Aula XIV: Lesão Renal Aguda

Prof. Gilvano Amorim

Grandes Temas em Medicina Interna
Departamento de Clínica Médica
Faculdade de Medicina
Objetivos da Aula
• Compreender LRA – Lesão Renal Aguda – conceitualmente;
• Compreender as bases Histopatológicas da LRA;
• Compreender a fisiopatologia da LRA;
• Saber o valor dos achados semiológicos de HPMA e EF e conectá-los,
levando-se em conta seu significado clínico.
Funções dos Rins
• Regulação do equilíbrio hidroeletrolítico;
• Regulação do pH sanguíneo;
• Excreção de resíduos metabólicos (como ureia, creatinina e ácido úrico,
subprodutos da quebra de proteínas e outras substâncias).
• Regulação da pressão arterial;
• Regulação da produção de glóbulos vermelhos;
• Regulação da absorção de nutrientes (como glicose, aminoácidos e
vitaminas do complexo B).
• Produção de hormônios como eritropoietina, renina, calcitriol e a
prostaglandina);
• Gliconeogênese a partir de precursores como lactato, glicerol e
aminoácidos.
Débito Urinário
• O débito urinário normal em um adulto saudável é de
aproximadamente 0,5 a 1,5 ml/kg/hora;
• Isto significa que uma pessoa com massa corporal de 70 kg deve
produzir de 35 a 105 ml de urina por hora.
• O débito urinário varia de acordo com fatores como ingestão de
líquidos, atividade física, temperatura ambiente, idade, presença de
doenças, medicamentos e outras condições clínicas.
Mais que uma questão de nômina...

IRA
X
LRA
Conceito

Síndrome caracterizada por redução abrupta da taxa de filtração

glomerular, frequentemente reversível e de duração variável, com
decorrente perda abrupta das função excretora (com consequente
acúmulo de escórias nitrogenadas) e equilíbrio hidroeletrolítico.
Aspectos conceituais...
A Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) – uma organização internacional que visa melhorar a
prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças renais em todo o mundo – em 2012 publicou uma definição
para a lesão renal aguda (LRA), baseada em três critérios principais:
• Aumento da creatinina sérica em relação aos valores basais:
➢ Um aumento da creatinina sérica em 0,3 mg/dL ou mais dentro de 48 horas;
➢ Ou um aumento de 50% ou mais em relação ao valor basal, que pode ser conhecido ou estimado, em 7 dias.
• Redução do débito urinário:
➢ produção de menos de 0,5 mL/kg/hora durante pelo menos seis horas.
• Complicações como:
➢ Edema pulmonar;
➢ Pericardite;
➢ Encefalopatia;
➢ Coagulação intravascular disseminada.
Aspectos conceituais...
• Lesão Renal Aguda – LRA é uma síndrome caracterizada por queda
abrupta da função renal, comumente medida pela elevação da
creatinina sérica e/ou redução do débito urinário, em um período de
horas a dias.
• Um estudo publicado na Clinical Journal of the American Society of
Nephrology em 2020 comparou esta definição de LRA com a definição
proposta KDIGO.
• Os resultados mostraram que a definição proposta pela KDIGO teve
uma melhor capacidade de predizer a mortalidade em pacientes com
LRA.
Duplo Desafio...
• Desafio conceitual clínico: como diferenciar a oligúria como
manifestação de baixo débito renal de oligúria secundária a perda
funcional renal.
• Desafio etiológico: diferenciar a natureza pré-renal, renal e pós-renal.
Aspectos iniciais...

• A LRA é uma complicação comum em pacientes hospitalizados;

• LRA está associada a altas taxas de morbidade e mortalidade.
• Uma revisão sistemática e meta-análise publicada na revista PLOS
ONE em 2021 incluiu 186 estudos com 3.798.079 pacientes e avaliou
a incidência de LRA em diferentes populações: a incidência global de
LRA foi de 18,3%, com uma taxa de mortalidade de 28,7%.
• A fisiopatologia da LRA é complexa, com mecanismos como
hipovolemia, nefrotoxicidade, obstrução e lesão isquêmica.
Epidemiologia
• A LRA é uma condição comum em unidades de terapia intensiva (UTIs);
• A incidência de LRA tem aumentado nas últimas décadas;
• Um estudo multicêntrico realizado em UTIs brasileiras entre 2014 e 2015
(envolvendo 1.456 pacientes) encontrou uma incidência de LRA de 22,2%;
• Um estudo multicêntrico, realizado em UTIs europeias entre 2015 e 2016
(com N de 5.595 pacientes) encontrou uma incidência de LRA de 31,3%;
• Uma revisão sistemática e meta-análise de estudos publicados entre 1999
e 2014 (N de 1.715.717 pacientes) demonstrou incidência global de LRA de
21,6%.
Epidemiologia
• LRA é mais comum em pacientes idosos, portadores de co-
morbidades, doenças cardiovasculares e em estado crítico;
• Fatores como cirurgia cardíaca, sepse, choque séptico, uso de
medicamentos nefrotóxicos e procedimentos invasivos aumentam o
risco de LRA;
• Um estudo retrospectivo (base de dados de 3,9 milhões de pacientes
hospitalizados nos Estados Unidos entre 2003 e 2012) encontrou que
a idade avançada, o sexo masculino, a internação em UTI, a presença
de co-morbidades e a realização de cirurgias de grande porte foram
os principais fatores de risco para LRA.
Epidemiologia
• A LRA está associada a um aumento significativo na mortalidade
hospitalar;
• A LRA está associada a um aumento significativo no tempo de
internação hospitalar;
• A LRA está associada a um aumento significativo no custo do
tratamento;
• A LRA está associada a um aumento significativo no risco de
desenvolver insuficiência renal crônica.
Epidemiologia
• Uma revisão sistemática e meta-análise de estudos publicados entre
2003 e 2013 (N de 92.781 pacientes com LRA) constatou mortalidade
hospitalar global de 25,3%, sendo que a mortalidade foi
significativamente maior em pacientes com LRA grave;
• Outro estudo retrospectivo (base de dados de 2,8 milhões de
pacientes hospitalizados nos Estados Unidos entre 2002 e 2012)
concluiu que LRA aumentou significativamente o tempo de
internação hospitalar, o custo do tratamento e o risco de desenvolver
insuficiência renal crônica.
Epidemiologia
• A LRA está associada a um aumento significativo na mortalidade
hospitalar, no tempo de internação e nos custos hospitalares.
Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc
Nephrol. 2005;16(11):3365-3370. doi:10.1681/ASN.2004090740

• É importante se utilizar medidas precisas de função renal basal para

uma avaliação precisa e prognóstica da LRA.
• O uso de medidas inadequadas de função renal basal pode resultar
em uma subestimação ou superestimação do impacto da LRA na
morbidade e mortalidade.
Siew ED, Matheny ME, Ikizler TA, et al. Commonly used surrogates for baseline renal function affect the classification and prognosis of
acute kidney injury. Kidney Int. 2010;77(6):536-542. doi:10.1038/ki.2009.500
Epidemiologia
• Utilizando-se duas classificações para LRA, o RIFLE e o AKIN, em pacientes
críticos, a presença de LRA está associada a um aumento significativo na
mortalidade.
Bagshaw SM, George C, Bellomo R, et al. A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Dial
Transplant. 2008;23(5):1569-1574. doi:10.1093/ndt/gfm757

• A LRA é uma complicação frequente em pacientes hospitalizados, afetando

até 6% dos pacientes internados e está associada a uma maior mortalidade
e morbidade hospitalar.
Liangos O, Wald R, O'Bell JW, et al. Epidemiology and outcomes of acute renal failure in hospitalized patients: a national survey. Clin J Am Soc Nephrol.
2006;1(1):43-51. doi:10.2215/CJN.00220605

• O prognóstico a longo prazo após evento de LRA (mesmo sob pequenos

aumentos na creatinina sérica) está associado a um risco aumentado de
mortalidade a longo prazo.
Sawhney S, Mitchell M, Marks A, et al. Long-term prognosis after acute kidney injury (AKI): what is the role of baseline kidney function—a systematic
review. BMC Nephrol. 2015;16:1. doi:10.1186/s12882-015-0039-2
Epidemiologia
• As estimativas da incidência da IRA são variáveis.
• Incidência de IRA no ambiente hospitalar entre 1, 9 e 7%.
• Em pacientes internados em UTI observa-se IRA em 5 a 20% dos
casos.
• Etiologia multifatorial, sendo a sepse grave ou o choque séptico a
causa em mais da metade de pacientes de UTI.
• IRA ocorre em 19% dos pacientes com sepse, em 23% daqueles com
sepse grave e em 51 % dos pacientes em choque séptico.
• Mortalidade associada a IRA: 30-50%.
Classificação etio-fisiopatológica
• Pré-renal;
• Renal;
• Pós-renal.
IRA pré-renal
• Modalidade mais comum de LRA.
• Redução volêmica com comprometimento da perfusão renal.
IRA pré-renal
• Eventos que cursem com diminuição do volume circulante são fatores
precipitantes:
• Desidratação (diarreia, vômitos, febre, PI, baixa reposição);
• Sangramentos (considerar os ocultos – HDA);
• Uso de diuréticos;
• Insuficiência cardíaca.
IRA renal

Pode ser subclassificada em:

✓IRA renal glomerular;
✓Ira renal tubular;
✓IRA renal intersticial;
✓Ira Renal Vascular.
IRA renal
• Etiologia mais comum é a lesão tubular de origem isquêmica ou
tóxica.
• Causa mais frequente de IRA renal: necrose tubular aguda (NTA).
• NTA mais comum: isquêmica precedida de lesão pré-renal por
redução do fluxo sanguíneo.
IRA renal
• Insultos nefrotóxicos são a segunda causa de IRA renal.
• Agentes nefrotóxicos comuns:
➢Antibióticos aminoglicosídios;
➢Contrastes radiológicos;
➢Agentes quimioterápicos;
➢Pigmentos como mioglobina;
➢Venenos ofídicos.
IRA renal – mecanismos comuns de lesão
renal
• Modificações hemodinâmicas com prejuízo perfusional renal.
• Dano tubular direto.
• Mecanismo alérgico (causa de nefrite intersticial aguda).
• Obstrução intratubular.
• Síndrome hemolítico-urêmica.
• Dano autoimune (nefrite intersticial). Ex.: LUPUS.
• Ação de agentes infecciosos: leptospirose. pielonefrite aguda (E. coli,
Proteus sp, Klebsiella sp).
• Glomerulopatias.
IRA pós-renal
• Intrarrenal (obstrução do fluxo do fluido tubular) ou extrarrenal
(obstrução do sistema coletor).
• Precipitação intratubular de cristais insolúveis ou proteínas;
• Obstrução intratubular;
• Aumento da pressão intratubular que se opõe à pressão hidrostática
glomerular, com consequente diminuição da pressão de filtração;
IRA pós-renal
• Nas obstruções de vias urinárias em qualquer nível extrarrenal (pelve,
ureteres, bexiga e uretra) levam à IRA somente nas obstruções
bilaterais ou rim único funcionante.
• A reversibilidade da IRA pós-renal depende da duração e da
intensidade da obstrução.
IRA pós-renal – etiologias comuns
• Hiperplasia prostática benigna;
• Neoplasia de próstata;
• Neoplasia de bexiga;
• Distúrbios retroperitoneais;
• Bexiga neurogênica;
• Litíase renal bilateral;
• Fibrose retroperitoneal.
Mecanismo de transformação IRA pós em IRA
renal
• Elevação sustentada da pressão hidráulica da via urinária;
• Repercussão ascendente da pressão hidrostática (princípio dos tubos
comunicantes e falta de válvula de proteção);
• Efeito tecidual direto;
• Vasoconstritores locais por disparo inflamatório;
• Permanência do processo ao longo do tempo;
• Lesão parenquimatosa.
• A reversibilidade da LRA pós-renal depende do tempo de duração da
obstrução.
Aspectos clínicos
• Achados da doença de base;
• Achados da LRA propriamente dita.
Fases clínicas da LRA

• Inicial;
• Oligúrica;
• Poliúrica;
• Recuperação funcional.
Fase inicial
• Se inicia com o insulto (mais comuns isquêmico ou tóxico).
• Duração variável, depende do tempo de exposição e da natureza do
agente agressor.
• O volume urinário pode estar normal ou diminuído;
• Observa-se perda da capacidade de excretar adequadamente os
compostos nitrogenados, com consequente elevação de ureia e
creatinina.
Fase Oligúrica
• Pode ter grau e duração variáveis.
• Habitualmente apresenta volume urinário inferior a 500 mℓ/dia.
• Incapacidade de excreção de solutos por oligúria.
• A produção de produtos osmoticamente ativos é de 600 mOsm/dia e
a capacidade máxima de concentração urinária é de 1.200 mOsm/ℓ.
• Portanto, débito urinário inferior a 500 mℓ/dia é incompetente para
função excretora.
Fase Poliúrica ou diurética
• Se caracteriza pela rápida elevação do volume urinário.
• A maioria dos pacientes desenvolve aumento da diurese após 10 a 14
dias do início da oligúria.
• Esta fase se explica pela incapacidade dos túbulos regenerados em
reabsorver sal e água.
• A excreção urinária dos compostos nitrogenados não acompanha o
aumento da excreção de sal e água, de modo que a concentração
plasmática de creatinina e ureia continua a aumentar.
Fase de recuperação funcional

• Se caracteriza pela rápida redução do volume urinário.

• A excreção urinária dos compostos nitrogenados é gradativamente
maior, com redução da concentração plasmática de creatinina e ureia.
Dados de HPMA/Exame Físico X causas
Dados de HPMA/Exame Físico X causas
Aspectos clínicos
• Hipertensão arterial;
• Edema;
• Uremia;
• Acúmulo de escórias nitrogenadas;
• Alterações hidroeletrolíticas;
• Manifestações extrarrenais
Hipervolemia e hemodinâmica
• Balanço positivo diário de água e sódio por redução da diurese;
• Ganho de peso progressivo, edema e congestão.
• Hipertensão arterial por hipervolemia.
• Quadros de emergências hipertensivas.
• Quadros congestivos: B3, edema agudo de pulmão e insuficiência
respiratória aguda.
• Causa de descompensação em ICC.
• Hipervolemia pode ser iatrogênica por expansão intensa
(recomendada somente para o tratamento da IRA por sepse).
Distúrbios associados
• Hiponatremia: alterações sensoriais;
• Hipercalemia: arritmias cardíacas;
• Acidose metabólica: náuseas, piora da hipercalemia e risco de
arritmias;
• Hiperfosfatemia;
• Hipocalcemia;
• Hiperuricemia;
• Hipercalcemia (a IRA por rabdomiólise cursa inicialmente com
hipocalcemia e posteriormente com hipercalcemia).
K= 8,9
Aspectos Clínicos da Uremia
Neurológicos:
• Encefalopatia urêmica;
• Comum da insuficiência renal aguda.
• Varia entre formas sutis, como alterações intelectuais e de memória,
até quadros mais graves, com a presença de alterações sensoriais,
hiperreflexia, tremores, mioclonias, crise epilépticas e coma;
Aspectos Clínicos da Uremia
Cardiovasculares:
• Pericardite e derrame pericárdico com risco de tamponamento
cardíaco.
• Tríade de Beck:
➢Hipofonese de bulhas cardíacas.
➢Hipotensão.
➢Turgência Jugular.
Aspectos Clínicos da Uremia
Cardiovasculares:
• Piora de função cardíaca, entidade conhecida como miocardiopatia
urêmica.
• IC congestiva.
Uremia
Hematológicos:
• equimoses e outros sangramentos por redução da adesividade
plaquetária.
• Anemia é frequente e secundária à deficiência da eritropoietina
(infrequente na IRA) e diminuição da vida média das hemácias;
Uremia
Gastrintestinais:
• anorexia progressiva, náuseas e vômitos (sintomas mais comuns na
IRA);
Respiratórios:
• Pleurite;
• Pneumonite mais raramente;
• Respiração de Kusmaull: sinal de acidose.
IRA e infecção
• Infecções são as complicações extrarrenais mais frequentes no
paciente com LRA
• Estima-se que a incidência de infecções varie entre 45 e 80%.
• Infecção é causa de óbito em cerca de 20 a 30% dos óbitos.
Diagnóstico de IRA
Acute Kidney Injury Network (AKIN) - 2007
• Redução abrupta (em até 48 h) da função renal;
• Aumento absoluto da creatinina sérica maior ou igual a 0,3 mg/dℓ;
• Aumento porcentual da creatinina maior ou igual a 50% (1,5 vez da
creatinina basal);
• Ou redução do débito urinário documentada menor que 0,5 mℓ/kg
por hora por mais do que 6 h.
Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) 2012– estadiamento da LRA
Exames complementares
• Diagnóstico de IRA é clínico;
• Exames se prestam mais à identificação etiológica (ex.: renal X pré);
• Uranálise com análise de sedimento urinário;
• Cálculo das frações de excreção de sódio e ureia;
• Exames de imagem;
• Biópsia renal.
• Marcadores de função renal.
Generalidades
• Não há marcadores sensíveis e específicos da função renal.
• Creatinina sérica é o exame mais utilizado para avaliar a função renal.
• A elevação de creatinina é tardia.
• Creatinina se eleva com mais de 50% de comprometimento funcional
renal.
• A cada perda de 50% da TFG a creatinina dobra-se em valor sérico.
• Os valores dependem de variáveis como volume de massa muscular,
idade, sexo e raça.
Leitura
recomendada!
Biomarcadores
• Biomarcadores são importantes no diagnóstico e prognóstico da LRA;
• Recomenda-se o uso de biomarcadores como a creatinina sérica, o
NGAL e o KIM-1, para identificação precoce de LRA e monitorar a
progressão da doença.
Endre ZH, Walker RJ, Pickering JW, et al. Early intervention with biomarkers in acute kidney injury: KDIGO clinical practice guideline. Kidney Int
Suppl. 2012;2(1):356-363. doi:10.1038/kisup.2012.36

• Alguns biomarcadores, como a NGAL e a KIM-1, elevam-se

precocemente na LRA de origem pré-renal, o que sugere que esses
biomarcadores podem identificar LRA precocemente, antes que a
função renal seja comprometida.
Nejat M, Pickering JW, Devarajan P, et al. Some biomarkers of acute kidney injury are increased early in pre-renal acute injury. Kidney Int. 2012;81(6):586-595. doi:10.1038/ki.2011.450
Biomarcadores
• Certos biomarcadores de LRA, como a TIMP-2 e IGFBP7, estão
associados ao ciclo celular.
• Sua presença pode ajudar a identificar a LRA precocemente e prever
o risco de mortalidade.
Kashani K, Al-Khafaji A, Ardiles T, et al. Discovery and validation of cell cycle arrest biomarkers in human acute kidney injury. Crit Care.
2013;17(1):R25. doi:10.1186/cc12503
Biomarcadores
• Um novo biomarcador de LRA, o ferro catálico, está elevado em
pacientes com LRA após cirurgia cardíaca;
• Níveis elevados de ferro catálico estão associados a um risco
aumentado de LRA e morte após a cirurgia cardíaca.
Bajwa A, Jo SK, Ye H, et al. Increased plasma catalytic iron in patients may mediate acute kidney injury and death following
cardiac surgery. Kidney Int. 2015;87(5):1046-1054. doi:10.1038/ki.2014.367
A questão da creatinina
• Historicamente adotada como marcador de função renal.
• Creatinina sérica como estimativa da taxa de filtração glomerular tem
limitações:
➢medida pontual que não reflete uma situação em progressão (não
representa o steady state)
➢ausência de um nível de corte definido
➢a estimativa subestimada em pacientes desnutridos.
➢Depende de lesão renal extensa.
➢Marcador tardio, de baixa sensibilidade, de alta especificidade.
O valor da creatinina na prática!
Diagnóstico prático de IRA:
• Elevação de O, 5 mg/dL da creatinina sérica para pacientes cujo valor
basal seja inferior ou igual a 1, 5 mg/dL;
• Elevação de 25% em seus valores para aqueles cuja creatinina sérica
seja superior a 1,5 mg/dL.
Biomarcadores
• A creatinina sérica é o biomarcador mais utilizado na avaliação da função renal
em lesão renal aguda (LRA);
• Apresenta limitações na detecção precoce de LRA e também pode ser
influenciada por vários fatores, incluindo idade, sexo, massa muscular e função
hepática;
• Estudos recentes acerca do papel da creatinina sérica como biomarcador de LRA
sugerem que, combinada com outros biomarcadores, pode melhorar a precisão
diagnóstica de LRA.
• Um estudo de 2019 do "Nephrology, Dialysis, Transplantation" avaliou a
combinação de creatinina sérica com outros biomarcadores de LRA, como
Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL) e o Cystatin C.
• Os autores demonstraram que a combinação desses biomarcadores aumentou a
acurácia diagnóstica da LRA em comparação com o uso isolado da creatinina
sérica.
Biomarcadores
• Um estudo de 2020 da "Kidney International Reports" avaliou a utilidade
da creatinina sérica em pacientes com LRA associada à sepse;
• Conclui-se que a creatinina sérica não foi útil na identificação precoce de
LRA em pacientes com sepse, mas que a combinação de creatinina sérica
com outros biomarcadores, como a NGAL, aumentou a precisão
diagnóstica.
• Uma revisão sistemática e meta-análise de 2021 ("Clinical Chemistry and
Laboratory Medicine“) avaliou a acurácia diagnóstica da creatinina sérica
em comparação com outros biomarcadores na detecção precoce de LRA;
• A conclusão foi de que a combinação de creatinina sérica com outros
biomarcadores, como a NGAL, melhorou significativamente a acurácia
diagnóstica da LRA em comparação com a creatinina sérica isolada.
Biomarcadores
• A sensibilidade e a especificidade da creatinina como biomarcador na
lesão renal aguda (LRA) dependem do momento em que é medida e
dos critérios utilizados para o diagnóstico de LRA.
• A creatinina sérica tem baixa sensibilidade para detectar LRA inicial,
por atraso na elevação dos níveis de creatinina;
• A creatinina sérica é altamente específica para LRA, sendo que a
elevação dos níveis de creatinina é um indicador da diminuição da
taxa de filtração glomerular (TFG) e da redução da função renal.
Biomarcadores
• De acordo com critérios da KDIGO (Kidney Disease: Improving Global
Outcomes), a sensibilidade da creatinina sérica para LRA é de cerca de
70-80%, e a especificidade é acima de 90%.
• No entanto, a avaliação da creatinina sérica isoladamente pode não
ser suficiente para detectar LRA em estágios iniciais.
• Por isso, é recomendado o uso combinado de outros biomarcadores,
como a Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL) e o
Cystatin C, para aumentar a sensibilidade e especificidade do
diagnóstico de LRA.
Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin
(NGAL)
• Proteína pequena de 25 kDa, da família das lipocalinas, encontrada
em várias células do organismo, incluindo os rins;
• Tem sido reconhecida como um biomarcador precoce de lesão renal
aguda;
• A NGAL é liberada por neutrófilos ou pelas células epiteliais tubulares
em resposta à lesão celular como isquemia e inflamação;
• Pode ser detectada na urina e no soro.
• A NGAL pode estar envolvida na regulação do transporte de ferro ou
como um sinalizador de estresse celular para o sistema imunológico.
Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin
(NGAL)
• A liberação de NGAL apresenta -se em duas fases distintas;
• A primeira fase ocorre imediatamente após a injúria renal, e envolve a
liberação da NGAL pré-formada a partir das células renais danificadas,
como os túbulos proximais;
• A segunda fase é caracterizada pela síntese de NGAL em resposta à
inflamação;
• A produção de NGAL aumenta rapidamente após a injúria renal e
pode ser detectada no sangue e na urina em questão de horas.
Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin
(NGAL)
• A concentração de NGAL na urina aumenta significativamente após a
injúria renal, atingindo um pico dentro de 6 a 12 horas;
• A concentração sérica de NGAL aumenta com uma resposta mais
lenta, atingindo um pico entre 24 e 48 horas após a lesão;
• A curva de liberação de NGAL é mais precoce e mais acentuada do
que a da creatinina sérica, o que faz com que a NGAL seja um
biomarcador mais sensível e específico para a detecção precoce de
LRA.
Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin
(NGAL)
• Em indivíduos saudáveis, os níveis séricos de NGAL são em torno de
50-100 ng/mL;
• Após a injúria renal aguda, os níveis de NGAL podem aumentar
rapidamente, chegando a valores de até 1000 ng/mL;
• Os valores de referência podem variar de acordo com a idade, sexo e
condições clínicas do paciente.
KIM-1 (kidney injury molecule-1)
• Proteína transmembrana expressa em células epiteliais tubulares
renais;
• É rapidamente induzida em resposta a lesão tubular;
• O KIM-1 tem sido amplamente estudado como um biomarcador
potencial para a detecção precoce de lesão renal aguda (LRA);
• A concentração de KIM-1 urinária e sérica pode ser usada para prever
o desenvolvimento subsequente de LRA, bem como o risco de
insuficiência renal aguda e mortalidade em pacientes críticos.
TIMP-2 (tissue inhibitor of
metalloproteinases-2)
• Proteína envolvida na regulação da matriz extracelular e apoptose celular;
• Considerado um biomarcador promissor para o diagnóstico precoce de
lesão renal aguda (LRA) e para prever o risco de falência renal aguda.
• Várias pesquisas têm avaliado o papel do TIMP-2 como biomarcador em
LRA;
• Um estudo de 2013 publicado na revista Critical Care Medicine avaliou a
utilidade de TIMP-2 e IGFBP7 (insulin-like growth factor binding protein-7)
como biomarcadores para prever a falência renal aguda em pacientes
críticos.
• Os autores concluíram que a combinação de TIMP-2 e IGFBP7 tinha um
desempenho superior à creatinina sérica isoladamente para predizer a
falência renal aguda em pacientes críticos.
Ureia
• A concentração de ureia sérica já foi considerada um marcador útil
para TFG.
• Problemas:
➢alta retrodifusão tubular;
➢dependência da ingestão proteica;
➢Dependência da hidratação.
Medida de filtração glomerular

• depuração de creatinina.
• Depuração de ureia.
• Fórmulas que estimam a filtração glomerular.
Fórmula de Crockcroft- Gault
Clearence de creatinina
Os valores normais de clearance de creatinina são:
• Crianças: 70 a 130 mL/min/1,73 m²
• Mulheres: 85 a 125 mL/min/1,73 m²
• Homens: 75 a 115 mL/min/1,73 m²
Uranálise
A questão do sedimento urinário
• Cilindros hialinos aparecem com mais frequência na IRA pré-renal;
• Cilindros granulosos, associados a discreta leucocitúria e grande
quantidade de células tubulares são típicos de IRA renal.
• A presença de hemácias dismórficas e de cilindros hemáticos sugere
glomerulonefrite aguda;
• Na glomerulonefrite aguda pode haver proteinúria moderada a
acentuada.
• Proteinúria leve (traços) é comum na IRA pré-renal quanto na renal.
A questão do sedimento urinário
• A positividade para hemoglobina nas fitas reagentes urinárias, na
ausência de hemácias, indica a presença de mioglobina;
• A presença de ,ioglobulina sugere rabdomiólise;
• Rabdomiólise se associa a CPK e aldolase séricas elevadas.
• Leucocitúria com intenso predomínio de eosinófilos (eosinofilúria) e
eosinofilia sugerem nefrite intersticial.
Diferenciação pré-renal X renal
• IRA pré-renal: retenção de água e sódio (Na + urinário < 20 mEq/ℓ) e
osmolaridade urinária elevada (> 500 mOsm);
• IRA renal, o sódio urinário apresenta-se elevado (> 40 mEq/ℓ) pela
lesão tubular e a osmolaridade urinária tende a ser isosmótica ao
plasma (< 350 mOsm).
Diferenciação pré-renal X renal
• Reação ureia/creatinina normal: 20.
• IRA pré-renal: aumento na reabsorção proximal de ureia gera
desproporção da relação ureia/creatinina (valores acima de 40).
Diferenciação pré-renal X renal
• Fração de excreção de ureia (FEU) e de creatinina (FECr) podem ser
calculadas pelas relações ureia plasmática/ureia urinária e creatinina
plasmática/creatinina urinária.
• IRA pré-renal apresenta FEU e FECr frequentemente elevadas,
maiores que 60 e 40.
• Este aumento se dá pela maior reabsorção tubular de sódio e água,
com consequente aumento da concentração urinária de ureia e
creatinina.
Diferenciação pré-renal X renal
• IRA renal: Fração de excreção de ureia (FEU) menor que 30;
• IRA renal: fração de excreção de creatinina (FECr) menor que 20;
• Estas relações estão diminuídas por dano tubular.
• O uso de diuréticos pode invalidar a utilidade desses índices por até
24 h.
Exames de Imagem
• US: IRA por obstrução extrarrenal ou presença de litíase.
• US: rins hiperecogênicos com tamanhos normais podem sugerir
nefrite intersticial aguda ou pielonefrite.
• US: rins com tamanhos reduzidos, alteração da camada
corticomedular e hiperecogênicos são com patíveis com doença renal
crônica.
• TC (sem contraste): avaliação de hidronefrose de causa não sabida.
• Eco-Doppler de artérias renais: obstrução arterial renal;
• RNM: avaliação tissular e obstrução arterial renal.
• Arteriografia: obstrução arterial renal.
Biópsia Renal
• Indicada em casos de IRA de etiologia desconhecida.
• Suspeita de glomerulonefrites ou nefrite intersticial.
• Nos casos de insuficiência renal aguda prolongada (definida como a
não recuperação da função renal dentro de quatro a seis semanas
após o diagnóstico, sem que ocorram novos insultos renais nesse
período).
Exames úteis
Exames úteis
 Gracias, amigos!

Aula XIV: Lesão Renal Aguda

Prof. Gilvano Amorim
Grandes Temas em Medicina Interna
Departamento de Clínica Médica
Faculdade de Medicina