CENTRO UNIVERSITÁRIO ANHANGUERA DE SANTO ANDRÉ

Unidade 1 – Rua Senador Fláquer 456 – Centro – Santo André/SP – CEP09010-160 – Tel(11) 4097-1400
Unidade 2 – Av. Dr. Alberto Benedetti, 444 – Vila Assunção – Santo André/SP – CEP09030-340 - Tel(11)4573-
3900
SERVIÇO DE PSICOLOGIA – CLÍNICA DE PSICOLOGIA

I – IDENTIFICAÇÃO PRONTUÁRIO: (número)

NOME DO PACIENTE:
DATA DE NASCIMENTO: 00/00/0000 IDADE: 00 anos
NOME DO PAI:
NOME DA MÃE:
SEXO: ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDADE:
PROFISSÃO / OCUPAÇÃO:
ENDEREÇO / TELEFONES:

II – DADOS SOBRE O ATENDIMENTO

LOCAL: Clínica-Escola de Psicologia do Centro Universitário Anhanguera de Santo André

INÍCIO DO ATENDIMENTO: 00/00/0000
TÉRMINO DO ATENDIMENTO: 00/00/0000
NÚMERO DE SESSÕES REALIZADAS: 00
NATUREZA DO ATENDIMENTO:
( ) Diagnóstico Individual
( ) Diagnóstico em grupo
( ) Psicoterapia Individual
( ) Psicoterapia em Grupo
( ) Terapia Familiar
( ) Outro. Qual?.......................................................................................

III – DESFECHO:

( ) CONCLUÍDO ( ) DESISTENTE ( )DESLIGADO

ENCAMINHAMENTO:
( ) Interno para :...............................................................................
( ) Externo para :...............................................................................

IV – IDENTIFICAÇÃO DOS ALUNOS ESTAGIÁRIOS E SUPERVISOR:

1.
Supervisor do caso: Prof. Esp. Marcelo Ferreira Schiavo

V – QUEIXA INICIAL:
(Esta dimensão é apenas referência do espaço a ser utilizado e não de limites impostos à redação
do item)

VI – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:

VII – PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

VIII – INSTRUMENTOS UTILIZADOS E RESULTADOS:

(Esta dimensão é apenas referência do espaço a ser utilizado e não de limites impostos à redação
do item)

Rua Abílio Soares, S/Nº, Centro, Santo André, Tel.: 4097-1400 – Opção 8.
 CENTRO UNIVERSITÁRIO ANHANGUERA DE SANTO ANDRÉ
Unidade 1 – Rua Senador Fláquer 456 – Centro – Santo André/SP – CEP09010-160 – Tel(11) 4097-1400
Unidade 2 – Av. Dr. Alberto Benedetti, 444 – Vila Assunção – Santo André/SP – CEP09030-340 - Tel(11)4573-
3900
SERVIÇO DE PSICOLOGIA – CLÍNICA DE PSICOLOGIA

IX – RESUMO DOS ATENDIMENTOS:

1.º atendimento: 00/00/0000

(relatar o conteúdo de cada atendimento e as respectivas orientações recebidas na supervisão)
Supervisão:
Assinatura do supervisor + carimbo e N.º CRP
2.º atendimento: 00/00/0000

Supervisão:
Assinatura do supervisor + carimbo e N.º CRP
3.º atendimento: 00/00/0000

Supervisão:
Assinatura do supervisor + carimbo e N.º CRP
4.º atendimento: 00/00/0000

Supervisão:
Assinatura do supervisor + carimbo e N.º CRP
5.º atendimento: 00/00/0000

Supervisão:
Assinatura do supervisor + carimbo e N.º CRP

(Se o caso requereu 20 atendimentos, cada um deverá estar registrado minuciosamente, com a respectiva
orientação recebida na supervisão; A CADA REGISTRO DE ATENDIMENTO SUPERVISIONADO O Prof.
supervisor deve carimbar, assinar e colocar seu n.º de registro junto ao CRP)

X – ANÁLISE, ARTICULAÇÃO TEÓRICO-PRÁTICA E CONSIDERAÇÕES

FINAIS:

ASSINATURAS DOS RESPONSÁVEIS:

.........................................................................
NOME COMPLETO DO ALUNO E RA

........................................................................
PROF. SUPERVISOR
Marcelo Ferreira Schiavo
Psicólogo CRP 06/109462

Santo André, 07 de junho de 2022.

Rua Abílio Soares, S/Nº, Centro, Santo André, Tel.: 4097-1400 – Opção 8.