DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Diretriz / Ano ESPEN / 2023

Objetivos Atualização da diretriz onde são apresentados novos métodos de

cuidados aos pacientes com doenças inflamatórias intestinais.

Introdução Prevenção da DII

A doença inflamatória intestinal (DII) é classificada
como distúrbio inflamatório crônico do trato
digestivo. O termo engloba dois ramos da ciência
médica: doença de Crohn (DC) e a colite
ulcerativa (CU).
Para prevenção da DII, a diretriz propõe
recomendações dietéticas específicas. Uma dieta
rica em frutas e vegetais, ácidos graxos n-3 e pobre
em ácidos graxos n-6 está associada a um risco
reduzido de desenvolver DII. Enquanto o consumo
de alimentos ultraprocessados e emulsificantes
dietéticos podem estar associados a um risco
aumentado de DII e neste caso recomenda-se a
exclusão.

O aleitamento materno também se mostrou

eficiente na redução do risco de DII.

Aspectos Gerais da nutrição na DII O papel dos profissionais de Saúde

Pacientes com DII são considerados em classe de Buscando uma evolução na terapia nutricional e
risco, portanto, necessitam de monitoramento evitando episódios de desnutrição nos pacientes, a
regular, principalmente no que diz respeito à equipe multidisciplinar deve se preocupar em
desnutrição. prestar suporte, aconselhando-os individualmente,
bem como contribuindo na triagem nutricional e
A desnutrição é uma deficiência nutricional que manejo dietético.
pode acometer pacientes tanto na colite ulcerativa
como na doença de Crohn, embora com maior
prevalência na DC, devido à capacidade de afetar
qualquer parte do trato gastrointestinal, enquanto
na CU é restrita ao cólon e tem poucos efeitos
diretos de má absorção.

O monitoramento para pacientes com DII é

fundamental no momento do diagnóstico e depois,
de forma regular, estando relacionada com
a atividade, duração, extensão da doença e
principalmente, a magnitude da resposta
inflamatória que impulsiona o catabolismo.
O tratamento da desnutrição diagnosticada deve
ser iniciado imediatamente, evitando uma piora no
prognóstico, complicações, mortalidade e
promovendo a qualidade de vida.

Necessidades energéticas Recomendações energéticas na doença ativa

Em geral, as recomendações de necessidades De uma forma geral, a diretriz não discrimina

energéticas totais dos pacientes com DII são
semelhantes às da população saudável, ou seja,
de 30 a 35 kcal/kg/dia.
Em alguns casos, dependendo do estado da
doença, existe uma demanda de necessidades
energéticas específicas, sendo necessário a
determinação com base na calorimetria indireta e
fator de atividade física individual.
Macronutrientes: a diretriz recomenda maior
ingestão de proteína na DII ativa, que deve ser
de 1,2 e 1,5 g/kg/d em adultos, enquanto na
DII em remissão o fornecimento deve ser
semelhante em relação à recomendação na
população em geral (cerca de 1 g/kg/d em
adultos).
Micronutrientes: recomenda-se o
acompanhamento regular e correção de
déficits específicos.
recomendações de dietas específicas para remissão
de pacientes com DII, entretanto o
acompanhamento nutricional pode avaliar má
absorção ou má digestão em casos isolados:
Pacientes com doença de Crohn: apresentando
estenoses intestinais e sintomas obstrutivos,
recomenda-se uma dieta com textura adaptada
ou nutrição exclusiva via enteral (finalizado
distalmente à obstrução).
Pacientes com DII (adultos e crianças): sob
tratamento com corticosteroides ou suspeita
de hipovitaminose D, recomenda-se
monitoramento do nível sérico de 25(OH)
vitamina D e, em alguns casos, a
suplementação de cálcio, prevenindo baixa
densidade mineral óssea. Já em pacientes que
apresentem hiperoxalúria, recomenda-se
monitoramento devido à má absorção de
gordura.

Ferro: recomenda-se a suplementação quando

detectada anemia por deficiência deste nutriente,
podendo ser utilizado como tratamento em
pacientes com doença clinicamente inativa
(tolerantes ao ferro oral) ou ativa (com intolerância
ao ferro oral, hemoglobina abaixo de 100g/L ou
que precisem de estimuladores de eritropoiese).

Terapia Nutricional Ativa na DII Aspectos cirúrgicos da nutrição na DII

A indicação de terapia nutricional engloba algumas Fase pré-operatório: Recomenda-se avaliar

etapas, sendo a suplementação nutricional oral a
primeira delas, garantindo um suporte à
alimentação normal.
Embora seja o meio mais recomendado, alguns
pacientes não de adaptam somente com a
alimentação oral, recomendando-se a nutrição
enteral ou nutrição parenteral, em último caso ou
o estado nutricional e realizar intervenções
dietéticas em pacientes com desnutrição ou
com risco nutricional, enquanto pacientes
submetidos à cirurgia eletiva, podem ser tratados
seguindo o protocolo de recuperação aprimorada
(ERAS). Recomenda-se ainda a exclusão do jejum
pré-operatório a partir da meia-noite.
em casos específicos, como: obstrução ou falha
intestinal ou complicações (vazamento de
anastomose ou fístula intestinal de alto débito).
A administração da NE em DII deve ser feita através
de sondas nasais ou acesso percutâneo, sendo
preferencialmente administrada por bomba de
alimentação enteral.
Como terapia nutricional primária e de suporte em
DII ativa, recomenda-se dieta polimérica com teor
moderado de gordura (NE padrão).
A diretriz aponta uma eficácia da nutrição enteral
exclusiva, podendo ser recomendada no
tratamento de remissão em crianças e
adolescentes com doença de Crohn ativa leve,
evitando-se apenas em casos de colite
ulcerativa em adultos ou crianças.
Pacientes que apresentem diarreia grave devem
ser monitorados em relação à débito de fluidos e
sódio urinário e em casos de estomas contínuos de
alto débito, podem ser necessárias infusões
parenterais (fluidos e eletrólitos).
Em pacientes com DII, todo esforço deve ser feito
para evitar a desidratação:
Pacientes com DC e com fístula distal e baixo
débito: geralmente podem receber todo o
suporte de NE, já em pacientes com DII com
déficits nutricionais, devem ser
implementadas intervenções para prevenir a
síndrome de realimentação (de fosfato e
tiamina principalmente).
Pacientes com CU grave: a NE pode ser
recomendada como terapia de suporte, em
contrapartida, deve-se evitar a NP (a menos que o
paciente não possa ser alimentado de outra forma).
Modulação da Microbiota
Probióticos: de uma forma geral, os
probióticos não devem ser recomendados
para tratamento da DC, seja na fase ativa ou
para prevenção na fase de remissão e
recorrência pós-operatória da doença. Por
outro lado, servem como alternativa para
Fase perioperatório: Em pacientes cirúrgicos que
apresentem desnutrição no momento da cirurgia ou
que não estiverem aptos a reiniciar a dieta oral
adequadamente dentro de sete dias no pós-
operatório., deve-se iniciar a administração da
terapia nutricional médica imediatamente,
recomendando ainda:
A suplementação nutricional oral: quando
impossibilitados de ingerir suas necessidades
energéticas/proteicas apenas com alimentação
normal.
A combinação de NE e NP: quando
impossibilitados de atender a <50% das
necessidades de energia/nutrientes somente
com ingestão oral e enteral por mais de sete
dias.
Lembrando que diagnosticada a desnutrição
perioperatória, a cirurgia deve ser adiada por 7 a 14
dias, recomendando-se início imediato da terapia
nutricional (suplemento oral, NE ou NP).
Pacientes cirúrgicos com doença de Crohn devem
obter suporte nutricional precoce, a fim de evitar
possíveis riscos de complicações pós-operatórias, e
em particular, aqueles que apresentem insuficiência
gastrointestinal prolongada, deve-se optar
obrigatoriamente à administração da NP.
Pacientes com colite ulcerativa devem receber uma
estratégia nutricional individualizada, considerando
estado nutricional e gravidade da doença.
Fase pós- operatório: A ingestão alimentar normal,
suplementação ou nutrição enteral deve ser iniciada
logo após a cirurgia, optando pela administração de
água e eletrólitos de acordo com as necessidades
individuais, garantindo estabilidade hemodinâmica.
Recomendações dietéticas e outras específicas
para a fase de remissão
Nesta fase de remissão, a dieta enteral e parenteral
não devem ser consideradas terapias primárias,
recomendando-se priorizar padrões alimentares
saudáveis, evitando gatilhos nutricionais individuais
(neste caso, a dieta deve ser ajustada).
 pacientes com CU (submetidos à terapia com
ácido 5-aminossalicílico) e na prevenção de
pouchite.
Prebióticos: a terapia prebiótica não deve ser
recomendada para tratamento nas DC e CU,
na doença ativa ou manutenção da remissão,
não havendo recomendações também na
pouchite.
Antibióticos: não há recomendação de
administração de antibióticos para o manejo
da DC. Porém, são indicados na CU (incluindo
doença aguda grave), tanto na fase ativa como
na manutenção da remissão, podendo ser
utilizados somente como terapia inicial na
puchite aguda (ciprofloxacina e metronidazol).
Transplante de microbiota fecal: não há
recomendação para transplante de
microbiota fecal na DII.
Novas Recomendações
A diretriz propõe recomendações específicas para
pacientes com DII, em alguns casos:
Obesidade: monitoramento, sendo
recomendado a redução do peso nesta fase
de remissão (se estável) e aconselhamento
para seguir as diretrizes atuais de obesidade.
Gestação: monitoramento do estado de ferro
e níveis de vitamina B9 e se diagnosticado a
deficiência, deve-se suplementar
adicionalmente.
Lactação: monitoramento do estado
nutricional e suplementação, se necessário.
Em geral, a suplementação também não é indicada
(principalmente de ácidos graxos n-3), embora
casos pontuais exijam a administração de alguns
tipos de vitaminas:
Vitamina B12: quando há queixa de íleo
ressecado ou diagnóstico de deficiência de
vitamina B12.
Vitamina B9: pacientes tratados com
sulfassalazina e metotrexato.
Suplementações ou dieta enteral: para
pacientes diagnosticados com desnutrição,
impossibilitado de seguir aconselhamento
dietético.
A prática de atividade física adaptada
(principalmente treinos de resistência) deve ser
encorajada em todos os casos, com o objetivo de
recuperação da massa muscular e melhora no
desempenho.
Referências
BISCHOFF, A. S.; BAGER, B. P.; ESCHER, C. J.; et al.
ESPEN guideline on Clinical Nutrition in
inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition
Journal, vol. 42, Mar. 2023.