TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, ___________________________________________________________________________________, portador(a) da Identidade

nº:_________________________CPF:_______________________________, abaixo assinado, declaro, para os devidos fins, que estou ciente de que neste Serviço Escola os atendimentos

são realizados por acadêmicos/estagiáros supervisionados por professores/supervisores de estágio do curso de Psicologia da UCDB. Sendo assim, as informações por mim fornecidas

poderão ser gravadas em áudio e/ou vídeo, fotografadas, transcritas. As sessões de atendimento poderão ser observadas por outros alunos e/ou profissionais, e utilizadas em meios de

divulgação científica em geral, guardando o devido sigilo e anonimato.

Declaro ainda que minha participação é voluntária e de forma gratuita. A assinatura deste termo implica na concordância em colaborar de modo voluntário enquanto estiver em atendimento

na Clínica de Psicologia da UCDB. Mesmo assinando este termo, é possível recusar ou deixar de participar a qualquer momento, sem nenhum prejuízo.

Declaro ainda que fui informado de que os registros e divulgações estão de acordo com a Resolução n° 16/2000 do Conselho Federal de Psicologia e a Resolução CNS 466/12.

Campo Grande, MS, ______ de _________________ de ___________.

______________________________________________________________

(assinatura)