PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE GUAÍRA

SECRETARIA DE SAÚDE
Avenida 9 nº 901 - Fone: (017) 3330-2800 - Centro
CNPJ: 48.344.014.0001/59 - CEP - 14.790-000 - Guaíra - Estado de
São Paulo
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Guaíra-SP, 31 de Outubro de 2021

DECLARAÇÃO DO PACIENTE:
EU, CRISTIANA DE OLIVEIRA SANTOS, DN: 24/02/1986, PORTADOR DO RG: 34809171
E DO CPF: 102.755.104-17, RESIDENTE NA AVENIDA 31-A, 2054, COHAB I, GUAÍRA-SP,
PACIENTE SOB ATENDIMENTO PSICOLÓGICO NA USF ANTÔNIO MANOEL DA SILVA,
DECLARO QUE FUI DEVIDAMENTE INFORMADO E ESCLARECIDO QUANTO À
SITUAÇÃO DE MINHA SAÚDE MENTAL E À NECESSIDADE DE SEGUIMENTO DO
TRATAMENTO NO CAPS, SENDO ASSIM, ISENTO TODOS OS PROFISSIONAIS DESTA
EQUIPE DA RESPONSABILIDADE POR MINHA ATITUDE E POR EVENTUAIS AGRAVOS
QUE OCORRAM APÓS EU DEIXAR AS DEPENDÊNCIAS DA UNIDADE.

DECLARAÇÃO DO RESPONSÁVEL :
EU,________________________________________________________, RESPONSÁVEL PELA
PACIENTE CRISTIANA DE OLIVEIRA SANTOS, ATENDIDA NA USF ANTÔNIO MANOEL
DA SILVA, DECLARO QUE FUI DEVIDAMENTE INFORMADO E ESCLARECIDO
QUANTO À SUA SITUAÇÃO DE SAÚDE, ISENTANDO TODA A EQUIPE DA
RESPONSABILIDADE POR MINHA ATITUDE E POR EVENTUAIS AGRAVOS QUE
OCORRAM APÓS EU DEIXAR AS DEPENDÊNCIAS DA UNIDADE.

De Acordo

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RESPONSÁVEL/ ACOMPANHANTE PACIENTE

Testemunhas:

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Moreno Bisco Marães Yeda Paula Mizumoto Minoda do Nascimento
Psicólogo Enfermeira