CLUBE DE DESBRAVADORES ÁGUIA PESCADORA

Rua Japoara 125, Ricardo de Albuquerque Rio de Janeiro -

4° região de Desbravadores da Associação Rio Sul
Rio de Janeiro,____de___________de 20___

Eu, __________________________________________________ autorizo a participação de

meu filho(a) _____________________________________________________ na seguinte
atividade: PERNOITE que realizar-se-á nos dias 15 à 16 de OUTUBRO de 2022,
__________________________________________________________, sendo a saída no dia
15/10/2022 às 13:30hs, da Rua Goiás, 218 -Mesquita (IASD Mesquita), RJ, e o retorno previsto
para o dia 16/10/2022 às 17:00hs, no mesmo local.

Declaro que:
1. Meu filho(a) está sob tratamento para _______________________________ e está levando
a medicação ___________________________ para tomar _______hs e por ______ dias.
2. Meu filho(a) é alérgico à _________________________ devendo em caso de alergia tomar
______________________________.
3. Meu filho(a):
( ) Fez: ( ) Não fez: ( ) Revisão dentária recente

Consciente dos grandes benefícios recebidos através do Clube de Desbravadores, abdico por
meio desta, de responsabilizar em qualquer instância judicial a liderança do Clube em todos os
níveis, bem como a Igreja Adventista do Sétimo Dia, por qualquer dano causado ou sofrido por
meu filho(a), devido à sua própria atuação.
Em caso de acidente, autorizo a diretoria a tomar toda e qualquer providência necessária ao
estabelecimento da saúde de meu filho(a), junto à equipe médica, ou profissionais da saúde.

____________________________________
Pai ou responsável

1. Nome completo do Desbravador: _______________________________________

2. Convênio ou plano de saúde do Desbravador:____________________________________
3. Nº do documento do plano: _________________________________________
4. Tipo sangüíneo: ________________________ Fator RH: ______________
5. Telefones: ________________________________ Celular: _________________________