MODELO 1

ATESTADO ODONTOLÓGICO
Paciente: ____________________________________ - RG______________

Endereço: __________________________Bairro _____________Tel:______

Atesto a pedido do __________________________________, para fins

de dispensa de esforço físico, junto à empregadora, que o Sr(a)
_________________________________, portador(a) da RG nº_____________,
foi submetido(a) a tratamento odontológico, enquadrando-se no CID________,
necessitando consequentemente de ___ (____) dias de repouso para sua
convalescença.

Belém-PA, ______/_____ /_______

Autorizo o profissional à colocação
do meu CID

ASS. DO PACIENTE

Assinatura do CD
Nome completo do CD
Profissão + número do CRO

Recebi o original em ______/_____ /_______, e fui orientado sobre a necessidade do

repouso recomendado e também da possibilidade do conhecimento de minha condição
médica através do CID _________incluindo no atestado médico por minha solicitação.

Belém-PA, ______/_____ /_______

Assinatura do paciente
 MODELO 2

ATESTADO ODONTOLÓGICO

Atesto, com o fim específico de dispensa de atividades trabalhistas (ou

escolares), que ___________________________________ portador(a) do
R.G.:_________________, esteve sob meus cuidados profissionais no dia de hoje,
das 0:00 às 0:00 horas, devendo permanecer em repouso por ___ horas.

CID: 000.0/0 Autorizo o profissional à colocação

do meu CID

ASS. DO PACIENTE

Belém-PA, ______/_____ /_______

Nome completo do profissional

Profissão (Cirurgião-Dentista)
Nº do CRO-PA