MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

SECRETARIA DE TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO - STI
COORDENAÇÃO DE ADMINISTRAÇÃO ESCOLAR - CAE
Av. Fernando Correa da Costa, 2367 – Boa Esperança - 78060-900 - Cuiabá-MT

DECLARAÇÃO DE DESISTÊNCIA DEFINITIVA DE CURSO

Eu,_______________________________________________________,
inscrito(a) no CPF sob no ______________ e Documento de Identidade (RG) no
____________, órgão expedidor ________, UF _____, data de emissão
___________, residente no endereço: ______________________________
___________________________________, Cidade/UF: __________________
________________, CEP: ____________, devidamente matriculado(a) na
Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), para o Curso de
__________________________________, campus ______________________,
tipo de vaga _______________, turno __________________, período letivo
___________, declaro DESISTIR DA VAGA em razão dos motivos expostos a
seguir:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________.
Declaro ainda, estar ciente de que ao desistir definitivamente da matrícula, todos
os atos acadêmicos tornam-se nulos e encerrados, tanto com o curso, quanto com
a Instituição, e só poderei retornar à UFMT por meio de novo processo seletivo.

Cuiabá, ___de ___________ de ______.

Assinatura: ________________________________________
(reconhecer firma)

Observação:
A declaração pode ser redigida de próprio punho seguindo este modelo ou usando o
próprio modelo digital.
A assinatura do requerente deve ser com firma reconhecida em cartório.
Caso deseje retirar os documentos entregues no ato da matrícula, o requerente deve
procurar diretamente o Registro Escolar ou Coordenação de Administração Escolar no
campus correspondente ao seu curso, no prazo de 30 (trinta) dias a contar da data da
solicitação da desistência.
Essas observações são apenas explicativas e devem ser retiradas da declaração.