FICHA DE ANAMNESE LASER

INICIO DAS SESSÕES____-___-____

DADOS PESSOAIS:

NOME:_______________________________________________________________

NASCIMENTO:____________IDADE:____ESTADO CIVIL: ________________

ENDEREÇO:__________________________________________________________

BAIRRO:______________ CIDADE:__________________ CEP:______________

TELEFONE: ( )_____________ CELULAR: ( )_______________

RG:_________________________ CPF:____________________________

EMAIL:______________________________________________________________

INDICAÇÃO: ___________________________

HISTORICO DO CLIENTE:

METODO DE DEPILAÇÃO USADO (anteriormente ao laser): ________________

POSSUI ALERGIA A ALGO?se sim,especifique:_________________________

POSSUI ALGUM PROBLEMA HORMONAL?__________________________

FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO?se sim,qual? ___________________

FAZ ALGUM TRATAMENTO DERMATOLOGICO?____________________

FAZ USO DE ACIDOS?se sim,onde e qual ?________________________________

POSSUI ALGUM PROBLEMA DE PELE,sesim,qual?:__________________

Data Área de aplicação Sessão Aplicadora Potência Assinatura
TERMO DE ACORDO DO PACIENTE PARA O TRATAMENTO COM LASER
LIGHT SHEER :

CONSENTIMENTO INFORMADO,

EU,___________________________________________CPF:____________________

FICO CIENTE QUE:

1 – A exposição solar antes, durante e logo após o tratamento pode aumentar o risco de
complicações, como manchas, por isso evitarei tomar sol 10 dias antes da aplicação do
laser e 10 dias depois. Caso haja alguma complicação por esses fatores avisados
arco com todas as responsabilidades.

2- Bronzeamento deve ser evitado 1 mês antes e depois do tratamento. Uso do protetor e
recomendado.

3 – Compreendo que o resultado do tratamento submetido varia de pessoa a pessoa

de acordo com a pele e hormônios ,talvez alguns pacientes necessitarão demais ou
menos aplicações que outros, para se obter um resultado satisfatório.

4 - Meus olhos serão cobertos com protetores oculares específicos para protegê-los do
laser,não tentarei remover a proteção ocular durante o tratamento.

5 - As sessões de tratamento serão sempre realizadas em dia e hora marcada.

Qualquer alteração deverá ser comunicada com 48 horas de antecedência.

6- Será acordado entre as partes o pagamento antecipado de 50% do valor da

sessão, que será pago antes da data prevista, sendo o restante do pagamento
realizado no dia da sessão agendada. Caso haja o cancelamento da sessão após o
prazo acordado no item 5, o mesmo não terá o valor restituído.

7- Fico ciente que farei o pagamento em ate 5 dias antes da realização do procedimento.

8- Pacientes do sexo feminino: asseguro não estar grávida neste momento, e concordo
que, caso engravide ao longo do tratamento, comunicarei o fato imediatamente a clínica,
que poderá PARAR o tratamento ao longo da gravidez.

9- Asseguro que li e compreendi toda a informação acima prestada.

Assinado: __________________________________________________