Clube de Desbravadores Seguidores de Cristo

Quadra 12 Área Reservada nº 6 Sobradinho DF CEP 73011-050

e-mail: seguidoresdecristo2012@gmail.com

AUTORIZAÇÃO DE SAÍDA

Eu______________________________________________________, autorizo meu

filho/minha filha___________________________________________________________a
participar da Semifinal da Macro Leste, relacionada aos concursos do IX Campori da APlaC
– Imunes como Jó, que será realizado no dia 01 de maio de 2022 na Igreja Adventista do
Bairro Vila Nova em São Sebastião/DF, a partir das 8h30 com previsão de termino às 12h.
A saída será às 06h30 da sede da IASD Sobradinho Central e retorno previsto às 13h.
Declaro que:

( ) Meu(minha) filho(a) está sob tratamento para ____________ e está levando a medicação
_____________________, para tomar às _______, _______ e às________por ____dias.

( ) Meu(minha) filho(a) é alérgico(a) a______________, devendo, em caso de alergia, tomar

a medicação_________________________________ que está levando.

( ) Meu(minha) filho(a) está em perfeito estado de saúde no momento, não usando

nenhuma medicação atualmente.

Em caso de acidente autorizo a diretoria a tomar toda e qualquer decisão, necessária ao

restabelecimento de saúde de meu filho (a), junto à equipe médica.
O convênio do meu filho é: ____________________ Número de inscrição:
_________________ ou n.º cartão do SUS __________________________.

RG do responsável: __________________Órgão Expedidor: _____________

CPF do responsável: ________________________________

Brasília/DF, abril de 2022.

________________________________________________
Assinatura do Pai/Mãe ou Responsável