FICHA CLÍNICA INFANTIL

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: ____________________________________________________________________________________
Nascimento: ________/________/202_____ Sexo: ______________________________________________
Endereço: _______________________________________ Cidade: _____________ Tel.: _________________
Série: _______________ Turno: _______________________________________________________________
Pai: ______________________________________________________________________________________
Mãe: _____________________________________________________________________________________
2. HISTÓRIA MÉDICA
Enfermidade durante a gestação? ( ) sim ( ) não Qual(is)? __________________ Em que mês? ________
Ao nascer, o bebê apresentou algum problema? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)___________________________
A criança já precisou de internamento? ( ) Sim ( ) Não Descreva__________________________________
A criança já precisou de cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Descreva ______________________________________
A criança é alérgica a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)______________________________
A criança está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)__________________________________
A criança está tomando algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)____________________________
3. DADOS DIETÉTICOS
Amamentação: ( ) natural até___ meses / Frequência: ______ ( ) artificial até___ meses / Frequência - Conteúdo_________________
Alimenta-se para dormir? _______________________________ Alimenta-se a noite? _________________________________________
4. HIGIENE BUCAL
Existe algum tipo de higiene bucal diária? ( ) sim ( ) não
Quem escova os dentes da criança? ( ) Mãe/Pai ( ) Sozinha Quantas vezes ao dia? ______________________________________
Usa dentifrício? ( ) sim ( ) não Usa fio dental? ( ) sim ( ) não
Se sim, quem é o responsável por passar o fio? ( ) Mãe/Pai ( ) sozinha / O uso do fio dental é: ( ) diário ( ) esporádico
5. DADOS ODONTOLÓGICOS
5.1. HISTÓRICO ODONTOLÓGICO
Queixa atual: ____________________________________________________________________________________________________
A criança já fio ao dentista? ( ) sim ( ) não Qual a razão? __________________________ Última vez quando? _______________
Como foi seu comportamento? ______________________________________________________________________________________
A criança foi anestesiada? ( ) sim ( ) não Qual foi sua reação? ______________________________________________________
Em algum momento houve necessidade de contenção física? ( ) sim ( ) não
Se necessário, a contenção física poderá ser realizada? ( ) sim ( ) não
Risco de cárie: ( ) baixo ( ) médio ( ) alto
5.2. EXAME CLÍNICO
- sucção digital Até os _______________ anos
HÁBITOS - sucção de chupeta Até os _______________ anos
BUCAIS - onicifagia Até os _______________ anos
- bruxismo Até os _______________ anos
Observações: ___________________________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________________________

6. EXAME CLÍNICO
Eu, _______________________________________, (RG nº _____________________), responsável pelo menor
__________________________________________, estou ciente do plano de tratamento proposto para meu (minha)