PACIENTE / CLIENTE

NOME

DATA DE NASCIMENTO IDADE SEXO PROFISSÃO ESTADO CIVIL

/ / M( ) F( )
RG CPF

TEL RESIDENCIAL CEL TEL COMERCIAL

( ) ( ) ( )
ENDEREÇO Nº BAIRRO

COMPLEMENTO CEP CIDADE /UF

E da outra parte, a PSICÓLOGA SELMA CARVALHO PIMENTEL, CRP 19/IP-3723.

ACORDAM QUE:

1º) As sessões terapêuticas terão uma frequência mínima de 01 (um) encontro por semana. A duração das sessões será de
50 minutos.

2º) Paciente e Psicólogo se comprometem a comparecer às sessões previamente marcada.

a. Na medida do possível, as sessões são iniciadas rigorosamente à hora marcada. Quando tal não acontece,
será sempre por razões de força maior;
b. É esperado que o cliente compareça, pontualmente, à sua hora; caso haja atrasos isso resultará em prejuízo
no tempo que lhe está dedicado; Em caso de impedimento ao comparecimento por uma das partes, a parte
impedida deverá comunicar à outra, com antecedência mínima de 12 horas, podendo disponibilizar um novo
horário, de comum acordo para a reposição da sessão. Sessões em que o cliente não comparece, sem aviso
antecipado, serão cobradas normalmente.

3º) Os psicólogos regem-se por um código ético que garante total e rigoroso sigilo acerca dos seus casos. Toda e qualquer
informação relativa ao paciente/cliente, incluindo nome ou dados pessoais não serão, nunca e em circunstância
alguma, partilhados com ninguém, com exceção da supervisão técnica obrigatória a que o seu psicólogo está sujeito.
Se houver necessidade de solicitar acompanhamento psiquiátrico, para uma intervenção farmacológica, é pedida a
sua autorização para discutir o seu caso com o seu médico psiquiatra.

4º) Se o paciente/cliente estiver sendo acompanhado (a) por um médico psiquiatra, é natural que o psicoterapeuta lhe
peça autorização para o contatar, uma vez que as abordagens devem ser integradas. No caso do psicólogo entender
que deve ser acompanhado farmacologicamente, e não tiver um médico que o esteja a assistir, será ele próprio a
recomendar-lhe um médico psiquiatra, com o qual estará permanentemente articulado sobre o seu caso.

5º) Na consulta psicológica à crianças e adolescentes, o pedido é normalmente efetuado pelas figuras que exercem o
poder parental (pais, responsáveis), cabendo a estes a responsabilidade do seu acompanhamento, mas é a criança ou
o adolescente que é considerado pelo psicólogo como o cliente, com todos os direitos que lhe assistem. Durante o
processo, poderá haver necessidade de receber os pais e as crianças ou adolescentes em separado. Quando isto
acontece, a criança/adolescente será sempre informado do encontro com os pais e dos motivos que levam a esse
encontro. O psicólogo assegurará a privacidade e o sigilo relativamente a tudo o que lhe é comunicado pela criança ou
adolescente para que não seja quebrado o elo de ligação e confiança entre este e o técnico. No decorrer do processo,
poderá também ser necessário contatar a escola frequentada pela criança/adolescente, pelo que lhe poderemos
solicitar os contatos para tal, mantendo-se válidas as questões de sigilo e confidencialidade.
6º) Na consulta a acompanhamento psicológico a casais, a duração dos atendimentos podem ser de 50 minutos, 80 ou
110 minutos de acordo com a necessidade e disponibilidade do casal e do psicólogo, sendo realizado em horário e
valores combinados, estando o psicólogo a disposição dos clientes naquele período. Não será possível estender o
horário para além do previsto, mesmo em caso de atraso do cliente. As sessões de casal só terão início quando ambos
estiverem presentes. A partir de duas faltas consecutivas, sem aviso, durante o tratamento, o atendimento será
considerado interrompido e o casal poderá perder sua vaga preferencial de horário. Casais que se ausentarem - por
férias, recesso, doença, etc. - por mais de duas sessões consecutivas e que desejarem manter seus dias e horários
agendados, deverão pagar pelas sessões correspondentes. Caso não o desejem, poderão, na sua volta, agendar um
novo horário de acordo com a disponibilidade do terapeuta.

7º) Os honorários serão acertados entre psicólogo e Cliente/Paciente, no ato da assinatura deste contrato. Os valores
acordados serão pagos mensalmente (a cada 04 semanas), observando o valor diferencial quando no atendimento a
casais, ou grupos.

8º) Sabe-se que ao escolher enquanto profissional psicólogo, o paciente/cliente deposita sua confiança na solidez de
nossa experiência, e na certeza de que oferecemos nossos serviços no mais rigoroso imperativo ético, sempre
dispostos a atender os seus elevados padrões de exigência.

9º) Este contrato tem duração indeterminada, podendo ser encerrado a qualquer momento, por comum acordo entre as
partes. Contudo, é desejável um aviso prévio com antecedência de 30 (trinta) dias para o encerramento e/ou
suspensão da Psicoterapia.

10°) O pagamento será efetuado diretamente ao psicólogo nas datas combinadas no dia da primeira entrevista. Qualquer
alteração no contrato ou reajuste somente poderá acontecer com o conhecimento e acordo entre as partes. Valor da
sessão é R$ 70,00 para a sessão inicial. O valor das demais sessões será acordado entre as partes. O pagamento será feito
por depósito bancário na conta: Caixa Econômica Federal, Agência 2186 – Operação 013 - Conta Poupança 00018155-2.

Aracaju, __________/_______________________________/20______

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(Assinatura do Paciente/Cliente ou responsável em caso de menor) SELMA CARVALHO PIMENTEL – Psicóloga CRP 19/IP-3723

Observação: Quando o paciente for menor de idade, o contrato deverá ser assinado pelos responsáveis