Antioxidantes
• Carbegolina
• Inibidores da angiogenese (Avastin®)
• Fulvestrant® (Inibidor do estrogênio)
 COMPLEMENTARES
• Puerarina
• Quercetina
• Curcumina
• Ácido Valproico
• Antiplaquetários
• Andrographolide

CIRÚRGICO
• Radical (Histerectomia)
• Conservador (Remoção dos cistos de adenomiose)
• Embolização da artéria uterina
• Cirurgia por ultrassom guiada pela Ressonância Magnética (Magnetic
Resonance – Guided Focused Ultrasound Surgery)

OS MAIS IMPORTANTES
DIU de levonorgestrel (Mirena®)
É um endoceptivo, ou seja, um sistema intrauterino (SIU) com liberação de
levonorgestrel, cuja taxa inicial de liberação é de 20 mcg/ 24 horas. O tratamen-
to com DIU de levonorgestrel (Mirena®) tem mostrado eficácia e boa tolerância,
principalmente em doentes que desejam engravidar após o tratamento. Dois a três
meses após a sua inserção espera-se uma melhoria sintomática, entretanto reco-
mendamos que se complete seis meses. Além da ação sobre o endométrio, pensa-se
ainda que atue diretamente sobre os focos adenomióticos, diminuindo os recepto-
res de estrogênios, com diminuição do seu tamanho e do volume uterino. Há uma
melhora da contratilidade uterina, diminuição da perda sanguínea e ainda redução
da cólica, podendo ainda induzir amenorreia. Mirena® reduz sangramento uterino
anormal secundário à disfunção do endométrio.

Análogos da GnRH (Zoladex depot®, Lupron depot®, Lorelim depot®)

Os análogos da GnRH têm sido utilizados com bons resultados. A adminis-
tração contínua provoca uma diminuição nos ovários da produção de hormônios
sexuais. Sendo a adenomiose uma doença estrógeno-dependente, na sua ausência
há uma diminuição das lesões adenomióticas e, consequentemente, do tamanho
uterino e dos sintomas. O seu uso deve ser limitado a não mais de seis meses pela
menopausa farmacológica induzida. Agonistas GnRH são muito eficazes contra
a dor da adenomiose, assim, também contribuem para a ocorrência de um maior
número de gestações. No entanto, o uso de agonistas de GnRH está associado com
efeitos colaterais frequentes e hipoestrogenismo intoleráveis, incluindo síndrome
vasomotora (ondas de calor), atrofia genital, instabilidade de humor, além de ter
um impacto negativo sobre a saúde dos ossos e uma possível influência negativa
sobre à saúde cardiovascular. Para minimizar os eventos adversos dos agonista de
GnRH, uma terapia de suplemento com vários tipos de preparações hormonais foi
usada recentemente com sucesso e permitiu uma extensão indefinida no período
do tratamento com o agonista de GnRH. Foram relatadas gestações espontâneas
após a suspensão dos agonistas da GnRH. A sua combinação com técnicas de re-
produção assistida tem sido usada para aumentar a eficácia destas.

Elagolix – antagonista do GnRH – Via Oral. NOVIDADE!!!

Elagolix (Neurocrine Biosciences) é uma nova formulação do antagonista do
GnRH com administração via oral de hormônio liberador de gonadotrofinas, ou
GnRH. Por este método, acredita-se que Elagolix irá proporcionar alívio da dor
associada com condições tais como endometriose e fibromas uterinos, sem a neces-
sidade de gerir ativamente a perda óssea. Elagolix atualmente está sendo analisado
em vários ensaios clínicos, incluindo vários pacientes com endometriose e miomas.

GnHRas (antagonista não peptídico oral, Elagolix)

É desenvolvido para o tratamento a longo prazo de endometriose e miomas,
mas não existem estudos sobre o tratamento da adenomiose.

Danazol
Induz também a uma atrofia endometrial, em consequência da sua ação direta
sobre os receptores endometriais de progesterona e androgênios. Em virtude da
conexão direta do tecido adenomiótico no miométrio com a superfície do endo-
métrio, a administração de Danazol na vagina, próximo à cavidade uterina, permi-
te que seja transportado até às lesões de adenomiose, evitando-se, assim, os efei-
tos colaterais da administração oral, com resultados satisfatórios na dismenorreia
e fertilidade após o término do tratamento. O Danazol não é adequado para uso
prolongado, por causa de seus efeitos colaterais androgênicos, incluindo seborreia,
hipertricose, aumento do peso corporal e risco de síndrome metabólica.
 Moduladores Seletivos da Progesterona
(SPRMs – selective progesterone receptor modulator)
São substâncias sintéticas derivadas dos esteroides que têm a capacidade de ocu-
par os receptores da progesterona e passam a ter ação como antagonistas, agonis-
tas-antagonistas ou agonistas desse hormônio, dependendo do tecido-alvo. Essas
variedades de ações favorecem a utilização dessas substâncias para o tratamento da
miomatose uterina e endometriose, entre outras, tendo também importante aplica-
ção na anticoncepção e na reprodução assistida. O mecanismo de ação dos SPRM
não está completamente elucidado, uma vez que intercalam efeitos sinérgicos e an-
tagônicos aos da progesterona. Entretanto, sabe-se que têm efeito antiproliferativo,
antiangiogênico, aumentam os índices de apoptose (morte celular) e promovem
uma diminuição do aporte sanguíneo das artérias uterinas e dos vasos espiralados
do endométrio. Estão entre eles: Vilaprisan Isoforms, Ulipristal (“Ella”). Asoprisnil,
Telapristone, Proellex, Progenta, Lonaprisan e Chloroindazole (CLI) e Sulfonato
de Oxabicycloheptene – NAO DISPONÍVEIS NO BRASIL.

Progestagênios (Allurene® e Visane® (Dienogest) e outros

Estudos demonstraram que o acetato de medroxiprogesterona (100 mg de me-
droxiprogesterona [MPA] por dia) parece ser eficaz em reduzir todos os sintomas em
até 12 meses. Acetato de noretisterona (2,5 mg por dia) está associado com um acen-
tuado grau de alívio da dor e a satisfação com o tratamento após um ano, ainda que
a eficácia pareça ser mais gradual, mas progressivamente melhor com uma maior du-
ração na utilização. Uma desvantagem da terapia de progestina é a redução da libido
em cerca de um quinto das mulheres. O uso de Allurene® pode ser usado por tempo
reduzido e com menos efeitos colaterais, além se uma posologia mais confortável.

Pílula anticoncepcional
O uso de anticoncepcionais orais combinados (ACO) diminui a menstruação
retrógrada e os sintomas relacionados a ela, induzindo um estado de pseudogesta-
ção, o que provoca atrofia do endométrio. O uso contínuo é sugerido, com o obje-
tivo de abolir fluxo menstrual. A terapia com ACO permite o controle satisfatório
da dor a longo prazo em dois terços das mulheres com Adenomiose sintomática.

Gestrinona e Pentravan por via vaginal

A Gestrinona, um derivado hormonal de 19-nortestosterona, já foi utilizada para
o tratamento de endometriose por via oral com elevada eficácia, porém a ocorrência de
efeitos adversos androgênicos comprometeram a adesão das pacientes. Desde 2013,
de forma inovadora, seu uso tem sido investigado por via intravaginal em Pentravan
e foi observado que, graças ao efeito de primeira passagem uterina, o fármaco perma-
nece em elevada concentração na cavidade pélvica, porém com menor distribuição
sistêmica reduzindo consideravelmente a ocorrência de efeitos adversos.

Inibidores da aromatase
O Letrozole, Anastrazole e o Exemestane (esse último não está disponível no
Brasil) são inibidores da aromatase (enzima responsável pela produção de estra-
diol), baixando os níveis de estrogênio e, assim, têm se mostrado efetivos no trata-
mento da adenomiose, minimizando o quadro doloroso e melhorando o quadro
por até seis meses após o término do tratamento.
 Quadro 5

OUTROS TRATAMENTOS
Anti-inflamatórios
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) podem ser utilizados principal-
mente para controle sintomático. A melatonina tem sido citada como um analgési-
co importante, antioxidante e agente anti-inflamatório. Estudos demonstram que
a melatonina em 10 mg / dia, reduz a dor pélvica crônica.

Antioxidantes (Vitamina C, Vitamina E, Picnogenol e Resveratrol)

Além da capacidade antioxidante, inibem proliferação celular e com isso podem
diminuir a infiltração miometrial na adenomiose. Reduzem também a contratili-
dade uterina, diminuindo as dores em cólica e a infiltração no miométrio, além de
melhorar a expressão de algumas proteínas deletérias envolvida na adenomiose. O
Resveratrol é o mais atuante.

Carbegolina (Dostinex®)
Alguns cientistas identificaram que na Zona Juncional em mulheres com
Adenomiose podem crescer vasos sanguíneos em maior quantidade que em mulhe-
res sem a doença. Isto é chamado de angiogênese. A angiogênese é complexa, mas
um elemento que dirige o crescimento de novos vasos sanguíneos é um hormônio
chamado VEGF. Portanto, um possível tratamento para melhorar a fertilidade em
Adenomiose poderia ser a redução da ação de VEGF no útero. Um medicamento
que faz isso é chamado de Cabergolina, mais comumente usado para tratar mulhe-
res com níveis elevados de prolactina. Outro medicamento que pode bloquear a
ação do VEGF é chamado Pentoxifilina que é comumente usado para melhorar o
fluxo sanguíneo em pacientes com problemas de circulação. Pentoxifilina foi estu-
dada como um tratamento para a endometriose, mas até agora não conseguiu ser
comprovado seu benefício.

Inibidores de Angiogênese
O termo angiogênese se refere à formação de novos vasos sanguíneos. Muitas
doenças atraem novos vasos para o seu interior, o que lhes permite crescer e se espa-
lhar. Os inibidores da angiogênese possuem o potencial de diminuir e/ou prevenir
a formação de novos vasos tumorais. Um exemplo de inibidor da angiogênese é a
medicação chamada Bevacizumab (Avastin®). Outros medicamentos dessa classe
utilizados no Brasil são o pegaptanibe e ranibizumabe.

Fulvestrant (Inibidor do estrogênio)

Fulvestrant (Faslodex; AstraZeneca, Londres, Reino Unido) é um antiestro-
gênio puro potente, injetável, de uso mensal, que foi aprovado pela EUA Food
and Drug Administration em 2002 para o tratamento de câncer de mama me-
tastático receptor hormonal positivo. Existem estudos promissores ainda não
confirmados para o tratamento da adenomiose e endometriose. O Fulvestrant
atenua completamente a capacidade de ação do estrogênio, mas tem como fator
proibitivo o alto custo.

TRATAMENTOS COMPLEMENTARES
Acido Valproico
O Ácido Valproico é um anticonvulsivante (benzodiazepínico) que bloqueia a
condução neural e diminui a condutância dos canais de sódio dependentes, como
efeito secundário é utilizado para tratamento de neuralgias e parece ter efeito na
diminuição da dor da adenomiose. O tratamento com o Ácido Valproico melhora
a dismenorreia e reduz o tamanho do útero em até 26% após 6 meses de tratamen-
to. Além disso, a quantidade de menstruação diminuiu significativamente.
 Curcumina
A Curcumina é um corante alimentar encontrado no açafrão. Na dieta, apre-
senta baixa absorção e má disponibilidade. É um agente anti-inflamatório podero-
so e impede a proliferação de células tumorais.

Quercetina
A Quercetina está em grandes quantidades na maçã, cebola, chá, brócolis e vi-
nho tinto. Tem propriedade anti-inflamatória e anticancerígena, além de parecer
diminuir a expressão de receptores de estradiol e com isso impedir a proliferação da
endometriose e adenomiose.

Puerarina
A Puerarina é uma Isoflavona com propriedades antioxidantes, anti-inflamató-
rias e parece suprimir a proliferação de células estromais da endometriose e adeno-
miose. Puerarina foi capaz de suprimir eficazmente o crescimento e desenvolvimen-
to do endométrio ectópico em ratos com endometriose, mesmo em baixas doses,
sugerindo que pode ser um tratamento eficaz para a adenomiose e endometriose.

Epigalocatequina 3-galato
É um polifenol abundante no chá branco e no chá preto. É um antioxidante que inibe
fatores de crescimento e tem propriedades anti-inflamatórias. Tem demonstrado ainda
melhora da dor na endometriose e supressão da infiltração miometrial na adenomiose.

Cirurgia citorredutora
Recentemente, Huang et al. (2012), num pequeno estudo, avaliaram o papel
da terapia combinada de cirurgia citorredutora e agonistas do GnRH em mulheres
com Adenomiose e infertilidade. Possivelmente, a remoção do tecido adenomió-
tico e o aumento da função imune do hospedeiro em resposta à agressão cirúrgica
aumenta a resposta do tecido remanescente ao tratamento clínico. Obtiveram uma
melhora sintomática na maioria dos casos, com resultados menos animadores na
fertilidade. O uso de agonistas da GnRH previamente à cirurgia não é recomenda-
do, uma vez que dificulta a distinção dos focos de Adenomiose durante a cirurgia,
dificultando a sua remoção, além de aumentar o risco de perfuração uterina. As
doentes inférteis para as quais a cirurgia conservadora é uma opção são aquelas em
que idealmente as trompas estão funcionantes, permitindo a concepção natural,
a cavidade uterina está intacta para permitir a implantação do embrião e, por fim,
possibilidade de reconstruir adequadamente, e com segurança, a parede uterina.
 É necessário ter atenção ao fato de que a cirurgia conservadora dificilmente
eliminará toda a doença e não está livre de riscos, principalmente a longo prazo,
com aderências pélvicas e intrauterinas, deformidades uterinas e capacidade ute-
rina reduzida. As cicatrizes uterinas podem ainda condicionar uma nova invasão
endometrial com recorrência da doença, ou uma diminuição da força tensional
uterina. Caso estas doentes consigam engravidar, é esperado um maior risco de ro-
tura uterina.

Cirurgia pelo método do triplo retalho descrito por Osada e colaboradores

O vídeo a seguir é de uma cirurgia realizado no ano de 2022 em uma paciente
que sofria de Adenomiose gigante realizada pela técnica de Osada.

Vídeo 2
Cirurgia de Adenomiose realizada pela técnica de Osada.

Quando as lesões adenomióticas são facilmente identificadas, pode-se recorrer a

exérese focal, desde que a extensão de miométrio afetado e a cicatriz não interfiram
na distensão uterina. A dificuldade desta técnica reside na identificação da doença
e na definição da extensão e margens, uma vez que não existe cápsula a delimitar
as lesões, com uma eficácia que ronda os 50%. Apesar da taxa de abortamento es-
pontâneo ser superior à da população geral, estudos mostram uma taxa de gestação
espontânea de 70%, com melhora dos sintomas. Uma revisão de 2012 relata uma
prevalência de nascimentos de 36,2% após cirurgia conservadora.
A Adenomiose difusa exige uma cirurgia mais alargada, com piores resultados e
recidivas sintomáticas frequentes, uma vez que não é removido todo o tecido afetado
e nem todas as doentes são elegíveis para este procedimento, sendo que muitas vezes
o seu tratamento acaba na histerectomia. Várias técnicas cirúrgicas conservadoras
foram propostas, sendo que em todas o princípio básico é a ressecção da Adenomiose,
seguida de reconstrução da parede uterina. Uma excisão mais ampla seria mais eficaz,
porém o defeito na parede uterina poderia conceber um útero reconstruído incapaz
de aguentar uma gestação normal. Apesar dos resultados variarem de técnica para
técnica, é possível a gestação após correção cirúrgica da Adenomiose difusa.
Não existem ainda estudos comparativos entre a laparoscopia e a laparoto-
mia, contudo a cirurgia laparoscópica também tem sido utilizada nas doentes com
Adenomiose e os resultados parecem promissores. Assim, a adenomiomectomia com
histeroplastia por laparoscopia pode ser uma opção minimamente invasiva em casos
selecionados, com o objetivo de obter uma melhora dos sintomas, mantendo o útero.
Na maioria dos estudos foi permitido o início da tentativa de concepção três
a seis meses após a cirurgia, e verificou-se que as técnicas de reprodução assistida
mostram maiores taxas de gestação que a concepção natural. A cesariana eletiva é
aconselhada nestas mulheres pela falta de dados, experiência, e pelo risco de rotura
uterina, que deve ser também prevenido durante a gravidez.

Embolização de artérias uterinas

A eficácia da embolização de artérias uterinas para o tratamento da adenomio-
se é controversa. Apesar de existirem relatos de alteração da função ovárica e risco
de placentação anormal, não sendo o seu uso recomendado nas mulheres que pre-
tendem engravidar, vários autores defendem que a gestação é possível, bem como
parto vaginal ou cesariana. Estudos demonstraram que os efeitos da embolização
uterina na fertilidade em mulheres com adenomiose ou miomas, sugerindo que a
fertilidade não foi afetada.

Electrocoagulação miometrial
(Magnetic Resonance – Guided Focused Ultrasound Surgery)
A eletrocoagulação miometrial laparoscópica é outra opção terapêutica que per-
mite conservar a fertilidade, no entanto não existem estudos que suportem a sua uti-
lização. É menos precisa que a exérese focal, podendo a destruição do tecido ser in-
completa. Também a sua segurança numa futura gravidez é questionável, uma vez que
as cicatrizes uterinas podem aumentar o risco de rotura uterina durante a gestação.

Radiofrequência
O uso da tecnologia de Radiofrequência no tratamento da Adenomiose é uma
técnica minimamente invasiva com o objetivo de causar a necrose coagulativa, cau-
sando uma diminuição significativa de seu volume e melhora dos sintomas.
 Atualmente é uma alternativa à cirurgia sendo indicada em casos selecionados,
com intuito de preservação do útero. O procedimento é rápido, indolor e o pacien-
te retorna as atividades normais em poucos dias.

Ablação de focos através de ultrassom de alta intensidade

A ablação de focos através de ultrassom de alta intensidade, através da pele in-
tacta, é outra possibilidade. O aumento da temperatura dos tecidos a nível local
pelo ultrassom induz um dano letal às células atingidas. Foi visível uma distinta
margem entre a área tratada e a não tratada, indicando que existe pouca difusão tér-
mica, o que confere segurança. Parece ser um tratamento promissor, menos invasi-
vo e viável na Adenomiose localizada. No entanto, em outros estudos verificou-se
aumento da lesão 3-4 meses após o tratamento.
TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA
(FERTILIZAÇÃO IN VITRO EM 3 ETAPAS)

ETAPA 1:
Estimulação dos ovários, fertilização e vitrificação dos oócitos ou embriões

ETAPA 2:
Tratamento da adenomiose

ETAPA 3:
Transferência dos embriões

Q uando a infertilidade não é passível de ser controlada pelos tratamentos ante-

riormente referidos é necessário recorrer às técnicas de reprodução assistida.
Estudos apontam que os resultados destas técnicas são influenciados pela adeno-
miose. O uso de agonistas da GnRH prévio à transferência dos embriões melhora
o resultado pela maior taxa de implantação embrionária. Foi registada uma menor
taxa de implantação nas doentes com adenomiose e taxa de abortamento superior.
A recomendação atual é que o tratamento da adenomiose seja feito por um período
de pelo menos 3 meses antes da transferência dos embriões. É importante salientar
que a adenomiose é uma doença mais prevalente no período reprodutivo tardio e é
sabido que a idade materna tem um efeito negativo sobre a taxa de gestação na ferti-
lização in vitro (FIV), podendo também justificar os piores resultados verificados.
Com base nas informações apresentadas, a FIV pode ser uma opção nas doen-
tes inférteis com adenomiose que pretendem engravidar. Para melhorar a eficácia
destas técnicas a utilização de agonistas da GnRH deve ser preferida.
 CONCLUSÃO

A adenomiose é uma doença frequentemente assintomática, porém pode mani-

festar-se como hemorragia uterina anormal e dismenorreia (cólica), com um
grande impacto na qualidade de vida. Até recentemente, todo o conhecimento so-
bre a origem e o mecanismo da doença provinha de mulheres mais velhas que eram
submetidas a histerectomia por hemorragia uterina anormal ou cólicas importan-
tes que justificavam este procedimento. Atualmente, é diagnosticada cada vez mais
precocemente e o conhecimento sobre esta patologia tem crescido exponencial-
mente e cada vez mais tem sido associada com a infertilidade, uma problemática
crescente e com grande impacto.
A adenomiose parece alterar uma série de fatores que podem conduzir à inferti-
lidade, contudo não se sabe ainda qual o processo inicial que conduz a esta cascata
de alterações. Não está explicado o porquê de algumas mulheres terem a sua ferti-
lidade afetada enquanto noutras esta está preservada.
O tratamento da infertilidade associada à doença constitui um desafio, não existin-
do ainda consenso sobre qual a melhor forma de lidar com a doença sintomática, prin-
cipalmente nas mulheres inférteis e que ainda pretendem engravidar. Aqui, o objetivo
não passa apenas por tratar a doença, mas também por manter/estimular a fertilidade.
Relativamente às opções cirúrgicas o principal objetivo é retirar a maior quanti-
dade da lesão, de forma segura, assegurando a reconstrução e integridade do útero.
Nas mulheres que pretendam engravidar as técnicas de reprodução assistida pare-
cem ser uma opção com resultados satisfatórios.
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pii: 1933719115572479.
 Reprodução Humana
Pesquisa da fertilidade da mulher; Coito Programado; Inseminação Artificial
(IIU); Fertilização in Vitro (FIV); ICSI; Super ICSI ou ICSI Magnificado;
Pesquisa de fatores de falhas de implantação; Pesquisa de causas de abortos de re-
petição; Tratamento com óvulos ou embriões doados; Congelamento de óvulos;
Banco de sêmen (Nacional e internacional).
Programa de Doação de Óvulos
Seleção de doadoras com diferentes etnias; Pesquisa de doenças genéticas das
doadoras; Pesquisa da ancestralidade da doadora.
Infertilidade Masculina
Pesquisadafertilidadedohomem;EspermogramadetalhadoeMagnificado;Ultrassom
de bolsa escrotal; Fragmentação do DNA do sêmen; Pesquisa HPV no sêmen; Cirurgias
de varicocele; PESA, TESA; Banco de sêmen (Nacional e internacional).
Biópsia Embrionária
Diagnóstico Genético Pré-Implantacional; PGS (doenças cromossômicas) e
PGD (doenças genéticas); Testes genéticos.
Preservação da Fertilidade
Congelamento de óvulos; Preservação da fertilidade em pacientes que pre-
cisam adiar a maternidade (SOCIAL); Preservação da fertilidade em pacientes
oncológicas; Congelamento de fragmentos de ovário.
Cirurgia Endoscópica
Videolaparoscopia e Videohisteroscopia; Diagnóstica e Cirúrgica.
Tratamento da Endometriose
Endometriose superficial; Endometriose profunda; Endometriose ovariana;
Endometriose intestinal; Cirurgia Robótica; Adenomiose.
Ginecologia
Ginecologia Geral; Menopausa; Envelhecimento saudável.
Obstetrícia e Acompanhamento Pré-Natal
Gravidez de alto risco; NIPT (Teste Genético Pré-Natal Não Invasivo); Medicina Fetal;
Translucência Nucal; Ultrassom Morfológico; Ultrassom 3D/4D; Avaliação do Bem-Estar
Fetal; Cardiotocografia Fetal; Perfil Biofísico Fetal; Doppler Colorido; Sexagem fetal.
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