ANEXO I

REQUERIMENTO (Entidades)

Maria Aparecida de Morais psicóloga, Diretor responsável registrado no (CRP/SP) sob

nº 89833/6°, R.G. nº12480333-7 SSP, C.P.F. nº 950.057.308-34 residente e
domiciliada à Avenida Cabo Adão Pereira, nº455 – ap 06, Bairro: Vl. Pereira Barreto -
Pirituba, CEP: 02936-010 na cidade de São Paulo, Estado de São Paulo, venho
respeitosamente, através deste em atenção ao disposto no artigo 30 da Portaria
Detran/SP 70/2017 e ao que dispões o artigo 16 da Resolução Detran 425/12,
apresentar a documentação para manutenção do credenciamento, referente ao
exercício 2022, da entidade pública e/ou privada, sob a razão social Climep – Clínica
de Exames Médico e Psicotécnico, CNPJ sob nº 31.034.758/0001-74, sita à Avenida
Miguel de Castro, nº 354 Bairro Pirituba, CEP 0295000-000 , no município de São
Paulo, Estado de São Paulo, telefone (11) 3979-6088, e-mail
climepexamesmedicoepsico@gmail.com. Subscrevem este requerimento todos os
proprietários que fazem parte do contrato social da entidade credenciada.
Nestes termos,

P. Deferimento

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Nome do Proprietário
CRM ou CRP