Termo de Compromisso

Para que haja uma evoluçã o adequada do atendimento eu, (nome completo), CRP
XX/XXXX, CPF XXX.XXX.XXX-XX, juntamente com a parte que preenche esse termo, firmam o
presente compromisso, visando sanar dú vidas, que eventualmente possam surgir.

Identificação do Paciente:

Nome completo da criança/adolescente:______________________________________________________________

Data de nascimento: _____/_____/___________
Nome do Responsá vel: _________________________________________________________________________________
CPF do Responsá vel:____________________________________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________________________________________

Este documento contém informaçõ es importantes sobre o trabalho que será

desenvolvido.

Sobre o serviço de orientação de pais ou psicoterapia:

Será prestado o serviço de orientaçã o de pais com os responsá veis pela educaçã o e
desenvolvimento da criança ou adolescente, através da abordagem cognitivo comportamental,
ou o processo psicoterapêutico com a criança ou adolescente mencionado acima. O presente
processo envolve: avaliaçã o inicial dos pais, avaliaçã o do desenvolvimento da criança,
construçã o do plano terapêutico, psicoeducaçã o, protocolo de tratamento, prevençã o de
recaídas e alta.
O formato dos atendimentos poderá ser presencial ou online. Nos atendimentos online,
recomenda-se o uso de fones de ouvido e organizaçã o de espaço silencioso e tranquilo, além
de uma boa internet.

Sigilo das informações:

A privacidade de todas as comunicaçõ es entre o paciente e o psicó logo é regida pelo

Có digo de É tica do Conselho Federal de Psicologia. O sigilo das informaçõ es repassadas em
psicoterapia será cumprido conforme o estabelecido no Có digo de É tica. Os resultados das
avaliaçõ es e sessõ es também sã o confidenciais, e somente serã o compartilhados com outras
pessoas (como familiares, cuidadores ou médicos) caso exista permissã o dos responsá veis
legais.

Cancelamentos, atrasos e faltas:

Peço bastante atençã o e cuidado com o compromisso quanto à sua presença. Para
garantir seu horá rio e continuidade no acompanhamento o nú mero má ximo de faltas
consecutivas permitidas serã o três (03). Caso este nú mero seja excedido sem justificativas,
haverá encerramento por desistência do atendimento. No caso de faltas ou reagendamentos, o
paciente deverá informar à profissional com, no mínimo, 12h de antecedência do horá rio da
sessã o. Lembramos que sessõ es que nã o foram desmarcadas neste período explicitado nã o
serã o ressarcidas ou reagendadas. Importante esclarecer que o tempo de cada sessã o de 50
minutos. As sessõ es serã o iniciadas pontualmente no horá rio combinado. Em caso de atrasos
por parte do paciente, a sessã o terminará no horá rio combinado e o tempo nã o será
estendido. No caso de alguma possível falta ou emergência do profissional, o paciente será
devidamente avisado com antecedência, ou compensado, se o aviso nã o puder ser feito a
tempo. Em caso de atrasos por parte do profissional, o tempo da sessã o será estendido.

Pagamento:

O valor do pacote mensal (4 sessõ es) é de R$ XXXX (XXXXXXXXX). O pagamento deverá

ser feito mensalmente, antecipadamente, até o dia 10, via pix (Chave - CPF: XXXXXXXXXXX) ou
transferência/depó sito bancá rio (Caixa Econô mica Federal: Agência XXXX; Conta Poupança:
Operaçã o XXX, Conta: XXXXXXX).

Outros pontos importantes a respeito do pagamento:

 Como o pacote mensal só contempla quatro sessõ es, no mês que coincidir mais de
quatro sessõ es será cobrado valor adicional pela quinta sessã o no mês subsequente.
 Em caso da data da sessã o coincidir com feriados nacionais e/ou municipais, a mesma
poderá ser reagendada, de acordo com a disponibilidade do paciente e do profissional.
 O valor das sessõ es será reajustado anualmente no mês de janeiro. Questõ es
relacionadas ao reajuste serã o negociadas com antecedência, ao longo das sessõ es.

Fico feliz com sua confiança e acredito que juntos (as) faremos um ó timo trabalho!

Sua assinatura abaixo indica que você tomou conhecimento das informaçõ es contidas
neste documento e concorda com seus termos. Favor fazer uma rubrica nas demais pá ginas.

Nome da Cidade, _____ de __________________________ de 2023.

___________________________________________________________
Nome do Responsá vel Legal/ CPF