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Celular: (54) 99155-0820
Endereço: Rua Dona Leopoldina, 406, Ipiranga, São Paulo - SP, 04278-040
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Código da receita: PPP3872

Medicamentos

NITROFURANTOINA - 100MG CAP GEL DURA CT BL AL PLAS TRANS X 28 -


LABORATÓRIO TEUTO BRASILEIRO S/A - Genérico

Posologia: TOMAR 1 CP DE 6 EM 6 HORAS POR 7 DIAS Quantidade: 1

Data de emissão: 10/04/2024

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PAULO HENRIQUE MARTINS DINIZ PAULO HENRIQUE
MARTINS DINIZ: MARTINS DINIZ:
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RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

1ª VIA FARMÁRCIA
IDENTICAÇÃO DE EMITENTE

NOME COMPLETO:
PAULO HENRIQUE MARTINS DINIZ
CRM: 31420 UF: GO
ENDEREÇO COMPLETO:
Av. Heráclito Graça, 1001 - Centro

CIDADE Fortaleza UF: CE


TELEFONE: (54) 99155-0820

PACIENTE MARIANA CARVALHO DA SILVA FOGASSA

ENDEREÇO: Rua Dona Leopoldina, 406 - Ipiranga - - 04278--040 - São Paulo-SP

PRESCRIÇÃO:

NITROFURANTOINA - 100MG CAP GEL DURA CT BL AL PLAS TRANS X 28 - QUANTIDADE: 1


LABORATÓRIO TEUTO BRASILEIRO S/A - Genérico
TOMAR 1 CP DE 6 EM 6 HORAS POR 7 DIAS

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome: _____________________________________

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Identidade: ______________ Órg Emissor:

Endereço: __________________________________

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Cidade: __________________________ UF: ______ Assinatura do Data
farmacêutico
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2ª VIA PACIENTE
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NOME COMPLETO:
PAULO HENRIQUE MARTINS DINIZ
CRM: 31420 UF: GO
ENDEREÇO COMPLETO:
Av. Heráclito Graça, 1001 - Centro

CIDADE Fortaleza UF: CE


TELEFONE: (54) 99155-0820

PACIENTE MARIANA CARVALHO DA SILVA FOGASSA

ENDEREÇO: Rua Dona Leopoldina, 406 - Ipiranga - - 04278--040 - São Paulo-SP

PRESCRIÇÃO:

NITROFURANTOINA - 100MG CAP GEL DURA CT BL AL PLAS TRANS X 28 - QUANTIDADE: 1


LABORATÓRIO TEUTO BRASILEIRO S/A - Genérico
TOMAR 1 CP DE 6 EM 6 HORAS POR 7 DIAS

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome: _____________________________________

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Identidade: ______________ Órg Emissor:

Endereço: __________________________________

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Cidade: __________________________ UF: ______ Assinatura do Data
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