MODELO DE ATESTADO ODONTOLÓGICO

Nome do Profissional Cirurgião Dentista

Nº do CRO/RO

ATESTADO ODONTOLÓGICO
(Regulamento pelas Leis nº. 5.081, de 24/08/66 e nº 6.215, de 30/06/75)

Nº ___________
Prontuário n.º______
1ª via – Paciente
2ª via – profissional

Atesto, para o fim específico de:

Justificativa de falta de trabalho

Dispensa de atividades escolares
Dispensa de atividades desportivas
Dispensa de atividades judiciais
Dispensa de atividades militares

a pedido do interessado de seu representante legal,

________________________________________________________________que
___________________________________________________________________,
portador do R.G. n.º ________________________, residente à
_________________________________ nº ________________ compl.:
_________________________________esteve sob meus cuidados profissionais, no
período das _______________ às _________________ horas, do dia _____/____/_____,
devendo:

Retornar às atividades normais

Permanecer em repouso por ________ (_____/_____/_____) dia/s.

CID – 10: __________ Porto Velho, _____ de _______________ de 20__.

Assinatura do profissional
(Carimbo contendo nome do CD e CRO)

Endereço e telefone do consultório