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NOME DO HOSPITAL/CLÍNICA

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

ATESTADO MÉDICO

Atesto, para os devidos fins, que ______NOME DO CANDIDATO(A) , nascido(a) em


_________/_________/_________, portador(a) do CPF n° ________________________, filho(a) de
_____NOME DO RESPOSÁVEL_____ e _____NOME DO RESPOSÁVEL_____, foi avaliado(a) por mim
e se encontra APTO ou INAPTO ou APTO COM RESTRIÇÕES (especificar as restrições) para fins escolares
e atividades físicas.

LOCAL, ______ de ________________ de 2021.

________(ASSINATURA E CARIMBO)_________
NOME DO MÉDICO
CRM N°

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