MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS

REITORIA O
COORDENADORIA DO CENTRO DE SELEÇÃO

DECLARAÇÃO DE DESISTÊNCIA DE VAGA

Eu, ___________________________________________, nacionalidade _________________, estado

civil ______________, residente e domiciliado(a) ________________________________________, nº

________, Bairro __________, município de ______________, estado de __________, RG nº

______________________; CPF nº ____________________, candidato(a) aprovado(a) no Processo

Seletivo do Programa de Residência Médica 2017 da Universidade Federal da Grande Dourados (PSRM-

2017/UFGD) – Edital nº ______/_____, classificado(a) em _____ lugar para o provimento da vaga de

Residente na Área de Concentração: _______________ / Subárea: _________________, conforme

resultado final homologado em _____/_____/_____; venho pela presente, declarar, formal e

definitivamente, a minha desistência à vaga referente ao Edital de Convocação nº ____/______,

publicado na página do PSRM-2017/UFGD.

______________-____, ____ de _____________ de 2017

______________________________________

Assinatura do(a) candidato(a)

Edital de Abertura CCS nº 12/2016 – Processo Seletivo para o Programa de Residência Médica (PSRM-2017/UFGD) - Página 1 de 1