RELACIONAMENTO INTERPESSOAL TERAPÊUTICO

I – IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO___________________________________________________

II – DADOS DO USUÁRIO:
Nome: ____________________________________________________________________________
Número do prontuário:________________________________________________________________
Idade:________________ Sexo: ( ) F ( ) M Estado civil:___________________________________
Religião:______________________________ Profissão ou ocupação: _________________________
Grau de instrução: ______________________ Procedência:__________________________________

III – HISTÓRIA DE VIDA DO USUÁRIO:

 Contexto sócio-econômico: são dados relacionados à história pessoal do usuário, seus hábitos, atividades de
lazer, laborativas, religiosas, dificuldades experimentadas nos diversos aspectos da vida em coletividade,
recursos econômicos.
 Contexto familiar: investigar a ocorrência de casos similares no núcleo familiar, avaliar a qualidade da
relação familiar: o lugar que o usuário ocupa na rede familiar, com quem faz alianças e com quem tem relações
conflitivas; descrever a árvore genealógica do núcleo familiar, com quem reside, o tipo de residência.
 Motivo da vinda à instituição: o que o fez procurar um serviço de Saúde Mental.
 Condições do usuário: refere-se aos dados do processo de adoecimento psiquiátrico ou clínico, desde que
surgiram os primeiros sinais; observar ordem cronológica. Fazer inventário dos tipos de tratamento anteriores,
medicações já utilizadas ou em uso, se houve internações psiquiátricas ou clínicas e o número delas.
 Alterações psicopatológicas apresentadas pelo usuário: deve ser realizada durante o desenvolvimento do
estágio, observando-se a adequação do momento, e as condições psíquicas do usuário no período da entrevista.
Observar as normas de comunicação e ambiência terapêutica. Lembre-se que esta avaliação é flutuante, porque
pode sofrer variações de dia para dia. Funções a serem observadas: atenção, sensopercepção, memória,
consciência, orientação, pensamento, linguagem, inteligência, psicomotricidade, afetividade e outras.

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 Diagnóstico médico ou hipótese diagnóstica: citar o diagnóstico médico, relacionar o conceito, o conjunto de
sinais e sintomas, evolução possível, tratamento clínico e medicamentoso, incluindo ação farmacológica e
efeitos iatrogênicos.

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IV – RELACIONAMENTO INTERPESSOAL TERAPÊUTICO (entregar uma vez por semana, e individualmente).
ALUNO: _________________________________________________________________________________________
USUÁRIO: _______________________________________________________________________________________
HORÁRIO DE INÍCIO:______________________ HORÁRIO DE TÉRMINO DA INTERAÇÃO: _________________
DATA: ______/_____/______ LOCAL:________________________________________________________________
ENCONTRO NÚMERO: _____________________ OBJETIVO: ______________________________________
DESCRIÇÃO DO CONTRATO (razão da escolha do usuário e relacionamento inicial/abordagem do usuário): ________________________________________________________

FENÔMENOS E PROBLEMAS AVALIAÇÃO E IDENTIFICAÇÃO

PROCESSO DE
TÉCNICAS COMPONENES IDENTIFICADOS PLANEJAMENTO DA FASE
COMUNICAÇÃO INTERVENÇÃO
UTILIZADAS BÁSICOS DO RT DO PRÓXIMO
(Usuário e Aluno)
OCORRIDOS ENCONTRO
Registrar os tipos de Identificar e justificar Rejeição Aspectos Ações do aluno durante Avaliação das 1. Orientação
comunicação as técnicas de Teste psicopatológicos, a interação ações realizadas e 2. Identificação
utilizados: verbal e comunicação Manipulação... aparência, atividades traçar objetivos e (estabelecer
não-verbal. utilizadas. de vida diária, ações para a próxima contrato)
Empatia situações especiais, interação 3. Exploração
Disponibilidade psicossociais (casa, 4. Resolução
Envolvimento rede social e trabalho),
emocional... efeitos colaterais de
psicofármacos.
Coerência
Aceitação
Confiança...

OBSERVAR E RELATAR: sentimentos mobilizados pelo usuário no aluno durante a intervenção, fatores alheios à sua pessoa que podem ou devem ter contribuído para a relação,
modificações ocorridas (sentidas/percebidas) pelo aluno durante a intervenção, dificuldades sentidas pelo aluno.

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V – PLANO DE CUIDADOS
PERÍODO DE _______ A ________/________/________

PROBLEMAS IDENTIFICADOS
Necessidades, campo psicossocial (casa, rede social,
INTERVENÇÕES AVALIAÇÃO
trabalho), alterações psicopatológicas, tratamentos
(psicoterápico, grupal – oficinas e medicamentoso)