ANEXO II

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO UNIRIO

PR-REITORIA DE GRADUAO PROGRAD
DECLARAO DE COMPOSIO FAMILIAR
Eu, ______________________________________________________________, portador(a) da Identidade n ___________________, rgo expedidor
_________, e CPF n _________________________, candidato(a) ao PROCESSO SELETIVO Sisu 2016 da Universidade Federal do Estado do Rio de
Janeiro (UNIRIO), residente na(o) _________________________________________________________________,declaro, para fins de enquadramento na
Lei n 12.711/2012, no Decreto n7.824/2012 e na Portaria MEC n18/2012, sob as penas da Lei, que a minha famlia composta por (incluir o candidato)
_______ (nmero) pessoas, das quais _______ (nmero) pessoas possuem renda, conforme valores abaixo indicados. Ratifico serem verdadeiras as
informaes prestadas, estando ciente de que a informao falsa, apurada mesmo posteriormente ao registro acadmico, ensejar o cancelamento da
matrcula com a respectiva perda do direito vaga, sem prejuzo das sanes penais cabveis. Incluir o candidato na lista:

Nome

Rio de Janeiro, _______ de _________________ de 2016.

CPF

Grau de
Parentesco

Possui Renda?
(SIM/NO)

Valor da Renda Mensal

Bruta (Sem descontos)
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$

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Assinatura