CRP 09/10618

CADASTRO PACIENTES ADULTOS

Nome Completo do Paciente:________________________________________________

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CPF:____________________________________________________________________
Telefone: ________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/____/____ Idade: __________
Endereço:________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Escolaridade: ____________________________________________________________
Profissão: _______________________________________________________________
Local de Trabalho: ________________________________________________________
Nome e Telefone de uma pessoa da sua confiança _______________________________
________________________________________________________________________

Como soube meu trabalho? Indicação ____________________________ Outro: _______

Valor da Sessão: ___________________________

Início da Terapia: ____/____/_____ Término da Terapia ___/_____/_____

Goiânia, ____/_____/______
 CRP 09/10618

Contrato de Psicoterapia Individual

LEIA COM ATENÇÃO

-O atendimento tem duração de 45 a 50 minutos. Atraso por parte do cliente, a sessão

terá a duração do tempo restante. Atraso provocado pela psicóloga o horário será
compensado no final da sessão.
- O cliente paga por um horário regular previamente combinado com seu terapeuta, por
isso, em caso de faltas não avisadas com até 24 horas de antecedência, será cobrado o
valor integral da sessão, sem direito de reposição.
- A sessão poderá ser remarcada toda vez que o cliente comunicar, com até 24 horas de
antecedência, a impossibilidade de comparecer no dia e horário previamente combinado.
-O pagamento das sessões é anterior à realização dela e a forma de pagamento será
combinada com o paciente na primeira sessão.
-Não há prazo pré-estabelecido para o término do processo psicoterapêutico. Cada cliente
possui o seu ritmo, seu processo e isso será respeitado.
-A confidencialidade das informações trazidas para as sessões, serão mantidas sob sigilo
ético e não serão reveladas, conforme nos orienta o Código de Ética Profissional do
Psicólogo (Conselho Federal de Psicologia, 2014). Todavia, a lei não garante o sigilo em
situações de risco de vida que envolva o cliente ou a outros.

- A combinação verbal não perde a sua importância, em relação ao contrato escrito.

Sendo assim, algumas questões poderão ficar de fora do contrato escrito porque serão
combinadas ao longo do processo, ou por tratarem de detalhes muito específicos de um
cliente.

Assinatura e CPF do paciente

Goiânia, ____/_____/______