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DECLARAÇÃO

Declaro para os devidos fins que a Srª (NOME COMPLETO), está sendo
submetida a acompanhamento psicológico, sob meus cuidados profissionais,
comparecendo às sessões (ESPECIFICAR OS DIAS DA SEMANA,
HORÁRIOS), no endereço (DESCREVER O ENDEREÇO DO LOCAL DE
ATENDIMENTO). Até o presente momento sem data de previsão para o
término do acompanhamento. (OU ESPECIFICAR A DATA PREVISTA PARA
TÉRMINO DO ACOMPANHAMENTO)

____________, __ de __________ de 202_.

_____________________________________
(assinatura)
(carimbo)
(nome do(a) psicólogo(a)
CRP nº (informar)
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DECLARAÇÃO MODELO II

Declaro para os devidos fins que se fizeram necessário, que o Srº

(NOME DO SOLICITANTE) faz acompanhamento psicológico no
(AMBULATÓRIO OU CONSULTÓRIO), desde (DESCREVER O MÊS E ANO),
sob meus cuidados profissionais.

________________________________,_____de___________ de 202_.

__________________________________
(assinatura)
(carimbo)
(nome do(a) psicólogo(a)
CRP nº (informar)
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DECLARAÇÃO DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO

Atesto para os devidos fins que (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº

(informar) é meu(minha) paciente e se encontra em tratamento psicoterápico
de (data) até o presente momento.

________________________________,_____de___________ de 202_.

__________________________________
(assinatura)
(carimbo)
(nome do(a) psicólogo(a)
CRP nº (informar)