Eu Sebastião Gonçalves Souza, portador do CPF 793.833.

519-34,

residente no Com Arilena I, lote 14, na cidade de Presidente Prudente/SP, declaro

para os devidos fins, que estou interrompendo o tratamento proposto pela

Psicóloga Camila Vella Gonçalves; CRP 06/75485, para meu filho Felipe Colito

Carvalho Souza, por motivos estritamente pessoais, eximindo a referida

profissional de qualquer responsabilidade a partir dessa data.

Declaro estar ciente dos prejuízos inerentes à interrupção do tratamento

Psicológico e assumo a responsabilidade por esse ato, não tendo nada a mais a

reclamar, firmo o presente Termo, que vai devidamente assinado.

Presidente Prudente, 26 de fevereiro de 2018.

__________________________
Sebastião Gonçalves de Souza

Rua Piratininga nº 96 – Vila Jesus – Presidente Prudente/SP. - CEP 19020-040

e-mail: clinicapsicopedagogica.pp@hotmail.com
Telefones: (18) 3221-2322 e (18) 99696-2322