TERMO DE ESCLARECIMENTO, CONCORDÂNCIA E CIÊNCIA

DE FATO

SER unimed

Eu, ___________________________________________, inscrito(a) no

CPF n°_______________________, na qualidade de Responsável pelo(a)
paciente  _____________________________________, criança com ___ anos de
idade, beneficiário(a) de plano de saúde contratado junto à Unimed Rio Verde, com
indicação médica para realizar a(s) terapia(s) __________________;
__________________, _________________, DECLARO para os fins que se
fizerem necessários que a Unimed Rio Verde pode atender o(a)
beneficiário(a) dentro da rede credenciada (unidade Ser Unimed) nos seguintes
dias e horários: __________________________________________, com os
agendamentos da(s) terapia(s) podendo ocorrer de forma imediata. Porém, por
motivos pessoais, não pude aceitar os dias e horários disponibilizados pela Unimed
Rio Verde. Assim, DEVIDAMENTE ESCLARECIDO(A), CIENTE E DE
ACORDO que as terapias têm resolutividade dentro da rede credenciada à Unimed
Rio Verde, assino o presente Termo em 02 vias de igual teor.
 
 
 Rio Verde (GO) , _______ de __________ de 2.021.
 
____________________________________________
                 (Assinatura do(a) Responsável)

Cópia Não Controlada