Universidade Federal do Paraná – UFPR

Setor de Ciências Humanas

Departamento de Psicologia
Laboratório de Neuropsicologia – LABNEURO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, ____________________________________________________, concordo em participar como voluntário(a) de

atividade didática da disciplina HP243 – Avaliação Psicológica III, do Curso de Psicologia, oferecida pelo Departamento de
Psicologia da Universidade Federal do Paraná (DEPSI-UFPR). Declaro ter sido informado(a) de que os(as) psicólogos(as)-
estagiários(as) _____________________________ e _____________________________ serão os responsáveis pela condução
dessa atividade, sob supervisão do Prof. Dr. Alessandro Antonio Scaduto, ligado ao DEPSI e responsável por essa disciplina.
Declaro ter sido informado(a) de que a atividade tem o objetivo de capacitar os(as) psicólogos(as)-estagiários(as) para a
condução de processos de avaliação psicológica. Para tanto, estou de acordo em participar de quatro entrevistas individuais com
os(as) psicólogos(as)-estagiários(as), nas quais responderei a perguntas sobre minha história de vida e a testes psicológicos.

Estou ciente de que:

 A participação como voluntário(a) nessa atividade é livre, sendo que, a qualquer momento, poderei retirar meu consentimento
em participar dela, sem que isso acarrete qualquer ônus ou consequência para mim;
 As entrevistas ocorrerão no Centro de Psicologia Aplicada do DEPSI, em dia e horário de acordo com minha disponibilidade,
garantindo-se local reservado para preservar minha privacidade;
 Meu nome será mantido em sigilo, assim como quaisquer outras informações que possam permitir minha identificação;
 A atividade consistirá na realização de quatro encontros, com aproximadamente 1 hora de duração, durante as quais todas as
informações dadas serão registradas por escrito pelos(as) psicólogos(as)-estagiários(as). No primeiro encontro, serei
solicitado(a) a responder a perguntas sobre minhas condições socioeconômicas e de saúde física e mental. Nas entrevistas
seguintes, serei convidado a responder a testes psicológicos envolvendo atividades como fazer desenhos, montar figuras
abstratas e/ou responder a questionários.
 Tenho direito a conhecer os resultados da avaliação realizada numa entrevista ao final do processo, que ocorrerá caso eu
manifeste meu interesse para tanto;
 A participação nessa atividade não envolve nenhum tipo de risco a mim, mas estou ciente de que poderei ficar emocionado
em alguns momentos; caso isso aconteça, receberei prontamente o suporte dos(as) psicólogos(as)-estagiários(as) responsáveis
pelas entrevistas para que eu recupere meu bem-estar;
 Não terei benefícios diretos em participar desta atividade, mas estou ciente de que com minha participação, poderei contribuir
para o aprimoramento profissional dos(as) psicólogos(as)-estagiários(as) na área de Avaliação Psicológica, além de os
resultados desta atividade poderem contribuir para meu autoconhecimento;
 Caso seja detectada qualquer situação de sofrimento emocional ao longo da atividade, poderei receber encaminhamento para
atendimento psicológico se eu assim desejar. Nesse mesmo caso, poderei ser informado(a) sobre a recomendação de
interrupção dessa atividade por parte dos(as) psicólogos(as)-estagiários(as), a fim de garantir meu bem estar;
 As informações resultantes dessa atividade estarão sob o cuidado dos(as) psicólogos(as)-estagiários(as) e do professor
responsável pela disciplina, podendo servir de base para elaboração de materiais didáticos, resguardando-se o sigilo quanto a
qualquer informação pessoal a meu respeito.

Curitiba, __________ de ______________________ de _____________.

______________________________________ ______________________________________
Prof. Dr. Alessandro A. Scaduto Assinatura do(a) Voluntário(a)
Telefone: 41 3310 2770; email: aascaduto@upr.br Telefone: ________________; email: _________________

______________________________________ ______________________________________
Assinatura do(a) psicólogo(a)-estagiário(a) Assinatura do(a) psicólogo(a)-estagiário(a)
Telefone: _____________; email: ______________ Telefone: _____________; email: ______________

Praça Santos Andrade, 50 – Primeiro andar, Sala 106 (Ala Alfredo Bufren) – Centro – Curitiba – PR – CEP 80020-300