Rastreio Geriátrico – Avaliação Geriátrica Global

Realizado por ___________________________________

Data ____/_____/____

1. Identificação

Nome:__________________________________________

Sexo___; Idade: _____; Data nascimento __/__/__

Estado civil: Casado ____; Viúvo ____; Solteiro ___; Divorciado ____, outros ____

Residência: __________________________________________ Concelho:________

Telefone _______________, celular _______________

Habilitações literárias: Não sabe ler nem escrever ( ); Sabe ler e escrever ( ) .

Ensino até a 4ª classe ( ); Ensino até 9º ano ou equivalente); Ensino Secundario (12º ano ou
equivalente); Ensino Superior ( )

Reformado _____; Ocupação antes de reformar ________

Ocupação actual ___________

2. Dados Sociais

Com quem vive? Esposa ____, Filho (a) ______; Lar ________; Só ____ ;

Outra _____________, Frequenta o Centro de Dia ____;

Tem ajuda de alguém ___ Para que ___________

Tem filhos? ____, Quantos _____, Vivem perto de si? ____

Está sozinho a maior parte do dia: ____

Se precisasse de ajuda a quem recorreria? __________

Cuida de alguém? _____ Quem? _____; Há quanto tempo?_____

Viuvez recente (últimos seis meses) ? Sim ____; Não _____ ~

Sente-se seguro onde vive? Sim ___; Não ____ Por quê? ______

Já sofreu alguma violência?______; Qual?______

Qual a sua renda/mensal _______; Necessita de ajuda financeira dos filhos?____

3. Problemas de Saúde
1. Percepção subjectiva do estado de saúde: Muito boa ____; Boa ____;

Razoável______; Ruim______; Muito Ruim ______

2. Nutrição - a) Perdeu peso nos últimos 6 meses, sem dieta? ___Sim; Quanto? ________
____Não

- Dentição – ausência completa _____; alguns _____; Prótese - Sim ____; Não____; Adequada
Sim____; Não ______

3. Marcha – Independente _____; Necessita de ajuda ______; cadeira de rodas _____;

Andarilho ________; Bengala_______; Acamado ____ ; Há quanto tempo ___

4. Quedas no último ano? Sim___; Não ___ Local ___________;

Por quê? ______________________; Atendimento Serviço de Saúde: Sim ___; Não___

Fractura: Sim ___; Não ____ Sequelas: Sim ___; Não ___ Qual __________

5. Perda de Urina?: Sim ____; Não ____; Em que circunstância: Esforço____; Urgência _____

Algália Sim ____; Data __/___/__/Não ____

6. Incontinência fecal? Sim___; Não___

7. Tristeza, desânimo, sem interesse ou falta de vontade para realizar suas actividades no
último mês? Sim ____; Não ____

8. Tem Dor? Sim ____; Não ____; Local ______________ Há quanto tempo____

De zero a 10, qual a intensidade da dor ___, toma medicação ______, Qual ____

9. Visão - normal _____; Deficiente _____; Interfere com as actividades Básicas de vida diária:
Sim_____; Quais________________;Não ____
10. Audição - normal _____; Deficiente _____; Usa Aparelho Sim ____; Não _____

11.. Comorbilidade referida: Tem alguma doença _____; Qual____;

a). HTA ____; b). Diabetes Mellitus _____; c). Coração _____; d)Arritimias _____

d) Feridas _____; e). Cancro ____________; f). Próstata _______ g). Memória _______

h). Catarata ____; i). Glaucoma _____ J. Fígado _____; l)Hepatite _____; m) Cirrose _____;
n)Anemia_____; m) Artrose ____; n)Rins ____;

o). Outras Patologias ________________________________________________

12. Cirurgias ________

13. Feridas ___; Local _____; curativo ____; Úlceras de Pressão Sim ___; Não ___

14. Alergias ___; alimentos____; medicamentos____

13. Internamentos no último ano: Não _____, Sim _____,; Quantas Vezes? _____

Causas _________;

14. Consulta médico de família: Última vez : _______; Motivo _________

15. Consulta com especialista: última vez: ____________ Qual?________

16 . Medicação habitual? Sim _____; Não ______; anotar todos os medicamentos.

Medicamentos Dose (nº de Há quanto tempo Para que?/Por

vezes/dia) que toma
16.Imunização - Pneumococos _____; data

Influenza ______; data

Tétatno _______; data

16 Custo mensal medicamentos ________

17. Faz uso de outras substâncias (chás.. etc) ____; Para que?

4. Outras Informações: os alunos poderão acrescentar qualquer

informação que considerem pertinente ao rastreio

1. Resumir as actividades diárias e actividade de laser do idoso (trabalhos domésticos,

caminhadas, missa, cafés, agricultura, jardinagem, … etc.) Manhã, tarde e noite.

Manhã ___________________________________________________________

Tarde ____________________________________________________________

Noite _____________________________________________________________

2. Condução – sim ____; não _____

3 . Mamografia ______; Prevenção ginecológica ______

6. Tabaco – Sim ____; quanto _____; Nunca _____; ex-tabagista ____; Há quanto tempo _____

7. Álcool – Sim ___; quanto ____; que tipo __________________; frequência

Não_____

8. Sedentarismo – Sim ____; Não _____; Especifique ______________________

5. Aplicar as escalas escolhidas para a avaliação geriátrica global