DOSSIER

EPILEPSIA

A utilidade do EEG*
ROSALVO ALMEIDA**

RESUMO Alinham-se respostas s perguntas mais vezes feitas sobre a utilizao do electroencefalograma no quadro da prtica clnica quotidiana. Descrevem-se algumas situaes em que so conhecidos potenciais desenvolvimentos dessa tecnologia, referindo a sua importncia no campo da investigao. Apontam-se as principais situaes em que o EEG til como exame complementar de diagnsticos clnicos, em particular no caso das epilepsias. Refere-se um grupo de situaes em que so muito limitados os benefcios a esperar da electroencefalografia. O objectivo principal desta reviso desmistificar alguns conceitos ainda prevalentes entre mdicos menos informados e contribuir para combater certas ms prticas. A argumentao fundamentada na literatura e na experincia p rofissional procura explicitar, retirando as devidas consequncias, os reais nveis da sensibilidade e da especificidade do EEG.

Na Prtica Clnica, o Electroencefalograma (EEG) muito ou pouco til? Como todos os exames complementares de diagnstico, h situaes em que o EEG muito til e outras em que pouco ajuda. O EEG um exame que foi inventado em 1924 por Hans Berger (1873-1941)1 e desde ento tem havido enormes desenvolvimentos tecnolgicos na rea electrnica que tm revolucionado a capacidade de analisar a actividade elctrica do crebro2. As indicaes quotidianas deste estudo foram largamente ultrapassadas pelas suas potencialidades no campo da investigao. O EEG, ao medir a actividade elctrica do crebro, serve para avaliar as suas funes? Infelizmente o EEG no consegue dar informaes sobre a maior parte das funes cerebrais (pensamento, memria, linguagem, etc.) mas somente registar diferenas de potencial elctrico entre pontos do escalpe. Tem por isso muitas limitaes. Desde logo espaciais pois, em condies habituais, no se coloca seno um nmero limitado de elctrodos e, por outro lado, por mais elctrodos que se coloquem no se consegue ter elctrodos suficientemente prximo das faces internas e inferiores

dos hemisfrios cerebrais. Acrescem limitaes temporais j que as medies que se explicitam em grficos de curvas sinusoidais com amplitudes e frequncias variveis apenas reproduzem dados que ocorrem durante o registo, deixando-nos sem informao sobre acontecimentos que possam acontecer noutras pocas. Existem tambm limitaes tcnicas, pois entre o crebro e a pele do couro cabeludo interpem-se vrias camadas de tecidos que prejudicam a conduo elctrica. Finalmente podemos considerar as limitaes de significado muito ainda est para descobrir para que possamos saber tudo o que corresponde efectivamente a uma determinada variao de sinal elctrico. Ento o EEG um exame de fraca utilidade? Se na prtica clnica for seguido o princpio geral da medicina que comear a abordagem do doente pela anamnese e lev-la at s suas ltimas consequncias, ento o recurso a este como a outros exames complementares revela-se til na medida em que conheamos a sua sensibilidade e a sua especificidade. O EEG muito til na confirmao de diagnsticos clnicos de algumas epilepsias. no manejo clnico das epilepsias que este exame conhece nveis de especificidade maiores, chegando a 78 ou 98% conforme os estudos. No entanto, como se pode depreender do que j foi dito acima, a sensibilidade do EEG fraca, situando-se entre 25 e 50%3,4. Isto significa que tem poucos falsos positivos, ou seja, que quando se encontram certos elementos grficos sugestivos de certos sndromos epilpticos a probabilidade de confirmar o diagnstico alta mas que, por
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*Adaptao em modelo FAQ (frequently asked questions) de palestra feita no I Encontro de Epilepsia em Matosinhos Hospital Pedro Hispano, em 18 de Fevereiro de 2005. **Neurologista e neurofisiologista Chefe de Servio no Servio de Neurologia Hospital S. Sebastio, Santa Maria da Feira

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outro lado, tem muitos falsos negativos, ou seja, quando um exame no revela anomalias isso no pode ser argumento para anular um diagnstico baseado noutros elementos, em particular, na anamnese. Um doente com epilepsia pode ter EEGs sempre normais? Sim. Embora seja incorrecto usar a palavra normal neste contexto. O que se pode dizer que um determinado EEG realizado numa determinada hora em determinadas condies no revelou anomalias grficas que confirmem a hiptese diagnstica. O que significa um relatrio de EEG que revela uma hiperexcitabilidade cerebral generalizada? Esse conceito est hoje ultrapassado e deve ser evitado. A regularidade ou irregularidade elctrica de um exame tem, s por si, pouco significado especfico. H demasiadas influncias externas, para alm das limitaes referidas aci-

ma, que impedem atribuir valor diagnstico a variaes dispersas de amplitude e frequncia do sinal registado. Citam-se, entre essas influncias, a glicemia, o equilbrio hormonal, a proximidade maior ou menor do sono prvio, a temperatura, as medicaes em uso e os seus nveis de circulao, o grau de ateno ou relaxamento mental durante o exame, etc. No se pode tambm esquecer que os artefactos tcnicos podem simular anomalias grficas e por vezes so difceis de eliminar. Finalmente, deve referir-se que em crianas e adolescentes os padres de normalidade so diferentes do adulto, como, por exemplo, a resposta activao provocada pela alcalose respiratria forada na hiperpneia solicitada durante o exame5. Quais so as formas de epilepsia em que o EEG especfico? H vrias. A mais vulgar a epilepsia de ausncias da infncia que se manifesta por interrupes momentneas (poucos segundos de durao) da cons-

Figura 1.
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cincia, por vezes com pestanejo ou automatismos gestuais breves, sem queda, com recuperao imediata, repetindo-se vrias vezes ao dia. Este sndromo muito facilmente diagnosticado em crianas na idade escolar (ciclo bsico ou primeiros anos do secundrio) e o EEG tpico em cada ausncia, surgem complexos de ponta-onda, a 3 Hz, sncronos, simtricos e generalizados a todos os elctrodos colocados (Figura 1). H tambm um sndromo bastante frequente que ocorre em crianas um pouco mais velhas, podendo iniciar-se antes da puberdade, em que ocorrem crises durante o sono. So crises de incio focal (a maior parte da vezes com contraces de meia face ou sensaes estranhas na boca acompanhadas de dificuldade em falar) seguindo-se, mas no sempre, uma convulso generalizada. Um quadro destes configura o sndromo de epilepsia benigna da criana com paroxismos centro-temporais onde se detectam pontas nas derivaes centrais ou temporais (Figura 2) num

EEG realizado durante o sono. Estes elementos grficos surgem por vezes mesmo com a criana acordada, assim como h casos em que no se consegue regist-los mas que cursam como os outros para uma cura espontnea ao fim de poucos meses ou anos6. H outros sndromos em que os traados de EEG muito ajudam ao diagnstico. o caso do Sndromo de West que ocorre em bebs com menos de um ano, com crises (espasmos infantis) em que a criana se contrai em flexo, em salvas, e se verifica uma paragem ou retrocesso do desenvolvimento psicomotor (deixa de sorrir ou de se sentar, por exemplo). O EEG que neste caso considerado urgente apresenta um padro de tempestade e falta de sincronizao (hipsarritmia) que tpico. Tambm, sobretudo no adulto, se podem encontrar focos de ondas lentas persistentes que sugerem, de forma mais ou menos significativa, que uma regio sofreu uma leso e est disfuncional. Todavia, o EEG no o exame

Figura 2.
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indicado para confirmar leses e muito menos para identificar a sua origem. Hoje, os exames de imagem cumprem essa tarefa com elevados graus de especificidade e sensibilidade. frequente sermos surpreendidos por um EEG normal sobre um grande glioma. A fotossensibilidade, enquanto perturbao que explica crises epilpticas desencadeadas pelos televisores e monitores de computadores, detectada pelo EEG? Algumas pessoas so sensveis a estmulos luminosos repetidos, apresentando facilmente, perante certos flashes, convulses generalizadas, precedidas ou no de abalos mioclnicos, e de facto esse fenmeno pode ser detectado no EEG. Havendo casos de fotossensibilidade extrema que obrigam a medicao permanente, outros h em que basta tomar algumas precaues para evitar a repetio de crises: ver TV ou usar computadores no muito perto, no muito tempo, em ambiente no muito escuro e, sempre que possvel, preferir monitores de 100 Hz ou LCD (liquid cristal display). Seja como for, de novo a clnica, mais do que o EEG, leva a recomendar que, por melhores que sejam os monitores e por mais precaues que se tome, deve ser prestada a maior ateno s imagens visionadas padres de luminosidade forte em ciclos alternados pelas pessoas fotossensveis7. Por tal razo, a estimulao luminosa intermitente (ELI) uma prova de activao rotineira num EEG. O EEG til deciso quando se pretende descontinuar a medicao depois de obtido o controlo das crises? O valor prognstico do EEG controverso. Quando persistem anomalias grficas difcil assumir a deciso de interrupo de medicamentos mas pode haver situaes em que isso possvel.
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No entanto, est suficientemente comprovado que os factores decisivos so essencialmente clnicos. A idade do incio das crises, a existncia ou no de anomalias estruturais do sistema nervoso central, o tipo de crises ou o sndromo epilptico, a facilidade com que se obteve o controlo tudo pesa, juntamente com os resultados do EEG e o tempo decorrido desde que o doente est sem crises8. O EEG tem outras aplicaes na epilepsia? O EEG da maior utilidade para o refinamento de localizaes quando se selecciona um doente para a cirurgia, seja atravs de elctrodos no escalpe, seja atravs de elctrodos corticais colocados junto ao crebro antes da interveno cirrgica propriamente dita. Alm disso, tm sido desenvolvidas tcnicas digitais de mapeamento e de reconstruo espacial, por vezes integrando dados de EEG e de imagem que so muito eficazes na identificao de focos epileptognicos. Tambm a conjugao do EEG com a gravao videogrfica do doente (vdeo-EEG) se revela da maior utilidade para estabelecer conexo entre as alteraes elctricas do encfalo e as manifestaes clnicas, permitindo frequentemente obter bases slidas para distinguir crises epilpticas de crises no epilpticas (sejam elas psicognicas ou devidas a perturbaes orgnicas de outras origens). O EEG s serve para apurar o diagnstico clnico das epilepsias? tambm utilizado com eficcia como complemento de diagnstico na Doena de Creutzfeldt-Jakob, assim como na variante humana da encefalopatia espongiforme bovina visto que, nas doenas prinicas, existem sintomas (mioclonias) que so explicados por actividades elctricas peridicas com traduo no EEG9. A deteco de focos de activi-

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dade paroxstica no lobo temporal pode pr na pista de uma encefalite herptica se as manifestaes clnicas forem consentneas com essa hiptese diagnstica. O EEG igualmente til no estudo do sono, em particular mas hipersnias diurnas e, associado ao registo de outros sinais (movimentos, ECG, oximetria, fluxos ventilatrios, etc.) funciona como um auxiliar precioso na caracterizao dos quadros de apneias do sono e no diagnstico de outras perturbaes intrnsecas do sono, como por exemplo na narcolepsia. Quais so as aplicaes do EEG no campo da investigao cientfica? O EEG utilizado sobretudo na investigao do sono e das influncias de novos frmacos tanto no sono como na electrognese. Existem tambm estudos e j algumas aplicaes sobre o uso de mtodos quantitativos para monitorizao electroencefalogrfica de comas10 e de intervenes cirrgicas com circulao extracorporal. Tambm os estudos de demncias tm sido direccionados para avaliaes quantitativas seriadas11,12. O EEG um exame que tem utilidade no rastreio de doenas quando h sintomas de provvel compromisso cerebral? O papel do EEG nesse campo muito limitado. O recorrer sistematicamente a um exame como este a propsito de cefaleias13,14, dificuldades escolares ou atrasos intelectuais15, depresses ou ansiedade, alteraes de comportamento16, dfices cognitivos ou motores, sequelas de traumatismos cranianos17 ou de infeces menngeas certamente uma m prtica se no houver outras razes associadas. Uma perda de conhecimento no testemunhada e no explicada pode ser uma boa razo para pedir um EEG, conquanto que se esteja ciente de que

um traado normal nada acrescentar s concluses. Nunca ser demais chamar, por outro lado, a ateno para o conhecido mandamento da clnica: no tratars exames mas apenas doentes. O primado da anamnese, de novo, a chave da questo.

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Endereo para correspondncia Rosalvo Almeida Unidade de Neurofisiologia Clnica Servio de Neurologia Hospital S. Sebastio 4520-211 Santa Maria da Feira Telefone: 256 379 700 Fax: 256 362 847 E-mail: rosalvo@hospitalfeira.min-saude.pt
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