TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO - TELEPSICOLOGIA

Prezado Paciente ou Representante legal, este termo é um documento no qual a

AUTONOMIA (vontade) em CONSENTIR (autorizar) é manifestada pelo paciente plenamente
capaz ou por seu representante legal. Assim, ao assiná-lo o paciente ou seu representante
legal concorda com o tratamento proposto previamente explicitados pelo Psicólogo. O
termo de ciência e esclarecimento somente deverá ser assinado se todas as dúvidas já
tiverem sido esclarecidas. Havendo qualquer dúvida acerca do teor deste documento,
pergunte ao psicólogo.

Tratamento: Sessão/ Teleatendimento

CONSIDERANDO a resolução do Conselho Federal de Psicologia (CFP Nº 11/2018) que

regulamenta a realização do atendimento psicológico on-line e estabelece critérios de
atendimento por meio de tecnologias da informação, este termo dá ciência que a consulta se
dará na modalidade de Teleatendimento, sendo destacados a seguir os compromissos do
psicólogo e do paciente.

Compromissos e direitos do Psicólogo (a):

✓ Respeitar o Código de Ética Profissional do Psicólogo (RESOLUÇÃO CFP Nº

010/05), bem como a confidencialidade dos dados clínicos obtidos durante as consultas
seguindo sigilo profissional.
✓ Tratar o PACIENTE com respeito e integridade.
✓ Zelar pelo interesse do PACIENTE ao manter uma postura ética, agindo sempre
de boa-fé durante o processo terapêutico.
✓ Garantir a atualização científica e profissional dos exercícios e tratamentos que
se realizem com o PACIENTE.
✓ Atuar de uma forma regular às consultas.
✓ O PSICÓLOGO (A) pode pedir a autorização do PACIENTE para contatar pessoas
pertencentes ao meio social e familiar do PACIENTE com o objetivo de prestar o auxílio
necessário ao caso clínico, sem colocar em risco a confidencialidade do tratamento.
✓ Na Resolução de Nº 010/05 do Conselho Federal de Psicologia, Art. 10 prevê que
em situações que o psicólogo avalie risco de vida ao paciente e/ou à terceiros poderá ocorrer
a quebra de sigilo; no intuito de preservar a vida humana.

Compromissos e orientações ao paciente:

✓ Comparecer às consultas no horário agendado e, se não for possível o

comparecimento, deve efetuar o cancelamento com uma antecedência mínima de 24 (vinte e
quatro) horas. Nesses casos, não será considerado como falta.
✓ Caso o paciente falte sem justificativa, não haverá reposição da sessão, com
exceção de caso fortuito ou de força maior, ou dos que apresentarem justificativas médicas
(atestado por doença). A reposição quando ocorrer será de acordo com a disponibilidade de
agenda do profissional.
✓ Após duas faltas do PACIENTE, o(a) PSICÓLOGO (A) entrará em contato
sinalizando a impossibilidade de novas faltas. Na terceira falta (exceto em casos de doença),
o processo psicoterapêutico será suspenso, sendo necessário agendamento por parte do
PACIENTE de nova consulta de acolhimento. Considera-se esse acordo a cada número de 06
sessões agendadas.
✓ A tolerância de atraso para os atendimentos será de 10 (dez) minutos, sem
reposição do tempo transcorrido para não prejudicar os demais pacientes. Se o atraso for
superior ao acima, o período de atendimento estará prejudicado e será considerado como
uma falta do PACIENTE.
✓ Compromete-se a realizar os exercícios e as tarefas clínicas dadas pelo
PSICÓLOGO (A) no intervalo das consultas.
✓ Compromete-se a adotar uma postura aberta e sincera perante o PSICÓLOGO
durante o desenrolar de todo o processo terapêutico. Caso o PSICÓLOGO tenha conhecimento
de omissões ou situações que considere danosas e que ponham em risco o processo
terapêutico realizado, poderá, a seu critério, por termo às consultas, indicando outro
profissional para o acompanhamento do paciente.
✓ As orientações aos familiares deverão serão agendadas com antecedência pela
família ou PACIENTE.
✓ As consultas poderão ser interrompidas a qualquer momento pelo PACIENTE.

Declaro que:

• Estou ciente e de acordo que a consulta se faça na modalidade de Teleatendimento e que o

sigilo e a integridade das minhas informações serão resguardados. Também estou ciente dos
compromissos e direito do psicólogo e das minhas responsabilidades como paciente.

• Ser de minha expressa e espontânea vontade passar informações de saúde a meu respeito,
através de meios de comunicação à distância, estando sujeito(a) a situações adversas como a
perda de conexão durante o atendimento e a necessidade de nova conexão para continuidade
à consulta.

• Ao assinar o presente termo estou ciente de que o tratamento dos meus dados pessoais, assim
como a sua retenção, seguirá as diretrizes da Política de Privacidade, disponível no portal da
privacidade no endereço eletrônico: https://dasa.com.br/portal-de-privacidade.

• Fui informado de que dados quantitativos e qualitativos relacionados aos atendimentos

poderão ser utilizados para fins estatísticos, tendo como objetivo a melhoria constante do
trabalho desenvolvido e dos atendimentos prestados. Serão inteiramente preservados nomes e
outras informações pessoais que possam levar à identificação do paciente respeitando sigilo
profissional.

• Estou ciente de que o atendimento via Telepsicologia foi escolhido por mim, e expresso o meu
consentimento para realização das consultas.

DECLARO que li, compreendi e concordo com todos os termos deste Termo de Ciência e
Consentimento.

Nome do paciente:
_____________________________________________________________
Assinatura:__________________________________________________
Data: ___/____/____

Em caso de menor ou incapaz:

Nome do Responsável
__________________________________________________________________________
CPF: ______________________________________________________________________
Grau de Parentesco ou vínculo: __________________________________________________
Assinatura: ____________________________
Data: _____/_____/_____

___________________________
Nome do Psicólogo (a):
CRP nº: