Eu, __________________________________________________________________, portador do RG ____________________________, 47.669.464-4 CPF 439.998.208/02 _________________________ declaro que resido na R. Jarda Ferreira dos Santos ______________________________________________________________________ 420 __________________________, nº___________, complemento________________, Vila Nova Mauá bairro____________________________, Mauá município _______________________, 09390-800 CEP __________________.
Declaro que estas informações constituem a expressão da verdade,
sujeitando-me às penas da lei na hipótese de falsidade.