São Paulo/SP, 13 de janeiro de 2023

Ao
INSS – Instituto Nacional de Seguro Social

DECLARAÇÃO

Eu Maria Dalva Martins Silva, Brasileira, Viúva, inscrita no CPF sob o n.º 162.600.348-
30 e RG 3.065.670-9, residente e domiciliada sozinha a Rua Guaraíras, n.º 114 (antigo
n.º 1811-A) – Vila Brasilândia – CEP 02844-090, na cidade de São Paulo, Estado de SP.
Declaro para os devidos fins e de direito que, não possuo renda, e minhas despesas e
custas mensais são suprimidas pela ajuda de familiares.

Declaro ainda, que o beneficio a que eu tinha direito anteriormente, registrado sob n.º
NB 5704058791 foi cessado, sendo assim, não recebo atualmente nenhum Benefício
da Previdência Social, nem de qualquer outro regime.

Atenciosamente,

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Maria Dalva Martins Silva