Published online: 2020-01-09

THIEME
Artigo de Revisão 139

Paralisia obstétrica: De quem é a culpa?

Uma revisão sistemática de literatura

Obstetric Paralysis: Who is to Blame? A Systematic
Literature Review
José Antonio Galbiatti1 Fabrício Luz Cardoso2 Marília Gabriela Palacio Galbiatti3

1 Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Santa Casa de Misericórdia de
Marília, Faculdade de Medicina de Marília, Marília, SP, Brasil
2 Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de
Medicina de Marília, Marília, SP, Brasil
3 Faculdade de Medicina, Universidade de Marília,, Marília, SP, Brasil
Endereço para correspondência Fabrício Luz Cardoso, Av. Monte
Carmelo, 800 - Fragata, Marília, SP, Brasil. CEP: 17519-030
(e-mail: fabricioramalhense@gmail.com).

Rev Bras Ortop 2020;55(2):139–146.

Resumo A paralisia obstétrica é classicamente definida como a lesão do plexo braquial decorrente da
distócia de ombros ou das manobras executadas no parto difícil. Nas 2 últimas décadas,
vários estudos comprovaram que metade dos casos de paralisia obstétrica não estão
associados à distócia de ombros e levantaram outras possíveis etiologias para a paralisia
obstétrica. O objetivo do presente trabalho é colher dados da literatura de revisão, artigos
clássicos, sentinelas e da medicina baseada em evidências para compreender melhor os
eventos envolvidos na ocorrência de paralisia obstétrica. Foi realizada uma revisão da
literatura no motor de busca da PubMed (MeSH - Medical Subject Headings) com as
seguintes palavras-chave: shoulder dystocia and obstetric palsy, completamente aberto, sem
limites de língua ou data. Posteriormente, definimos como critério de inclusão artigos de
revisão. Encontramos 21 artigos de revisão com associação dos temas descritos até 8 de
março de 2018. Frente às melhores evidências existentes até o momento, está bem
Palavras-chave
demonstrado que a paralisia obstétrica ocorre em partos não complicados e em partos
► paralisia obstétrica
cesáreos, e são múltiplos os fatores que podem causá-la, relativizando a responsabilidade
► ombro
de médicos obstetras, enfermeiras e parteiras. Procuramos, com o presente estudo,
► distocia
quebrar os paradigmas de que paralisia obstétrica se associa obrigatoriamente à distócia
► traumatismos do
de ombros e que a sua ocorrência necessariamente implica em negligência, imperícia ou
nascimento
imprudência da equipe envolvida.

Abstract Obstetric palsy is classically defined as the brachial plexus injury due to shoulder
dystocia or to maneuvers performed on difficult childbirths. In the last 2 decades,
several studies have shown that half of the cases of obstetric palsy are not associated
with shoulder dystocia and have raised other possible etiologies for obstetric palsy. The
purpose of the present study is to collect data from literature reviews, classic articles,

Trabalho desenvolvido na Faculdade de Medicina de Marília,
Marília, SP, Brasil.

recebido DOI https://doi.org/ Copyright © 2020 by Sociedade Brasileira

12 de Março de 2018 10.1055/s-0039-1698800. de Ortopedia e Traumatologia. Published
aceito ISSN 0102-3616. by Thieme Revinter Publicações Ltda, Rio
06 de Agosto de 2018 de Janeiro, Brazil
140 Paralisia Obstétrica: de quem é a culpa? Galbiatti et al.

sentries, and evidence-based medicine to better understand the events involved in the
occurrence of obstetric palsy. A literature review was conducted in the search engine
PubMed (MeSH - Medical Subject Headings) with the following keywords: shoulder
dystocia and obstetric palsy, completely open, boundless regarding language or date.
Later, the inclusion criterion was defined as revisions. A total of 21 review articles
associated with the themes described were found until March 8, 2018. Faced with the
Keywords best available evidence to date, it is well-demonstrated that obstetric palsy occurs in
► paralysis, obstetric uncomplicated deliveries and in cesarean deliveries, and there are multiple factors that
► shoulder can cause it, relativizing the responsibility of obstetricians, nurses, and midwives. The
► dystocia present study aims to break the paradigms that associate obstetric palsy compulsorily
► birth injuries with shoulder dystocia, and that its occurrence necessarily implies negligence,
malpractice or recklessness of the team involved.

Introdução As complicações fetais são lesões de plexo braquial e

A paralisia obstétrica (PO) é definida como uma paralisia
flácida parcial ou total que acomete o membro superior do
recém-nascido decorrente da lesão do plexo braquial ocorrida
no parto normal, e, mais mais raramente, no parto cesáreo,
frequentemente associada à distócia de ombros (DO). Também
é definida como paralisia devido à lesão recebida no parto,
segundo os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).1
A DO ou distócia de bisacromial se dá quando a apresen-
tação é cefálica e o polo cefálico já se desprendeu, porém os
ombros não se soltam e não se observam quaisquer outras
dificuldades2 (►Figura 1).
Apesar de rara, com incidência em < 1% dos partos, a PO é
uma complicação grave, cuja ocorrência aumenta conside-
ravelmente para valores próximos de 6% em casos de fetos
com peso > 4.000 g.3,4 São descritos como fatores associados
a essa intercorrência a obesidade materna, o pós-datismo e o
diabetes gestacional.3–5 É importante ressaltar que mesmo
em fetos de peso < 4.000 g, a DO pode ocorrer, principal-
mente quando existe algum grau de desproporção entre o
feto e a pelve materna.2
A DO associa-se a complicações maternas, sendo as mais
comumente descritas lacerações do canal de parto, atonia
uterina com hemorragia, disjunção da sínfise púbica e,
eventualmente, rotura uterina.2
Fig. 1 Distócia de ombros.
fratura de clavícula e úmero, podendo evoluir para óbito
intraparto ou neonatal. O plexo braquial é formado pela
união dos ramos anteriores das raízes de C5, C6, C7, C8 e
T1, emergindo entre os músculos escaleno anterior e médio.
Em muitos casos, recebe a contribuição de C4, quando é
chamado de pré-fixado. A situação na qual essa contribuição
é de T2 chama-se de pós-fixada.6 Em geral, o plexo braquial é
lesado pela tração excessiva durante o trabalho de parto, o
que pode ocorrer em até 15% dos recém-nascidos que
apresentem distócia de bisacromial.7 Em grande parte dos
casos, a lesão se resolve em entre 6 e 12 meses, mas casos
severos podem precisar de cirurgia, com risco de dano
permanente em até 10% das ocorrências.8
Galbiatti,9 Galbiatti et al6 e Albertoni et al,10 em estudos
sobre PO, trazem bases anatômicas e fazem um breve histórico
dessa lesão. Os autores destacam que esta é reconhecida desde
a antiguidade na literatura médica. Foi citada brevemente por
Smellie em 1764. Em 1872, Duchenne de Boulogne, em seu
“Traitéde l’Électrisation Localisée”, empregou o termo parali-
sia de origem obstétrica e descreveu a paralisia das raízes
superiores. Erb, em 1874, detalhou o quadro clínico da PO do
tronco superior (C5 e C6). Em 1885, Klumpke descreveu a
paralisia mais rara das raízes inferiores (C8 e T1), a qual pode
estar associada à síndrome de Claude Bernard-Horner.
A incidência de PO varia entre 0,1 e 0,4% de todos os
nascidos vivos. Apesar dos avanços no cuidado obstétrico, a
incidência de PO pode estar aumentando devido ao maior
número de recém-nascidos de alto peso. Vários fatores de
risco foram identificados, entre eles trabalho de parto pro-
longado, recém-nascido de alto peso, parto laborioso, uso de
fórceps e partos prévios que cursaram com PO. A DO é o fator
mecânico que resulta na lesão do tronco superior.11 Fatores
de risco significantes são: peso do recém-nascido > 4.000 g,
DO e apresentações pélvicas.12
O tipo mais comum de PO, e que apresenta melhor
prognóstico, é a paralisia denominada alta ou de Erb-
Duchenne (90% dos casos), em que as raízes de C5-C6 são
acometidas e os músculos mais frequentemente envolvidos
são o supra- e infraespinhal (►Figura 2). Há ainda a paralisia
total (mista), que apresenta paralisia tanto motora quanto
sensitiva de toda a extremidade do membro afetado devido a

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Fig. 2 Paralisia obstétrica de Erb.
lesão de todas as raízes do plexo; e a paralisia baixa ou de
Klumpke (C8-T1), na qual os músculos do antebraço e mão
são os mais acometidos. A gravidade da lesão depende das
raízes afetadas e de sua extensão.
Galbiatti et al6 apresentam a anatomia clássica do plexo
braquial e explicam que as lesões neurais podem ser classi-
ficadas em três graus funcionais, segundo Seddon13:
Neuropraxia: sem alteração morfológica neural, definida
como bloqueio localizado de condução por alteração meta-
bólica e representada clinicamente por paralisia motora,
discreta alteração sensitiva e simpática, apresentando recu-
peração total ao longo de algumas semanas.
Axonotmese: interrupção axonal, sem lesão do endoneuro,
levando a degeneração waleriana distal à lesão. Ocorre rege-
neração axonal variável orientada pela preservação do endo-
neuro; o tempo de recuperação depende, acima de tudo, da
distância da lesão aos efetores (basicamente à placa motora
muscular).
Neurotmese: determina uma lesão total do nervo com
destruição das estruturas internas e externas. Não ocorre
regeneração espontânea, sendo necessário o tratamento
cirúrgico.
Na prática clínica, é frequente a dificuldade de classifica-
ção das lesões, principalmente da axonotmese. Deve-se
considerar, ainda, em relação às lesões do plexo braquial,
as avulsões ao nível da medula espinhal, também chamadas
de lesões pré-ganglionares, por se encontrarem proximais
aos gânglios dos neurônios motores, que não permitem
reparação. Nessa situação, também ocorre lesão do ramo
posterior da raiz nervosa e leva à denervação da musculatura
paravertebral da região cervical.
Os autores ressaltam a importância dos diagnósticos
diferenciais mais frequentes, que são a paralisia cerebral,
as fraturas da clavícula e da diáfise do úmero, presentes em
entre 10 e 15% dos casos em apresentação cefálica.6 O
descolamento epifisário proximal do úmero, a osteomielite
neonatal, a artrite piógena do ombro e a sífilis congênita
também são diagnósticos diferenciais.
A PO é uma das complicações associadas ao parto que
necessita ser mais bem estudada e compreendida, pois
Paralisia Obstétrica: de quem é a culpa? Galbiatti et al. 141
mantém sua incidência internacional até os dias atuais,14
ocorrendo em todo o mundo, não distinguindo países ricos
ou pobres, cirurgiões obstetras jovens ou com vasta experi-
ência, de enfermeiras obstétricas ou parteiras.
Nessa conjuntura, vêm aumentado as demandas médico-
legais relacionadas a eventos desfavoráveis relacionados ao
parto, entre eles a PO. Neste escopo, principalmente os obste-
tras são responsabilizados ou culpados por esses eventos
ocorridos durante sua atividade profissional. Configura-se
em um clássico paradigma que, na última década, com a
evolução da medicina baseada em evidência (MBE), está sendo
quebrado. Há atualmente novos estudos comprovando novas
etiologias como origem congênita, intrauterina, e causadas
pelas forças endógenas do parto, dentre outras. Já em 1997,
Paradiso et al15 publicam importante artigo que trata do
exame de eletroneuromiografia (ENMG) ao nascimento,
demonstrando que a lesão do plexo braquial poderia ter
ocorrido intraútero. Os autores apresentam relato sobre uma
criança de 18 dias com lesão de C5-C6 cujo exame de ENMG era
compatível com uma lesão antiga, datada de antes do nasci-
mento. Há casos em que certas crianças nascem com paralisia
sem anormalidade no parto, sem distócia e sem nenhuma
manobra particular.
A definição clássica traz sinais de que a causa seria dos
partos distócicos ou das manobras do parto executadas pelo
médico assistente. O presente trabalho tem por objetivo
colher dados da literatura de revisão, artigos clássicos,
sentinelas e da MBE para que os profissionais envolvidos
com essa entidade, dentre eles o perito médico, tenham
subsídios científicos suficientes para compreender melhor
os eventos ocorridos durante o parto e identificar realmente
de quem é a responsabilidade da PO.
Vamos, com esta revisão, à luz dos mais recentes estudos,
mudar a direção, pelo menos parcialmente, das causas da PO.
Métodos
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica no motor de busca
da PubMed (Medical Subject Headings [MeSH, na sigla em
inglês]) com as seguintes palavras-chave: shoulder dystocia
and obstetric palsy, completamente aberto, sem limites de
língua ou data. Encontramos 87 artigos. Posteriormente,
definimos como critério de inclusão artigos de revisão, dos
quais restaram 22 artigos de revisão com associação aos
temas descritos até 8 de março de 2018. Excluímos 1 artigo,
por se tratar de um mesmo estudo publicado em periódico
diferente sob a forma de versão compacta, restando, por-
tanto, 21 artigos.
Foram atribuídos a esses 21 artigos números de ordem
conforme a cronologia crescente da publicação. Os artigos
foram caracterizados quanto aos principais pontos relevan-
tes, com os seguintes descritores: distocia de ombros, parto
cesáreo, prevenção, histórico, etiopatogenia e médico-legal.
Quando incluímos no motor de busca descritores relaciona-
dos especificamente a perícia médica, por exemplo, os
descritores expert ou expert testimony, além de número
limitado de artigos, estes entravam em temas não incluídos
em nossa proposta científica.
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142 Paralisia Obstétrica: de quem é a culpa? Galbiatti et al.

Realizamos uma revisão manual da bibliografia dos 21
artigos que originaram nossa revisão e adicionamos à nossa
bibliografia os artigos que foram citados na maioria das
publicações e também os artigos considerados clássicos ou
sentinela (nestes não foram considerados o ano de publica-
ção ou a língua). Com esse conceito, foram valorizados os
artigos com cunho médico-legal.
Resultados
Foram incluídos 87 artigos com base nos critérios de
inclusão referidos anteriormente, excluindo-se 66 que não
tinham características de revisão ou eram publicações
repetidas dos mesmos autores em outro periódico em
versão compacta. Efetivamente, foram utilizados como
base 21 artigos, 17 de língua inglesa, 2 de língua francesa
e 2 de língua alemã.
Os resultados encontrados mostram que não há artigos
com níveis de evidência adequados, sendo sua maioria de
revisão da literatura.
No tocante ao ano da publicação, houve distribuição
variável de 2000 a 2016 (►Tabela 1).14,16–34
Todos os estudos principais foram de revisão de literatura,
pois esta é uma das premissas do método, e o número de
artigos da bibliografia dos mesmos variou entre 11 a 121
artigos revisados.
Na ►Tabela 2, encontram-se os dados referentes ao
número de ordem, tipo de estudo, número de bibliografias
utilizadas por cada artigo, pontos mais relevantes e conclu-
sões do estudo.
Discussão
A PO é classicamente definida como paralisia flácida parcial ou
total que acomete o membro superior decorrente da lesão do
plexo braquial ocorrida no parto. Esse conceito está presente
tanto nos livros-texto ortopédicos quanto obstétricos2,6,
porém a literatura das últimas 2 décadas tem mostrado que
mais da metade dos casos não estão associados à DO.14,23,35
Outras etiologias têm sido consideradas, como origem congê-
nita, intrauterina, e as causadas pelas forças endógenas do
parto, dentre outras.
Atualmente, temos várias evidências de que muitos outros
fatores podem estar envolvidos na causa da PO, sem nenhuma
relação com as manobras de parto executadas pelos obstetras.
Zaki et al,36 em estudo sobre lesão familiar congênita de
paralisia do plexo braquial, apresentam um relatório de dois
níveis sobre famílias egípcias afetadas ao nascimento, carac-
terizada como relativamente incomum e quase um transtorno
esporádico. Mollica et al37 descrevem uma família siciliana que
apresenta lesão congênita do plexo braquial severa e sugerem
que o gene tem herança autossômica dominante com

Tabela 1 Artigos selecionados

Ordem Autoria Periódico Ano País Língua

14
1 Beller Z Geburtshilfe Neonatol 2000 Alemanha Alemão
35
2 Sandmire et al Birth 2002 EUA Inglês
16
3 Sandmire et al Int J Gynaecol Obstet 2002 EUA Inglês
4 Krause et al17 Z Geburtshilfe Neonatol 2005 Alemanha Alemão
5 Gherman et al18 Am J Obstet Gynecol 2006 EUA Inglês
19
6 Hankins et al Semin Perinatol 2006 EUA Inglês
7 Gurewitsch20 Clin Obstet Gynecol 2007 EUA Inglês
21
8 Allen Clin Obstet Gynecol 2007 EUA Inglês
22
9 Jevitt et al J Perinat Neonatal Nurs 2008 EUA Inglês
23
10 Doumouchtsis et al Obstet Gynecol Surv 2009 Inglaterra Inglês
11 O’Shea et al24 Semin Perinatol 2010 EUA Inglês
12 Doumouchtsis et al25 Ann N Y Acad Sci. 2010 Inglaterra Inglês
26
13 Anderson Prim Care Clin Office Pract 2012 EUA Inglês
14 Abzug et al27 Orthop Clin North Am 2014 EUA Inglês
28
15 Stitely et al Seminars in Perinatology 2014 Nova Zelândia/EUA Inglês
29
16 Chauhan et al Seminars in Perinatology 2014 EUA Inglês
17 Ouzounian30 Seminars in Perinatology 2014 EUA Inglês
31
18 Legendre et al J Gynecol Obstet Biol Reprod 2015 França Fancês
32
19 Schmitz J Gynecol Obstet Biol Reprod 2015 França Francês
33
20 Hill et al Womens Health 2016 EUA Inglês
21 Sentilhes et al34 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016 França Inglês

Encontram-se descritos os dados referentes aos 21 artigos de revisão em ordem cronológica crescente, com autoria, nome do periódico, ano da
publicação, país de origem dos autores e língua da publicação.

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Tabela 2 Dados detalhados dos artigos

Ordem Tipo de N° de Pontos Conclusões

Estudo Bibliografias Relevantes
1 Revisão 86 Médico-legal O grande número de POs sem distócia não permite afirmar que a PO é
causada pelo obstetra.
2 Revisão 22 Histórico PO ocorre em partos sem distócia36; a experiência do cirurgião indifere
na incidência de PO37; evidência indireta estabelece que as forças
propulsoras maternas como a causa mais provável da paralisia de Erb.
3 Revisão 17 Distócia A causa mais provável de paralisia com e sem DO é o esforço materno
de Ombros devido às forças expulsivas no parto
4 Revisão 86 Médico-legal A causa-efeito clara entre DO e lesões do plexo braquial não existe em
todos os casos, embora a DO esteja geralmente associada a pareceres
médico-legais obstétricos.
5 Revisão 121 Distócia Há risco significativamente aumentado de distócia de ombros com o
de Ombros peso ao nascer e este aumenta linearmente; o pré-natal e o pré-parto não
apresentam fatores de risco estatisticamente significativos para a
previsão de DO; parto cesáreo profilático ou a indução medicamentosa
do trabalho de parto em pacientes não diabéticas devido a suspeita de
macrossomia fetal não tem mostrado alterar a incidência de DO.
6 Revisão 43 Parto Cesáreo Cesariana realizada em todas as mulheres com 39 semanas de gestação
reduziria substancialmente a ocorrência tanto transitória como perma-
nente de lesão do plexo braquial, encefalopatia neonatal, morte intra-
parto e intrauterina.
7 Revisão 74 Prevenção A manipulação fetal parece ser o melhor método para a resolução atraumática
do parto vaginal complicado, pois requer menos tração para concluí-lo.
8 Revisão 69 Etiopatogenia Os médicos precisam ser treinados para abrandar e calibrar a tração, pois
a tendência natural é aumentá-la quando se deparam com parto difícil.
A tração axial deve ser utilizada mas deve-se limitar a flexão lateral da
cabeça.
9 Revisão 27 Prevenção DO não é previsível; enfermeiros perinatais são úteis no pré-natal para
evitar ganho de peso excessivo e auxiliar no controle glicêmico e durante
o parto na função de cronometrista uma vez diagnosticada a DO.
10 Revisão 99 Etiopatogenia A maioria das crianças com lesões do plexo braquial não apresentam
fatores de risco conhecidos; forças endógenas são de 4 a 9 vezes maiores
que aquelas aplicadas pelo obstetra durante a DO, segundo modelos
matemáticos.
11 Revisão 95 Distócia Gestantes com cesariana prévia, qual melhor opção de parto? Não há
de Ombros estudos randomizados disponíveis que se relacionem diretamente com a
escolha do método de parto.
12 Revisão 51 Prevenção DO é fator de risco para lesão do plexo braquial (aumenta em 100x risco
de PO), mas é imprevisível; proporção significativa de lesão de plexo é
secundária a ferimentos no útero.
13 Revisão 44 Distócia FR materno, fetal e do parto têm baixo valor preditivo; distócia de
de Ombros ombros ocorre mais comumente em pacientes sem FR identificados.
14 Revisão 46 Distócia A paralisia de parto do plexo braquial pode resultar em déficits perma-
de Ombros nentes ao longo da vida e continua a ser comum apesar dos avanços em
cuidados obstétricos. Os resultados a longo prazo das recomendações
atuais sobre o tratamento permanecem desconhecidos.
15 Revisão 28 Distócia Algumas manobras e algoritmos podem ser utilizados no gerenciamento
de Ombros das distócias de ombro. A partir de estudos entre mulheres cujo parto é
complicado pela distócia do ombro, há evidências científicas consider-
áveis de que a manobra de todos os tempos é efetiva para a liberação dos
ombros fetais.
16 Revisão 80 Distócia O conhecimento epidemiológico da incidência, prevalência e alterações
de Ombros temporais da NBPP deve auxiliar o clínico, evitar intervenções desne-
cessárias e ajudar a formular políticas de saúde baseadas em evidências.
A natureza extremamente infreqüente da NBPP permanente requer um
estudo multicêntrico para melhorar nossa compreensão dos fatores
antecedentes e reduzir a sequela de longo prazo.
(Continued)

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144 Paralisia Obstétrica: de quem é a culpa? Galbiatti et al.

Tabela 2 (Continued)

Ordem Tipo de N° de Pontos Conclusões

Estudo Bibliografias Relevantes
17 Revisão 26 Distócia Os fatores de risco históricos para a ocorrência de NBPP, sejam eles
de Ombros estudados sozinhos ou em combinação, não foram mostrados como
preditores confiáveis. A maioria dos casos de NBPP ocorre em mulheres
com crianças < 4,500 g que não são diabéticas e não têm outros fatores
de risco identificáveis. Além disso, a cesariana reduz, mas não elimina
completamente o risco de NBPP.
18 Revisão 23 Distócia Quanto à prevenção de complicações da distócia do ombro, o treina-
de Ombros mento prático usando manequins está associado a melhorias na
administração de distócia do ombro do que ao treinamento usando o
tutorial em vídeo. O ensino de simulação para o tratamento da distócia
do ombro é encorajado para o treinamento inicial e contínuo dos vários
atores na sala de nascimento (acordo profissional).
19 Revisão 55 Prevenção Para evitar a distócia do ombro e suas complicações, duas medidas são
propostas. A indução do trabalho de parto é recomendada em caso de
macrossomia iminente se o colo do útero for favorável e idade gesta-
cional > 39 semanas (Consenso profissional). A administração de
cesárea é recomendada antes do trabalho de parto no caso de (I)
feto > 4,500 g se associado a diabetes materna, (II) feto > 5000 g na
ausência de diabetes materno e, (III) durante o trabalho de parto, em
caso de macrossomia fetal e falha no progresso no segundo estágio,
quando a cabeça fetal está acima de uma posição þ2. A cesariana deve
ser discutida quando o histórico da distócia do ombro tem sido associado
a complicações neonatais ou maternas graves (consenso profissional).
20 Revisão 94 Distócia A distócia do ombro pode ser prevenida através da realização de
de Ombros cesariana preventiva em casos de risco muito alto, mas a nossa capaci-
dade de identificar esses casos ainda é limitada. O diagnóstico rápido e o
manejo da distócia do ombro quando ocorre é a chave para prevenir
seqüelas neurológicas permanentes. O gerenciamento requer os esfor-
ços coordenados de uma equipe com as habilidades necessárias. O líder
da equipe deve direcionar o gerenciamento e instituir uma série de
manobras para libertar o feto com risco mínimo para ele e para a mãe.
É necessária uma compreensão completa da anatomia pélvica e fetal
relevante, bem como dos mecanismos através dos quais a distócia pode
ser resolvida.
21 Revisão 11 Distócia Nenhum estudo provou que a correção dos fatores de risco (exceto
de Ombros diabetes gestacional) reduziria o risco de DO. A atividade física é
recomendada antes e durante a gravidez para reduzir a ocorrência de
alguns fatores de risco. A implementação de treinamento prático com
simulação para todos os prestadores de cuidados na sala de parto está
associada a uma redução significativa na lesão neonatal, mas não
maternal. A DO continua a ser uma emergência obstétrica imprevisível.
Todos os médicos e parteiras devem conhecer e executar manobras
obstétricas, se necessário, rapidamente, mas com calma.

Abreviações: DO, distócia de ombros; FR, fatores de risco; NBPP, paralisia do plexo braquial neonatal; PO, paralisia obstétrica.
Dados referentes ao número de ordem, tipo de estudo, número de bibliografias consultadas no artigo, pontos mais relevantes e conclusão(ões) do estudo.

penetrância reduzida. Os autores relatam que herança ligada
ao X com expressão em mulheres heterozigóticas não pode ser
descartada.
As malformações uterinas e as forças propulsivas na
segunda fase do parto constituem os principais fatores
etiológicos para as lesões do plexo,16,18,25,35,38,39 principal-
mente nos casos sem DO.
Entre as causas uterinas, podemos destacar as malforma-
ções uterinas tais como miomas, septo intrauterino ou útero
bicorno.25 A mal adaptação intrauterina (por exemplo, oli-
godrâmnio) pode estar relacionada à diminuição da resis-
tência dos feixes nervosos do plexo braquial ou estruturas da
cintura escapular, levando à lesão do plexo.40
Em relação ao parto vaginal, podemos dividi-lo didatica-
mente em três fases: a primeira delas é a dilatação e
corresponde ao abaixamento do feto no eixo de encaixe na
pelve óssea. A segunda fase é a de expulsão, que dura entre 30
minutos e 2 horas.
A segunda fase se subdivide em duas etapas: a primeira é a
conclusão da descida e rotação da apresentação, e a segunda
é a descida propriamente dita, na qual a pressão abdominal
deve ser controlada e dirigida com as contrações uterinas
para que haja a expulsão do feto.2 Na segunda etapa é que
pode ocorrer a DO e as lesões do plexo devido à compressão
do ombro posterior contra o promontório sacral durante as
contrações uterinas. Segundo modelos matemáticos, as

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forças expulsivas são quatro a nove vezes maiores que a
tração exercida pelo obstetra.25,35
A terceira e última fase do parto começa ao nascimento e
termina quando a placenta dequita.
Devido a esses novos conhecimentos, Gherman et al,39 já
em 1998, em sua revisão, afirmavam que evidências indiretas
estabeleciam as forças propulsoras maternas como a causa
mais provável da paralisia de Erb, tanto nos casos com DO
associada quanto nos casos sem esta, pois as técnicas de
manipulação fetal direta para a resolução da DO não
se associavam a maiores taxas de lesão do plexo, fraturas
de úmero ou clavícula. Sandmire et al,16 em 2002, Gherman
et al,18 em 2006, Doumouchtsis et al,25 em 2010, e Abzug
et al,27 em 2014, respectivamente, evidenciaram esses
conhecimentos em suas revisões, dando informações sufi-
cientes para concluir-se que a recente ênfase dada à MBE
abalou muitos dos mitos e equívocos em torno da DO.
Portanto, o peso imputado ao médico assistente no parto
devido a uma lesão do plexo braquial necessita ser revisto.
Os principais fatores de risco para lesão do plexo braquial
são: macrossomia fetal (peso fetal > 4.000 g), apresentação
pélvica e DO.2,6,11,12,19,21,26,35 A obesidade materna, diabetes
materno ou gestacional, aumento excessivo de peso durante
a gravidez, sexo masculino do feto, prematuridade, história
pregressa de macrossomia fetal, partos distócicos anteriores,
multiparidade, instrumentação com fórceps, idade materna
avançada e nascimento pós-termo são considerados fatores
de risco secundários.18,21,39,40 Ouzounian30 defende que a
cesariana reduz, mas não elimina completamente o risco de
lesão do plexo braquial.
Apesar das múltiplas análises de fatores de risco na
literatura, DO não pode ser prevista ou evitada, pois os
métodos precisos para identificar quais os fetos que irão
experimentar essa complicação não existem. Os dados
encontrados no pré-natal e pré-parto têm baixo valor pre-
ditivo.18,22,24,26 O exame ultrassonográfico realizado tardia-
mente na gestação também apresenta baixa sensibilidade,
com pouca precisão sobre a estimativa do peso ao nasci-
mento – há uma tendência geral a superestimá-lo. Devemos
salientar ainda que a DO ocorre mais comumente em
pacientes sem fatores de risco.26
Como o risco de DO é diretamente proporcional ao
aumento do peso do feto,39 tem-se proposto a cesariana
profilática em casos selecionados.32,33 Segundo a Sociedade
Americana de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG, na sigla em
inglês) e Schmitz,32 devemos considerá-la em fetos de mães
diabéticas com estimativa de peso > 4.500 g ou fetos de mães
sem fatores de risco com > 5.000 g. Outros autores, como
Hankins et al19 recomendam em fetos de mães diabéticas
com estimativas de peso entre 4.000 e 4.250 g ou > 4.000 g
nas gestações de mulheres não diabéticas.
Uma melhor compreensão das causas da PO se faz neces-
sária, uma vez que as demandas médico-legais têm aumen-
tado em todo o mundo, e, na maioria das vezes em que há
perda permanente da função do membro superior, o médico
assistente é obrigado a indenizar a família da criança por
imperícia. Segundo a Associação de Seguros Médicos da
América, de janeiro de 1985 a dezembro de 2001, o valor
Paralisia Obstétrica: de quem é a culpa? Galbiatti et al. 145
médio pago por indenizações relacionadas à lesão do plexo
braquial foi de US$301.000,00 (aproximadamente quatro
vezes mais que o valor médio pago devido à imperícia por
outras causas no período), num valor total de US$54 milhões.
Os valores indenizatórios foram maiores para médicos assis-
tentes de instituições de ensino.38
Para evitar essas situações litigiosas, Noble41 orienta reali-
zar registros precisos e detalhados para que haja uma defesa
bem-sucedida. Porém, o fundamental continua sendo a relação
médico-paciente. Hickson et al42 demonstraram em seu
estudo que 70% das mães que processaram os obstetras devido
a lesões perinatais em seus recém-nascidos queixaram-se que
esses profissionais não as informaram adequadamente acerca
das possíveis lesões permanentes no desenvolvimento neu-
ropsicomotor de seus filhos. Informar os riscos inerentes ao
parto, como o fato de que lesões do plexo braquial não são
necessariamente decorrentes de tocotraumatismo, e tentar
entender os medos e anseios da paciente são essenciais para
minimizar as questões médico-legais.36
A capacitação da equipe cirúrgica quanto à compreensão
completa da anatomia pélvica e fetal, bem como dos meca-
nismos, algoritmos e manobras através dos quais a distócia
pode ser resolvida, o conhecimento epidemiológico da inci-
dência, prevalência e alterações temporais da paralisia do
plexo braquial neonatal, são de fundamental importância
para o bom gerenciamento de um centro obstétrico.19,29,32–34
Legendre et al,31 defendem em seu estudo o treinamento
prático inicial e contínuo dos vários atores na sala de nasci-
mento usando manequins, que segundo os autores está asso-
ciado a melhorias na administração de distócia do ombro do
que ao treinamento usando o tutorial em vídeo.
Considerações finais
Acreditamos que com a presente revisão da literatura pode-
mos sem sombra de dúvidas auxiliar a quebrar o paradigma
estabelecido desde a antiguidade de que essa lesão seria
causada única e exclusivamente por imperícia médica. A
literatura está mudando sua direção, demonstrando que há
outras múltiplas causas ou co-causas para a ocorrência de
paralisia obstétrica, em algumas delas sem nenhum envolvi-
mento da equipe médica.
Portanto, sobre de quem é a responsabilidade da PO, no
momento há evidências indiretas que estabelecem que as
forças propulsoras maternas (endógenas) podem ser a causa
mais provável da paralisia do plexo braquial no nascimento,
nos partos sem DO e crianças com peso < 4.000g. A PO pode
ter origem intraútero, genética, ou postural, sendo impor-
tante para a proteção médico-legal a complementação de
relatórios do prontuário médico, como também a realização
de exame de ENMG até 21 dias após o nascimento para
definir se esta ocorreu intraútero ou no nascimento. Há ainda
a necessidade de novas publicações bem embasadas e pros-
pectivas com MBE para melhor definir qual o real ou os reais
responsáveis pela ocorrência de PO.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Rev Bras Ortop Vol. 55 No. 2/2020
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