DECLARAÇÃO DE PAGAMENTO

Eu, Dandara Cristina de Matos Zamba de Souza, Psicóloga, CRP 05/53034, Identidade
22.292.246-0 Detran/RJ, CPF 127.937.097-19. Declaro ter recebido
de_______________________________________CPF_____________ a título de
serviço psicoterapêutico o valor de R$__________ referente ao atendimento do dia
_______________. Em consultório situado na Av. Maria Tereza, 260 – Campo Grande,
Rio de Janeiro – RJ.

Paciente está sendo submetido a acompanhamento psicológico, sob meus cuidados

profissionais. Comparecendo às sessões semanalmente às sextas-feiras. No momento
apresenta evolução, mas ainda necessita do acompanhamento.

Rio de Janeiro, ______ de _______________ de ________.

Dandara Cristina de Matos Zamba de Souza. CRP 05/53034.

DECLARAÇÃO DE PAGAMENTO

Eu, Dandara Cristina de Matos Zamba de Souza, Psicóloga, CRP 05/53034, Identidade
22.292.246-0 Detran/RJ, CPF 127.937.097-19. Declaro ter recebido
de_______________________________________CPF_____________ a título de
serviço psicoterapêutico o valor de R$__________ referente ao atendimento do dia
_______________. Em consultório situado na Av. Maria Tereza, 260 – Campo Grande,
Rio de Janeiro – RJ.

Paciente está sendo submetido a acompanhamento psicológico, sob meus cuidados

profissionais. Comparecendo às sessões semanalmente às sextas-feiras. No momento
apresenta evolução, mas ainda necessita do acompanhamento.

Rio de Janeiro, ______ de _______________ de ________.

Dandara Cristina de Matos Zamba de Souza. CRP 05/53034.