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DADOS DO PACIENTE

NOME DO PACIENTE:______________________________ CPF: ________________________

IDADE: ____________________________

REGIÕES DE APLICAÇÃO DADOS DO PRODUTO

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REGIÕES DE APLICAÇÃO

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CUIDADOS PRÉ-PROCEDIMENTO: CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO: RETORNO PARA

1.Fazer Anamnese Detalhada junto com o 1.Evite passar as mãos na região do procedimento; AVALIAÇÃO:
protocolo fotográfico e plano de tratamento 2.Não ir a praia ou piscina nas primeiras 24h;
2.Fazer limpeza de pele e hidratação (no DATA:
3.Não utilize cosmé cos sem autorização do profissional;
microagulhamento facial, o tecido é agredido e
4.Não utilize filtro solar nas primeiras 24h;
caso esteja desidratado e desnutrido, não se 5.Não utilize maquiagem nas primeiras 24h;
regenera de bem. 6.Não se expor ao sol durante todo o tratamento;
3.Suspender o uso de cosméticos com ácidos
7.Evite contato na região do procedimento;
três dias antes do procedimento. HORÁRIO:
8.Não faltar as sessões pós-procedimento, elas fazem
CUIDADOS NO DIA DO PROCEDIMENTO: parte do plano de tratamento e são importantes para o
1.Não utilize cosmeticos na área de execução sucesso dele;
do procedimento 9.É possível ficar com a pele sensível sensações de
2.Evite compromissos sociais, a pele estará repuxamento nos primeiros dias, hidrate-a o máximo
vermelha e edemaciada. possível.
 MICROAGULHAMENTO

Pelo presente termo, eu __________________________________________________ declaro estar

informado (a) e autorizo o (a) Dr.(a) Nátila Maline N. R de Carvalho, CNEC n° 1879, a realizar tratamento
estético ou funcional de Microagulhamento.

Estou ciente de que a técnica consiste na aplicação de um roller estéril de uso único ou caneta Dermapen
registrado na ANVISA com comprimento da agulha de __________. O equipamento em mim utilizado
possui número de lote e data de validade _____________________.

Estou ciente de que este equipamento provoca microlesões na superfície da pele e como consequencia, o
processo de reparação libera fatores de crescimento e demais células que estimularão a produção de
colágeno que será depositado sob a superfície da pele. O processo de reparo pode se estender por um dia
a dezesseis semanas após o tratamento dependendo do roller utilizado e entendo que podem ser
necessárias algumas sessões para alcançar
o resultado desejado.
O procedimento e as possíveis complicações foram explicados para mim e eu tive a oportunidade de fazer
perguntas e tê-las respondidas de maneira clara e objetiva. Fui informado (a) de que o objeto do
procedimento é a melhoria na aparência e não a perfeição. É possível que algumas imperfeições possam
persistir e que o resultado possa não cor- responder às minhas expectativas ou metas.

Compreendo perfeitamente que a prática da estética não é uma ciência exata e que qualquer profissional
respeitável não pode garantir resultados. Eu reconheço que não me foi dada por escrito ou verbalmente
nenhuma garantia em relação ao resultado do procedimento que eu aqui solicito e autorizo. Eu também
entendo as limitações deste proce- dimento. Eu entendo as possíveis complicações da terapia de
miroagulhamento e que as mesmas dependem do ta- manho da agulha utilizada no procedimento.

ERITEMA: a pele pode ficar vermelha por até quatro dias após o tratamento. A maquiagem só poderá ser
utilizada após 24h do procedimento. O filtro solar só deve ser aplicado após 24h do procedimento e seu
uso deverá ser conti- nuado durante toda a proposta do tratamento.

Entendo que a pele pode permanecer irritada, quente e com sensação de queimadura de sol e que isso é
normal e esperado. Entendo que hematomas podem ocorrer como um resultado de tratamento que faz
uso de agulhas maiores que 1mm. Entendo que em caso de câncer de pele e ceratose actínica o
procedimento é contra-indicado.

HIPERPIGMENTAÇÃO: um pequeno número de pacientes pode experimentar uma hiperpigmentação da

superfície da pele (especialmente se ela não estiver protegida dos raios solares). Esse sintoma
desaparecerá em algumas semanas e poderá ser tratado com um despigmentante que será indicado pelo
profissional.
Declaro que recebi um guia de orientações pré e pós procedimento e estou ciente de que as mesmas
deverão ser rigorosamente seguidas por mim e que não posso omitir nenhuma informação sobre meu
estado de saúde, cosméticos e outros tratamentos por mim realizados.

DATA:___de______________de 20____.
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Assinatura do Paciente