Maria Geucilene da Silva Freitas – CRP 24/02745

Psicóloga Psicanalítica
Clínica Therapy Clin - Bosque - Rio Branco

TERMO DE AUTORIZAÇÃO

Eu, (Vera Lucia Maia de Oliveira), residente na (Av Ceara, nº720, bairro: Conjunto
Mariana), AUTORIZO o(a) meu(minha) filho(a) (Giovanna Maia Dantas), a ir para um
piquenique no parque Chico Mendes dia 12 de junho as 15hrs. (AC-040, 886 - Vila
Acre, Rio Branco - AC, 69909-740), acompanhado (a) das doutoras (Maria
Geucilene da Silva Freitas e Criss Fadel de Souza Melo) , R.G. nº1113939-0, 11498099.
Esta autorização tem validade pelo prazo de (até dois (2) anos) e, portanto, deverá
permanecer junto aos documentos do (a) menor, não podendo ser retida por qualquer
órgão ou autoridade, seja qual for o pretexto.

Assinatura do responsável :__________________________________

Rio Branco Acre 03 de junho de 2021

Observação:

O presente documento é de natureza sigilosa, possui caráter extra-judicial e deverá ser

utilizado apenas para a finalidade descrita.

Rio Branco Acre 23 de maio de 2021.

Maria Geucilene da Silva Freitas

Psicóloga Psicanalítica
CRP 24/02745
 Maria Geucilene da Silva Freitas – CRP 24/02745
Psicóloga Psicanalítica
Clínica Therapy Clin - Bosque - Rio Branco

Protocolo:

Eu,_____________________________________, RG_________________________,
confirmo ter recebido o presente documento no dia ___/___/___ e me responsabilizo
pelo sigilo das informações e uso do mesmo.

__________________________________________