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MINISTRIO DA SADE

ISBN 978-85-334-2434-0

MINISTRIO DA SADE

9 788533 424340

Diretrizes de estimulao precoce: crianas de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
Deficincia
Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

MINISTRIO
DA SADE

Diretrizes de estimulao precoce


MINISTRIO
DA SADE
crianas de zero a 3 anos com atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor

Braslia DF
2016
MINISTRIO DA SADE

Diretrizes de estimulao
precoce
crianas de zero a 3 anos com
atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor

Braslia DF
2016
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade

Diretrizes de estimulao
precoce
crianas de zero a 3 anos com
atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor

Braslia DF
2016
2016 Ministrio da Sade.
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Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Diretrizes de estimulao precoce : crianas de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor / Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2016.
184 p. : il.

ISBN 978-85-334-2434-0

1. Transtornos mentais. 2. Desenvolvimento infantil. 3. Reabilitao. 4. Ateno Sade. I. Ttulo.


CDU 616.899-053.2
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0444

Ttulo para indexao:


Guidelines for early stimulation of the infant to the 3 years old child with neuropsychomotor development delay
SUMRIO

APRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1 OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2 METODOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3 INTRODUO: AES DE ACOMPANHAMENTO DO
DESENVOLVIMENTO INFANTIL E A ESTIMULAO PRECOCE NAS
REDES DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.1 O cuidado s crianas com atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor na Ateno Bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3.2 O cuidado s crianas com atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor nos Servios Especializados em Reabilitao . . . . . . . . 16
3.3 Articulao das Aes SUS e SUAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
4 DESENVOLVIMENTO DA CRIANA (ZERO A 3 ANOS) . . . . . . . . . . . . . . . 21
4.1 Desenvolvimento Auditivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4.1.1 Triagem Auditiva Neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.1.2 Avaliao Audiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.1.3 Fluxograma do Cuidado Sade Auditiva na Infncia . . . . . . . . . . . 30
4.2 Desenvolvimento Visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.2.1 Triagem Ocular Neonatal (TON) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.2.2 Avaliao da Viso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4.2.3 Avaliao Funcional da Viso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.3 Desenvolvimento Motor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.3.1 Avaliao Observacional da Motricidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.3.2 Avaliao do Tnus Muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.3.3 Avaliao das Reaes e os Reflexos Primitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.3.4 Observao do Desenvolvimento Motor Normal . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.3.5 Avaliao por meio de Instrumentos Padronizados de
Medida Motora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.4 Desenvolvimento da Funo Manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.5 Desenvolvimento Cognitivo e de Linguagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.6 Desenvolvimento da Motricidade Orofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5 ESTIMULAO PRECOCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
5.1 Estimulao Auditiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
5.2 Estimulao Visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
5.3 Estimulao da Funo Motora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
5.4 Estimulao da Funo Manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
5.5 Estimulao das Habilidades Cognitivas e Sociais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
5.6 Estimulao da Linguagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
5.7 Estimulao da Motricidade Orofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
6 USO DE TECNOLOGIA ASSISTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
7 O BRINCAR NA ESTIMULAO PRECOCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
8 PARTICIPAO FAMILIAR NA ESTIMULAO PRECOCE . . . . . . . . . . . 165
REFERNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
APRESENTAO

Como ao do Plano Nacional de Enfrentamento


Microcefalia, lanado pelo Governo Federal em dezembro de 2015
- atualmente denominado de Plano Nacional de Enfrentamento ao
Aedes e suas consequncias - estas diretrizes tm o objetivo de ajudar
os profissionais da Ateno Sade no trabalho de estimulao precoce
s crianas de zero a 3 anos de idade com alteraes decorrentes da
Sndrome Congnita do Vrus Zika ou outras condies que levem
alteraes semelhantes e, portanto, com alteraes ou potenciais
alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor, e em seus efeitos
relacionais e sociais.
A estimulao precoce pode ser definida como um programa de
acompanhamento e interveno clnico-teraputica multiprofissional
com bebs de alto risco e com crianas pequenas acometidas por
patologias orgnicas, buscando o melhor desenvolvimento possvel, por
meio da mitigao de sequelas do desenvolvimento neuropsicomotor,
bem como de efeitos na aquisio da linguagem, na socializao e na
estruturao subjetiva, podendo contribuir, inclusive, na estruturao
do vnculo me/beb e na compreenso e no acolhimento familiar
dessas crianas.
Construir uma diretriz nacional para estimulao precoce em
tempo exguo, em razo do cenrio de urgncia dado pelo significativo
aumento de casos de Recm-Nascidos com alteraes decorrentes da
Sndrome Congnita do Vrus Zika, tarefa difcil, mas necessria para
subsidiar os servios de sade em todo o Pas.
Tal dificuldade s foi superada pela disponibilidade e pelo
empenho de profissionais, gestores, pesquisadores, entidades cientficas
e filantrpicas de vrios estados brasileiros (envolvidas nos cuidados
em reabilitao da Rede SUS), que se dispuseram ao trabalho coletivo
de elaborar os marcos orientadores para a estimulao precoce. O
somatrio e a articulao de esforos tambm dependeram do apoio

7
de coordenaes, departamentos e secretarias do Ministrio da Sade,
e pela capacidade de mobilizao, organizao e coordenao da
equipe do Viver Sem Limite (Plano Nacional de Direitos da Pessoa
com Deficincia), cuja ao em rede logrou reunir, como destacado
anteriormente, vasta colaborao e engajamento. A todos que
contriburam nesta primeira verso, nossos sinceros agradecimentos.
Por fim, necessrio destacar que, luz do imperativo de
continuidade dos estudos sobre as alteraes decorrentes da Sndrome
Congnita do Vrus Zika, o presente material permanecer em
constante reviso e, quando necessrio, ser reeditado com ajustes e
aprimoramentos advindos de novas elucidaes cientficas, tcnicas e/
ou procedimentais.

Secretaria de Ateno Sade

8
1 OBJETIVO

O objetivo desta diretriz oferecer orientaes s equipes


multiprofissionais para o cuidado de crianas, entre zero e 3 anos
de idade; orientaes voltadas s aes de estimulao precoce do
desenvolvimento neuropsicomotor, principalmente em casos de
alteraes decorrentes da Sndrome Congnita do Vrus Zika. Tais
orientaes dirigem-se aos profissionais da Ateno Bsica (unidades
bsicas de sade, Sade da Famlia e Ncleos de Apoio Sade da
Famlia/Nasf) e da Ateno Especializada (Ateno Domiciliar,
Hospitalar, Ambulatrios de Especialidades e de Seguimento do
Recm-Nascido, e Centros Especializados em Reabilitao). Embora
com nfase nas eventuais sequelas decorrentes da Sndrome Congnita
do Vrus Zika, o contedo aqui reunido poder tambm ser til a outras
condies ou agravos de sade que interfiram no desenvolvimento
neuropsicomotor de crianas entre zero e 3 anos de idade.

2 METODOLOGIA

Para elaborao das Diretrizes de Estimulao Precoce, foi


realizada extensa reviso da literatura especializada e levantamento
dos instrumentos de estimulao precoce utilizados por instituies
brasileiras na rea da reabilitao. O material resultante foi organizado,
analisado e revisado por um grupo de especialistas com experincia
profissional e/ou de pesquisa em reabilitao.

9
3 INTRODUO: AES DE
ACOMPANHAMENTO DO
DESENVOLVIMENTO INFANTIL E
A ESTIMULAO PRECOCE NAS
REDES DE ATENO SADE

O Cuidado sade da criana, por meio do acompanhamento


do desenvolvimento infantil nos primeiros anos de vida tarefa
essencial para a promoo sade, preveno de agravos e a
identificao de atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor. Este
acompanhamento nos d maior garantia de acesso, o mais cedo
possvel, avaliao, diagnstico diferencial, tratamento e reabilitao,
inclusive a estimulao precoce, das crianas que necessitem de
cuidados especializados. Um cuidado integral e articulado entre os
servios da ateno bsica e especializada da Rede de Ateno a Sade
(RAS) do SUS possibilitar a conquista de uma maior funcionalidade
das crianas que apresentem alguma deficincia, permitindo assim um
futuro com mais autonomia e incluso social.
As vrias polticas do Ministrio da Sade aqui diretamente
envolvidas: Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Criana
(PNAISC); Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Deficincia e
da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia; e a Poltica
Nacional de Ateno Bsica; devem ser implementadas nas regies
de sade a partir da lgica de Ateno em Redes de Cuidado, ou
seja, de modo a articular os diversos servios, garantindo adequado
acolhimento, diagnstico e tratamento.
As aes e servios de sade dos Estados e Municpios,
portanto, devem ser organizados numa relao integrada, dinmica
e horizontal. Todos os servios da Rede de Ateno Sade (RAS)

11
tm papel estratgico no cuidado infncia, pois justamente na
capacidade de articulao entre eles que se d a garantia do acesso e da
integralidade do cuidado sade. Para isso, os fluxos e a comunicao
entre esses devem ser pactuados pela gesto e compreendidos pelos
profissionais de sade.
No caso especfico das crianas afetadas pelo vrus Zika,
fica ainda mais evidente a necessidade da articulao entre os
Centros Especializados em Reabilitao e a Ateno Bsica para o
acompanhamento qualificado e conjunto dessas crianas, sobretudo
quando considerada toda a complexidade ainda pouco conhecida da
sndrome congnita pelo Vrus Zika.
O acolhimento e o cuidado a essas crianas e a suas famlias
so essenciais para que se conquiste o maior ganho funcional
possvel nos primeiros anos de vida, fase em que a formao de
habilidades primordiais e a plasticidade neuronal esto fortemente
presentes, proporcionando amplitude e flexibilidade para progresso
do desenvolvimento nas reas motoras, cognitiva e de linguagem
(MARIA-MENGEL; LINHARES, 2007).
O desenvolvimento infantil pode ser definido como um
processo multidimensional e integral, que se inicia com a concepo
e que engloba o crescimento fsico, a maturao neurolgica, o
desenvolvimento comportamental, sensorial, cognitivo e de linguagem,
assim como as relaes socioafetivas. Tem como efeito tornar a criana
capaz de responder s suas necessidades e as do seu meio, considerando
seu contexto de vida (ORGANIZAO PAN-AMERICANA
DA SADE, 2005). Illingworth (2013) aponta a necessidade de
conhecimento do desenvolvimento infantil tpico, que servir de base
para comparao com alteraes e doenas relacionadas. O autor
destaca, ainda, a importncia em conhecer os indicadores de risco que
possam aumentar a probabilidade de transtornos no desenvolvimento
da criana.
Entre as condies biolgicas de risco para o desenvolvimento
infantil esto: prematuridade, asfixia perinatal, hemorragia
periventricular, displasia broncopulmonar, distrbios bioqumicos

12
do sangue (hipoglicemia, policitemia e hiperbilerrubinemia),
malformaes congnitas, infeces congnitas ou perinatais (Zika,
Toxoplasmose, Sfilis, Rubola, Herpes, HIV, Citomagalovrus)
restrio ao crescimento uterino e mes usurias de drogas (RESEGUE;
PUCCINI; SILVA, 2007).
Em geral, as leses no progressivas que ocorreram no
Sistema Nervoso Central (SNC) fetal ou infantil em desenvolvimento
resultam em um grupo de desordens permanentes, entre outras,
aquelas relativas ao desenvolvimento e postura, caracterizado por
alteraes sensoriomotoras, que por sua vez, afetam a aquisio das
habilidades e marcos do desenvolvimento neuropsicomotor. Os
distrbios motores so frequentemente acompanhados de distrbios
de sensao, percepo, cognio, comunicao e comportamento e
por eplepsia. (PANTELIADIS et al., 2015; ROSENBAUM et al., 2007;
BAX et al., 2005)
Estudos recentes tm apontado que, alm da microcefalia,
diversas so condies associadas Sndrome Congnita do Vrus
Zika, entre elas, desproporo craniofacial, hipertonia/espasticidade,
hiperreflexia, irritabilidade com choro intermitente, convulses,
disfuno do tronco cerebral, incluindo dificuldades de alimentao
(disfagia), artrogripose, alteraes neuromotoras, auditivas e oculares.
Estes estudos revelaram ainda achados como calcificaes cerebrais,
lisencefalia, distrbios corticais e ventriculomegalia e hipoplasia
cerebelar foram observados ao exame de imagem (ARAGO et al.,
2016; BESNARD et al., 2016; DINIZ, 2016; MIRANDA-FILHOet al.,
2016; VENTURA et al., 2016a; 2016b).
Considerando que ainda no se tem conhecimento pleno sobre
todas as manifestaes da sndrome, recomenda-se uma vigilncia
rigorosa do crescimento e do desenvolvimento neuropsicomotor
(DNPM) das crianas com e sem alteraes aparentes para que
tratamentos de suporte sejam iniciados o mais rpido possvel, e
para que esforos no campo da reabilitao ou outros cuidados
especializados sejam garantidos, quando necessrios.

13
A estimulao precoce de bebs nascidos com alteraes
do desenvolvimento neuropsicomotor decorrentes da sndrome
congnita do vrus Zika, assim como em outras condies, objetiva
o desenvolvimento dos vrios sistemas orgnicos funcionais (reas:
motora, sensorial, perceptiva, proprioceptiva, lingustica, cognitiva,
emocional e social) dependentes ou no da maturao do Sistema
Nervoso Central (SNC).
Qualquer programa de estimulao do desenvolvimento da
criana deve ter seu incio no perodo que engloba desde a concepo
at os trs anos de idade. Esta a fase em que o crebro se desenvolve
mais rapidamente, constituindo uma janela de oportunidades para o
estabelecimento das fundaes que repercutiro em uma boa sade e
produtividade no futuro (UNICEF, 2015).
Esta nova publicao do Ministrio da Sade, as Diretrizes
de Estimulao Precoce para Crianas de zero a 3 anos com Atraso
no Desenvolvimento Neuropsicomotor, promove orientaes
especficas aos profissionais de sade quanto ao acompanhamento
e ao monitoramento do desenvolvimento infantil, bem como para
orientar profissionais da reabilitao (fonoaudilogos, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionais, psiclogos, entre outros), que atuam em
diferentes pontos de ateno da RAS, para realizao de estimulao
precoce, matriciamento s equipes de sade e orientao s famlias de
crianas com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente
Sndrome Congnita pelo Vrus Zika ou mesmo outras condies que
demandem um cuidado semelhante.

3.1 O cuidado s crianas com atraso no


desenvolvimento neuropsicomotor na Ateno Bsica
A ateno bsica tem como uma das suas atribuies o
acompanhamento do desenvolvimento das crianas de seu territrio.
Assim, de responsabilidade sanitria das equipes de Ateno Bsica
atentar-se vigilncia e o cuidado, no pr-natal, visita puerperal,
imunizao, consultas de crescimento e desenvolvimento etc,
favorecendo o vnculo e a identificao precoce de situaes que
necessitam ser acompanhadas de forma regular e sistemtica.

14
Nessas situaes, o fato da criana e a famlia serem
tambm acompanhadas por outros servios no reduz ou elimina a
responsabilidade das equipes de Ateno Bsica, reforando o seu
papel no acompanhamento conjunto dos casos de seu territrio.
importante tambm considerar interfaces com outros equipamentos
do territrio, no somente da sade (servios da assistncia social,
escolas, creches, projetos de economia solidria, entre outros).
As equipes do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf)
devem atuar de maneira integrada e complementar s eAB/eSF
como o objetivo de ampliar o escopo das aes contribuindo dessa
forma para a integralidade e resolutividade do cuidado, a partir das
necessidades identificadas. Nesse sentido, o Nasf e as eSB/eSF assumem
responsabilidade compartilhada no cuidado s crianas desde o pr-
natal at a reabilitao.
Os profissionais do Nasf ou outros profissionais da reabilitao
vinculados s equipes de ateno bsica, podem atuar diretamente na
avaliao e no atendimento s crianas (por exemplo, na estimulao
precoce), qualificando os encaminhamentos, quando pertinentes, aos
servios especializados de reabilitao. Nesse sentido, fundamental
que as equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, do Nasf e dos
servios especializados de reabilitao trabalhem de modo integrado,
sob a lgica de rede, garantindo um cuidado integral e qualificado a
estas crianas e suas famlias.
A capilaridade da Ateno Bsica central na capacidade de
promover o acolhimento, orientao, acompanhamento e continuidade
do cuidado s crianas com atrasos no desenvolvimento e suas
famlia, promovendo a busca ativa dessas crianas e suas famlias e o
desenvolvimento de aes Intersetoriais, com destaque para as aes
de proteo social desenvolvidas pelos Centros de Referncia de
Assistncia Social (CRAS).
As eSB/SF devero ainda oferecer s famlias apoio psicossocial
sempre que necessrio acolhendo as angstias, dvidas e medos por
meio de uma escuta qualificada. As eSB/SF podero necessitar do
apoio matricial de profissionais de sade mental, por intermdio do

15
Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF),dos CAPS ou mesmo
de outros profissionais e servios do municpio. Os casos mais graves
de sofrimento psquico ou outros transtornos mentais que excedam
sua capacidade de ateno devem ser referenciados para os CAPS ou
outros servios especializados.
Outras publicaes do Ministrio da Sade relacionadas
avaliao e acompanhamento do desenvolvimento infantil na Ateno
Bsica, Apoio Psicossocial e Orientao s famlias no contexto da
Sndrome Congnita do Vrus Zika podero ser acessadas no portal do
Ministrio da Sade <www.saude.gov.br>.

3.2 O cuidado s crianas com atraso no


desenvolvimento neuropsicomotor nos Servios
Especializados em Reabilitao
Os Servios Especializados em Reabilitao so servios
de referncia de cuidado e proteo das crianas, familiares e
acompanhantes nos processos de estimulao precoce, reabilitao
auditiva, fsica, intelectual, visual, ostomias e mltiplas deficincias.
Estes servios devem:
1. produzir, em conjunto com o usurio, seus familiares e
acompanhantes, e de forma matricial na rede de ateno,
um Projeto Teraputico Singular, baseado em avaliaes
multidisciplinares das necessidades e capacidades
funcionais de cada criana, incluindo dispositivos
e tecnologias assistivas, e com foco na produo da
autonomia e o mximo de independncia em diferentes
aspectos da vida;
2. garantir que a indicao de dispositivos assistivos
devem ser criteriosamente escolhidos, bem adaptados e
adequados ao ambiente fsico e social, garantindo o uso
seguro e eficiente;
3. melhorar a funcionalidade e promover a incluso social das
pessoas com deficincia em seu ambiente social, atravs

16
de medidas de preveno da perda funcional, de reduo
do ritmo da perda funcional, da melhora ou recuperao
da funo; da compensao da funo perdida; e da
manuteno da funo atual;
4. estabelecer fluxos e prticas de cuidado sade contnua,
coordenada e articulada entre os diferentes pontos de
ateno da rede de cuidados s pessoas com deficincia em
cada territrio;
5. realizar aes de apoio clinico-assistencial na Ateno
Bsica, no mbito da Regio de Sade de seus usurios,
compartilhando a responsabilidade com os demais pontos
da Rede de Ateno Sade;
6. articular-se com a Rede do Sistema nico de Assistncia
Social (SUAS) da Regio de Sade a que pertena, para
acompanhamento compartilhado de casos, quando
necessrio;
7. articular-se com a Rede de Ensino da Regio de Sade
a que pertena, para identificar crianas e adolescentes
com deficincia e avaliar suas necessidades; dar apoio e
orientao aos educadores, s famlias e comunidade
escolar, visando adequao do ambiente escolar s
especificidades das pessoas com deficincia.
8. sempre que necessrio, o transporte sanitrio poder ser
utilizado pelas famlias de crianas que no apresentem
condies de mobilidade e acessibilidade autnoma aos
meios de transporte convencional ou que manifestem
grandes restries ao acesso e uso de equipamentos
urbanos. Este tipo de servio pode ser prestado atravs dos
furges adaptados vinculados aos Centros Especializados
em Reabilitao CER,que se caracteriza por ofertar
embarque em suas residncias ou em locais prximos a sua
residncia e desembarque nos CER, garantido dessa forma
o acesso ao tratamento. Os fluxos, bem como os horrios e
rotas sero definidos pelos gestores locais.

17
3.3 Articulao das Aes SUS e SUAS
O processo de formulao das polticas de sade no Brasil
orienta-se pelos princpios da universalidade, na condio de
promoo de acesso qualificado sade para todos; da equidade,
como estratgia para acolher diferenas e enfrentar desigualdades; e da
integralidade, no apenas na condio de boas prticas de sade, mas
tambm como transversalidade entre os pontos de ateno da Rede
SUS e outros equipamentos sociais (educao, proteo social, esporte,
cultura, trabalho).
Com o objetivo de garantir o cuidado integral s famlias
e s crianas com a Sndrome Congnita do Vrus Zika a partir da
articulao e integrao das aes da Rede de Ateno Sade do
SUS, da rede do Sistema nico de Assistncia Social SUAS e as
demais polticas e rgos setoriais, o Governo Federal lanou no dia
15/03/2016, a Estratgia de Ao Rpida para o Fortalecimento da
Ateno Sade e da Proteo Social s Crianas com Microcefalia.
A articulao e Integrao entre o SUS e o SUAS tm papel
fundamental para a promoo e garantia da integralidade da ateno
sade e da proteo social a essas crianas e suas famlias, bem como a
garantia do seu direito de viver com dignidade. Por isso, fundamental
que o Estado garanta uma adequada ateno sade e proteo social
para o pleno desenvolvimento dessas crianas.
As equipes de Sade devero atentar para o encaminhamento
da criana com a Sndrome Congnita do pelo Vrus Zika para
acompanhamento nos servios de assistncia social, como os
Centros de Referncia de Assistncia Social (CRAS), com vistas ao
apoio e proteo criana e sua famlia. As equipes dos CRAS
iro identificar as barreiras e construir alternativas para superar as
situaes que dificultam o acesso e o acompanhamento no processo
de estimulao precoce e outros cuidados de sade dessas crianas,
bem como orientaro as famlias quanto aos benefcios assistenciais e
sobre a possibilidade de requerer o Benefcio de Prestao Continuada
BPC, quando atenderem aos critrios estabelecidos.

18
O BPC um benefcio da Poltica de Assistncia
Social, individual, no vitalcio e intransfervel, que garante a
transferncia mensal de 1 (um) salrio mnimo pessoa com
deficincia, cuja famlia no apresente condies de prover a prpria
manuteno. Este benefcio pode ser indicado para as crianas com
a Sndrome Congnita do pelo Vrus Zika cuja famlia se enquadre
nos pr-requisitos, ou seja, ficar comprovado que a famlia tenha renda
familiar per capita inferior a um quarto de salrio mnimo.
Alm da comprovao da renda, necessria a realizao de
uma avaliao mdica e social completa, considerando a deficincia
no s como alteraes nas funes e nas estruturas do corpo, mas
tambm os fatores ambientais, sociais e pessoais envolvido e seu
impacto na limitao do desempenho de atividades e a restrio da
participao social.

19
4 DESENVOLVIMENTO DA
CRIANA (ZERO A 3 ANOS)

Nos primeiros anos de vida, o tempo apenas vivido no


medido
(PARIZZI; FONSECA, 2015, p. 23)
H consenso na literatura especializada de que o desenvolvimento
da criana no depende apenas da maturao do sistema nervoso
central (SNC), mas tambm de vrios outros fatores: biolgicos,
relacionais, afetivos, simblicos, contextuais e ambientais. Essa
pluralidade de fatores e dimenses envolvidas com o desenvolvimento
infantil se expressa nas vivncias e nos comportamentos dos bebs e
das crianas, nos modos como agem, reagem e interagem com objetos,
pessoas, situaes e ambientes. Pode-se dizer que a aquisio de
marcos de desenvolvimento pelas crianas depende do funcionamento
do SNC e de outras dimenses do funcionamento orgnico, bem como
da carga e da qualidade dos estmulos e das relaes que a criana
vivencia. Naturalmente, fatores endgenos e exgenos que perturbem
o desenvolvimento podem provocar, com maior ou menor intensidade,
transtornos nesse processo.

4.1 Desenvolvimento Auditivo


A audio a funo sensorial que permite a normal
aquisio e desenvolvimento da linguagem oral e a produo da fala,
compreendendo as habilidades auditivas descritas no quadro 1:

Quadro 1 - Habilidades auditivas

Habilidade
Descrio
Auditiva
Ateno Sonora Habilidade para persistir em escutar sobre um perodo
de tempo;
continua

21
concluso
Habilidade
Descrio
Auditiva
Localizao Sonora Habilidade de localizar auditivamente a fonte sonora
Sntese Binaural Habilidade para integrar estmulos incompletos
apresentados simultaneamente ou alterados para
orelhas opostas;
Figura-fundo Habilidade de identificar mensagem primria na
presena de sons competitivos;
Separao Binaural Habilidade para escutar com uma orelha e ignorar a
orelha oposta;
Memria Habilidade para estocar e recuperar estmulos;
Discriminao Habilidade para determinar se dois estmulos so iguais
ou diferentes;
Fechamento Habilidade para perceber o todo quando partes so
omitidas;
Ordenao Temporal Habilidade de processamento de mltiplos estmulos
auditivos na sua ordem de ocorrncia. Gracas a esta
habilidade, um individuo capaz de discriminar a
correta ocorrncia dos sons.
Resoluo Temporal Refere-se ao mnimo tempo requerido para segregar ou
resolver eventos acsticos.
Fonte: Elaborao Prpria.

De acordo com Bevilaqua & Formigonni (2005) as habilidades


auditivas vo surgindo e se interligando no dia a dia, medida que
a funo auditiva vai se desenvolvendo e as experincias auditivas
vo acontecendo, na rotina de vida da criana. O desenvolvimento
das habilidades auditivas requer que a criana passe pelas seguintes
etapas auditivas:
Deteco auditiva: perceber a presena e a ausncia de
som;
Discriminao auditiva: perceber a diferena entre dois ou
mais sons, de acordo com intensidade e frequncia;
Reconhecimento auditivo: identificar o som, classificando
e nomeando o que ouviu, repetindo ou apontando o
estmulo.

22
Compreenso auditiva: entender os estmulos sonoros
sem repeti-lo. Responder perguntas, seguir instrues e
recontar histrias.
O pr-requisito para o desenvolvimento das habilidades
auditivas a integridade e funcionamento normais das estruturas do
sistema auditivo, da poro perifrica central.
Ao nascer, a audio do beb reflexa, mas, a partir do momento
em que a criana est exposta a estmulos auditivos variados, iniciam-
se as experincias auditivas e as respostas comportamentais aos sons
(RUSSO, 2001). As experincias auditivas, nos primeiros anos de vida,
auxiliam a organizao de processos neuropsicolgicos, orgnicos,
afetivos e simblicos. O sistema auditivo est formado ao nascimento
e, em funo da estimulao sonora, ocorrer maturao das vias
auditivas, em nvel de tronco enceflico e crtex auditivo. O perodo de
maior plasticidade neuronal da via auditiva compreende a faixa etria
que vai do nascimento aos 2 anos de idade. Durante esse perodo, o
sistema auditivo central encontra-se permevel s modificaes, que
dependero da quantidade e da qualidade dos estmulos ofertados
e captados; por isso, fundamental a deteco precoce de qualquer
alterao neste sistema (NORTHERN; DOWNS, 2005).
O quadro 2 a seguir mostra as respostas motoras aos estmulos
sonoros e verbais que servem de parmetro para o acompanhamento e
o monitoramento do desenvolvimento auditivo normal.

Quadro 2 Respostas motoras aos estmulos sonoros e verbais em


crianas de zero a 3 anos

Padro de
Faixa
Padro de respostas respostas
etria
Sons instrumentais Estmulos
(meses)
verbais
03 No incio, resposta de sobressalto ou de Moro Acalma-se com a
em recm-nascidos com audio normal voz da me
com estmulo de 65 dB NPS** ou mais alto,
apresentado de forma sbita. Reao de
sobressalto/resposta de ateno/virar a cabea.
continua

23
concluso
Padro de
Faixa
Padro de respostas respostas
etria
Sons instrumentais Estmulos
(meses)
verbais
36 Entre 3 e 4 meses: o lactente pode comear Procura ou
a virar lentamente a cabea. Resposta de localiza o som da
ateno/virar a cabea/localizao lateral. me
69 7 meses: os msculos do pescoo do lactente Localiza a voz
esto suficientemente fortes para permitir que da me ou do
ele gire a cabea diretamente para o lado de examinador
onde vem o som.
Resposta de ateno/localizao lateral.
Localizao INDIRETA para baixo.
Entre 7 e 9 meses: comea a identificar a
localizao precisa da fonte sonora com uma
virada direta da cabea para o lado. Resposta
brusca e firme.
Ainda no olha diretamente para o som
apresentado acima do nvel dos olhos.
9 13 10 meses: comea a localizar o som acima da Reconhece
cabea. comandos
Localizao para o lado. verbais Exemplo:
Localizao DIRETA para baixo. d tchau!; joga
beijo; bate palma
13 18 Localiza diretamente os sons para o lado, para Reconhece
baixo e para cima. comandos
verbais
Exemplo (12 a 15
meses): Cad a
chupeta?
Cad a mame?
Exemplo (15 a 18
meses):
Cad o p?
Cad a mo?
Fonte: Adaptado de Azevedo (2011).
**NPS: Nvel de Presso Sonora.

A partir dos 24 meses, as criana j responde diretamente para


todos os lados, ou seja, vira a cabea para o som apresentado acima,
abaixo e aos lados (NORTHERN; DOWNS, 2005).

24
O reflexo cocleopalpebral pesquisado por meio de um som
instrumental de forte intensidade, como agog ou tampor, em torno
de 90 dBNPS. A presena desse reflexo esperada em todas as faixas
etrias, mas sua ausncia deve ser analisada no contexto da avaliao
audiolgica pois, por vezes, este reflexo pode estar ausente mesmo na
ausncia de alterao auditiva.
A identificao precoce de perdas auditivas (condutiva,
sensorioneural coclear ou retrococlear) e alteraes na percepo
auditiva possibilita uma interveno imediata, oferecendo condies
para o desenvolvimento da fala, da linguagem, da sociabilidade,
do psiquismo e do processo educacional da criana, permitindo
prognsticos mais favorveis nesses campos.

4.1.1 Triagem Auditiva Neonatal


A Triagem Auditiva Neonatal (TAN), proposta pelo Comit
Multidisciplinar de Sade Auditiva (LEWIS et al., 2010) e pelas
Diretrizes de Ateno Triagem Auditiva Neonatal (BRASIL, 2012a),
consiste na utilizao de procedimentos simples e rpidos, a fim de
que se possa detectar, ainda no primeiro ms de vida do neonato, uma
possvel perda auditiva, o que possibilitar realizar o diagnstico aos
3 meses e, ento, iniciar o processo de reabilitao at os 6 meses de
vida da criana.
A deficincia auditiva uma das alteraes mais frequentes em
recm-nascidos, ocorrendo em cerca de um a trs neonatos para cada
mil nascidos vivos. Quando se trata de neonatos que permaneceram
na UTI, esta prevalncia estimada entre um a quatro para cada
cem nascidos vivos, e de um a quatro para cada cem nascidos vivos
(BRASIL, 2012a). Alm disso, entre as doenas passiveis de serme
identificadas ao nascimento, a deficincia auditiva apresenta elevada
prevalncia (30:10.000) quando comparada com a Fenilcetonria
(1:10.000), Hipotireoidismo (2,5:10.000) e Anemia Falciforme
(2:10.000) (BRASIL, 2012a).
Nas Diretrizes de Ateno da Triagem Auditiva Neonatal
(BRASIL, 2012a), podem-se encontrar orientaes s equipes

25
multiprofissionais para o cuidado da sade auditiva na infncia
nos diferentes pontos de ateno da rede SUS. A Triagem Auditiva
Neonatal (TAN) deve estar integrada Rede de Cuidados
Pessoa com Deficincia e s aes de acompanhamento materno-
infantil: (1) procedimentos da triagem realizados na maternidade;
(2) acompanhamento e monitoramento do desenvolvimento da
funo auditiva de lactentes, pelas equipes de Ateno Bsica,
especialmente os que apresentarem indicadores de risco para perda
auditiva; (3) diagnstico audiolgico, concesso e a adaptao de
aparenhos de amplificao sonora individuais e/ou implante coclear,
dispositivos auxiliares de audio como o sistema FM, (re)habilitao
auditiva, orientao e apoio s famlias, realizados pelas equipes
multiprofissionais com fonoaudilogos dos Centros Especializados
de Reabilitao com modalidade auditiva ou Servios de Alta
Complexidade em Sade Auditiva.
So considerados neonatos ou lactentes com indicadores de
risco para deficincia auditiva (Irda) aqueles que apresentarem os
seguintes fatores em suas histrias clnicas (JOINT COMMITTEE ON
INFANT HEARING, 2007; LEWIS et al., 2010; BRASIL, 2012a):
Infeces congnitas (Toxoplasmose, Rubola,
Citomegalovrus, Herpes, Sfilis, HIV, Zika).
Anomalias craniofaciais envolvendo orelha e osso
temporal.
Sndromes genticas que usualmente expressam deficincia
auditiva (como Waardenburg, Alport, Pendred, entre
outras).
Distrbios neurodegenerativos (ataxia de Friedreich,
sndrome de Charcot-Marie-Tooth).
Infeces bacterianas ou virais ps-natais, tais como
citomegalovrus, herpes, sarampo, varicela e meningite.
Traumatismo craniano.
Realizao de quimioterapia.
Permanncia na UTI por mais de cinco dias, ou
ocorrncia de qualquer uma das seguintes condies,
independentemente do tempo de permanncia na UTI:

26
ventilao extracorprea; ventilao assistida; exposio a
drogas ototxicas, como antibiticos aminoglicosdeos e/
ou diurticos de ala; hiperbilirrubinemia; anxia perinatal
grave; Apgar Neonatal de zero a 4 no primeiro minuto,
ou zero a 6 no quinto minuto; peso ao nascer inferior a
1.500 gramas.
Antecedente familiar de surdez permanente, com incio
desde a infncia, sendo assim considerado como risco de
hereditariedade. Os casos de consanguinidade devem ser
includos neste item.
Preocupao dos pais com o desenvolvimento da criana,
da audio, da fala ou da linguagem.
A Triagem Auditiva Neonatal (TAN) composta por exame
simples e rpido para detectar possveis riscos de alterao auditiva ao
nascer. Ela aplicvel a todas as crianas. O exame dever ser realizado
a partir do nascimento, preferencialmente nos primeiros dias de vida
(24 a 48 hs) ainda na maternidade ou, no mximo, durante o primeiro
ms de vida, com exceo de crianas na qual sua sade no permita
a realizao do exame. Neste caso, recomenda-se aguardar o quadro
clnico da criana estabilizar e encaminh-la para avaliao audiolgica
e monitoramento nos Centros Especializados de Reabilitao
com modalidade auditiva ou Servios de Alta Complexidade em
Sade Auditiva.
Um dos exames objetivos atualmente mais empregados na
realizao do TAN o de Emisses Otoacsticas Evocadas (EOE),
realizado em neonatos sem Indicadores de Risco para Deficincia
Auditiva (Irda).
No caso de neonatos com Irda, indicada a realizao do
Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico - automtico
(PEATE-a) devido maior prevalncia de perdas auditivas
retrococleares no identificveis por meio do exame de EOE. O
Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (Peate) um
exame eletrofisiolgico em que se podem obter informaes sobre o
funcionamento do nervo auditivo, at a poro do tronco enceflico,
sem a participao ativa da criana. Trata-se da captao da atividade

27
eltrica desencadeada nas estruturas do sistema auditivo em resposta
a um estmulo sonoro (NORTHERN; DOWNS, 2005; AZEVEDO,
2011). O teste deve ser realizado na intensidade 35dBnNA, por se
tratar de uma intensidade que permite identificar presena de perda
auditiva incapacitante devido a uma alterao coclear.
O critrio utilizado na triagem auditiva o de PASSA (menor
probabilidade de ter perda auditiva) ou FALHA (maior probabilidade
de ter perda auditiva). Quando a criana falha na TAN, deve ser
encaminhada para avaliao audiolgica em Centros Especializados
de Reabilitao (CER) com modalidade auditiva, ou aos Servios de
Sade Auditiva de Alta Complexidade.
Ainda de acordo com o Comit Multidisciplinar em Sade
Auditiva (LEWIS et al., 2010) e as Diretrizes de Ateno Triagem
Auditiva Neonatal (BRASIL, 2012a), os neonatos que obtiveram o
resultado passa na TAN, a conduta a ser assumida depender ou no
da presena do indicador de risco. Nos neonatos sem indicadores
de risco, a famlia dever ser orientada e o acompanhamento do
desenvolvimento desta criana dever ser realizados pelas equipes de
Ateno Bsica que devero realizar o monitoramento das crianas,
atentando-se aos marcos de desenvolvimento infantil, inclusive da
audio e da linguagem.
Para os neonatos com indicadores de risco, alm de terem
acompanhamento do desenvolvimento pelas equipes de Ateno
Bsica, devero ter o monitoramento da audio nos Centros
Especializados de Reabilitao (CER) com modalidade auditiva ou aos
Servios de Sade Auditiva de Alta Complexidade. Recomenda-se a
reavaliao audiolgica por volta de um ano de idade, dois anos de
idade e quatro anos de idade, no momento do inicio da idade escolar.
As equipes de Ateno Bsica devero atentar-se e verificar se
a criana realizou a TAN. Em caso de falha na TAN, no realizao do
teste, ou ainda se a criana apresentar o desenvolvimento aqum do
esperado, a equipe dever encaminhar a criana para um dos servios
citados anteriormente.

28
4.1.2 Avaliao Audiolgica
De acordo com as Diretrizes de Ateno Triagem Auditiva
Neonatal (BRASIL, 2012a), todo neonato ou lactente que no
apresente resposta adequada na triagem, no monitoramento ao ainda
durante o acompanhamento dever ser encaminhado para realizao
do diagnstico funcional, nos Centros Especializados de Reabilitao
(CER) com modalidade auditiva ou aos Servios de Sade Auditiva de
Alta Complexidade.
Para o diagnstico audiolgico, a criana dever ser submetida
a uma avaliao otorrinolaringolgica e audiolgica, alm de
avaliaes complementares, quando necessrio. Caso confirmada a
pesda auditiva, devero ainda ser realizados exames para caracterizar
o tipo e grau de perda auditiva, com incio imediato da reabilitao
auditiva, incluindo a terapia fonoaudiolgica, concesso de OPM e
orientao famlia.
A avaliao audiolgica infantil inclui a anamnese; observao
do desenvolvimento global; emisses otoacsticas evocadas; mtodos
comportamentais como a observao das respostas a estmulos
sonoros e verbais (reao voz, deteco de voz e reconhecimento
de comandos verbais); audiometria com reforo visual; avaliao
das condies da orelha mdia e pesquisa dos potenciais evocados
auditivos de tronco enceflico, buscando a identificao tanto das
alteraes da acuidade auditiva, detectando-se as perdas condutivas
e sensorioneurais, quanto s alteraes do processamento auditivo.
A avaliao comportamental considerada parte importante da
investigao, ao possibilitar informaes de como a audio utilizada
pela criana e por avaliar suas vias centrais. A presena de reaes
comportamentais sugere integridade das vias auditivas e ausncia de
perda auditiva severa (AZEVEDO, 2011).
Alm do diagnstico audiolgico, o papel do fonoaudilogo
, portanto, monitorar a audio e o desenvolvimento da funo
auditiva de lactentes e, tambm, orientar familiares e cuidadores sobre
o desenvolvimento do sistema sensrio oral, aquisio da linguagem e
cuidados com a audio.

29
As perdas auditivas, independente do tipo (condutiva ou
sensorioneural) e grau (leve a profunda) podem levar a prejuzos no
processo de aquisio e desenvolvimento da linguagem oral, podendo
se manifestar aps o nascimento de forma tardia. Por esta razo,
importante que as crianas que no apresentaram alteraes nos
exames ao nascimento sejam monitoradas ao longo dos primeiros
anos de vida. Destaca-se ainda a importncia do envolvimento dos
pais para o sucesso do acompanhamento/monitoramento, bem como
do processo de reabilitao auditiva. Nesse sentido, fundamental que
as famlias sejam bem acolhidas e amparadas durante todo o processo
de cuidado. As orientaes devem ser fornecidas de forma simples
e objetiva.

4.1.3 Fluxograma do Cuidado Sade Auditiva na Infncia


Figura 1 Fluxograma Sade Auditiva na Infncia

Fonte: Diretrizes de Ateno Triagem Auditiva Neonatal (BRASIL, 2012a).

30
4.2 Desenvolvimento Visual
O desenvolvimento infantil um processo dinmico e contnuo
que inclui diferentes funes, entre elas, as visuais. O desenvolvimento
da viso tem incio na vida intrauterina e continua aps o nascimento,
sendo permeado por fatores de maturao neurolgica e ambientais
(GAGLIARDO, 2006).
Ao nascimento, tanto o SNC quanto o sistema ocular so ainda
imaturos, sendo necessrias experincias visuais para que ambos
se desenvolvam. Assim, os primeiros anos de vida da criana so
considerados perodos crticos para o desenvolvimento da viso e as
experincias visuais vivenciadas so fundamentais para a formao
e o fortalecimento das conexes cerebrais responsveis pela viso
(GAGLIARDO; NOBRE, 2001, GAGLIARDO, 2003). Nessa direo,
Langone, Sartori e Gonalves (2010) afirmam que durante o perodo
crtico, perodo de maior vulnerabilidade para o desenvolvimento do
SNC, h grande influncia da neuroplasticidade, que induzida pela
interao entre fatores genticos e experincias ambientais.
Vrios estudos, entre eles o conduzido por Hofling-Lima e
Costa (2009), tm demonstrado que o desenvolvimento adequado
da viso depende da integridade no s das estruturas oculares,
como tambm das radiaes pticas, de diferentes reas corticais
e subcorticais, sendo o crebro humano responsvel pela anlise e
interpretao das informaes captadas pelos olhos.
Portanto, qualquer evento nocivo s estruturas oculares ou
neurolgicas da viso, durante o seu perodo de desenvolvimento,
pode acarretar prejuzos em sua funo. Por sua vez, esses prejuzos
podem trazer dificuldades e limitaes para a criana na realizao de
suas atividades cotidianas e no seu processo de aprendizagem.
Em relao s funes da viso para o desenvolvimento infantil,
destaca-se que elas integram as informaes recebidas pelos outros
sentidos e, alm disso, influenciar outros aspectos do desenvolvimento
que so mediados por ela, como o desenvolvimento motor, cognitivo
e pessoal-social. Desta forma, o beb com perda da capacidade visual

31
pode sofrer problemas sociais (integrao e socializao, por exemplo),
bem como perda de autoestima e da independncia.
O desenvolvimento da viso segue algumas etapas, que vo
do estabelecer contato de olho, movimentar os olhos para buscar o
estmulo visual, sorrir para as pessoas, reconhecimento dos pais e
de objetos, respostas para expresses faciais, seguimento de objetos
e pessoas, piscar para objetos que se aproximam do campo visual,
imitao de brincadeiras, compreenso de gestos e apontar para
objetos desejados (Lima; Gagliardo; Gonalves, 2001).
Vale destacar que todo RN nasce com baixa viso, porm,
conforme j explicitado anteriormente, assim como o SNC, o sistema
visual desenvolve-se, tambm, conforme os estmulos visuais aos quais
exposto. Nas primeiras semanas de vida, tanto retina, quanto as vias
pticas e crtex visual tm um rpido desenvolvimento, sendo o 1 ano
de vida o perodo evolutivo de maior importncia. At os 4 anos, h um
refinamento do desenvolvimento das funes visuais que se completa
entre 9 a 10 anos de idade (FERNANDES, 2004).
A sequncia do desenvolvimento visual tpico descrita na
literatura por diferentes autores. No quadro 3 a seguir, podem-se
observar os principais marcos do desenvolvimento visual at o 3 ano
de vida.

Quadro 3 Marcos do desenvolvimento visual da criana (zero a 3 anos


de idade)

Idade Comportamentos visuais presentes


30 a 34 Reao pupilar luz, fechar as plpebras diante de luz intensa e
semanas reflexo de fixao.
de idade
gestacional
Ao Busca da fonte luminosa, fixao visual presente, mas breve,
nascimento tentativas de seguir objeto em trajetria horizontal.
1 ms Contato visual e fixao visual por alguns segundos, seguimento
visual em trajetria horizontal em arco de 60 graus, preferncia
por objetos de alto contraste e figuras geomtricas simples.

32
2 meses Fixao estvel e muito bem desenvolvida, inicia coordenao
binocular, seguimento visual em trajetria vertical, interesse
por objetos novos e com padres mais complexos, inicia sorriso
social
3 meses Desenvolve acomodao e convergncia, inicia observao das
mos e faz tentativas de alcance para o objeto visualizado. At
o 3 ms, a esfera visual de 20 a 30 centmetros
4 meses Pode levar a mo em direo ao objeto visualizado e agarr-lo.
5 a 6 meses Fixa alm da linha mdia, aumento da esfera visual, capaz de
dissociar os movimentos dos olhos dos movimentos de cabea,
acuidade visual bem desenvolvida, reconhece familiar, amplia o
campo visual para 180 graus, movimentos de busca visual so
rpidos e precisos. Pode apresentar desvio ocular, mas, se for
persistente, necessria avaliao oftalmolgica.
7 a 10 meses Interessa-se por objetos menores e detalhes, interessa-se por
figuras, esfera visual bastante ampliada, busca e reconhece
objetos parcialmente escondidos.
11 a 12 meses Orienta-se visualmente no ambiente familiar, reconhece figuras,
explora detalhes de figuras e objetos, comunicao visual
efetiva
12 a 24 meses Ateno visual, aponta para o objeto desejado, mesmo que
esteja distncia, muda o foco de viso de objetos prximos
para distantes com preciso, identifica em si, no outro ou em
bonecos as partes do corpo, reconhece o prprio rosto no
espelho, reconhece lugares, rabisca espontaneamente
24 a 36 meses Tenta copiar crculos e retas, constri uma torre com trs ou
quatro cubos. Percepo de profundidade est quase completa.
Fonte: Elaborao prpria.

4.2.1 Triagem Ocular Neonatal (TON)


Conforme as Diretrizes de Ateno Sade Ocular na
Infncia, a Triagem Ocular Neonatal (TON) consiste na utilizao
de procedimentos simples e rpidos, a fim de que se possa detectar,
ainda no neonato, uma possvel alterao visual, possibilitando a
identificao precoce de deficincias visuais, o diagnstico e, caso
haja alguma alterao, iniciar o processo de reabilitao da criana
(BRASIL, 2013).

33
fundamental que haja a identificao de situaes de risco,
entre as quais se destaca:
Fatores hereditrios: catarata, retinoblastoma, glaucoma e
outros problemas oculares familiares.
Infeces: doenas do grupo STORCH (Sfilis,
Toxoplasmose, entre outras, como Rubola,
Citomegalovrus, HIV, Varicela, rubola e herpes), Vrus
Zika e/ou infeces sistmicas e locais.
Exposio a drogas: lcool e drogas ilcitas (cocana, crack,
outras).
Medicaes: talidomida, misoprostol, benzodiazepnicos.
Fatores nutricionais e metablicos.
Radiao.
Malformao congnita e sndromes.
Aps o nascimento e antes da alta da maternidade, deve-se
realizar o rastreamento visual ativo por meio da inspeo externa e
do teste do reflexo vermelho TRV, possibilitando assim a deteco de
potenciais causas de anormalidades oculares tratveis, a adequada
orientao teraputica e condutas de suporte s doenas oculares
detectadas (catarata, glaucoma, retinoblastoma, anormalidades da
retina, doenas sistmicas com manifestaes oculares, erros refrativos
elevados).
O TRV uma ferramenta de rastreamento de alteraes que
causam perda da transparncia dos meios oculares, tais como: catarata
(alterao da transparncia do cristalino), glaucoma (pode causar
alterao da transparncia da crnea), toxoplasmose (alterao da
transparncia do vtreo pela inflamao), retinoblastoma (alterao
da colorao da retina pelo tumor intraocular) e descolamentos de
retina tardios. Vale ressaltar que o TRV no a forma adequada de
identificao precoce dos descolamentos de retina (BRASIL, 2013).
O TRV deve ser realizado utilizando um oftalmoscpio direto,
a 30 cm do olho do paciente, em sala escurecida preferencialmente.
Quando o foco de luz do oftalmoscpio estiver diretamente alinhado
pupila da criana, este refletira um brilho de cor laranjaavermelhada.

34
Quando ha opacidades de meios (doena ocular), no e possvel
observar o reflexo, ou sua qualidade e ruim. Deve-se fazer um olho
de cada vez, comparando os reflexos de ambos os olhos. No h
necessidade de colrios para dilatar ou anestesiar os olhos. Em caso de
reflexo ausente, assimtrico (um olho diferente do outro), alterado ou
suspeito, deve ser realizado o encaminhamento imediato ao servio de
oftalmologia.
Todos os recm-nascidos devem ser submetidos ao TRV antes
da alta da maternidade e pelo menos de 2 a 3 vezes por ano nos 3
primeiros anos de vida. Se nessa fase for detectada qualquer alterao,
o neonato precisa ser encaminhado para esclarecimento diagnstico e
conduta precoce em servio oftalmolgico especializado de referncia.
Vale ainda destacar que, conforme a Diretriz de Sade Ocular
na Infncia,
Os prematuros nascidos com peso de nascimento (PN)
< 1.500 g e/ou idade gestacional (IG) < 35 semanas e
admitidos em uma unidade de tratamento intensivo e
intermedirio neonatal devem ser examinados por um
oftalmologista com oftalmoscpio indireto, com lente
de 20 ou 28 dioptrias, sob midrase medicamentosa, a
partir da 4 semana de vida e que o oftalmologista seja,
idealmente, capacitado para o exame de mapeamento
de retina em prematuros. Caso a forma grave da
doena seja identificada (pr-limiar tipo 1 ou AP-
ROP), est indicado tratamento por fotocoagulao
com laser diodo, sob analgesia e sedao ou anestesia
geral (BRASIL, 2013, p. 21).

4.2.2 Avaliao da Viso


Qualquer suspeita de alteraes visuais, a criana deve
ser encaminhada ao servio especializado em oftalmologia para a
realizao de exame ocular geral. Este exame consiste em:
Exame externo da face e olhos: observar simetria e
posicionamento dos mesmos, as margens orbitrias,
superclios, plpebras, fenda palpebral de cada olho e
simetria, frequncia do piscar, clios, conjuntivas, crnea

35
(observar brilho normal e presena de manchas brancas),
esclera, ris (simetria de colorao), rea pupilar (qualquer
opacidade ou aspecto assimtrico anormal. A colorao
esbranquiada na rea da pupila denominada leucocoria
e sinal de doena ocular). Verificar se o dimetro das
pupilas so simtricos (isocricas) ou no (anisocricas).
Avaliao dos reflexos fotomotores das pupilas: os
reflexos fotomotor direto (constrio pupilar por estmulo
luminoso direto) e consensual (constrio pupilar por
estmulo luminoso no olho contra lateral) devem ser
avaliados quanto a sua presena, alm da simetria de
localizao e dimetro das pupilas.
Avaliao da motilidade ocular: observar o alinhamento
dos olhos pela fixao de foco de luz ou objeto, a capacidade
de manter essa fixao e fazer a movimentao conjunta
(conjugada) dos olhos nas posies laterais (direita e
esquerda), vertical (supra e infra) e oblquas do olhar.
Espera-se que esta capacidade de fixar, manter e seguir
a luz ou o objeto ocorra a partir do segundo ou terceiro
ms. Uma vez que muito frequente a associao entre o
estrabismo (desvio ocular) e a baixa viso, importante
observar a reao da criana quando se realiza a ocluso
de cada olho em separado. Assim, se a criana reage
ocluso de um olho apenas, este pode ser o olho de melhor
viso, sugerindo-se a presena de baixa visual do olho
contralateral.
Medida da acuidade visual: devido imaturidade cortical
e ocular, a acuidade visual muito baixa ao nascimento,
aumentando gradualmente durante o crescimento e
amadurecimento do processo de desenvolvimento visual.
Assim, na fase pr-verbal, o potencial visual pode ser
avaliado pela capacidade de fixao e pelas respostas
comportamentais visomotoras aos estmulos apresentados,
que so correspondentes idade cronolgica (avaliao
funcional). A acuidade visual da criana pode ser
representada conforme figura a seguir:

36
Figura 2 Como a criana enxerga

Fonte: Teller, D.Y (1997).

Na criana de 5 anos ou mais, espera-se que a acuidade visual


seja igual ou prxima normal para o adulto, isto , 0,9 a 1,0 (20/20 a
20/25) na tabela de Snellen. Dessa idade em diante, a acuidade visual
pode ser medida atravs do reconhecimento de smbolos ou figuras, a
exemplo da tabela de Snellen.
O roteiro apresentado, a seguir (Tabela 1), ilustra de modo
sinttico as aes que devem ser implementadas, de modo articulado e
integrado nos diversos pontos de ateno da Rede SUS, especificamente,
no caso da Sade Ocular na Infncia, em maternidades, UTI Neonatal,
Unidades Bsicas de Sade, Ambulatrio de Especialidades e Centros
Especializados em Reabilitao.

37
Tabela 1 Roteiro para o Cuidado da Sade Ocular na Infncia

IDADE (Anos)
ROTEIRO PARA PROMOO DA
SADE OCULAR NA INFNCIA PR-
0 - 3 >3 - 5 >5 10 >10 - 16
NATAL
Identificao de situaes de risco
Inspeo ocular e anexos
Profilaxia da Oftalmia Neonatal
Rastreamento de Retinopatia da
Prematuridade
Teste do Reflexo Vermelho (TRV)
Avaliao funcional
Acuidade visual
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Diretrizes de Sade Ocular na Infncia, 2013.

4.2.3 Avaliao Funcional da Viso


Ao tratar de crianas com deficincia visual ou em situao de
risco para o desenvolvimento dessa deficincia, a exemplo dos bebs
com Sndrome Congnita do Vrus Zika, a avaliao oftalmolgica e a
interveno precoce so fatores determinantes para o desenvolvimento
da criana, pois promovem a eficincia visual e previnem deficincias
associadas, decorrentes da condio visual. No entanto, o sucesso da
interveno precoce depende de uma avaliao criteriosa a respeito do
desenvolvimento do beb, de sua eficincia visual e potencialidades
individuais.
A preveno da deficincia visual na infncia necessita de
uma atuao abrangente, desde ateno bsica at o atendimento
em servios especializados de alta complexidade. A cooperao
multidisciplinar requer aes para promoo de sade, medidas
de preveno, diagnstico e tratamento precoce, alm do acesso a
servios de atendimento a pessoas com baixa viso, educao especial,
habilitao/reabilitao.
O objetivo principal da avaliao da viso funcional qualificar
o impacto da perda visual sobre as competncias relacionadas com a

38
viso e as habilidades individuais dos bebs no que se refere ao seu
desenvolvimento global.
De acordo com Colenbrander (2003), a avaliao da viso
funcional uma abordagem relacionada Classificao Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (ORGANIZAO
MUNDIAL DA SADE, 2015), com nfase nos aspectos que se
referem s atividades de vida das pessoas em relao funcionalidade
da viso. Nesse sentido, o autor destaca a importncia de conceituar
e diferenciar dois aspectos de extrema relevncia: funes visuais e
viso funcional.
As funes visuais avaliam e descrevem o funcionamento
das estruturas oculares: acuidade visual, campo visual, adaptao
visual, viso binocular, sensibilidade aos contrastes, viso de cores,
entre outras, geralmente avaliadas por oftalmologistas, com testes e
exames clnicos especficos. A viso funcional, por sua vez, avalia e
descreve como a pessoa funciona ou eficiente para a realizao de
atividades cotidianas relacionadas viso: contato de olho, fixar e
seguir um objeto em movimento (motivao, ateno), discriminao
e reconhecimento de formas, tamanhos e cores etc. Geralmente, a
viso funcional realizada por profissionais que atuam na habilitao,
na reabilitao e na educao.
Grieve (2005) descreve algumas das funes desempenhadas
pelo sistema visual, tais como:
Acuidade visual (capacidade de enxergar objetos de perto
e de longe com nitidez e detalhes), que aos 3 meses de
0,1; aos 6 meses encontra-se em nveis prximos do adulto,
sendo que o nvel normal igual a 1,0.
Campo visual (rea especfica na qual os objetos so vistos
simultaneamente), que em crianas normais de 3 meses
tem em torno de 60, enquanto aos 6 meses a viso central
e a viso perifrica desenvolveram-se o suficiente para
permitir o campo visual de 180.
Adaptao visual (habilidade de se adaptar a diferentes
condies de iluminao).

39
Viso binocular resultante da fuso cerebral das imagens
captadas pelos dois olhos. A viso binocular permite a
viso de profundidade e a viso tridimensional.
Sensibilidade aos contrastes (capacidade que o sistema
visual possui em detectar a diferena de brilho entre
duas superfcies adjacentes), que desenvolvida durante
os primeiros meses de vida, sendo que aos 3 anos j se
assemelha do adulto.
Viso de cores (capacidade de distinguir diferentes
sombreamentos), que a criana de 2 meses capaz de
discriminar semelhante ao adulto, embora precise de cores
com mais brilhos.
Viso tridimensional ou estereoscpica (percepo da
posio, clculo de distncia e noo de profundidade dos
objetos no espao).
Na avaliao oftalmolgica, sero pesquisadas as funes visuais
descritas anteriormente, cujos dados permitiro o reconhecimento do
perfil da resposta visual. Caso o beb apresente baixa viso, deve-se
considerar a possibilidade da correo ptica, assim como orientaes
bsicas para tornar objetos, brinquedos e o ambiente domstico
adequados s suas necessidades visuais (HADDAD; SAMPAIO;
SIAULYS, 2011).
No entanto, essas mesmas funes fazem parte da avaliao
da viso funcional, algumas so avaliadas com testes e outras com a
observao do comportamento.
A avaliao da viso de uma criana com baixa viso requer
uma avaliao clnica, realizada por mdico oftalmologista, que
investigar o diagnstico e identificar o quanto esta criana enxerga.
Alm disso, conforme Veitzman (2000), a avaliao oftalmolgica
determinar o procedimento mais adequado a ser adotado para que
a criana utilize seu resduo visual, sejam a prescrio, a adaptao e a
utilizao de recursos pticos, ou por modificaes ambientais.
Essa avaliao complementada pela avaliao da viso
funcional, que se caracteriza pela observao do comportamento da
criana, em um processo dinmico e ldico, no qual se verifica como a

40
criana utiliza a viso nas interaes que estabelece com o mundo ao seu
redor. Nessa abordagem, a criana no deve ser avaliada isoladamente
a respeito de sua funo visual, pois as funes sensoriomotoras,
socioafetivas, cognitivas e de linguagem desenvolvem-se de forma
integrada e interdependente. A avaliao da viso funcional , portanto,
um dos aspectos que compreendem a avaliao do desenvolvimento
neuropsicomotor de crianas com deficincia visual e indicao para
habilitao infantil.
Nesse sentido, a avaliao das funes visuais e da viso
funcional da criana fornece aos profissionais, tanto da sade, quanto
os da educao, subsdios fundamentais para o trabalho de habilitao/
reabilitao visual (HADDAD et al., 2007; HADDAD; SAMPAIO;
SIAULYS, 2011). Segundo Stern e Hyvarinen (1999), a avaliao
oftalmolgica e funcional da criana deve responder aos seguintes
questionamentos:
A criana tem, realmente, deficincia visual?
Qual a causa da deficincia visual?
Qual o prognstico visual da criana?
Como a funcionalidade visual da criana?
O Mtodo de Avaliao da Conduta Visual de Lactentes utiliza
como instrumento de avaliao um aro vermelho suspenso por um
cordo e a face do examinador e da me da criana. composto por
nove provas que avaliam por meio da observao do comportamento
da criana. Caso a criana no passe nas provas de contato de olho,
sorriso, fixao ou seguimento visual, ela deve ser testada aps 30
dias e, permanecendo a ausncia de resposta, deve ser encaminhada
ao oftalmologista. (LIMA; GAGLIARDO; GONALVES, 2001;
ALBUQUERQUE et al., 2009; RAVANINI, 2012)
Gagliardo (2003) afirma que o primeiro passo verificar o
diagnstico oftalmolgico e se existe a associao de outras alteraes
no desenvolvimento da criana. A seguir, de grande relevncia
entrevistar os pais, levantando dados sobre sua percepo quanto
habilidade visual da criana em casa e possveis dificuldades por eles
identificadas. Essa estratgia busca a participao ativa da criana na
realizao das atividades, facilitando a expresso do comportamento

41
e o desenvolvimento de novas habilidades. Pode ser desenvolvida
por vrios profissionais da ateno especializada e da ateno bsica:
fonoaudilogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psiclogos
e pedagogos, desde que capacitados e com conhecimento do
desenvolvimento infantil. Compreende os seguintes aspectos:
Reao luz: utilizando uma lanterna a uma distncia
aproximada de 30 centmetros, podemos observar se a criana percebe
a luz nos diferentes campos visuais, modificando sua movimentao
corporal em busca do foco luminoso e se ela projeta a luz, ou seja,
localiza o foco luminoso. O estmulo deve ser apresentado iniciando
dos campos laterais, superior e inferior em direo ao campo central.
Observamos tambm se a criana impede a entrada direta da luz nos
olhos, com movimentos de mo ou cabea, se ela pisca em excesso
diante da luz ou se olha excessivamente para a luz.
Funes oculomotoras (fixao e seguimento visual):
apresentar um objeto colorido ou de alto contraste a uma distncia
aproximada de 30 centmetros dos olhos da criana, na linha mdia, e
verificar se ela fixa visualmente o objeto. Observar se capaz de fixar, se
a fixao estvel e se mantm. Imediatamente aps a fixao, verificar
se a criana capaz de seguir visualmente o objeto nas trajetrias
horizontal e vertical. Essas funes so avaliadas com a criana nas
posturas sentada ou decbito dorsal. Assim, pode-se utilizar uma argola
suspensa por um cordo ou uma bola rolando sobre uma superfcie
frente da criana, e verificar se ela capaz de seguir o movimento
da bola em trajetria horizontal e o movimento da bola que rola em
sua direo. Alm disso, verificamos se a criana estabelece contato de
olho quando sorrimos ou movimentamos a cabea na linha mdia de
sua viso.
Acuidade visual (percepo de detalhes): refere-se
habilidade de reconhecimento de objetos e distncia em que ele pode
ser visto. Utilizando objetos de diferentes tamanhos e cores, verificamos
a distncia em que a criana os localiza visualmente e os reconhece.
Verificamos se ela localiza, mas necessita aproximar o objeto do olho
para examin-lo ou reconhec-lo. Verificar se a criana s percebe

42
detalhes aproximando muito o objeto do olho (aproximadamente 10
centmetros). Observamos, ainda, a distncia em que a criana localiza
o objeto, mas necessita utilizar o tato para confirmar o que est vendo.
Campo visual: refere-se a toda rea que pode ser vista
quando a criana est olhando diretamente frente. Com a criana
posicionada sentada ou em decbito dorsal, com a cabea alinhada
ao corpo, apresentamos um objeto iniciando a movimentao deste,
do campo perifrico para o central, e observamos se ela percebe que
algo se modificou no ambiente e, ento, lateraliza a cabea na direo
do estmulo. Realizamos a mesma movimentao do objeto iniciando
nos campos superior e inferior em direo ao campo central da viso.
Alm disso, verificamos se a criana apanha objetos espalhados pelo
cho e os coloca em uma caixa, se ela necessita sempre lateralizar a
cabea para encontrar objetos, e observamos se existe algum local do
campo visual em que a criana no percebe visualmente o objeto. Se a
criana no apresenta reao visual a objetos, utilizamos uma lanterna,
enquanto ela mantm ateno visual em algum objeto colocado sua
frente, e verificamos se reage ao aparecimento da luz nos campos
laterais, superior e inferior.
Percepo de cores: refere-se habilidade de perceber
diferentes cores, distinguir diferenas na tonalidade e identificar cores
iguais. Utilizando objetos iguais, verificamos se a criana demonstra
preferncia por alguma cor. Utilizando objetos da mesma forma e
tamanho apresentados mesma distncia dos olhos, verificamos se ela
reage preferencialmente determinada cor. Aps os 2 anos de idade,
podemos verificar se a criana realiza o pareamento e a nomeao de
cores. Podemos utilizar um tabuleiro de formas geomtricas e verificar
se ela pode encaixar uma forma com a cor correspondente.
Adaptao visual: refere-se habilidade de se adaptar
visualmente em ambientes com mudanas na luminosidade. A
adaptao visual fornece a viso noturna e evita o deslumbramento.
Ela verificada modificando-se a iluminao ambiental e observando
a reao da criana, ou seja, suas expresses faciais, interesse pelos
objetos e utilizao da viso ou do tato para explorar ambiente e objeto.

43
Sensibilidade ao contraste: refere-se habilidade de detectar
diferenas de brilho entre superfcies prximas. Utilizando objetos e
figuras de alto e baixo contraste, verificamos se a criana pode perceber
as diferenas e identificar os objetos e as figuras de baixo contraste,
ou se ela necessita de alto contraste para a percepo e identificao.
Verificamos tambm se h necessidade de contraste preto e branco
para uma melhor percepo e identificao dos objetos.
Viso binocular: refere-se coordenao simultnea das
imagens percebidas pelos dois olhos. Ela fornece a viso de
profundidade contribuindo para a percepo de distncias. Verificamos
se a criana realiza o alcance voluntrio orientado pela viso, acertando
o alvo. Observamos o comportamento de locomoo da criana, seja
o engatinhar ou o andar e verificamos se ela apresenta insegurana
diante de superfcies pouco conhecidas e sua reao diante de degraus.
Alm disso, diante de sombras no cho, observamos se a criana para
de engatinhar ou levanta os ps enquanto anda.
Na avaliao da viso funcional, por meio da observao do
comportamento da criana, alguns aspectos merecem ateno para
que haja resultados fidedignos. Estes aspectos referem-se a:
Esfera visual: distncia dentro da qual o lactente ou a criana
pode responder visualmente a um objeto de determinada forma,
tamanho, cor e velocidade de movimento.
Ateno visual: interesse, curiosidade e motivao que a
criana demonstra pelos objetos. A ateno visual est relacionada
com o estado geral da criana, bem como com a qualidade do objeto
(estmulo) que oferecido.
Adequao ambiental: o ambiente da avaliao deve ser
cuidadosamente preparado, para que no ocorram interferncias
que dificultem a observao do examinador. Ele deve conter poucos
estmulos distribudos pelas paredes ou ao redor da criana, uma
superfcie, de cor neutra e luminosidade ambiental, que possa ser
adequada s necessidades de cada criana (muita ou pouca luz
ambiental, iluminao dirigida ao objeto).

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Acomodao visual: refere-se habilidade de manter a
viso focalizada sobre objetos pelo poder de mudana de refrao
do cristalino (estrutura ocular conhecida como lente biolgica),
preferencialmente em objetos oferecidos a diferentes distncias.
Desenvolvimento de Crianas com Baixa Viso e Cegueira
Estudos publicados recentemente, realizados pela Fundao
Altino Ventura, em Pernambuco, com crianas nascidas com
alteraes decorrentes da Sndrome Congnita do Vrus Zika,
apontaram que h diversas alteraes da funo visual, qualitativa
e quantitativa associadas sndrome como estrabismo de causa
neurolgica; problemas de retina (epitlio pigmentar); e atrofia parcial
ou total do nervo ptico. O grau da leso varivel de acordo com o
perodo gestacional em que ocorreu a infeco, tendo sido observado
grau de comprometimento maior quando a infeco ocorre no 1o ou
no 2o ms de gestao (VENTURA et al., 2016a; 2016b). Embora tais
achados ainda exijam uma investigao mais extensiva, crianas com
a Sndrome Congnita pelo Vrus Zika podem apresentar baixa viso
ou cegueira. Nesse sentido, inclumos, a seguir, informaes acerca do
desenvolvimento e de comportamentos tpicos de crianas com baixa
viso e cegueira, com intuito de orientar os profissionais de sade
quanto ao adequado manejo clnico dessas crianas.
Crianas com Baixa Viso
O desenvolvimento do sistema visual da criana raramente
acontece de forma automtica ou espontnea; o processo de
estimulao visual em uma variedade de ambientes essencial para o
funcionamento visual mximo (BARRAGA, 1996).
Para alcanar esses objetivos, preciso elaborar um programa
eficaz para a criana, com a verificao de suas potencialidades e
necessidades por meio da avaliao funcional.
Cada criana com baixa viso responde de forma particular
aos estmulos visuais. O reconhecimento do uso funcional da viso
ir esclarecer como a criana realiza o alcance de um objeto, como se
desloca em seu ambiente, suas necessidades de iluminao, distncia,

45
posicionamento, contraste e ampliao. Essas informaes so
importantes para todos aqueles que convivem com a criana (famlia,
creches, terapeutas) que podero, conforme orientao do profissional,
estimular adequadamente a criana no seu dia a dia.
A avaliao contnua e processual, leva em considerao
fatores ambientais e construda com a participao da famlia. Nesse
sentido, deve-se observar:
Como a criana se comporta em casa.
Quais so os seus brinquedos e brincadeiras prediletos
(sonoros, coloridos, alto contraste, tamanho).
Que lugar da casa fica a maior parte do tempo.
Como a rotina da criana e famlia.
Como a criana participa das atividades da casa.
Como faz as refeies.
Como auxilia nas atividades de vida autnoma mesmo que
com movimento mnimo.
Como reage aos sons como chuveiro, liquidificador.
Como assiste televiso e a que distncia. Se apenas ouve
ou se fica muito prxima ao aparelho.
No gosta de sair no sol, fecha os olhos e queixa-se de dor
neles.
Crianas Cegas
Leonardt (1992) acompanhou o processo de desenvolvimento
de crianas cegas sem outros comprometimentos. Concluiu que
quanto a:
1. Postura, movimento e autonomia: confirmou-se como
a viso est intimamente relacionada ao comportamento
motor, sendo necessrio um intervalo de tempo maior
para se desenvolver de forma adequada e demonstrar
prazer no movimento.
2. Audio: o que se enfatiza neste item a importncia
de uma conduta auditiva atenta direcionada ao meio,
como um meio primrio de informao na criana. A sua

46
aquisio levar ao incio da procura do objeto guiado pelo
som, o processo de permanecer no controle do objeto e no
processo de imitao.
3. Comunicao: no desenvolvimento do processo de
comunicao, enfatizada a importncia do gesto para
o desenvolvimento da compreenso; ao mesmo tempo
observou-se que necessitam de um perodo de tempo
maior para descobrir o seu prprio espao emocional.
Eles apresentam uma forma especfica de reao e
adaptao diante de condutas de outras pessoas que so
difceis de controlar. A falta da viso leva a criana cega a
sofrer frustrao por no ter sua disposio um suporte
equivalente que a permita expressar desejos e objetivos.
necessrio um trabalho rduo pelo adulto que considere
todo processo de simbolizao.
4. Tato: a explorao ttil deve ser incentivada inicialmente
pelo adulto. A criana usa todos os seus recursos como um
rgo sensorial mos, ps, boca. Isso ajuda a demarcar
uma rea prxima dela na qual pode explorar e reconhecer
e superar o risco de explorar uma rea maior. A ateno
sobre um ambiente por meio do tato, coloca a criana em
contato com a sua realidade e com um mundo tangvel que
pode sem manipulado e transformado. A curiosidade
despertada por meio da explorao ttil, que por sua vez
favorece o desenvolvimento da ateno.
5. Desenvolvimento cognitivo:
a conquista do
desenvolvimento cognitivo baseada no processo inicial
relacionado ao tato, ateno e processo simblico.
Quanto s aquisies motoras, as crianas cegas geralmente
adquirem habilidades motoras estticas na mesma poca que as
crianas videntes. As diferenas podem tornar-se maiores ou mais
evidentes na aquisio dos movimentos de transio (mudana de
uma posio ou de um local para outro). Preferem manter-se em uma
posio e resistem, ou tornam-se desorganizadas com a mudana.

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4.3 Desenvolvimento Motor
Durante o primeiro ano de vida, funes reflexas aparecem e
desaparecem, de acordo com a evoluo do Sistema Nervoso Central
(SNC), progredindo para movimentos mais complexos e voluntrios
(DIAMENT; CYPEL, 2005). Neste processo de maturao cerebral,
as experincias sensrio-motoras da criana contribuem para o
desenvolvimento das habilidades motoras, atravs do estabelecimento
e reorganizao de sinapses e formao de novas redes neurais
(BRAGA, 2005).
As etapas do desenvolvimento motor evoluem de forma
gradativa, organizada, sendo consequncia da precedente e necessria
para a aquisio da prxima (ARQUELES et al., 2001). Por exemplo,
equilibrar a cabea e, posteriormente, o tronco, permitir criana
manter-se de p, pr-requisito esse para o andar. Alteraes quanto
sequncia de eventos pode ocorrer, como andar antes do engatinhar,
mas mesmo assim a ordenao das aquisies motoras apresenta uma
interdependncia e hierarquia (BRAGA, 2005).
No que se refere ao desenvolvimento motor, o acompanhamento
das aquisies feito por meio de: avaliao observacional da
motricidade espontnea, provocada, liberada e dirigida (SOUZA;
GONDIM; L. JUNIOR, 2014); avaliao do tnus muscular; avaliao
das reaes e dos reflexos primitivos; observao do desenvolvimento
motor normal e avaliao por meio de instrumentos padronizados de
medidas motoras.

4.3.1 Avaliao Observacional da Motricidade


Motricidade Espontnea
Para Souza, Gondim e L. Junior (2014), a motricidade
espontnea do beb , como seu prprio nome diz, a forma como
ele se apresenta espontaneamente. Para tanto, o beb necessita estar
em estado de alerta e o examinador no precisa necessariamente
entrar em contato visual com ele. Preferencialmente deve ser
avaliado no perodo entre as mamadas, pois logo aps esta, o

48
beb pode apresentar sonolncia e com a movimentao ativa
diminuda. Em caso de crise de choro forte, a observao da
movimentao espontnea estar prejudicada, mas ainda assim
poder ser realizada, levando em considerao que ocasionalmente
estar aumentada.
Recomendam ainda que, para conseguir uma adequada
observao da motricidade espontnea do beb de at trs meses, em
sua avaliao o observador deve certificar-se que:
1. Os movimentos da criana so simtricos.
2. As mos da criana se abrem e fecham espontaneamente.
3. Os membros superiores e inferiores apresentem algum
grau de liberdade em sua movimentao, que ser maior
medida que a roupa for retirada, e atingir sua amplitude
no momento que o beb estiver sem roupa e em ambiente
aquecido.
4. Os movimentos de busca e fuga ocorram nos membros
superiores, tendendo a linha mdia. Se estiver sobre
a influncia do Reflexo Tnico Cervical Assimtrico
(RTCA), o padro de movimentao muda, ficando mais
assimtrico, conforme a posio de lateralizao da cabea
(extenso dos membros do lado para o qual a face est
voltada, principalmente do membro superior, e flexo
dos membros do lado contralateral). O examinador pode
chamar a ateno da criana para o lado oposto a fim de
observar a mudana do padro de movimentao..
5. Os movimentos dos membros inferiores sero menos
amplos do que os movimentos dos membros superiores,
imitando ocasionalmente o pedalar, ora fletindo-se, ora
estendendo-se, simtricos.
Os autores salientam ainda que o examinador precisa
considerar que a motricidade espontnea da criana, na presena de
uma alterao do SNC, pobre, os movimentos no tendem linha
mdia e pode existir um aumento do tnus muscular.

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Motricidade Provocada
Segundo Souza, Gondim e L. Junior (2014), a observao da
motricidade provocada um complemento da motricidade espontnea.
o examinador que provoca a motricidade do beb por meio do contato
visual, estimulando seu corpo na regio do abdmen ou produz-se
uma estimulao sensorial ttil com tecido fino (preferencialmente
fralda de pano da prpria criana) em seu rosto e corpo, observando
suas reaes. Orienta-se observar os seguintes aspectos:
1. Ocorrncia de aumento brusco da movimentao
espontnea dos membros superiores, isto , se os
movimentos so rpidos e amplos ou se continuam
tendendo a linha mdia.
2. Simetria da qualidade da movimentao em todo o corpo
e se as mos abrem e fecham.
3. Movimentao dos membros inferiores acompanhando
o aumento geral da movimentao e se os movimentos
amplos de flexo e extenso aumentam.
Vale ainda destacar que, como o tnus de base do beb de at
dois meses de idade predominantemente flexor, raramente se observa
a extenso total dos membros inferiores nesta fase.
Motricidade Liberada
Souza, Gondim e L. Junior (2014), explicam que essa
denominao usada para referir-se a motricidade observada quando
se sustenta com uma das mos a nuca da criana semissentada, deixando
o corpo livre para a movimentao espontnea. O examinador deve
ficar de frente e na mesma altura da criana para estabelecer contato
ocular e verbal com ela. importante observar:
1. Se o padro de movimentos amplos diminui e melhora
a qualidade dos movimentos dos membros superiores,
tornando-se mais complexos.
2. Se as mos se encontraram preferencialmente abertas.

50
3. Se h endireitamento da cervical e tronco.
Motricidade Dirigida
obtida mediante o uso de estmulos feitos no corpo da criana,
dirigindo seu movimento. No exame da motricidade dirigida, espera-
se que o estmulo ttil desencadeie, em resposta, movimentao dos
membros superiores como, por exemplo, a supinao, a pronao e a
abertura dos dedos, e a mesma observao possa se feita em membros
inferiores, principalmente nos ps. O examinador deve cuidar para
que o estmulo sensorial seja delicado, apenas um roar de pano ou da
sua mo. Deve tambm ser rpido, leve e repetido. Pouca seletividade
ou assimetrias no movimento podem ser um sinal de alterao do
tnus muscular. A presena de hipertonia, por exemplo, compromete
os movimentos, restringindo a movimentao ativa, podendo ocorrer
mecanismos de cocontrao excessiva, perda de seletividade e ao
muscular fora de fase (BRAGA, 2005; CAMPOS DA PAZ JNIOR;
BURNETT; BRAGA, 1994).

4.3.2 Avaliao do Tnus Muscular


Nesta diretriz, ser abordado o tnus tomando-se como
referncia o beb a termo. Souza, Gondim e L. Junior (2014) citam que,
depois de nascido, o beb passa por quatro padres de tnus muscular
denominados: primeiro e segundo padro flexor e primeiro e segundo
padro extensor.
O primeiro padro chamado de padro flexor prprio do
recm-nascido em virtude de que, em um beb nascido a termo e sem
alteraes, pode-se observar a flexo de todos os membros do corpo.
Todos os movimentos tendem linha mdia e, em prono, a descarga
de peso corporal concentra na regio cervical, em funo da flexo do
quadril e consequente elevao da pelve, exigindo um grande esforo
do beb para a extenso cervical. A experincia em extenso nessa fase
desencadeada pelo reflexo de moro e a reao positiva de suporte.
Aos poucos, esse padro flexor diminui e, a partir do primeiro ms
de vida, por influncia do RTCA, o beb adquire um padro mais
assimtrico e os movimentos se tornam mais livres e voluntrios.

51
Ao atingir os 4 meses de idade, inicia-se o primeiro padro
extensor: se colocado em prono, o beb capaz de estender-se
totalmente, tirando as pernas e os braos do plano de exame e apoiar-
se apenas no abdmen. Ao posicionar a criana de p, o mesmo j
capaz de sustentar seu prprio peso, sem a influncia da reao positiva
de suporte, utilizando a fora do quadrceps.
Aos 6 meses de idade, entra em ao o segundo padro flexor.
O beb j capaz de segurar os ps e lev-lo a boca. Este segundo
padro, integrado s habilidades motoras, permite que o beb assuma
a postura de gatas.
O ltimo padro extensor definitivo para o ser humano.
Ele percebido a partir da capacidade da criana em saltar quando
colocada de p. O melhor equilbrio de tronco permite liberar uma das
mos quando est em gatas e posteriormente quando est de p. Desse
momento em diante, Souza, Gondim e L. Junior (2014) salientam que
no ocorrem novas mudanas do padro de tnus. O que se percebe
apenas o refinamento das habilidades motoras como engatinhar, ficar
de p, ficar de joelhos e andar.
Formiga, Pedrazzani e Tudela (2010) afirma que as
anormalidades do tnus so consideradas, por muitos autores, como
sendo um dos sinais mais evidentes de alteraes no desenvolvimento
neuro-sensrio-motor. Tais alteraes se caracterizam pela diminuio
da tenso em que se encontra permanentemente um msculo normal
em repouso e diminuio da resistncia ao movimento passivo
(hipotonia); aumento da tenso em repouso e/ou da resistncia
ao movimento passivo (hipertonia) ou, ainda, a variao entre
diminuio e aumento da tenso e/ou resistncia ao movimento
passivo (flutuao tnica).
Crianas com a Sndrome Congnita do Vrus Zika podem
apresentar alterao de tnus, com variabilidade na manifestao motora.
Essas crianas comumente apresentam atraso motor e, na presena de
hipertonia ou flutuao tnica, desenvolvem formas adaptativas de
movimento, podendo no atingir todas as etapas do desenvolvimento.
Conhecer a histria natural da patologia, as potencialidades da criana
e estabelecer o prognstico motor so aspectos importantes para a

52
definio das metas do programa de tratamento, assim como para a
avaliao dos resultados das intervenes. Um estudo retrospectivo
realizado na Rede SARAH de Hospitais de Reabilitao demonstrou
que a idade de aquisio do equilbrio de cabea, do sentar e engatinhar,
em criana com hipertonia, so parmetros para estabelecimento
do prognstico motor para a marcha. (CAMPOS DA PAZ JNIOR;
BURNETT; BRAGA, 1994). A aquisio do equilbrio de cabea antes
dos nove meses de idade indica bom prognstico motor para marcha e,
aps os 20 meses, sugere um prognstico motor ruim, provavelmente
a criana no vai adquirir marcha. A criana que senta sem apoio em
torno dos 24 meses ou engatinha antes dos 30 meses de idade tem
prognstico motor favorvel.

Figura 3 - Avaliao do prognstico de marcha

Fonte: Adaptado de Campos da Paz Jr., A., Burnett, S. M., Braga, L. W. (1994).

53
4.3.3 Avaliao das Reaes e os Reflexos Primitivos
Os reflexos podem, conforme sua evoluo, ser divididos em
trs grupos:
manifestaes normais durante algum tempo e que
desaparecem com a evoluo, somente reaparecendo
em condies patolgicas: reflexo tnico cervical e de
retificao corporal, ambos desaparecendo com um ou
dois meses de idade; reflexo de Moro, que desaparece em
torno de 4-6 meses; e o sinal de Babinski que, quando
bilateral, pode ser normal at 18 meses;
reflexos que existem normalmente, desaparecem com
a evoluo e reaparecem como atividades voluntrias:
reflexo de preenso, suco e marcha, por exemplo;
manifestaes que persistem por toda a vida: os vrios
reflexos profundos e os reflexos cutneos abdominais
(COLE M.; COLE, S., 2004).
Desta forma, a observao das reaes e reflexos primitivos
nos bebs de fundamental importncia uma vez que, a persistncia
alm da idade, a ausncia deles ou ainda a intensidade de aparecimento
desses reflexos podem levantar a suspeita de alguma disfuno
neurolgica. O quadro a seguir traz um resumo dos principais reflexos
e reaes, quanto idade esperada de incio (incio da faixa azul) e
inibio dos mesmos (fim da faixa azul):

54
Figura 4 Reaes e Reflexos Primitivos Idade de incio at inibio

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

4.3.4 Observao do Desenvolvimento Motor Normal


As mudanas durante o primeiro ano de vida so as mais
importantes modificaes, nas quais se processam os maiores saltos
evolutivos em curtos perodos de tempo.
Mesmo com toda a variabilidade, o desenvolvimento motor da
criana respeita uma seqncia de eventos: a criana, passo a passo,
eleva seu corpo contra a gravidade, atravs do controle corporal
progressivo adquirido com a maturao cerebral e aprendizagem dos
movimentos.
O quadro 4 a seguir sintetiza os principais indicadores do
desenvolvimento motor de crianas de zero a trs anos. As idades
de ocorrncia desses eventos so obtidas a partir de uma mdia
e, naturalmente, h crianas que apresentam as aquisies mais
adiantadas, e outras mais tardiamente, embora dentro de uma
variao normal.

55
Quadro 4 Indicadores de desenvolvimento motor da criana de zero
a 03 anos

Idade Indicador de desenvolvimento


1 ms Postura caracterstica do beb em supino: membros flexionados
(hipertonia fisiolgica), cabea oscilante, comumente mais
lateralizada, mos fechadas. Os membros inferiores mais livres,
que alternam movimentos de flexo-extenso, porm com as
pernas geralmente fletidas sobre o abdome. O tronco apresenta
caracterstica mais hipotnica, com ausncia de equilbrio cervical e
de trono. Apresenta movimentos amplos, variados e estereotipados,
com forte influncia de reflexos primitivos. Abre e fecha os braos em
resposta ao estmulo, movimento que pode estar influenciado pelo
Reflexo de Moro.
Em prono: o peso do corpo se encontra na cabea e tronco superior,
em funo da elevao da pelve decorrente da flexo de membros
inferiores. Isto dificulta a ampla mobilidade dos membros superiores.
Pode levantar a cabea momentaneamente, sempre lateralizada, sem
alcance da linha mdia (ajeita a cabea para poder respirar / primeiro
passo no desenvolvimento da extenso anti-gravitacional).
2 ms Em supino: pode apresentar uma postura mais assimtrica,
influenciada pela resposta ao Reflexo Tnico Cervical Assimtrico
(extenso dos membros superior e inferior do lado para o qual a
face est volta, e flexo dos membros contralaterais). Acompanha
visualmente os objetos ou a face humana, com movimentos de
cabea geralmente at a linha mdia.
Prono: eleva mais a cabea, aproximadamente 45, mas no a
mantm erguida. Os membros inferiores estaro um pouco mais
estendidos, porm ainda em flexo.
Colocado na posio sentada, mantm a cabea elevada
intermitentemente.
continua

56
continuao
Idade Indicador de desenvolvimento
3 ms No final do 3 ms, espera-se aquisio do equilbrio cervical.
Supino: melhor controle cervical, consegue manter a cabea na
linha mdia. Acompanha objetos visualmente com movimentos
de rotao da cabea para ambos os lados, a mais de 180. Os
movimentos dos olhos e cabea j so, muitas vezes, simultneos e
coordenados.
Prono: capaz de fazer a descarga de peso em antebraos, com
melhora da estabilidade escapular, elevando a parte superior do
tronco e a cabea (em 90), na linha mdia.
Puxado para sentar: leve atraso de cabea.
Colocado na posio sentada: mantm a cabea erguida, podendo
ainda ocorrer oscilaes.
4 ms Alterna facilmente os movimentos dos membros entre a extenso
e a flexo. Postura mais simtrica; une as mos na linha mdia,
mantendo tambm a cabea mais centralizada. Os olhos so mais
ativos e a ateno visual contribui para o aumento da estabilidade da
cabea e garante a sua correta orientao no espao.
Supino: consegue alcanar os joelhos e rolar para decbito lateral,
com maior percepo corporal. Ouvindo rudos, o beb para de
mover-se e vira para a fonte sonora.
Prono: capaz de manter o apoio das mos com o cotovelo
estendido, e de se estender contra a gravidade deixando apenas
o abdome no apoio. Tendncia a cair para os lados, rolando
acidentalmente para supino. Inicia reao de Landau.
Gosta de ser colocado na posio sentada, mantendo a cabea ereta,
mas instvel quando o tronco oscila; tronco permanece menos
tempo fletido.
5 ms Supino: capaz de levar os ps boca, eleva o quadril e pode arrastar
em supino empurrando o corpo para trs (interesse no alcance do
objeto), inicia o rolar para prono ainda sem muita rotao do tronco.
Prono: desloca lateralmente o peso sobre antebraos para o alcance
dos brinquedos, rola para supino, tenta nadar no cho, capaz de
pivotear (giro sob o prprio eixo) e de manter membros superiores
estendidos.
Puxado para sentar: eleva a cabea do apoio.
Colocado na posio sentada: a cabea no oscila; comea a sentar
com apoio, mantendo o tronco ereto.
continua

57
continuao
Idade Indicador de desenvolvimento
6 ms Ao final do 6 ms, a criana j tem domnio sobre os movimentos
rotacionais, denotando controle sobre as transferncias de decbito
como o rolar.
Supino: rola para prono, levanta a cabea espontaneamente.
Prono: suporta peso nas mos, liberando o apoio de uma delas para
o alcance de objetos; apresenta reao de equilbrio nesta posio,
comeando em supino; inicia o arrastar.
Puxado para sentar: auxilia no movimento, elevando a cabea do
apoio e tracionando membros superiores.
Colocado na posio sentada: capaz de manter-se nessa postura
com apoio, por longo tempo, ainda com cifose lombar. Apoia as
mos frente do corpo pela reao de proteo para frente. Como
ainda no tem total controle do seu deslocamento de peso nesta
postura e no apresenta ainda as reaes laterais e posteriores de
apoio, pode cair para os lados e para trs.
7 ms Nesse perodo, o desenvolvimento adequado da musculatura
de tronco e da pelve permite uma tima estabilidade na postura
sentada e, com isso, a retificao do tronco fica mais evidente.
Supino: reaes de equilbrio presentes (iniciando na posio
sentada); eleva a cabea como se fosse sentar.
Prono: mantm cabea elevada, com apoio no abdomen e nas mos,
pode girar ou arrastar-se. Brinca em decbito lateral.
Aquisio do equilbrio de tronco / senta sem apoio.
8 ms Com o domnio das rotaes, o beb experimenta vrias posturas
diferentes como o sentar em anel, o sentar de lado (sidesitting),
o sentar com as pernas estendidas (longsitting), sentar entre os
calcanhares (sentar em w), e todas essas possibilidades permitem a
transferncia para a postura de gatas e ajoelhado e vice-versa.
Supino: geralmente rola ou puxa-se para sentar.
Prono: assume a posio quadrpede (ou de gatas), transfere de
prono para sentado e vice-versa.
Sentado: bom equilbrio de tronco, inclina-se para frente, apresenta
reao protetora para os lados.
continua

58
continuao
Idade Indicador de desenvolvimento
9 ms Uma vez na postura de gatas, a criana experimenta as transferncias
de peso, balanando para frente, para trs e para os lados; com
isso, vai desenvolvendo o equilbrio e a fora muscular para iniciar
o engatinhar. Inicialmente desenvolve o engatinhar com o tronco
em bloco e depois de maneira dissociada, ou seja, com movimentos
laterais do tronco.
Apresenta reao de equilbrio na posio sentada (inicia
quadrpede), com melhor controle de tronco (realiza movimentos
de rotao).
Engatinha e realiza transferncias de sentado para a posio de gatas
e vice-versa.
Comea a assumir a posio de joelhos e fica de p com apoio.
10 ms Ao final do 10 ms, a criana consegue se transferir de sentado para
gatas, para joelhos, semi-ajoelhado e tracionar-se para de p.
Engatinha ou desloca-se atravs da posio tipo urso, com apoio
nas mos e ps, mantendo joelhos estendidos. Sentado, apresenta
extenso protetora para trs, roda em crculos.
Inicia marcha lateral com apoio nos mveis e capaz de caminhar
quando segurado pelas mos.
11 ms Essa fase marcada pelo desenvolvimento da postura ortosttica; a
criana realiza marcha lateral e j capaz de liberar o apoio de uma
das mos. Posteriormente, realiza marcha para frente, empurrando
um apoio mvel (como cadeira ou banquinho). O caminhar para
frente, ao redor dos mveis, enquanto se apoia com uma mo, um
precursor natural da marcha para frente com auxilio da mo de um
adulto.
12 ms Capaz de elevar-se estendendo ativamente membros inferiores;
transfere da posio ortosttica para sentado dissociando
movimentos de membros inferiores; inicia ficar de p sem apoio;
primeiros passos independentes.
Na fase inicial da marcha independente, a criana assume uma
base alargada de apoio nos ps, abduo dos braos e fixao do
tronco superior. Apresenta passos curtos e acelerados, com cadncia
aumentada em funo do dficit de equilbrio.
A literatura aponta que a ocorrncia de marcha sem apoio antes dos
12 meses ou at os 18 meses pode ser considerada dentro da faixa de
normalidade, no caso de uma criana nascida a termo e sem sinais de
comprometimento neurolgico.
continua
59
concluso
Idade Indicador de desenvolvimento
12 a 18 Ganho gradativo de equilbrio, reduz base de suporte durante a
meses marcha.
Aps o 15 ms, a criana mantm o ritmo de aquisies motoras,
porm com foco no refino das habilidades motoras grossas e
habilidades manipulativas. Sobe e desce escadas engatinhando ou
apoiada pelas mos. Ajoelha-se s.
18 a 24 Melhora do equilbrio e desempenho de marcha: realiza choque
meses de calcanhar no inicio do apoio, diminui cadncia e aumenta a
velocidade.
Fica sentada sozinho numa cadeira.
Sobe e desce escadas segurando-se no corrimo. Comea a saltar
sobre os dois ps.
24 a 30 Corre e bate numa bola sem perder o equilbrio; tenta se equilibrar
meses num s p.
30 a 36 Sobe escadas alternando movimento de membros inferiores (coloca
meses um p de cada vez no degrau, apenas para subir). Consegue se
manter em p sobre uma nica perna. Salta no mesmo local com
ambos os ps. Anda de triciclo.
Fonte: Adaptado de Bly, 1994; Shepherd, 1996; Braga, 2005; Flehmig, 2005; Castilho-Weinert
e Fort-Belleni, 2011.

Em um estudo multicntrico, a Organizao Mundial de Sade


coletou dados de 816 crianas de diferentes pases para identificar os
perodos aquisitivos do que os autores denominaram as seis janelas de
desenvolvimento motor grosso, sendo estas e os respectivos percentis
1 e 99 em meses (WHO, 2015):
Sentar sem suporte (3.8 e 9.2).
Ficar de p com assistncia (4.8 e 11.4).
Engatinhar com mos e joelhos (5.2 e 13.5).
Andar com assistncia (5.9 e 13.7).
Ficar de p sozinho (6.9 e 16.9).
Andar sozinho (8.2 e 17.6).
Os achados apontam que a maioria das crianas completou o
perodo aquisitivo, para os marcos de desenvolvimento em questo,
at o limite dos 17.6 meses de vida, sendo que 97% das mesmas

60
ficaram de p sozinhas at os 15.2 meses e 95% andaram sozinhas at
os 15.3 meses.

4.3.5 Avaliao por meio de Instrumentos Padronizados de


Medida Motora
A utilizao de testes e escalas de desenvolvimento
padronizados possibilita a deteco precoce de alteraes, levando
a uma interveno teraputica mais rpida e eficaz. As escalas de
desenvolvimento fornecem valiosas informaes sobre o nvel de
operao da criana ou sobre os marcos por ela alcanados (FORMIGA;
PEDRAZZANI; TUDELA, 2010). So realizados por fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionais, fisiatras e neurologistas.
A principal contribuio de testes desta natureza a de
quantificar e qualificar o desempenho motor em diferentes domnios,
o que permite ao avaliador traar metas mais realsticas de tratamento,
nortear as aes teraputicas com eficincia e eficcia e demonstrar
objetivamente para os familiares os ganhos alcanados pela criana.
Avaliam, entre outros aspectos, sinais neurolgicos precoces
anormais no perodo neonatal; as aquisies motoras de crianas
em diferentes faixas etrias; a qualidade do movimento, controle e
alinhamento postural, equilbrio e coordenao e at o desempenho
funcional de crianas na realizao das atividades de vida diria.
Sero apresentados a seguir alguns dos instrumentos mais
utilizados na prtica clnica para avaliao do desenvolvimento motor.
Test of Infant Motor Performance (Timp)
Trata-se de avaliao de postura e do movimento infantil
que pode ser utilizada com recm-nascidos de 32 semanas de idade
gestacional at quatro meses de idade corrigida1. Avalia a qualidade
do movimento, o controle e alinhamento postural, o equilbrio e a
A idade corrigida ou idade ps-concepo discrimina o ajuste da idade cronolgica em relao do
1

grau de prematuridade da criana. Considerando que um beb a termo nasce com 40 semanas de
idade gestacional, deve-se descontar da idade cronolgica do prematuro as semanas que faltaram
para sua idade gestacional atingir 40 semanas, ou seja, idade corrigida = idade cronolgica - (40
semanas - idade gestacional em semanas). (RUGOLO, 2005).

61
coordenao de acordo com a evoluo do controle da cabea e do
tronco, supino e posies verticais. um dos testes mais sensveis s
mudanas ocorridas na coordenao motora de acordo com a idade,
em crianas bem pequenas. <https://www.infantmotortest.com/>.
Alberta Infant Motor Scales (Aims)
Tem como objetivo avaliar as aquisies motoras de crianas
at os 18 meses de idade. Atravs de avaliao observacional,
discrimina e avalia os componentes do desenvolvimento na tentativa
de identificar bebs cujo desenvolvimento motor esteja atrasado e
medir esse desempenho atravs do tempo. <http://www.lume.ufrgs.
br/bitstream/handle/10183/18975/000733746.pdf>.
Motor Assesment of The Developmental Infant (Mai)
(PIPER; DARRAH, 1994)
Esse teste destina-se a avaliar o desenvolvimento motor
de crianas de at um ano de idade que apresentam alto risco para
distrbios motores, como contribuio para estabelecimento de base
para a interveno precoce. Tem como objetivo tambm monitorar
os efeitos do programa de reabilitao, estabelecer critrios para a
interveno teraputica e fornecer suporte para a pesquisa como
instrumento de avaliao.
General Movements (GM)
Escala proposta por Prechtl e Beintema (1977), que se constitui
em um exame neurolgico utilizado para avaliao do RN a fim de
detectar precocemente sinais neurolgicos anormais no perodo
neonatal. Consiste na observao e classificao dos movimentos
espontneos que o beb apresenta na posio supina. Prechtl e Beintema
(1977) identificou e descreveu os padres motores dos movimentos
caractersticos dos neonatos, que se transformam medida que o beb
amadurece. uma avaliao quantitativa e no invasiva que demonstra
ser eficaz para a deteco precoce de anormalidades a partir dos trs
meses de idade.
Existem outras escalas que tambm podem ser utilizadas com
o propsito de avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor: PEDI

62
(Pediatric Evaluation Disability Inventary), adaptada para a realidade
brasileira por Mancini (2005); Developmental Milestones; Denver
Development Screening Test (DSST) padronizado para a populao
brasileira por Drachler, Marshall e Carvalho-Leite (2007); Bayley
Scales of Infant Develpment (BSID); Peabody Developmental Motor
Scale (PDMS-2), adaptado e validado em verso portuguesa por
Saraiva, Rodrigues e Barreiros (2011); GMFM (Gross Motor Function
Measure), entre outras.

4.4 Desenvolvimento da Funo Manual


O uso funcional das mos essencial na realizao das
atividades de vida diria. Durante o desenvolvimento, a criana se
engaja em diferentes papis, cada vez mais complexos, que requerem
o uso unimanual ou bimanual de forma eficiente. Esta ao se inicia
com a descoberta das mos pelo beb, quando o segmento passa a ser
percebido no campo visual. A criana pode permanecer longos perodos
as observando, fase que representa o incio do desenvolvimento das
habilidades culo-manuais. Ao longo do primeiro ano frequente
o contato involuntrio passando a voluntrio das mos com o
prprio corpo, objetos, pessoas.
Meyerhof (1994) pontua que a capacidade manual desenvolve-
se, gradativamente, atravs do sistema sensrio-motor at atingir a
acuidade necessria para que o beb se adapte. O autor afirma ainda
que a evoluo da preenso (pegar o objeto) na criana, de recm-
nascida aos onze meses de idade, segue padres motores determinados:
1. Reflexo de preenso: a criana fecha a mo ao se colocar
um estmulo na palma, iniciando desde recm-nascido, e
finalizando aos 3/4 meses.
2. Alcance: movimentos dos membros superiores em direo
a um objeto:
a. Aos 3/4 meses, a criana em decbito dorsal possui
o seu ombro mais estvel, levando todo o membro
superior regio dos olhos.

63
b. Aos 5/8 meses, o complexo ombro encontra-se ainda
mais estvel, permitindo o cotovelo fazer a extenso e
alcanar objetos mais distantes.
c. Aos 9/12 meses, o beb j domina a posio sentada,
e apresenta maior estabilidade das articulaes do
ombro, cotovelo, punho e mos. Nessa idade, a criana
j se locomove engatinhando e/ou andando com ou
sem ajuda fsica, alcanando o objeto de seu interesse.
3. Preenso ou Grasp definida quando a mo segura o
objeto. dividida em quatro perodos, sendo eles:
a. 1 Perodo Preenso Cbito Palmar: visvel aos
quatro meses, a criana pega o objeto com regio distal
do quinto dedo e a eminncia tenar.
b. 2 Perodo Preenso Palmar Simples ou de Aperto:
est entre o quinto e sexto ms, o objeto pego e
segurado com os ltimos quatro dedos e a palma da
mo, com aduo do polegar. Nessa fase, a criana
comea a passar o objeto de uma mo para outra.
c. 3o Perodo Preenso Radio-Palmar: observada
entre o stimo e oitavo ms, o polegar entra em ao,
permitindo a pina em chave. As mos manipulam o
brinquedo com mais domnio do pegar, soltar, bater um
objeto no outro.
d. 4 Perodo Preenso Radio-Digital: a partir de 9
meses, o alcance direto e preciso, porm ainda requer
treino com brincar de objetos pequenos como pegar o
alimento e levar boca.
A observao do comportamento motor da criana nas
atividades de explorao e do brincar, tendo como referncia os marcos
descritos acima, permite a identificao de possveis alteraes/atrasos
que requerem do profissional e famlia ateno redobrada no intuito
de iniciar as estratgias de estimulao, o quanto antes.
Na avaliao, inicialmente importante fazer uma observao
do comportamento da criana durante a atividade espontnea, a partir

64
de uma situao ldica. Ao mesmo tempo em que a equipe avalia,
discute suas observaes com a famlia e ouve sua experincia do
dia-a-dia.
Em sequncia, a observao da manipulao espontnea
deve ser associada a atividades dirigidas. Nos casos de alteraes
neurolgicas, os resultados dessas duas tcnicas de avaliao, muitas
vezes, so diferentes. A criana pode mostrar uma dada habilidade
quando est sendo orientada a faz-lo, mas isso no quer dizer
que na vida cotidiana, ou em situao de brincadeira livre, ela use
espontaneamente a mo, por exemplo, na qual tenha dificuldade. As
formas mais naturais e espontneas de movimento, na maioria das
vezes, so as mais eficientes, nas quais a criana tem maior destreza
(BRAGA, 2005). importante dar tempo para a criana e, na medida
do possvel, respeitar seu ritmo, valorizando as solues naturais que
encontra para aprimorar sua performance.
O quadro 5 a seguir sintetiza os principais indicadores
relacionados ao desenvolvimento da funo manual em crianas de
zero a trs anos. Como as aquisies do desenvolvimento motor, as
idades de ocorrncia das habilidades manuais so obtidas a partir de
uma mdia, podendo estar sujeitas a uma variao normal.

Quadro 5 Indicadores de desenvolvimento da funo manual em


crianas de zero a trs anos

IDADE INDICADOR DE DESENVOLVIMENTO


1 ms Mos comumente fechadas; presena do reflexo de preenso
palmar/ aperta firmemente um dedo que lhe oferecido.
2 ms Abre e fecha as mos espontaneamente.
3 ms Descoberta das mos / leva as mos boca, podem ocorrer as
primeiras tentativas de alcance dos objetos. Transio entre a
preenso reflexa e voluntria / agarra o lenol e puxa-o para si.
4 ms Preenso voluntria, tipo Cbito Palmar (envolvimento
principalmente da regio ulnar da palma da mo, sem oponncia
do polegar). Pega objetos e leva-os boca.
5 ms Preenso Cbito Palmar.
continua

65
concluso
IDADE INDICADOR DE DESENVOLVIMENTO
6 ms Preenso Palmar Simples ou de Aperto. Amplia explorao dos
objetos: bate, balana, puxa (com mais intencionalidade), transfere
objetos de uma mo para outra.
7 ms Preenso rdio-palmar, permitindo a pina inferior ou em chave
(preenso fina). Derruba os objetos voluntariamente. Segura
pequenos objetos na palma da mo, os dedos em forquilha.
Consegue segurar um objeto em cada mo.
8 ms Pina inferior, inicia o soltar.
9 ms Comea a aprender a dar o objeto quando solicitado. Preenso
Radio-Digital ou em pina superior; segura pequenos objetos entre
o polegar e dgito de outros dedos.
10 ms Dissocia movimento do indicador (dedo tateador). Retira e
coloca objetos de um recipiente, inicia uso do copo.
11 ms Preenso digital.
12 ms Realiza pina fina (preenso entre o dgito do polegar e indicador),
solta os objetos quando solicitado, realiza encaixes amplos, lana a
bola em uma direo.
12 a 24 Segura copo, inicia uso da colher. Empilha objetos.
meses
24 a 36 Consegue carregar um copo cheio de gua sem derram-lo. Imita
meses linhas e crculos, arremessa bola, enfia contas grandes em um
cordo, vira maanetas em portas, vira uma pgina por vez de um
livro, manuseia brinquedos de encaixe por presso, segura lpis
entre o polegar e o indicador, apoiando-o sobre o dedo mdio.
Fonte: Adaptado de Braga (2005) e MacKenzie (1994).

Li-Tsang (2003) prope um modelo de avaliao da Funo


Manual dividido em nveis que representam uma hierarquia de
habilidades. No primeiro nvel, encontram-se os componentes
sensrio-motores, responsveis pelas aferncias (motoras) e eferncias
(sensoriais) que determinam o potencial da mo em explorar e
transformar o ambiente. Em um segundo nvel, a autora inclui as
habilidades cognitivas e a motivao, contingentes ao desenvolvimento
da criana. J o terceiro nvel, compreende a integrao dos elementos
discriminados nos nveis anteriores, com os contextos culturais/
ambientais nos quais a criana est inserida, conforme figura a seguir:

66
Figura 4 Modelo Conceitual de Avaliao da Funo Manual

Fonte: Adaptado de Li-Tsang (2003).

O desempenho satisfatrio da criana nas atividades cotidianas


depende de uma interao dinmica entre as competncias da mesma,
as tarefa e o ambiente. Mudanas em uma destas dimenses afetam
automaticamente as outras, situao que repercute diretamente
nas oportunidades que a criana tem de desenvolver as habilidades
necessrias para o enfrentamento das demandas do dia a dia. Neste
contexto, a disponibilizao de tcnicas e recursos de estimulao
precoce da funo manual se tornam imperativas e devem ser
institudas em conjunto com as outras abordagens que fazem parte
do programa.

67
4.5 Desenvolvimento Cognitivo e de Linguagem
O desenvolvimento cognitivo o processo de surgimento da
capacidade de compreender, pensar e decidir como agir no mundo que
nos cerca. a construo do conhecimento e de formas de resolver
problemas que se d atravs de um conjunto de processos mentais que
envolvem a percepo, ateno, memria, raciocnio e imaginao.
Assim, um desenvolvimento cognitivo integral depende de
relaes satisfatrias entre as diversas funes (sensorial, perceptiva,
motora, lingustica, intelectual e psicolgica), bem como das etapas
crticas da maturao neurocerebral do indivduo. Por consequncia,
a ausncia, escassez ou presena de estimulaes nos momentos
oportunos pode alterar o curso do desenvolvimento.
Aprendemos a nos comunicar com os outros. So eles
que falam, conversam e cantam ao acolher um beb. Portanto, a
necessidade de comunicao entre as pessoas leva o ser humano
a se apropriar da linguagem e, por meio dessa, a nomear o mundo,
organizar suas experincias, construir e expressar ideias ou opinies.
Assim, o desenvolvimento da comunicao, linguagem e cognio so
interligados e apoiam-se na percepo, fala e afeto.
A participao e mediao de outro ser humano so
fundamentais em todo o processo de desenvolvimento, pois o outro
que apresenta para a criana esse universo cultural constitudo de
objetos, ideias, modos de se comunicar, fazer e resolver problemas.
Dessa forma, a criana aprende e se desenvolve na interao social,
assim como qualquer forma de avaliao e interveno deve considerar
e incluir a famlia em todo o processo (BRAGA, 2010; BRAGA,
2005). Deve-se, portanto, garantir a promoo de relacionamentos
estimulantes, estveis e ricos em experincias de aquisio uma vez
que os benefcios alcanados sero permanentes aprendizagem,
comportamento e sade fsica e mental da criana (COSTA, 2013).
Ao avaliar o desenvolvimento infantil, essencial considerar a
histria clnica, escutar as impresses dos pais sobre seu beb, observar
sua interao com o meio e, se preciso, proceder algumas atividades
com o uso de brinquedos. Essa avaliao permite ao profissional
68
de sade analisar se o desenvolvimento da criana progride como
esperado, ou se h sinais de atraso que merecem uma interveno
mais direcionada (BRAGA et al., 2005). Ressalta-se a importncia de
proceder a avaliao com a criana tranquila e motivada, de modo a se
engajar nas atividades propostas.
De forma geral, espera-se observar o desenvolvimento de
algumas habilidades cognitivas e sociais, bem como certos marcos
de aquisio de linguagem nos trs primeiros anos de vida da criana
(LEGARDA; MIKETTA, 2012; BEE; BOYD, 2011; TOMASELLO, 2003).
No primeiro ano de vida, o desenvolvimento cognitivo e
motor caminharo juntos, havendo predominncia de atividades
sensrio-motoras. Suas respostas reflexas passaro gradativamente
ao controle voluntrio dos movimentos. Realizar o movimento de
pina com os dedos para segurar objetos. Desenvolver o engatinhar
e a possibilidade dos primeiros passos e palavras. Aprender, dentre
outras maneiras, por imitao, e expandir seu tempo de ateno
e capacidade mnemnica surgindo as noes de permanncia/
ausncia de objetos e pequenas relaes de causa e efeito assim como
a construo de outros conceitos. Um dos marcos do desenvolvimento
nesse perodo constitudo pela ateno conjunta. Inicialmente o beb
olha objetos e pessoas, acompanha o deslocamento do outro ou presta
ateno quando algum aponta para algum objeto ou pessoa (ateno
didica). Por volta do nono ms, o beb se torna capaz de coordenar
a ateno entre um parceiro social e um objeto de interesse mtuo
(ateno tridica).
A linguagem desempenha um papel essencial na organizao
perceptual, na recepo e na estruturao das informaes, na
aprendizagem e nas interaes sociais do ser humano. a partir da
entrada no mundo da linguagem (mundo simblico) que a criana nasce,
tambm, como sujeito em um meio social (JERUSALINSKY, 2002).
O desenvolvimento da linguagem oral depende tambm da
maturao do SNC, de funcionalidade satisfatria do sistema auditivo,
do desenvolvimento cognitivo e de funcionalidade dos rgos
fonoarticulatrios de modo a permitir a produo da fala (LIMA et
al., 2011).

69
Na fase pr-lingustica que vai at por volta dos 12 meses
de vida, ainda que no saiba falar, a criana apresenta linguagem. A
criana inicia a interao simblica com o outro pelo olhar/expresso
facial, pelos movimentos e contatos corporais. Nos primeiros meses
acalma-se com a voz da me, presta ateno aos sons e s palavras.
Posteriormente, por volta de 6 a 7 meses de vida, as emisses orais
evoluem para balbucios, aos 12 meses surgem as primeiras palavras
contextualizadas.
No segundo ano de vida, a criana obter maior mobilidade e
independncia com o desenvolvimento do andar e de uma motricidade
tanto ampla (correr, pular, chutar e arremessar) quanto fina (abotoar
botes grandes, traar retas e zig-zags, folhear livros, manusear
tesouras e usar de forma mais refinada o movimento de pina).
A memria se expandir, contribuindo para novos aprendizados
(comportamentais e lingusticos). A criana compreende grande
parte da fala dirigida a ela. As vocalizaes e protopalavras (palavras
nicas com vrios significados possveis) cedem lugar para o uso de
palavras que designam objetos e pessoas, e para associaes de duas
e trs palavras, que constituem frases. H muita variabilidade na
aquisio da linguagem mas, apesar disso, grande parte das crianas
tem um repertrio de, ao menos, dez palavras aos 18 meses. Aos 24
meses compe frases ainda com poucas palavras e tem um vocabulrio
maior que 50 palavras. A criana se torna capaz, assim, de narrar fatos
e situaes simples. O pensamento simblico ganha complexidade e,
nas brincadeiras de faz-de-conta, a criana exercitar e aplicar tanto
sua habilidade lingustica (separar significante/significado, podendo
atribuir a um objeto funes variadas) quanto sua cognio sobre o
mundo circundante. Controlar voluntariamente os esfncteres durante
o dia. Ter mais autonomia e autossuficincia, com mais confiana
para interagir com adultos desconhecidos. Ter atrao crescente por
outras crianas e jogos sociais, embora seu pensamento ainda limite
a aceitao de regras ldicas e a percepo da perspectiva do outro.
Apreciar a companhia de outras crianas, mas tender a permanecer,
em boa parte do tempo, em aes e jogos mais autocentrados.
No terceiro ano de vida, a criana ter importantes evolues na
motricidade ampla, sendo capaz de aes como fazer colares de contas,
encaixar figuras geomtricas em um tabuleiro, recortar figuras de
70
papel, desenhar traos mais fortes e precisos, esboar a figura humana
e figuras geomtricas simples. Ter maior capacidade de compreender
e comunicar-se verbalmente. Seu vocabulrio e usos da linguagem oral
(sintaxe, semntica e prosdia) se ampliam gradativamente, conforme
a criana se torna mais independente e atenta linguagem que circula
no ambiente. Ela poder narrar suas experincias, pensamentos e
sensaes de forma mais fluida e clara. Assumir papis em jogos
simblicos (me, pai, mdico, policial) j buscando o seu lugar no
mundo. Desenvolver noes de quantidade, temporalidade e espao.
Aumenta o tempo de ateno, a memria se expande e se
articula mais fortemente linguagem, possibilitando brincadeiras mais
complexas, que envolvem narrativas mais longas. Far classificaes
separando objetos em grupos por critrios de cor, forma e tamanho,
habilidade possvel tambm pelo desenvolvimento das percepes
e noes espaciais. Ser capaz de planejar e executar atividades
concretas. Gradativamente, desenvolver a habilidade de compreender
explicaes e negociar situaes com adultos e outras crianas,
habilidade importante para a sua incluso e pertencimento aos grupos
dos quais faz parte (famlia, creche, etc.). Apresentar uma melhor
compreenso das regras de jogos e comear a participar de jogos
sociais. Desenvolver um sentimento de independncia que auxiliar
na conquista da autonomia em relao alimentao, vesturio e
asseio. A dedicao de afeto, tempo, compreenso e aprovao dos
adultos aos seus atos ajudaro a criana a desenvolver a confiana em
si mesma e um autoconceito positivo.
Os indicadores de desenvolvimento da cognio e linguagem
da criana de zero a 3 anos podem nortear a avaliao do profissional de
sade; entretanto, preciso considerar o desenvolvimento da criana
como um todo, ponderando suas respostas motoras, cognitivas,
lingusticas e sociais. Focar a ateno apenas em um domnio, ou valorizar
em demasia um atraso isolado, pode resultar na impossibilidade de
se compreender o que est interferindo no desenvolvimento global,
assim como no conseguir fornecer uma orientao famlia que
seja efetiva para o alcance de novas aprendizagens. No Quadro 6, so
apresentados os principais indicadores do desenvolvimento cognitivo
esperados para a criana de 0 a 36 meses.

71
Quadro 6 Indicadores do desenvolvimento da cognio e linguagem

IDADE INDICADORES DE DESENVOLVIMENTO


-Atenta-se face humana
-Comunica-se pelo choro
1 ms
-Reage a sons fortes com sustos e aquieta-se ao som da voz humana
-Emite pequenos sons guturais
-Fixa o olhar na face humana
-Comunica-se pelo choro diferenciado
-Mantm a ateno ao ouvir a voz humana
2 meses -Segue uma pessoa ou objeto com os olhos na linha mdia
-Explora o mundo externo, com grande interesse por sons,
contrastes visuais e luz
-Apresenta sorriso social
-Fixa o olhar em objetos
-Reconhece o principal cuidador, inclusive a fala
3 meses -Sorri a todos que se aproximam sorrindo
-Produz sons nasais
- Inicio de diferentes formaes de choro (fome, birra, sono...)
-Acalma-se quando se fala com ela
-Descobre as mos
-Repete aes agradveis (ex: levar a mo boca, brincar com os
lbios)
3 meses
-Explora o que est em seu campo visual
-Reage e procura a fonte sonora
-Consegue segurar brinquedos por alguns segundos, quando
colocados em suas mos
continua

72
continuao
IDADE INDICADORES DE DESENVOLVIMENTO
-Localiza a fonte sonora
-Emite sons voclicos
-Reage quando chamado pelo nome
-Demonstra excitao quando o cuidador brinca com ela
4 meses -Descobre os ps
- muito curioso, observa tudo com muita ateno
-Explora os brinquedos, ocasionalmente levando-os boca
-Segue visualmente o objeto que cai
-Reage ao desaparecimento da face (brincadeira esconde-achou)
-A capacidade de ateno aumenta e j passa mais tempo em uma
mesma atividade
-Emite sons voclicos diferenciados, expressando emoes (ri e solta
gritos de alegria ao brincar)
5 meses
-Usa movimentos do corpo e sons para chamar a ateno do outro
(levanta o brao, segura com a mo)
-Olha e pega tudo que est ao seu alcance, levando-os boca
propositalmente
-Brinca na frente do espelho
-Explora os objetos de modo variado (bate, aperta, balana... )
6a9
-Demonstra interesse por diversos brinquedos
meses
-Apresenta mais interesse por pessoas do que objetos
-Balbucio, principalmente na presena do cuidador
-Direciona o olhar a objetos desejados
-Imita gestos ou brincadeiras a partir de modelo
-Usa o corpo para atingir os seus objetivos e satisfazer a sua
6a9 curiosidade (desloca-se no ambiente para alcanar brinquedos)
meses
-Reconhece pessoas familiares, apresentando estranhamento ao
novo
-Coordena a ateno entre um parceiro social e um objeto de
interesse mtuo (ateno tridica)
continua

73
continuao
IDADE INDICADORES DE DESENVOLVIMENTO
-Quando v um objeto desaparecer, procura-o mesmo escondido
(noo de permanncia do objeto)
-Produz sons consonantais (dadada)
9 a 12 -Executa gestos a partir de modelos (dar tchau, bater palmas)
meses -Entende solicitaes simples associadas a gestos (me d, pega, cad
a mame...)
-Age intencionalmente (deixa cair objetos de propsito)
-Responde ao prprio nome
-Executa gestos a pedido sem modelo (mandar beijo, balanar a
cabea)
-Surgem as primeiras palavras de duas slabas
-Usa jargo
-Entende o no
-Busca um objeto escondido, certo de que ele est em algum lugar
12 a 18
-Repete gestos ou atitudes que provocaram risadas
meses
-Gosta de jogos de ao e reao (causa e efeito)
-Distancia-se da me sem perd-la de vista
-Aponta para objetos desejados
-Direciona a ateno do outro
-Explora os brinquedos de modo amplo, descobrindo seus atributos
e funes
continua

74
concluso
IDADE INDICADORES DE DESENVOLVIMENTO
-Comea a combinar duas palavras (mame gua)
-Nomeia as partes do corpo e objetos
- Os gestos comeam a ser amplamente usados na comunicao
-Realiza brincadeira simblica simples (ex: dar comida para a
boneca)
18 a 24
meses -Estuda os efeitos produzidos por suas atividades (deixa um objeto
cair de vrias formas para ver, constri torres, derruba-as)
-Puxa objetos por um fio
-Faz encaixes por tentativa e erro
-Diz palavras e compreende frases simples associadas a gestos como
onde est o brinquedo?
-Produz frases simples (mame quer gua)
-Conhece conceitos bsicos (igualdade, em cima/embaixo, dentro/
fora, grande/pequeno)
-Segue instrues envolvendo dois conceitos (Coloque o copo na
caixa)
24 a 30
meses -Rabisca espontaneamente
-Presta ateno histria
-Realiza encaixes de formas
-Aponta figuras familiares em um livro
-Brinca com outras crianas
-Reconhece diversas cores
-Usa pronomes e frases de mltiplas palavras
-Entende instrues com at 3 conceitos (Coloque a boneca grande
na cama)
30 a 36
-Conta histrias e relata eventos ocorridos
meses
-Produz frases respeitando tempo verbal (passado, presente, futuro),
gnero (masculino/feminino) e nmero (singular e plural)
-Apresenta jogo simblico, imitando papis sociais
-Demonstra interesse em brincar com outras crianas
Fonte: Adaptado de Brasil, 2002; Braga & Campos da Paz Jr., 2008; Braga, 1996; Brasil, 2014;
OPAS, 2005.

75
Conforme j mencionado, a utilizao de testes e escalas de
desenvolvimento possibilita a deteco precoce de alteraes, levando a
uma interveno teraputica mais rpida e eficaz. Alguns instrumentos
existentes podem ser muito teis para a prtica nos servios de
reabilitao, uma vez que se propem a avaliar e acompanhar o
desenvolvimento da linguagem e cognio de crianas entre zero e
3 anos, como a Escala Bayley, Teste de Triagem de Desenvolvimento
Dever II, Escala de Aquisies Iniciais de Fala e Linguagem,
entre outros.

4.6 Desenvolvimento da Motricidade Orofacial


O beb quando nasce tem o queixo (mandbula) pequeno
e retrado (posicionado mais para trs). A cavidade oral pequena;
sendo assim, a lngua posiciona-se para frente, apoiando-se sobre a
gengiva, podendo colocar-se entre os lbios. Para extrair o leite do
seio materno preciso elevar a lngua, pressionando o mamilo contra
o palato, enquanto a mandbula realiza o movimento de ordenha. O
movimento de ordenha composto por um conjunto de movimentos
mandibulares (abaixamento, protruso, elevao, retruso) realizados
durante a extrao do leite materno.
Esse ato exige um grande esforo de todos os msculos
da face, estimulando o crescimento da mandbula e prevenindo
futuros problemas nos dentes e ossos da face (por exemplo, os dentes
superiores projetados para frente ou pouco desenvolvimento do
queixo/mandbula). A ordenha s ocorre no seio materno. Nenhum
tipo de bico artificial possibilita todos esses movimentos mandibulares,
fundamentais para o desenvolvimento facial e mandibular.

76
Figura 5 Beb em aleitamento materno

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

importante considerar que enquanto se est mamando no


seio materno, a possibilidade de respirao somente pelo nariz.
A respirao nasal fundamental, pois atravs dela o ar que o beb
inspira filtrado, aquecido e umedecido, alm de ser mais um estmulo
para o desenvolvimento das suas estruturas orais. Ento, todo o
esforo que o beb faz no momento da mamada extremamente
benfico e importante para o correto desenvolvimento da face e das
suas estruturas orais. Os lbios, a lngua, as bochechas, a mandbula
e os msculos da face so fundamentais para que a criana possa,
posteriormente, falar e mastigar corretamente. Portanto, no so
poucos os motivos que justificam o incentivo constante ao aleitamento
materno, principalmente nos primeiros seis meses de vida do beb
(JUNQUEIRA, 2005).
Contudo, crianas com leses cerebrais importantes podem
apresentar alteraes da fase oral e farngea da deglutio. Os
transtornos de deglutio que podem causar desnutrio, desidratao

77
ou aspirao traqueal so conhecidos como disfagias orofarngeas.
As dificuldades de alimentao mais comuns so: comprometimento
da fase motora oral, engasgo, tosse, nusea, dificuldade de transporte
do bolo alimentar, refeies prolongadas ou interrompidas e refluxo
gastroesofgico. (BRASIL, 2013b).
A aspirao traqueal, ou seja, a passagem do bolo pelas pregas
vocais, o aspecto mais grave da disfagia orofarngea; por ser de
difcil manejo clnico, j foi ressaltado que os aspiradores crnicos
podem dessensibilizar a laringe, deixando de apresentar o reflexo
da tosse aps longo perodo de aspirao. Os quadros de infeco
respiratria tambm podem ser causados pelo refluxo gastroesofgico,
doena que pode aparecer em 50% das pessoas com paralisia cerebral,
principalmente naquelas com maior comprometimento motor.
(BRASIL, 2013b).
No caso de crianas com a Sndrome Congnita do Vrus
Zika, estudos recentes tem demonstrado que parte dessas crianas
apresentam distrbios importantes da deglutio que podem resultar
em engasgos, broncoaspirao, desnutrio e at o bito. Nesse sentido,
importante que estas crianas tenham suas funes motoras orais
avaliadas e monitoradas.
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianas com funes
motoras orais diagnosticadas como adequadas e que no apresentam
risco de aspirao para as vias areas. Correo da postura da cabea
e consistncia adequada dos alimentos melhoram a eficincia da
alimentao. A colocao de tubos para alimentao necessria
em crianas desnutridas, mas no h melhora nos seus ndices
antropomtricos com a ingesto de quantidades e composies
adequadas por via oral. (BRASIL, 2013b)
A deciso de iniciar nutrio enteral pode ser difcil para a
famlia que entende a colocao de tubos como um sinal de insucesso
de sua habilidade em alimentar a criana. Tubos orogstricos ou
nasogstricos so pouco invasivos e podem ser usados por curtos
perodos, em geral, no mximo seis semanas. O uso duradouro
pode facilitar a ocorrncia de otites, sinusites, ulceraes esofgicas,
perfurao intestinal ou gstrica (BRASIL, 2013b).

78
Quando a criana est em aleitamento, (amamentao materna
e na mamadeira), o primeiro ponto a ser considerado a diferena no
bico. O mamilo dentro da boca da criana no apresenta uma forma
constante. Ele ocupa todo o espao livre dentro da cavidade oral,
adaptando-se a todas as estruturas existentes (lngua, gengivas, palato
duro e mole). Alm disso, o mamilo possui a capacidade de distender-se
(elasticidade longitudinal), sendo que seu comprimento determinado
durante a ordenha pela boca do beb. Os bicos de borracha, segundo
demostram algumas pesquisas, so significativamente menos elsticos
que o bico natural, sendo seu comprimento pouco alterado durante a
suco do leite.
O beb alimentado por mamadeira extrai o leite por suco
(mediante o uso de presso negativa intraoral). De acordo com alguns
estudos, na suco os movimentos realizados pela mandbula so
apenas de abertura e fechamento, e os grupos musculares no realizam
o mesmo esforo necessrio para o crescimento mandibular e para o
desenvolvimento das estruturas orais envolvidas (JUNQUEIRA, 2005).
O aleitamento materno deve ser exclusivo at os 6 meses de
vida e, quando o aleitamento materno no possvel e a famlia opta
pela mamadeira deve-se:
Utilizar o tamanho do bico da mamadeira adequado
conforme a idade do beb (para recm-nascidos at 6
meses e para bebs de 6 meses a 1 ano).
Trocar frequentemente (no mnimo, uma vez por ms)
o bico da mamadeira, pois com o uso constante, podem
deformar.
A avaliao funcional do aleitamento com mamadeira
permite identificar precocemente fatores de risco ligados a esta
modalidade de alimentao, possibilitando assim uma interveno
precoce pelo profissional. As situaes e comportamentos de
riscos possveis de serem identificados na avaliao so: utenslios
adulterados ou incompatveis com as habilidades oromotoras do
lactente, sinais sugestivos de penetrao de alimento em vias areas,
vmitos frequentes aps alimentao, ganho de peso inadequado ou
desmame completo.

79
A posio correta para a amamentao do beb com mamadeira
deve ser a mais vertical possvel, devendo-se evitar aliment-lo deitado.
A tuba auditiva no recm-nascido encontra-se em uma posio que
favorece o escoamento de leite para o ouvido quando este alimentado
na posio horizontal, podendo propiciar a ocorrncia de inflamao
do ouvido (otites) (JUNQUEIRA, 2005).
A avaliao das estruturas orofaciais deve ser feita pelo
fonoaudilogo, considerando suas dimenses estruturais e funcionais.
A avaliao estrutural deve considerar a morfologia da
cabea e pescoo, o equilbrio de tamanho entre os teros da face, a
simetria da face e dos rgos fonoarticulatrios, em repouso e durante
a movimentao. Observar a integridade e conformao dos lbios,
do palato (estreito, alto); da lngua (retrada, fixada na mandbula,
excessivamente larga ou pequena) e se h retrao excessiva da
mandbula (HERNANDEZ, 2001). Alm disso, deve-se avaliar controle
postural, sensibilidade, tonicidade e mobilidade.
A avaliao funcional deve observar a suco, mastigao,
deglutio, respirao, fonao e fala, considerando:
Tipo de administrao alimentar: aleitamento materno
no peito, uso de mamadeira; via oral, sonda nasogrstrica,
sonda orogstrica.
Posicionamento durante as refeies.
Dificuldade nas funes alimentares: sugar, sorver,
amassar, mascar, mastigar e deglutir.
Sinais clnicos: tosse, sudorese, dispneia, apneia, recusa,
engasgos, doena de refluxo gastroesofgico, sonolncia.
Tipos de alimentos oferecidos: lquidos, pastosos e slidos.
Suco no nutritiva: presente com chupeta e/ou com
suco digital.
Tipo de respirao: oral, nasal, mista.
Tipo de utenslio utilizado para apresentao do alimento.
Nvel de dependncia e mobilirios utilizados e se tem
necessidade de adaptaes.
5 Estimulao Precoce

Entende-se a estimulao precoce (EP) como uma abordagem


de carter sistemtico e sequencial, que utiliza tcnicas e recursos
teraputicos capazes de estimular todos os domnios que interferem na
maturao da criana, de forma a favorecer o desenvolvimento motor,
cognitivo, sensorial, lingustico e social, evitando ou amenizando
eventuais prejuzos (LIMA; FONSECA, 2004; RIBEIRO et al., 2007;
HALLAL; MARQUES; BRACHIALLI, 2008).
Os primeiros anos de vida tm sido considerados crticos para
o desenvolvimento das habilidades motoras, cognitivas e sensoriais.
neste perodo que ocorre o processo de maturao do sistema
nervoso central sendo a fase tima da plasticidade neuronal. Tanto a
plasticidade quanto a maturao dependem da estimulao (BRAGA,
2014).
De acordo com Lima e Fonseca (2004), a plasticidade neural
fundamenta e justifica a interveno precoce para bebs que apresentem
risco potencial de atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor. Isso
porque justamente no perodo de zero a 3 anos que o indivduo
mais suscetvel a transformaes provocadas pelo ambiente externo.
A estimulao precoce tem, como meta, aproveitar este
perodo crtico para estimular a criana a ampliar suas competncias,
tendo como referncia os marcos do desenvolvimento tpico e
reduzindo, desta forma, os efeitos negativos de uma histria de riscos
(PAINEIRAS, 2005).
Na sequncia, sero apresentadas orientaes e tcnicas de
interveno, como subsdios aos profissionais de sade na efetuao
da estimulao precoce das crianas de zero a 3 anos, bem como para
contribuir na orientao s famlias, na perspectiva de potencializar
os efeitos positivos desta abordagem no desenvolvimento da criana.

81
5.1 Estimulao Auditiva
A perda auditiva, independente do tipo (condutiva ou
sensorioneural) e grau (leve a profunda) pode levar a prejuzo na
aquisio e desenvolvimento da linguagem oral, e pode se manifestar
aps o nascimento e de maneira tardia.
A audio ser estimulada por meio da localizao sonora afim
de exercitar a memria, ateno e a repetio de sons ludicamente.
Imitando os sons, possibilita-se a repetio por parte da criana e
incio de um jogo que ser importante para a futura articulao da fala.
Iniciando assim a possibilidade de discriminao dos sons. Os sons
que a criana capaz de emitir so muito ricos e variados e, por essa
razo, deve se dar oportunidade de exercitar os movimentos de boca e
lbios constantemente (BARATA; BRANCO, 2010).
medida que o beb se desenvolve, podem ser introduzidas
atividades com msica e imagens (DVD, por exemplo), livros de
plstico e emborrachados, miniaturas e brinquedos macios para
encaixe que facilitem a nomeao de objetos, o cantar e o contar
histrias. Para crianas de 6 a 12 meses, importante a estimulao
de vocabulrio voltada criana, como o uso de objetos de uso dirio,
partes do corpo e nomes de pessoas e animais.

Figura 6 Estmulo por meio de localizao sonora utilizando brinquedo


que emite sons

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

82
A estimulao auditiva pode ocorrer de forma isolada afim
de trabalhar gradativamente as habilidades auditivas de: ateno,
localizao, lateralizao, discriminao, compreenso auditiva. Logo
este aspecto pode ser eliciado conjuntamente com a estimulao de
linguagem durante o momento ldico e contextual.
As crianas que apresentam perda auditiva podem se beneficiar
de Aparelhos de Amplificao Sonora Individual (AASI) e Implante
Coclear, cuja concesso e adaptao esto disponveis no SUS. A
escolha do tipo de AASI depende do grau da perda auditiva e tem como
objetivo estimular a audio residual da criana. Nas perdas auditivas
de graus leve e moderado, a criana vai ser capaz de ouvir sons como as
vogais e consoantes mais graves do tipo: /m/, /d/, /b/, etc. A dificuldade
maior ser para ouvir os sons fricativos do tipo: /f/, /v/, /s/, /z/ etc. Por
outro lado, nas perdas auditivas sensrio-neuronais bilaterais de graus
severo e profundo, a criana obtm pouco ou nenhum benefcio com a
indicao do AASI. Nesses casos, a indicao o tratamento cirrgico
p atravs do implante coclear.
Destaca-se que apenas a adaptao do AASI e/ou Implante
Coclear no ser suficiente para que a criana adquira a linguagem
oral, sendo imprescindvel a realizao de terapia fonoaudiolgica,
tendo como foco a criana, a famlia e a escola.
Alm das perdas auditivas, existem outros distrbios
relacionados audio humana que requer ateno dos profissionais
da reas da sade voltados comunicao. Os distrbios do
processamento auditivo, so alteraes qualitativas que interferem no
processamento das informaes captadas pelas vias auditivas. Neste
caso, a pessoa ouvir claramente a fala humana, mas apresentar
dificuldades na decodificao e interpretao da mensagem recebida.
Assim como na perda auditiva, o Distrbio do Processamento
Auditivo pode interferir na compreenso verbal e consequentemente
na expresso lingustica do individuo, afetando a comunicao verbal.
O papel da famlia fundamental no processo de estimulao
precoce, adaptao de AASI/Implante Coclear e reabilitao, uma vez

83
que o ambiente familiar que melhor pode oferecer situaes para
estimulao das funes auditivas e o desenvolvimento da linguagem,
seja esta oral ou atravs dos sinais.
A primeira infncia o perodo mais nobre para a plasticidade
neuronal, portanto, a tendncia dessas crianas de apresentarem os
melhores resultados quando estimuladas.
Estimulao das habilidades auditivas
A criana deve reconhecer os sons produzidos por objetos e
pelas pessoas atravs da fala, monitorar a prpria voz em termos de
padres de timbre, durao, intensidade e entonao e desenvolver a
percepo auditiva, que compreende a conscincia, a localizao e a
compreenso dos sons.
Deteco: a habilidade auditiva em que a criana deve
perceber a presena e ausncia do som.
Discriminao: o ato de diferenciar dois ou mais
estmulos sonoros.
Reconhecimento: a habilidade de identificar o som e
a fonte sonora com capacidade de classificar ou nomear
o que ouviu.
Compreenso: o ato de estabelecer relaes entre o
estmulo sonoro produzido, outros eventos do ambiente
e o prprio comportamento. Essas relaes tm as
propriedades de reflexividade, simetria e transitividade.
(BASTOS; FLEIG; NASCIMENTO, 2010).
O reconhecimento auditivo ocorre em duas etapas: a)
introdutria, onde os estmulos so apresentados em conjunto
fechado (closed-set); b) o reconhecimento auditivo avanado, na qual
so apresentados estmulos auditivos em conjunto aberto (open-set)
(BEVILAQUA; FORMIGONNI, 2005).
O reconhecimento representa o incio da habilidade
de compreenso, consequentemente, pressupe todos os nveis

84
de processamento auditivo, a saber: deteco, discriminao,
reconhecimento introdutrio e avanado, envolvendo os processos
psquicos de ateno e memria (BASTOS; FLEIG; NASCIMENTO,
2010).
Para trabalhar as habilidades auditivas, em situaes ou
atividades que tm por objetivo desenvolver a discriminao auditiva,
a criana dever indicar se os sons, palavras, frases so iguais ou
diferentes, comeando por grandes diferenas e avanando com
diferenas mais sutis entre os sons. Quanto ao reconhecimento
dos sons, na etapa introdutria do reconhecimento auditivo, o
fonoaudilogo apresenta para a criana atividades de mltipla escolha,
promovendo o reconhecimento de onomatopeias, vogais, consoantes,
palavras e frases, e, na etapa avanada, as opes devem ser abertas e a
criana deve, necessariamente, repetir o que ouviu. J, para estimular
a compreenso, recomenda que se comece de forma simples, com a
criana respondendo a perguntas simples, como: qual seu nome?,
onde est o papai?; e com o passar do tempo e com o avano do
processo teraputico, habilidades para entender frases mais complexas,
histrias, entre outros (BASTOS; FLEIG; NASCIMENTO, 2010).
Durante o reconhecimento auditivo, espera-se que a
criana saiba: reconhecer as vogais, reconhecer os traos distintivos
das consoantes, reconhecer as palavras e as frases. Em relao
compreenso, as autoras afirmam que as pessoas envolvidas com o
trabalho teraputico da criana devem estar com ela, auxiliando-a
em sua tarefa mais difcil, que a utilizao da audio, pois a
que se encontra uma alterao em seu sistema anatomofisiolgico
(BEVILAQUA; FORMIGONNI, 2005).
Os estmulos verbais a serem utilizados nas tarefas e atividades
para o desenvolvimento das habilidades auditivas podem ser de
diferentes nveis de complexidade, dependendo de cada criana, da
sua idade, do domnio da lngua oral que apresenta e da habilidade
auditiva j conquistada. O trabalho com deteco tem os seguintes
objetivos: determinar se a prtese auditiva est funcionando bem,
ajudar a criana a aprender e a se descobrir, e preparar a criana para

85
os nveis mais refinados das habilidades auditivas. Assim que a criana
consegue detectar o som, o trabalho deve focar a discriminao
auditiva, estimulando a criana a diferenciar os seguintes sons: vogais,
traos distintivos de consoantes, palavras, frases e curvas meldicas
(BASTOS; FLEIG; NASCIMENTO, 2010).
Algumas respostas ao comportamento auditivo so expressas
por meio de respostas motoras, como a localizao do som, que
expressa por meio do controle e rotao cervical, e posteriormente
pela dissociao de cinturas escapular e plvica. Dessa maneira, faz-se
necessrio integrar a observao das aquisies de habilidades motoras
avaliao do comportamento auditivo, a fim de excluir alteraes
puramente motoras que alterariam resultados audiolgicos, alm de
ser de fundamental importncia avaliar o desenvolvimento global do
indivduo nos diversos domnios, tais como motor, de linguagem e da
cognio (COSTA, 2000).
Exposio Lngua Oral
A criana deve ter a oportunidade de interagir com crianas
que usam a fala como meio de comunicao. A exposio lngua oral
deve ocorrer de forma frequente. Deve ser trabalhada a produo de
fonemas, palavras e frases e a compreenso da fala atravs da leitura
oro-facial. A leitura oro-facial deve ocorrer de forma natural, com
a pessoa falando com voz clara, um pouco mais devagar do que o
normal, usando articulao normal e sem exageros. A voz deve ter
intensidade normal. Falar de frente, com o rosto iluminado, no mesmo
nvel visual que a criana. Usar expresses faciais e entonaes ricas.
Deixar os lbios descobertos. Comunicar-se atravs de um contexto
significativo. Manter sempre um dilogo. Respeitar as trocas de turnos.
Exposio Lngua de Sinais
A Lngua de Sinais uma lngua visual-gestual. Ela composta
de movimentos e formatos especficos de mos, braos, olhos, face,
cabea e postura corporal. Deve ser considerada a possibilidade de
insero da criana em um ambiente em que a interao se faa por
meio dos estmulos sonoros associados lngua de sinais.

86
Orientao famlia:
No caso de crianas pequenas, de zero a 3 anos de idade, a
famlia deve ser o centro das orientaes. A essncia de um programa
centrado na famlia a diviso de tarefas entre pais e profissionais,
pois muitas vezes, aps o diagnstico, os pais param de falar com a
criana. So eles que passam a maior parte do tempo com a criana
e, portanto, devem ser orientados quanto estimulao de linguagem
de forma geral. Deve haver um trabalho com grupos de pais, a fim
de que possam externalizar, explorar e dividir sentimentos e emoes
sobre a problemtica da surdez. Sentimentos dos pais: negao,
culpa, raiva, confuso, inadequao. Estgios pelos quais eles passam:
negao, resistncia, afirmao, aceitao. Profissional deve respeitar
esses sentimentos. Desenvolver a autoconfiana dos pais e da criana.
A criana deve ser vista em sua totalidade. A criana deve ser tratada
de forma igual ao das outras crianas. Seu desenvolvimento ocorre de
forma igual ao das outras crianas. No esperar resultados imediatos,
o progresso lento e gradual. Envolver toda a famlia no processo. A
famlia a chave do sucesso.

5.2 Estimulao Visual


A estimulao visual, no tem que ser nada muito complexo,
sendo necessrio ocorrer desde os primeiros dias de vida, nas atividades
de vida diria e nos contatos afetivos com o cuidador. Para realizar
a estimulao necessrio criar experincias agradveis atravs do
brincar, para chamar a ateno da criana. Desta forma, utilizam-se os
possveis recursos/intervenes:
Estimular o uso da viso residual durante o brincar com
outras crianas e com os cuidadores.
Estimular o comportamento exploratrio do ambiente
demonstrando de forma verbal onde a criana est, com
quem est, onde ir, quais objetos esto no ambiente.
Utilizar brinquedos e objetos adaptados de acordo
com as necessidades da criana por meio das funes
sensoriais (auditiva, ttil, proprioceptiva e vestibular) com

87
brinquedos grandes, na linha mdia e no campo visual de
20 cm, estimulando verbalmente que a mesma busque com
o olhar e a cabea (se houver controle de tronco).
Objetos de tamanhos e tipos variados, com cores de alto
contraste e coloridos (com amarelo e preto e/ou vermelho
e branco) e/ou com brilho e iluminados, estimulando a
viso residual e percepo ttil no campo visual de 20 cm.
Brinquedos sonoros (como por exemplo chocalhos),
dispostos na frente da linha mdia da criana, em seu campo
visual e/ou horizontalmente realizando movimentos com
o brinquedo de trs para frente e assim sucessivamente, de
forma lenta para a criana perceber o objeto sua volta.
Estimular aspectos tteis com diferentes texturas, como
por exemplo: gros, esponjas, algodo etc. necessrio
colocar as mos da criana na textura e com ajuda
teraputica auxiliar a criana a se auto estimular, sempre
dando estmulos verbais do que est sendo passado em seu
corpo e qual o tipo de textura, se : spero, liso, gelado,
entre outros.
Evitar a luz direta nos olhos em crianas que apresentem
crises convulsivas, mas se no houver importante
utilizar lanternas em ambiente escuros apontando para
determinados pontos do ambiente e para objetos que o
terapeuta quer que a criana olhe.
Orientar familiares de como utilizar esses recursos em suas
residncias, para que o faa e aumente o estmulo dado
criana (BRASIL, 2013).

88
Figura 7 Criana brincando em ambiente escuro utilizando objeto
luminoso

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

importante que, durante a estimulao visual, seja observada a


postura, uma vez que pode ocorrer desvios compensatrios inadequados
a outros processos sensoriais, resultando em respostas desordenadas.
A relao entre viso e coordenao motora indissocivel, pois o
movimento da cabea acompanha o olhar propiciando a percepo do
objeto, enquanto captada a forma. Desencadear a reao de proteo
em deficientes visuais importante, uma vez que esta a ltima etapa
de defesa do SNC, estando relacionada com as respostas de equilbrio
postural.
Deve-se evitar o uso de objetos agrupados, sendo necessrio
dar um maior espao entre eles, pois h a possibilidade da criana no
conseguir observar o objeto apresentado no meio. Respostas visuais de
perto so melhor recuperadas, requerendo a realizao da estimulao
inicial numa esfera visual mais prxima, distanciando de acordo com a
melhora da criana. Para observar se h melhora necessrio observar
se h fixao do olho no objeto, interesse e capacidade de explorao
do estmulo (FERNANDES, 2004).

89
O conhecimento do desenvolvimento infantil (aspectos
motores, sensoriais, cognitivos, sociais), da influncia do aspecto
visual no desenvolvimento e na aprendizagem, da observao atenta
do comportamento da criana (com relao aos familiares, brinquedos
e atividades propostas) e das informaes sobre sua vida domstica
ajudar na anlise e na elaborao do plano de atendimento para cada
criana/famlia.
importante salientar que a orientao aos pais/cuidadores
auxilia no tratamento realizado com a criana com deficincia
visual, pois ao entenderem quais recursos e como utiliz-los sero
coterapeutas, auxiliando no tratamento mais efetivo.
Estimulao Precoce de Crianas com Baixa Viso
Cabe ao profissional de estimulao precoce evidenciar
junto a famlia as reais potencialidades da criana. Muitas destas
esto encobertas pela expectativa da famlia por uma resposta igual
a de crianas sem comprometimentos. As respostas to esperadas
podem necessitar de adaptaes para melhor posicionamento, para
apresentao de objetos em localizao adequada (de acordo com o
campo visual), para adequao da iluminao ambiente ou direcionada,
para adequao da distncia de apresentao dos estmulos, para
adequao das caractersticas dos objetos (cor, contraste, tamanho,
textura). Essas modificaes/ adaptaes devem ser orientadas
famlia e adotadas em todas as atividades da criana. Essa interao
modifica a relao a criana desenvolve-se com o estmulo, e a
famlia, ao perceber o quanto a criana pode realizar, ir oferecer
maiores oportunidades.
Para avaliao mais efetiva, necessrio realizar aps o exame
oftalmolgico, a avaliao funcional da criana para estimulao
visual de acordo com a etapa do desenvolvimento sensrio motor. A
avaliao contm: funes visuais bsicas, como: apresentar reao
luz, reflexo palpebral, reao ao sol, reage s cores, viso perifrica,
viso central, entre outros; viso distncia, como: localizao de
luz, cores, objetos grandes e pequenos, miniaturas e a qual distncia;
funes visomotoras, como: seguir a luz ou objetos em movimento,

90
fixar o olhar, apresentar coordenao mo/boca, olho/mo, olho/
objeto, manipular objetos examinando-os visualmente, aproximar
objetos para examin-los, realizar busca visual, entre outros; e funes
perceptivas: identificar expresso facial, reconhecer a prpria imagem
no espelho, reconhecer objeto familiar, separar objeto por forma, por
tamanho, por cor, entre outros.
Quando a deficincia visual diagnosticada no 1 ano de
vida e a criana recebe a estimulao precoce, observam-se melhoras
na eficincia visual, e consequentemente no desenvolvimento
neuropsicomotor. Se adotada a estimulao sensorial precoce com
nfase no visual, mais de 50% das crianas com deficincia poderiam
atingir o desenvolvimento normal. Dessa forma, a viso o sentido
mais importante para a criana, em que olhando, ela observa suas aes,
suas atitudes, as pessoas, os gestos, e o meio em que vive, possibilitando
interao com objetos e formando significados (RIBEIRO, 2007).
Estimulao Precoce de Crianas Cegas
Nos atendimentos programados para realizao de estimulao
precoce, importante orientar a famlia sobre a importncia de
experimentar os diversos movimentos e posies na aquisio de
habilidades motoras futuras, assim como elucidar e demonstrar as
formas adequadas de promov-las. Vale lembrar que toda a estimulao
deve ser realizada de forma ldica e agradvel para a criana.
Frequentemente observamos que a criana apresenta a cabea
baixa e necessita de um estmulo visual adequado ou diferente do
visual (ou associado) para elev-la. O contato com o rosto da me, o
sopro suave no seu rosto, a fala mansa e direcionada funcionam como
estmulo agradvel.
importante que quando a criana localiza o brinquedo e
leva as mos para tentar alcan-lo, seja permitido efetivar o alcance
e a explorao do brinquedo atravs de outros sentidos (tato, olfato,
gustao, auditivo), uma vez que o processo de aprendizagem de
crianas cegas se d por meio dos sentidos remanescentes. O tato, por
exemplo, auxilia no reconhecimento de padres 3D. Entretanto, no

91
so poucas as crianas que reagem evitando o contato com texturas,
sons, gostos diversos, necessitando interveno tambm nesta rea.
Quanto ao alcance, considerando que a viso no ser o
seu motivador primrio, so necessrios outros atrativos para que a
criana busque algo que no esteja em contato com o seu corpo. Os
brinquedos que produzem sons so frequentemente usados para
promover o alcance, mas para uma abordagem mais efetiva, podem
estar combinados a movimentos direcionados ou coativos (mo
sobre mo).
No movimento coativo, a mo da criana posicionada sobre
ou sob a mo do adulto e este direciona o movimento. importante
permitir que a criana participe da forma mais ativa possvel. Assim,
a criana pode aprender movimentos de alcance e explorao
direcionados de uma forma segura e eficaz.
Algumas crianas chegam a manter-se com os braos fletidos
e elevados na altura da cabea (como um castial), necessitando de
auxlio para iniciar o brincar e o manipular na linha mdia. Atitudes
simples, como incentiv-la a segurar a mamadeira, o peito, ou o
copinho durante a alimentao e o direcionamento de movimentos
com descrito anteriormente, podem ser bastante teis.
Cada criana tem sua forma de aprender padres visuais, do
seu jeito, assumindo comportamentos especficos, a partir das suas
necessidades. O importante oferecer condies para que a criana
vivencie novas experincias e as internalize, sempre ao seu tempo.
Todas as crianas com baixa viso ou cegueira, devem realizar
avaliao oftalmolgica e serem acompanhadas pelos Centros
Especializados em Reabilitao ou em Servios de Reabilitao Visual
para realizao de treino de mobilidade, indicao de uso tecnologia
assistiva lentes especiais, bengalas, entre outras, como estratgias
de apoio, ampliao da autonomia e da incluso social. Sugere-se
que os servios especializados tambm realizem matriciamento das
equipes de ateno bsica para acompanhamento e monitoramento
do desenvolvimento das crianas, bem como para o adequado

92
acolhimento e orientao quanto s adaptaes de ambincia na
residncia, uso de materiais especiais por parte das famlias, utilizando
inclusive de dispositivos de cuidado em reabilitao na comunidade
que possam promover o cuidado e o desenvolvimento das habilidades
dessas crianas.

5.3 Estimulao da Funo Motora


Formiga, Pedrazzani e Tudela (2010) ressalta que a interveno
precoce em bebs de risco possui importante significado no sentido de
fortalecer e/ou formar novas conexes neuronais:
tendo-se em mente que os eventos plsticos de
reorganizao que ocorrem em decorrncia de
uma leso cerebral tm paralelo com o processo de
desenvolvimento ontogentico, refora-se ainda mais
o conceito de que se deve t-lo como ponto de partida
no tratamento, no qual os estmulos sensitivo-motores
devem ser conduzidos do mais simples at que
alcancem, atravs do aumento progressivo no grau
de dificuldades, uma complexidade funcional maior
(FORMIGA; PEDRAZZANI; TUDELA, 2010, p. 46).

Tudella et al. (2004) investigaram a eficcia da interveno


precoce em bebs com diagnstico de paralisia cerebral. Os resultados
mostraram que o tratamento iniciado precocemente, at o quinto
ms de idade, em crianas com diagnstico de paralisia cerebral traz
significativamente mais benefcios ao desenvolvimento neuromotor
em comparao ao tratamento realizado aps essa idade.
Formiga, Pedrazzani e Tudela (2010) citam as principais metas
de um programa de interveno precoce:
1. Maximizar o potencial de cada criana inserida no
programa por meio da estimulao em nvel ambulatorial
e tambm em seu ambiente natural, estabelecendo o tipo,
o ritmo e a velocidade dos estmulos, e designando, na
medida do possvel, um perfil de reao.
2. Potencializar a contribuio dos pais ou responsveis, de
modo que eles interajam com a criana de forma estabelecer

93
mutualidade precoce na comunicao e afeto, prevenindo
o advento de patologias emocionais e cinestsicas.
3. Promover um ambiente favorvel para o desempenho de
atividades que so necessrias para o desenvolvimento da
criana.
4. Oferecer orientaes aos pais e a comunidade quanto
s possibilidades de acompanhamento desde o perodo
neonatal at a fase escolar.
5. Promover um modelo de atuao multiprofissional e
interdisciplinar.
6. Disseminar informaes incentivando e auxiliando a
criao de novos programas de estimulao precoce.
A estimulao das funes motoras ir ocorrer por meio da
abordagem proprioceptiva, visando proporcionar a sensao de onde
se localizam partes do seu prprio corpo, no espao, com maior
diversidade de experincias sensitivas/sensoriais e promoo de
praxias do sistema sensrio motor oral e do prprio toque. Quanto
motricidade deve ser trabalhado e reforado movimentos diversos, que
favoream adequao de tnus e fora muscular. Este um trabalho
que resulta na conscincia do prprio corpo e inibio de movimentos
estereotipados (BARATA; BRANCO, 2010). Formiga, Pedrazzani e
Tudela (2010) destacam a importncia do contato fsico da criana com
o terapeuta e com as pessoas que a cincundam, bem como brinquedos
e brincadeiras proporcionando apoio afetivo, segurana e o equilbrio
de que necessita para crescer em harmonia com o meio em que vive.
Para isso, necessrio compreender que a quantidade de estmulos
oferecidos estar estreitamente relacionada sua capacidade, interesse
e possibilidades. No se deve forar a criana, e nem cans-la, pois o
essencial nessa relao ter conhecimento de suas necessidades e da
medida exata de estmulos para supri-las.
importante que o ambiente familiar seja estimulador; cada
troca de posio, troca de roupa, oferta de brinquedos, banho, deve
ser acompanhados de estmulos verbais e tteis. Sempre que possvel,
a criana deve estar perto dos pais, cuidadores, irmos, enquanto

94
estiverem trabalhando, conversando, se alimentando ou brincando.
Ela precisa participar da dinmica da casa.
Atividades de estimulao sensorial ttil com objetos
de diferentes cores, texturas, rudos so de fcil execuo e
aquisio pela famlia e so de suma importncia para auxiliar no
desenvolvimento. Atividades de interao ttil e proprioceptiva que
promovam a interao e reforcem os laos afetivos, como a Massagem
Shantala, tambm podem e devem ser utilizadas no processo de
estimulao precoce.
Vrias tcnicas podem ser usadas para a estimulao precoce
dos bebs com alteraes do desenvolvimento neuropsicomotor.
Esta tcnicas ou mtodos de tratamento so apoiados em diferentes
modelos tericos que reconhecem a contribuio gentica na
determinao hierrquica do desenvolvimento da criana, como
tambm a contribuio de outras reas do desenvolvimento infantil,
como sensorial, cognitiva, biomecnica e ambiental, na caracterizao
final do comportamento motor (DARRAH, 1998). Apesar das
divergncias entre as vrias teorias ou entre os mtodos de tratamento,
consenso que o desenvolvimento motor resulta, em ltima instncia,
da interao contnua entre potenciais biolgicos e circunstncias
ambientais que envolvem a criana.
Em situaes de alteraes neurolgicas, atravs de
mecanismos de neuroplasticidade e aprendizagem motora, o crebro
cria caminhos alternativos na busca de movimentos mais eficazes
(LENT, 2002). As experincias ambientais, que incluem a estimulao
precoce, tm um papel fundamental na formao de redes neurais mais
fortes e definitivas. Esse processo, entretanto, definido pelo potencial
neurolgico de cada criana. De acordo com suas potencialidades,
a criana com alteraes neurolgicas poder encontrar caminhos
alternativos para desempenhar suas funes motoras (LATASH,
1996). Diferentes posturas e formas adaptativas de movimento podem
propiciar maior estabilidade e funcionalidade. A criana, por exemplo,
pode encontrar uma forma diferente para sentar ou andar, que favorea
maior equilbrio ou menor gasto energtico. O enfoque do tratamento
no deve ser a deficincia ou a tentativa de obter um padro normal

95
de movimento, mas sim alcanar a funcionalidade. Uma alterao
motora no deve ser tratada somente por existir, mas na medida em
que a interveno contribua para melhorar o desempenho da criana
em seu contexto cotidiano, e consequentemente sua funcionalidade
(BRAGA, 2005).
Para fins didticos, vamos dividir as propostas de atividade
de estimulao motora pela sequncia dos principais marcos do
desenvolvimento. No necessrio que a criana atinja um dos
marcos para que seja estimulado o outro, isso vai da observao do
terapeuta e do potencial motor da criana. Muitas vezes a estimulao
de uma postura mais alta ajuda a adquirir o controle em uma postura
mais baixa.
Estimulao da linha mdia:
O alcance bimanual e a manipulao de objetos so propiciados
quando o beb domina a movimentao, principalmente dos membros
superiores, na linha mdia.
A postura em supino ideal para este estmulo. Podemos
usar brinquedos coloridos e luminosos para atrair a ateno do beb,
incentivando-o a manter a cabea na linha mdia. Se ele no conseguir
ativamente, pode ser auxiliado pelo terapeuta. Nessa mesma posio,
j com a cabea posicionada, estimule a preenso bimanual na linha
mdia. Enquanto o beb percebe o objeto, ajude-o a alcana-lo apoiando
seus cotovelos e direcionando suas mos. Para que a informao seja
melhor recebida e assimilada pelo SNC podemos acentuar a descarga
de peso na regio cervical e tronco superior, elevando a pelve do beb
e aproximando os membros inferiores dos superiores. Este movimento
tambm fortalece a musculatura abdominal, alonga a musculatura
cervical e permite o alcance dos ps pelas mos, conforme mostrado
a seguir:

96
Figura 8 Estmulo explorao na linha mdia

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Figura 9 Beb manipulando membros inferiores usando as mos na


linha mdia

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Podemos estimular a linha mdia posicionando a criana em


uma boia de pano ou inflvel ou na postura de decbito lateral, sempre
observando a posio da cabea.

97
Figura 10 Criana posicionada em uma boia de pano (feita com uma
cala comprida preenchida de retalhos a chamada cala da vov)

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Estimulao do controle cervical


Para que o controle cervical acontea necessrio que exista
um sinergismo entre a musculatura flexora e extensora do pescoo e
do tronco superior.
Podemos promover esta estimulao em supino e at mesmo
em decbito lateral. Porm, na postura em prono, temos um melhor
controle da simetria corporal e podemos utilizar a gravidade como
fator de estimulao. Pode-se colocar um rolo de tecido ou espuma
em baixo das axilas, com os braos a frente desse, para auxiliar no
deslocamento do peso corporal e no movimento de extenso cervical.
importante utilizar objetos coloridos, ruidosos ou luminosos
para atrair a ateno do beb, favorecendo o seguimento visual e a
elevao da cabea. O rolo deve ser de uma altura que permita o apoio
dos cotovelos.

Figura 11 Beb posicionado em prono com apoio em rolo sendo


estimulado pela me para manter a extenso cervical

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

98
Podemos ainda utilizar para esse objetivo bolas teraputicas,
cunhas de espuma e at mesmo o colo do estimulador. O puxado para
sentar pode ser utilizado como estimulao desde que o beb j tenha
um controle cervical inicial.

Figura 12 A bola sua sendo utilizada como recurso teraputico para


estimulao do controle cervical

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Figura 13 Teste do puxado para sentar sendo utilizado para estimulao


do controle cervical na postura em supino

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

99
Uma maneira prazerosa e eficaz de se estimular o controle
cervical posicionando o beb deitado sobre o peito do estimulador.

Figura 14 Criana deitada sobre o peito da me. A curiosidade e a


relao de afeto com o estimulador facilitam a extenso cervical

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Para estimular o equilbrio da cabea na posio sentada,


importante que o tronco da criana esteja estabilizado. O terapeuta,
posicionado a criana frente do seu corpo, pode auxiliar o beb a
manter a cabea ereta, apoiando-a por trs do pescoo e no queixo,
mas sem restringir seus movimentos. Gradualmente, o apoio pode
ser diminudo at que o beb seja capaz de manter sua cabea bem
alinhada. Quando a criana atingir um equilbrio parcial de cabea,
movimentar lentamente seu tronco para trs e para frente, assim como
para ambos os lados, pode favorecer as reaes de endireitamento da
cabea (BRAGA, 2005).

100
Figura 15 Elevando a cabea com apoio dos ombros

Fonte: Arquivo da Rede Sarah.

Estimulao do Rolar
Na postura supina, podemos incentivar o rolar atravs da
fixao visual em um objeto ou mesmo no rosto do terapeuta ou
estimulador. No incio pode ser necessrio auxlio para atingir a
postura e, para isso, o terapeuta pode apoiar os ombros ou a pelve do
beb, ajudando-o na impulso do movimento. Provavelmente, ser
necessrio ajud-lo na liberao do brao tanto no rolar de supino para
prono, quanto vice-versa. Essa atividade tambm promove estmulos
vestibulares e labirnticos, auxiliando na aquisio das reaes
labirnticas e retificao. Em crianas que j tenham desenvolvido
essa reao, podemos utiliz-la como auxiliar da estimulao do rolar.
Realizar esta atividade no colo do terapeuta ou estimulador tambm
bastante eficaz e, muitas vezes, mais confortvel e acolhedor para
o beb.

101
Figura 16 Estimulao do rolar utilizando o colo (pernas) do estimulador
como facilitador do movimento

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Figura 17 Estimulao do rolar a partir do segmento visual do objeto

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

102
Estimulao do sentar
A partir do momento em que entendemos que o
desenvolvimento neuropsicomotor contnuo e dependente das
aes e repeties dos padres motores, compreendemos que todas
as atividades estimuladas desde o incio j esto preparando o beb
para sentar. O domnio da postura sentada exige um bom sinergismo
de musculatura de tronco e membros inferiores, alm do completo
desenvolvimento do controle cervical e das reaes de retificao e
proteo. Formiga, Pedrazzani e Tudela (2010), relatam a resistncia
de familiares e cuidadores do beb em coloc-lo precocemente nesta
posio, por medo de alguma alterao na estrutura vertebral. Porm,
sentar a criana e fornecer o apoio necessrio essencial para o bom
desenvolvimento de suas capacidades. O controle de tronco pode ser
estimulado atravs de:
Atividade em prono proporcionando a extenso do tronco
seja utilizando a bola, rolo ou o colo do terapeuta.
Incentivo da postura sentada, mesmo com apoio,
utilizando-se de boias inflveis, almofadas, colo ou at
mesmo o cantinho do sof ou poltrona.

Figura 18 Estimulao da postura sentada no colo da me

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

103
Devem-se incentivar as posturas de carregar sentado no brao
como cadeirinha ou mesmo apoiado pelo abdmen e desencorajar a
prtica de colocar a criana no ombro com o rosto voltado para trs ou
deitado no colo.

Figura 19 Postura mais adequada para carregar a criana no colo,


permitindo o olhar para frente e a liberao dos braos para o alcance

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Atividades com a criana sentada no cho, ajudando-a a


manter o equilbrio atravs do apoio na pelve. Incentive a
criana a fazer o apoio anterior das mos. medida que
o controle de tronco melhore, oferea a ela um brinquedo
favorito para que possa alcanar somente se liberar o apoio
de uma das mos, praticando assim as reaes de equilbrio
(BRAGA, 2005).

104
Figura 20 Sentar com suporte

Fonte: Arquivo da Rede Sarah.

Atividades sentado na bola, rolo, cavalo de borracha ou


colo do terapeuta provocando desequilbrios para frente,
para trs e para os lados ativando a musculatura de tronco
e as reaes de retificao.

Figura 21 Atividades em bola sua para ativao da musculatura de


tronco e estimulao do sentar

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Depois que a criana for capaz de sentar-se sem o uso das


mos para apoio, o terapeuta pode encoraj-la a realizar
movimentos rotacionais do tronco, durante jogos, para
melhorar o seu equilbrio sentado (BRAGA, 2005).

105
Figura 22 Atividades de rotao de tronco

Fonte: Arquivo da Rede Sarah.

Estimulao do arrastar
O arrastar permite criana locomover-se por maiores
distncias, de forma mais rpida e com mudanas mais
eficazes de direo do que o rolar. O terapeuta ou familiares
podem ajudar a criana a aprender a arrastar em prono,
flexionando um dos membros inferiores, o que confere o
apoio necessrio para que ela impulsione o corpo frente
atravs da extenso dessa perna. A criana pode completar
o movimento, utilizando os braos para puxar o corpo
(BRAGA, 2005).

Figura 23 Ajudando a criana a aprender a arrastar

Fonte: Arquivo da Rede Sarah.

106
Estimulao da postura de gatas e do engatinhar
Para que o beb consiga se manter na postura de gatas
necessrio que ele tenha uma boa fixao de cintura escapular e plvica.
Atividades que promovam o apoio de mo com cotovelos estendidos,
utilizando bola, rolo, cunha, colo do terapeuta e at atividades mais
elaboradas como a brincadeira do carrinho de mo so teis para
aquisio dessa habilidade.

Figura 24 Brincando de carrinho de mo para fortalecer cintura


escapular e extensores de cotovelo, preparando para o engatinhar

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Treino de transferncia de side para side e side para gatas so


importantes para treinar a musculatura rotadora do tronco favorecendo
o engatinhar com dissociao.
A estimulao do engatinhar propriamente dita pode ser feita
com o incentivo de um brinquedo a frente da criana e a facilitao dos
movimentos alternados de brao e pernas.
Um tecido no tronco pode ser utilizado para auxiliar nessa
estimulao, porm com muita ateno para no puxar a criana para
cima, no permitido assim a correta descarga de peso nos membros.

107
Figura 25 Criana assumindo a postura de gatas a partir do side-sitting
at alcanar o objeto

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

A criana pode necessitar de ajuda para a aprendizagem


da transferncia de sentado para a posio de gatas e vice-versa. O
terapeuta ou familiares podem ajud-la a fazer apoio com as mos no
cho, enquanto gira a pelve fazendo apoio nos joelhos e mos. Essa
mudana de posio permite criana maior independncia enquanto
brinca no cho. Os movimentos intermedirios entre uma posio e
outra podem ser ensinados criana de forma lenta e gradativa, dando
chance para que ela experimente cada etapa, exercitando o equilbrio e
a tomada de peso corporal (BRAGA, 2005).

108
Figura 26 Transferncia de sentado para gatas

Fonte: Arquivo da Rede Sarah.

Estimulao da postura ajoelhada e agachada


A estimulao destas posturas mais altas importante para
preparar o beb para a postura bpede. Para isso, podemos utilizar
atividades de alcance acima da cabea (presas na parede ou em um
espelho, por exemplo) e facilitar a passagem do sentado de lado (side)
para a postura de joelho e com isso conseguir alcanar o objeto.

Figura 27 Criana assumindo a postura ajoelhada com apoio

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

109
Incentivar a postura agachada (ccoras) tambm importante,
pois o beb precisa dela para pegar objetos no cho e transferir-se de
sentado para de p.
Estimulao do semiajoelhado e transferncia para o
ortostatismo
O semiajoelhado uma postura de transio e muito utilizada
para atingir a postura ortosttica. Aproveite a atividade da postura
ajoelhada e incentive a passagem do p para frente, ora de um lado,
ora de outro. Pode-se manter a postura de frente para o espelho ou
posicionar a criana de frente para o terapeuta. Esse tipo de postura
fortalece o vnculo do estimulador com a criana, tornando a atividade
mais eficaz e prazerosa.

Figura 28 Assumindo a postura ortosttica a partir do semiajoelhado

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Coloque o objeto uma pouco mais acima da cabea


incentivando o alcance e, com isso, a extenso do joelho que est
frente e a transferncia para a postura de p.
Outro modo de estimular a transferncia de sentado para de
p, especialmente se a criana apresentar dificuldades em dissociar
movimentos da perna, a mudana da posio sentada em um banco
ou colo de um adulto com os dois ps tocando o cho (BRAGA, 2005).

110
Figura 29 Transferncia de sentado para de p

Fonte: Arquivo da Rede Sarah.

Estimulao do ortostatismo esttico e do andar


Com a criana apoiada em um mvel ou em outra pessoa,
promover o desequilbrio para frente, trs e lados estimulando as
estratgias de equilbrio do tornozelo e quadril. Pode-se incentivar
a marcha lateral com apoio, progredir para marcha para frente com
apoio seja empurrando uma cadeira, banco ou mesmo um andador
infantil. Ao estimular a marcha com o apoio de uma ou ambas as mos
do estimulador, necessrio estar atento a no incentivar a extenso
dos ombros da criana (manter os braos para cima), pois essa posio
altera a descarga de peso e com isso dificulta a aquisio do equilbrio
de p seja esttico ou dinmico. O melhor ponto de apoio para
estimulao da marcha pelo quadril.

111
Figura 30 Estimulao da marcha empurrando uma cadeira

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Estimulando a explorao do ambiente


Formiga, Pedrazzani e Tudela (2010) salientam a importncia
dessa estimulao. necessrio que sejam oferecidas diversas
oportunidades para o beb explorar e movimentar-se ativamente
durante a interveno. Ela coloca tambm a importncia de objetos
diversificados como escorregadores, bancos de madeira, piscinas de
bolinhas, cama elstica, degraus e materiais de diferentes texturas,
porm destaca que no ambiente domstico que a criana ir entrar em
contato com os objetos e pessoas do seu convvio, explorar os mveis
da sala, mexer nas panelas da cozinha, bater nos mveis com escovas,
pentes e chaveiros. Os pais devem ser orientados da importncia
destas atividades.
O beb tambm precisa ser incentivado a engatinhar embaixo
das cadeiras da sala ou da cozinha na inteno de buscar um objeto
e, com isso, desenvolver uma variedade de sensaes e movimentos,
como abaixar a cabea para passar por baixo, movimentar os membros
dentro das amplitudes permitidas. Estes deslocamentos vo auxiliar
no desenvolvimento das noes espaciais como em cima, embaixo,
dentro e fora.
Programas de orientaes para os pais e cuidadores devem ser
desenvolvidos visando o melhor benefcio para o beb. As atividades
de estimulao precoce devem ser realizadas diariamente e se possvel
mais de uma vez ao dia. Porm, de nada adianta ir diariamente
sesso de terapia e depois passar o resto do dia em situaes que no

112
favoream esta estimulao. muito mais vantajoso um beb ir uma
a duas vezes por semana na terapia onde a famlia e o cuidador so
devidamente orientados e participam do tratamento.

5.4 Estimulao da Funo Manual


A estimulao da funo manual acontece associada quase
totalidade de experincias sensrio-motoras vivenciadas pelo beb no
cotidiano. No entanto, algumas atividades podem ser implementadas,
no momento das terapias e/ou em domiclio, com o objetivo de
potencializar a aquisio de habilidades por este segmento e que
certamente repercutiro na vida funcional futura desta criana.
Como anteriormente descrito, os momentos de brincadeira
so extremamente ricos e devem ser utilizados para criar experincias
estimulantes para a criana, em busca de respostas adaptativas. Finnie
(2000) sugere determinadas atividades que devem ser realizadas junto
s mesmas, de forma a favorecer a funo manual:
Colocar em uma vasilha de plstico gros (arroz seco,
feijo seco, macarro ou bolas de gude) e estimular que
a criana explore/brinque mantendo contato das mos
com as diferentes texturas, discriminando os estmulos,
sempre sob superviso do terapeuta ou cuidador, de modo
a evitar acidentes.

Figura 31 Estmulo ao brincar utilizando gros

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

113
Colocar objetos em recipientes afastados da criana e
estimular a mesma a alcanar.
Usar tinta guache nas mos estimular a criana a pintar
com as mos.
Ofertar a criana estmulos que combinem diferentes
consistncias, texturas e temperaturas: argila, gelatina,
sagu etc.
Tocar objetos de seu dia a dia, como pegar uma ma,
banana descascada, assim ela ir sentir a textura, forma,
tamanho, associando e memorizando, com mais rapidez, o
nome do objeto e sua funo.
Repetir frequentemente as atividades, alternando e criando
novos desafios/estmulos.

Figura 32 Alcance, preenso e manipulao utilizando objetos


concretos do cotidiano da criana

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

A seleo de brinquedos para manipulao deve ser adequada


ao interesse e fase de desenvolvimento da criana. Caso possvel, ela
deve participar dessa seleo. Os estmulos devem ser apresentados
gradualmente, ao mesmo tempo em que se observa as reaes da
criana, gestos e tentativas de alcance. Uma mesma atividade pode ter
nveis diferentes de complexidade. Durante as brincadeiras pode-se

114
oferecer ajuda gradual criana, considerando as dificuldades que est
enfrentando para alcanar e manipular um brinquedo (BRAGA, 2005).
De acordo com a fase de desenvolvimento da criana,
atividades podem ser propostas para auxili-la no desenvolvimento
da coordenao viso-motora. A evoluo no movimento de
preenso enriquece as formas de explorao dos objetos, assim
como as experincias ambientais vo contribuir para o surgimento e
consolidao de novas aquisies e habilidades, integrando funes
motoras, sensoriais e cognitivas.
Seguem exemplos de atividades (BRAGA, 2005) que podem ser
propostas para a criana, de acordo com sua fase de desenvolvimento e
potencial neurolgico.
A capacidade de segurar um objetivo em cada mo,
simultaneamente, possvel quando a criana consegue realizar
movimentos distintos entre as mos.

Figura 33 Segurando um objeto em cada mo

Fonte: Arquivo da Rede Sarah.

115
A criana inicia novos descobrimentos tridimensionais atravs
do reconhecimento ttil dos objetos. Com as mos, ela explora a
profundidade, a proporo e o tamanho enquanto brinca de colocar e
retirar brinquedos de um recipiente maior.
Colocar e retirar objetos de uma caixa antecede a realizao
de encaixes mais precisos, que exige maior seletividade do movimento
e integrao de informaes sensoriais. O encaixe amplo simples,
bimanual, pode ser estimulado a partir de objetos do dia a dia, como
copos ou caixas de tamanho variado, encorajando a criana a colocar
um dentro do outro.

Figura 34 Encaixes amplos

Fonte: Arquivo da Rede Sarah.

Gradualmente, podem ser inseridos os encaixes no plano


vertical, que ir exigir da criana outra amplitude dos movimentos
dos braos.

116
Figura 35 - Encaixes verticais

Fonte: Arquivo da Rede Sarah.

Brincadeiras envolvendo o encaixe de objetos pequenos,


de formas e pesos variados, podem ajudar a criana a expandir e
experimentar diferentes estratgias neuromotoras, contribuindo para
o desenvolvimento da coordenao motora fina. O uso das pontas dos
dedos amplia as formas de explorao dos brinquedos e melhora a
performance da criana na execuo de atividades funcionais como o
manuseio de talheres.

Figura 36 - Encaixes finos

Fonte: Arquivo da Rede Sarah.

117
Ao arremessar uma bola, a criana ter que coordenar a
localizao visual do alvo com um deslocamento do corpo para
impulsionar o objeto, sincronizando os movimentos de segurar, lanar
e soltar. Inicialmente a criana ir rolar a bola pelo cho usando,
principalmente, movimentos de punho e cotovelo. A direo do
movimento ainda pouco precisa. O terapeuta e familiares podem
usar bolas de tamanhos variados durante a brincadeira modificando
a distncia entre a criana e o alvo. Gradualmente, na medida em que
a criana adquire mais equilbrio de tronco e melhor coordenao de
braos, poder utilizar movimentos mais amplos e rpidos e lanar
uma bola pelo alto com maior preciso (BRAGA, 2005).

Figura 37 - Jogos com bola

Fonte: Arquivo da Rede SARAH.

A participao da criana na explorao do objeto facilitada


com a adequao da postura dos membros inferiores e tronco durante
a ao. importante analisar a posio mais adequada para o uso das
mos, ou seja, uma postura na qual a criana possa liberar e manter as

118
mos juntas e que, ao mesmo tempo, possa v-las. Algumas crianas
vo manipular melhor os objetos quando no colo, ou quando sentadas
com apoio, ou deitadas de lado. O melhor posicionamento para cada
criana deve ser considerado individualmente. Crianas sem equilbrio
de tronco podem ser encorajadas a usar as mos posicionadas em
cadeiras especiais, mesinha infantil, ou ainda usando tbua mesa
em cadeira de rodas (BRAGA, 2005; BRAGA et al., 2012). muito
provvel que a famlia j tenha desenvolvido estratgias naturais para
favorecer a manipulao; esta experincia acumulada nos cuidados da
criana deve ser valorizada e discutida entre os profissionais.
Crianas com comprometimento neurolgico podem
apresentar alterao de tnus em todo o corpo ou alguns segmentos
corporais, afetando a postura e o movimento. Nos casos em que
a criana apresente hipertonia (espasticidade), pode ocorrer o
surgimento de deformidades osteomusculares, principalmente no
cotovelo, que permanece fletido longos perodos; no punho, com flexo
e desvio ulnar; nos dedos que ficam tambm fletidos e no polegar que,
muitas vezes, permanece fletido, aduzido e empalmado.
Levitt (2001) prope solues para prevenir/tratar essas
deformidades, incluindo o uso de rtese - as mais indicadas so as
rteses de posicionamento, que favorece a abertura da mo e correo
do desvio ulnar, e a rtese abdutora de polegar, facilitando a abertura
da mo e preenso de objetos. A deformidade da flexo do cotovelo
pode ser corrigida com alongamento passivo, uso de talas de lona
acolchoadas, ortetizao seriada, extensor de cotovelo articulado com
distrator. Entretanto, vale ressaltar que algumas formas adaptativas
de movimento ou preenso podem propiciar maior estabilidade e
funcionalidade (BRAGA, 2005).

5.5 Estimulao das Habilidades Cognitivas e Sociais


Embora existam parmetros de normalidade, pode-se
considerar que o desenvolvimento pleno e satisfatrio de uma criana
se d dentro de suas possibilidades.

119
A estimulao precoce, tambm no mbito das habilidades
cognitivas e sociais, funciona como um instrumento adicional que
previne ou atenua possveis atrasos ou defasagens especialmente
nos trs primeiros anos da evoluo infantil. A estimulao
destas competncias envolve variados facilitadores desde a equipe
multiprofissional at a famlia da criana, cujo papel central em seu
desenvolvimento. Da mesma forma existem variados programas de
estimulao conforme as caractersticas da populao ou do indivduo
que se ir assistir, sendo preciso considerar os nveis de organizao
j alcanados pela criana e suas possibilidades de assimilao e
acomodao aos estmulos oferecidos, sem perder de vista, no entanto,
o fato de que desafios so fundamentais para o avano da criana nas
intervenes (COSTA, 2013; BRASIL, 1995).
Os objetivos gerais e atividades que podem ser utilizadas para
estimulao das habilidades scio-afetivas e da cognio de crianas
de zero a 3 anos (LEGARDA E MIKETTA, 2012) so apresentadas no
quadro a seguir:

Quadro 7 Objetivos gerais e atividades para estimulao das


habilidades scio-afetivas e da cognio de crianas de zero a 3 anos

IDADE CATEGORIA OBJETIVOS GERAIS


Promover vnculos afetivos.
ZERO A 12 MESES

Desenvolver o autoconhecimento e autoimagem.


Socioafetiva
Ampliar a capacidade de socializao.
Incentivar a autonomia e ao intencional.
Conhecer as pessoas, o entorno e os fenmenos
Cognio naturais.
Desenvolver a percepo sensorial.
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Anunciar a hora de mamar. Cantar, falar, conversar,
ZERO A 3 MESES

manter contato fsico e visual com a criana


durante este momento.
Socioafetiva
Informar que hora de dormir. Cantar cantigas ou
melodias com a voz gradativamente mais suave.
Dizer o nome das diferentes partes do corpo.
continua

120
continuao
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Fazer caretas engraadas em frente ao beb.
Repetir gestos para que a criana tenha
oportunidade de imit-los. Reforar qualquer
Socioafetiva resposta.
Quando possvel e seguro, deixar a criana sozinha
por alguns momentos dando oportunidade a ela
explorar por si prpria os estmulos ao seu redor.
Mover lentamente um mbile sobre o bero ou
algum outro objeto, de forma que a criana possa
acompanh-lo.
ZERO A 3 MESES

De diferentes posies no ambiente, usar a


voz ou sons agradveis de brinquedos, dando
oportunidade para que o beb procure e localize
o som.
Acariciar o corpo da criana. Quando vivel, deixar
Cognio a criana nua por alguns minutos, promovendo
banhos de sol. Manter as unhas bem aparadas
para que possa explorar o prprio rosto. Manter
objetos suaves limpos para explorao oral.
Deixar o quarto em penumbra e fazer o bebe
acompanhar o feixe de uma lanterna no teto.
Disponibilizar mbiles coloridos e com diferentes
figuras.
Tocar msica instrumental harmoniosa.
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Sentar com a criana em frente ao espelho.
Sorria, faa caretas, jogue beijos, estale os lbios e
incentive que a criana imite os gestos. Tampe sua
viso parcialmente e brinque de esconde-esconde.
Coloque uma msica ou cantarole uma cantiga
3 A 6 MESES

enquanto dana abraado ao beb.


Socioafetiva Brincar de pegar o beb, fazendo aes lentamente
e vocalizando suas intenes. Quando pegar a
criana, abrace-a com carinho e diga Te peguei!.
Deitar prximo ao beb de maneira que ele
alcance o seu rosto espontaneamente. Incentive
que a criana toque o seu rosto e o deixe explorar
a vontade.
continua
121
continuao
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Esconder parcialmente um objeto e perguntar
onde ele est. medida que a criana se
desenvolve na brincadeira, esconda mais o objeto
at que fique completamente ocultado.
Deixar a criana soltar objetos no cho, dando a
oportunidade de observar atentamente a situao.
D-lhe de volta o objeto e deixe que repita a ao.
3 A 6 MESES

Dar um objeto criana, em seguida dar um


Cognio segundo objeto. Quando ela estiver com as
duas mos ocupadas, oferecer um terceiro(o seu
favorito), e deixar que a criana escolha o que fazer
para peg-lo.
Estimular o tato: fazer uma manta com diferentes
tecidos (algodo, seda, veludo) e deixar a criana
explorar as texturas; encher uma banheira com
gua morna e colocar uma pedra de gelo para a
criana explorar a diferena de temperatura.
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Sentar a criana em seu colo e realizar brincadeiras
de cantiga que permitam balanos suaves e
divertidos.
Pegar diferentes partes do corpo da criana
(orelhas, bochechas, ombro, mos etc.)
nomeando-as e fazendo movimentos circulares.
Socioafetiva
Colocar a criana em companhia de outros bebs
com menos de um ano de idade. Permita que
se observem, se toquem, brinquem, manuseiem
6 A 9 MESES

objetos.
Cantar cantigas que estimulem a criana a imitar
gestos, caretas ou sons.
Esconder um objeto por trs de um pano ou
embaixo de uma caixa e pedir que a criana
encontre o artefato.
Cognio Realizar diferentes aes que ensinem criana
relaes simples de causa e efeito. Por exemplo:
tocar a campainha e a porta se abrir; apertar um
boneco e emitir um som; puxar um barbante
amarrado a um brinquedo etc.
continua

122
continuao
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Estimular o tato: passear com a criana pela casa
permitindo que toque e explore diferentes objetos;
dar diferentes peas de roupa para que a criana
toque e sinta as texturas; deixar a criana brincar
com gelatina.
Estimular o paladar e o olfato: incentivar o beb a
cheirar comida antes de com-la.
Estimular a viso e audio: mostrar figuras
6 A 9 MESES

de animais e imitar seus sons; criar objetos de


estimulao sonora e visuais (caixas, garrafas pet,
Cognio
vasilhas com gros, pedras, gua etc.) para que
possam explorar seus sons e imagens.
Cantar ou recitar canes e rimas que tenham
movimentos.
Estimular viso e audio: fazer bolhas de sabo
para que a criana as observe e tente pegar;
mostrar objetos variados que apresentem sons
prprios (avio, carro, cachorro etc.); levar o beb
para observar campos visuais amplos (paisagens,
campos abertos etc.).
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Fazer com que um ursinho de pelcia ou boneco
tambm brinque, coma, durma etc. possibilitando
que o beb participe das atividades.
Colocar a criana em frente ao espelho, cobrindo-a
com um cobertor. Perguntar Onde est o beb?.
Diante de qualquer resposta, retire o cobertor
dizendo Est aqui!.
9 A 12 MESES

Sentar no cho em crculo com outros adultos


Socioafetiva e crianas, de forma que estas fiquem apoiadas
entre as pernas de seu cuidador. Usando uma bola,
diga o nome de uma criana e role o brinquedo
em direo mesma.
Esconder o rosto ou um objeto, incentivando
a criana a chamar o que est ausente pelo seu
nome ou som correspondente. Com entusiasmo,
voltar a mostrar o rosto ou o objeto em resposta
ao chamado.
continua

123
continuao
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Iniciar a brincadeira jogando uma bola dentro de
uma bacia ou cesto. Incentivar a criana a entrar
Socioafetiva
no jogo, realizando a mesma ao. Incentive-a a
buscar a bolinha antes de arremess-la novamente.
Motivar a resoluo de pequenos problemas:
colocar obstculos a serem contornados entre
a criana e seu brinquedo favorito; colocar um
brinquedo embaixo da cama fora do alcance dos
seus braos, deixar por perto uma haste longa e
observar se a criana a usar como instrumento.
Incentivar a resoluo de quebra cabeas simples,
destinados a faixa etria da criana.
9 A 12 MESES

Colocar dentro de uma caixa com tampa


objetos diferentes de cada vez (frutas, verduras,
brinquedos). Abra a caixa, coloque a mo dentro
da caixa mostrando o que tem dentro e volte a
Cognio tampar a caixa. Pergunte criana: O que tem
dentro da caixa?. Incentive a criana a imitar a
ao.
Estimular o tato: dar criana papis de texturas
diferentes; colocar a criana sobre a caixa de
som enquanto a msica estiver tocando; deixar a
criana caminhar descala sobre a grama ou terra
mida.
Estimular a viso e audio: presentear ou criar
brinquedos coloridos e que produzam sons;
colocar o bero, o carrinho ou o chiqueiro em um
local que promova a observao do ambiente ao
redor.
IDADE CATEGORIA OBJETIVOS GERAIS
Promover vnculos afetivos e familiares.
Desenvolver o autoconhecimento.
Socioafetiva
Ampliar a capacidade de socializao.
12 A 24 MESES

Incentivar a autonomia e ao intencional.


Reforar as noes de permanncia, mudanas e
causa/efeito.
Desenvolver noes de localizao espacial.
Cognio
Diferenciar objetos de acordo com suas
caractersticas.
Favorecer a explorao do entorno.
continua
124
continuao
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Na hora de dormir, promover o contato afetivo
por meio de beijos, carinhos, frases carinhosas e
cantigas de ninar.
Ler ou contar histrias usando entonaes, figuras,
expresses faciais, sons.
Socioafetiva Perguntar em voz alta Onde est o beb?.
Fingir estar procurando em diferentes locais at
encontrar a criana. Diga com entusiasmo Achei!.
Incentivar a criana a comer sozinha independente
do gasto de tempo ou sujeira feita. D alimentos
que ela possa comer com as mos.
Esconder um brinquedo debaixo de toalhas de
cores diferentes. Tenha certeza de que a criana
est atenta brincadeira. Aps esconder o objeto,
pergunte onde est? Voc pode encontrar?.
12 A 15 MESES

Aguarde a resposta da criana, caso ela se engane,


diga mostrando Est embaixo da toalha verde!.
Repita a atividade usando as demais toalhas de
cores diferentes.
Colocar objetos pequenos dentro de garrafas
inquebrveis e fech-las. Deixar as garrafas sobre
o cho e permitir que a criana as observe e
Cognio manipule. Incentive a criana a rolar a garrafa pelo
cho em sua direo. Pegue a garrafa dizendo
Agora ela est comigo! Vou devolver para voc.
Role de volta a garrafa para a criana.
Usar figuras de animais e seus filhotes para
incentivar a criana a montar os seus pares.
Nomeie os animais, faa seus sons e conte
pequenas histrias.
Colocar trs xcaras de boca para baixo na frente
da criana. Coloque um objeto debaixo de uma
das xcaras e mude-as de lugar lentamente.
Incentivar a criana a dizer onde est o objeto.
continua

125
continuao
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Em ambiente de temperatura agradvel, deitar a
criana nua sobre uma toalha. Livre-se de anis,
relgios e pulseiras. Passe leo corporal em suas
mos e friccione-as. Olhando nos olhos do beb
diga que ir massage-lo nas mos e ps. Fique
atento para suas reaes de prazer ou desconforto.
Faa movimentos relaxantes, suaves e circulares.
Pronunciar o nome da criana em diferentes tons e
intensidade. Bata palmas em cada slaba do nome.
Socioafetiva Sentar com a criana em frente ao espelho.
Faa caretas de diferentes estados de nimo
(alegria,tristeza, raiva etc.). Incentive a criana a
imitar. Converse durante a brincadeira nomeando
os sentimentos.
Com duas crianas ou mais, usar uma caixa de
papelo como um carrinho. Colocar uma das
crianas dentro da caixa e empurr-la com ajuda
das outras crianas. Colocar uma criana de cada
15 A 18 MESES

vez dentro da caixa e incentivar que peam sua vez.


Prosseguir incentivando a explorao de diferentes
relaes de causa e efeito. Por exemplo: abrir e
fechar uma gaveta.
Colocar no cho peas de montar e deixe a criana
explorar livremente estes brinquedos. Incentivar
a colocar as peas uma atrs da outra brincando
de formar uma cobra comprida. No se preocupe
se a criana no fizer exatamente o que se pede.
Deixe-a manusear os materiais como desejar.
Cognio Colocar figuras de meninos e meninas sobre o
cho e perguntar um menino ou uma menina?.
Reforar respostas corretas ou corrigir os enganos.
Ir colocando meninas de um lado e meninos do
outro.
Fazer pares de garrafas parcialmente preenchidas
com feijo, arroz e gua, tendo seis garrafas no
total. Balanar as garrafas comparando os sons
mostrando que garrafas com o mesmo elemento
fazem sons semelhantes. Deixar a criana explorar
livremente os sons.
continua

126
continuao
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Tocar uma parte do corpo da criana e perguntar,
por exemplo, Esse nariz seu?. Repita a pergunta
vrias vezes, utilizando diferentes partes do corpo
da criana. Incentivar a criana a responder sim
ou no.
Colocar crianas em um crculo no cho junto
de seus cuidadores. Dizer o nome de uma das
crianas e rolar a bola em sua direo. Repetir
a ao com todas as crianas e repetir o ciclo
algumas vezes.
Socioafetiva Na hora de tirar as roupas, pedir a criana para
tire sozinha seus sapatos e meias. Na hora de vestir
pea que levante a mo ou p para poder ajudar a
colocar a blusa ou cala.
Observar a hora em que a criana evacua e urina.
18 A 21 MESES

Prximo a este momento, deixar a criana apenas


com roupas ntimas e tentar sent-la no pinico.
Convidar a criana a observar outro colega maior
no momento em que est sentado fazendo suas
necessidades. Brincar com a criana ensinando um
boneco a como sentar no vaso.
Usar carrinhos em diferentes brincadeiras:
impulsion-los em diferentes direes, faz-
los chocar entre si, amarrar o carrinho em um
barbante.
Deixar no centro de um tapete ou do quarto um
objeto qualquer (almofada, caixa etc.) e dizer
Cognio que ali a casa de um brinquedo (boneco, bicho
de pelcia etc.). Andando pelo ambiente, contar
uma histria sobre como o brinquedo passeia at
ficar longe de sua casa e ento volta para comer e
dormir. Deixe o brinquedo com a criana e pea
Pode levar o brinquedo para perto da sua casa?
Pode agora coloc-lo longe da sua casa?.
continua

127
continuao
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Colocar em uma caixa objetos que pertenam aos
diferentes membros da famlia. Sentar a criana
perto da caixa e deix-la manusear os objetos
livremente. Enquanto ela explora, pergunte De
18 A 21 MESES

quem isso?, espere a resposta. Se a criana no


Cognio responder, insista: Isso do papai?. V agrupando
os objetos conforme seu dono. Por fim volte a
perguntar mostrando os grupos De quem so
essas coisas?.
Usar brinquedos de encaixe simples, deixando a
criana livre para explorar os objetos.
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Dizer criana que outro colega vir brincar com
ele. Deixe o ambiente livre e com brinquedos a
disposio. Quando as crianas estiverem juntas,
deixe-as partilhar o espao ldico, sabendo que
iro brincar de forma paralela, mas observando
uma a outra. Quando se interessarem pelo mesmo
brinquedo, na medida do passvel deixem que
resolvam o problema por conta prpria.
Inventar uma histria curta, na qual o personagem
principal seja a criana. Finalizada a histria,
convidar a criana para desenhar e pintar o enredo
numa cartolina.
21 A 24 MESES

Colocar no cho vrios brinquedos e deixar a


Socioafetiva criana escolher um primeiro, depois pegue voc
tambm um brinquedo e divirta-se com ele.
Quando a criana perceber ir querer o brinquedo
que voc tem em mos. No o entregue de
imediato. Proponha fazer uma troca, dizendo
Voc me d o seu e eu te dou o meu. Aproveite
a oportunidade para ensinar a criana a dizer por
favor e obrigado.
Fazer cartes relacionados com hbitos de higiene
e alimentao. Mostrar criana os cartes e
coloc-los em lugares chave (cozinha, banheiro,
etc.). Mostre o carto novamente sempre que
a criana estiver fazendo a ao retratada,
incentivando assim o conhecimento e aquisio
do hbito.
continua

128
continuao
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Na hora de tomar banho ou trocar de roupa, pedir
que a criana tire quantas peas conseguir. Ajudar
Socioafetiva
a despir as peas que a criana no for capaz
sozinha.
Fazer um barquinho de papel na frente da criana.
Encher uma bacia com agua e colocar o barquinho
para flutuar. Sopre a gua fazendo ondas que iro
deslocar o barquinho. Incentive a criana a fazer
o mesmo. Explicar que se agua cair dentro do
barco ele pode afundar. Deixar a criana livre se ela
quiser afundar o barquinho.
Usar uma caixa grande de papelo. Colocar a
21 A 24 MESES

criana dentro da caixa brincando que a mesma


um carrinho. Empurre a caixa pelo cmodo em
diferentes direes. Enquanto brincam diga Agora
vamos para frente! Agora vamos para trs! Agora
Cognio voc est fora do carro! Agora voc est dentro.
Colocar brinquedos com rodas e sem rodas na
frente da criana e deixe-a explorar. Depois de um
bom tempo de brincadeiras, pegar os objetos um
a um e perguntar Esse tem rodas?. Ir separando
os objetos em duas caixas diferentes. Por fim,
perguntar qual a caixa de brinquedos com rodas.
Visitar um parque ou jardim levando uma caixa ou
sacola plstica. Pedir a criana que ajude a recolher
as folhas secas das rvores para que o jardim fique
limpo e bonito. Explorar o ambiente mostrando
flores, insetos, etc.
IDADE CATEGORIA OBJETIVOS GERAIS
Fortalecer os vnculos afetivos e familiares.
Desenvolver a identidade pessoal.
Socioafetiva Ampliar o crculo de relaes sociais.
24 A 36 MESES

Iniciar a aprendizagem de normas sociais e de


convivncia.
Estabelecer relaes entre objetos e palavras.
Ampliar o tempo de ateno e concentrao.
Cognio
Aprimorar a percepo auditiva e visual.
Favorecer a explorao do entorno.
continua

129
continuao
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Diariamente, num lugar acolhedor, ler com a
criana uma histria permitindo que ela observe
as ilustraes. Leia de forma pausada e carinhosa
com ritmo e entonao apropriados. medida
que o enredo avana, aponte as figuras e permita
que a criana as observe e faa perguntas.
Sentar em frente criana e dizer a ela que voc
ir contar a histria do ursinho que foi passear na
floresta. Diga ainda que a criana dever imitar
os movimentos que voc fizer enquanto narra
a histria. Invente um enredo no qual o ursinho
tenha que correr, bater palmas, subir em uma
rvore e por fim, abraar. Depois ento converse
sobre abraos, pergunte se a criana gosta de
receb-los e como se sente quando abraa ou
abraada.
Colocar um espelho dentro de uma caixa. Dizer
que a caixa mgica, pois quando a abrir se ver a
24 A 36 MESES

pessoa mais especial do mundo. Quando a criana


olhar dentro da caixa, pergunte Quem voc
Socioafetiva viu? Est surpreso por ser a pessoa mais especial
do mundo?. Faa a criana olhar mais uma vez
dentro da caixa e pergunte O que voc mais gosta
em voc?.
Mostrar a criana fotos de quando ela era um
beb. Explorar com a criana a fotografia. Contar
a histria da foto e recordar como a criana era
cuidada com afeto e carinho.
Convidar crianas para realizar diferentes jogos
sociais. Como, por exemplo, o trenzinho (uma
criana vai andando a frente enquanto as outras
a seguem segurando na cintura ou ombros),
brincadeiras de roda, atividades de pintura etc.
Quando a criana encontrar outra criana
desconhecida, incentivar a interao social (um
olhar, um sorriso, troca de palavras). Pergunte o
nome da criana e apresente uma outra.
Brincar junto da criana usando brinquedos
diferentes. Caso ela desejo o seu objeto, negociar
uma troca entre os brinquedos.
continua

130
continuao
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Incentivar o uso de por favor e obrigado(a) nas
situaes oportunas do dia a dia.
Socioafetiva
Contar histrias nas quais os personagens
resolvem diferenas com dilogo.
Colocar seis objetos dentro de uma caixa, sem
que a criana veja. Agitar a caixa fazendo sons.
Pedir para a criana adivinhar quais objetos
esto na caixa e explicar por que ela acha isso.
Por fim, deixar a criana olhar dentro da caixa,
encontrando os objetos como se fossem um
tesouro. Incentive a criana a dizer os nomes dos
objetos.
Na hora de vestir a criana, incentivar que ela diga
o nome de cada pea de roupa, sua cor, quem
comprou. Pergunte ainda como a textura da
roupa, quantos botes tem, quais desenhos ela v
24 A 36 MESES

etc.
Colocar diferentes objetos sobre uma mesa e
pea que a criana lhe entregue um objeto, por
exemplo: Me d um lpis, por favor!. Depois
Cognio deixe que a criana observe todos os objetos e os
cubra com um cobertor perguntando: De quais
objetos voc se lembra?. Tambm possvel
esconder um dos objetos, sem que a criana veja,
pedindo depois que ela aponte qual objeto est
faltando.
Incentivar a montagem de quebra-cabeas
destinados faixa etria. Seja mediador da
atividade mostrando o quebra-cabea construdo,
fazendo a criana observar seus detalhes e depois
a incentive a montar sozinha.
Amarrar diferentes brinquedos em um barbante,
fazendo um trenzinho de brinquedos. Brinque de
dizer o nome de cada um deles em um sentido e
depois no outro. Mude a ordem dos brinquedos
e pea criana que diga os nomes o mais rpido
que conseguir, indo e voltando.
continua

131
concluso
IDADE CATEGORIA ATIVIDADES
Usar os sons do ambiente (carros passando na rua,
passarinhos cantando, cachorros latindo, televiso,
rdio) para estimular a audio da criana.
Pergunte de quem o som que ela est ouvindo.
Recortar fichas de papel com formatos diferentes
(crculos, retngulos, quadrados) e pintar de trs
cores distintas. Pea criana que lhe ajude a
separar as fichas de acordo com as cores. Mostre
24 A 36 MESES

a ela como fazer algumas vezes e depois deixe que


ela tente sozinha.
Cognio
Recortar figuras geomtricas diferentes (crculo,
quadrado, retngulo), mas de mesma cor e
tamanho. Incentivar a criana a comparar e
agrupar as figuras que so iguais. Fazer algumas
vezes para que a criana lhe observe e depois
deixa-la tentar sozinha.
Colocar uma msica no celular e escond-lo em
algum local da casa para que a criana possa seguir
o som e encontr-lo. Se for preciso dar dicas ou
direcionamentos.
Fonte: Adaptado de: ORDEZ LEGARDA, M. C., TINAJERO MIKETTA, A. Estimulacin temprana:
inteligencia emocional y cognitiva. Espanha: Equipo Cultural S. A., 2012.

5.6 Estimulao da comunicao e linguagem


A interao o ponto de origem, o lugar de construo
da subjetividade e, portanto, no qual se constri a linguagem
(PALLADINO, 2007). As trocas comunicativas propiciam a
compreenso da linguagem pela criana, a atribuio de significado
s suas emisses, a aprendizagem e o desenvolvimento cognitivo
(WERNECK, 1993).
No processo de interao, adulto e criana so parceiros e
as relaes familiares tm papel fundamental para a aquisio da
linguagem pela criana, pois, ao dedicar seu olhar e escuta criana,
o cuidador convoca-a para um lugar enunciativo, faz dela um
destinatrio de seus enunciados, um sujeito capaz de escutar ao outro
e de por ele ser escutado. O cuidador, ao interpretar as manifestaes

132
da criana, sejam elas verbais ou no verbais, reconhece a autoria da
produo infantil (PALLADINO, 2007), legitimando a criana como
interlocutor, como parceiro de interaes simblicas.
A estimulao da comunicao e linguagem voltada criana
com alteraes neurolgicas deve buscar tornar mais eficientes ou
ampliar suas possibilidades de expresso (fala, gestos, expresses
faciais, uso de alternativas de comunicao), enriquecer o seu ambiente
lingustico e favorecer a compreenso da linguagem. Deve ainda
abranger situaes comunicativas da criana em diversos contextos e
proporcionar uma participao mais ativa nas interaes sociais, uma
vez que na interao e mediao que o ser humano constitui formas
de expresso, compreenso e ao no mundo. Portanto, estimular a
comunicao e linguagem significa deter o olhar alm da produo oral
da lngua. necessrio focar nas funes da linguagem, comunicao,
interao e cognio, buscar e criar instrumentos que possam mediar
a ao da criana e capacitar seus interlocutores na utilizao dessas
formas de interao.
Embora a oralidade/fala possa apoiar o desenvolvimento da
comunicao e linguagem, no condio indispensvel. Crianas
com alterao neurolgica podem no desenvolver a fala, mas fazer
uso de outras formas de expresso para a comunicao, apropriar-se
da lngua e apresentar aquisies lingusticas.
As funes orais, naturalmente, contribuem para o
desenvolvimento da articulao dos sons e das habilidades verbais
e, nessa medida, apontam direes estimulao precoce da
funcionalidade orofacial, bem como sugerem aspectos a serem
considerados na orientao s famlias de crianas com transtornos
no desenvolvimento neuropsicomotor, uma vez que os processos
de alimentao e de aquisio de linguagem se do, principalmente,
a partir do vnculo me/beb, das relaes e do contexto familiar
(PORTO-CUNHA; LIMONGI, 2008; DADA; ALANT, 2009).

133
Figura 38 Me brincando com a criana e incentivando o papel de
interlocutor

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

A estimulao precoce da linguagem pode ocorrer de maneira


interdisciplinar, a partir das atividades de vida diria da criana, do
conhecimento e da interveno nos contextos de vida, por meio do
brincar, da contao de histrias, dentre outros. importante ressaltar
que o trabalho de estimulao precoce deve ser, sobretudo, ldico,
atrativo, motivador para a criana.
Braga (2010) e Braga, Campos da Paz e Ylvisaker (2005)
propuseram um esquema de atividades, considerando as aquisies
mais relevantes no desenvolvimento nessa faixa etria. A seguir,
so apresentados exemplos de atividades para estimulao da
comunicao e linguagem voltadas criana de 0 a 3 anos. Aps a
avaliao do desenvolvimento, o profissional identifica o estgio de
desenvolvimento em que se encontra a criana e, desta forma, seleciona
as atividades de estimulao que impulsionem novas aquisies. A
descrio das atividades tambm apresenta sugestes para a famlia,
de modo a favorecer a continuidade da estimulao no cotidiano
e empoderamento da famlia para o resgate de seu papel natural de
estimular o desenvolvimento da criana (BRAGA, 2010; 2005).
1. Primeiros dilogos e Contato visual
Para favorecer os primeiros dilogos e contato visual, posicione-
se de frente para a criana para conversar e cantar para ela, enfatizando
suas expresses faciais, com variaes no tom e ritmo da voz.

134
Quando a criana fixar a ateno em sua face, voc pode deslocar-
se, incentivando-a a acompanhar os movimentos com o olhar. Essa
atividade pode ser associada a outras que visem o controle dos
movimentos da cabea e descoberta das mos. Essas atividades podem
ser realizadas pela famlia no dia-a-dia durante a troca de roupa,
alimentao ou banho.

Figura 39 Me conversando para a criana

Fonte: Arquivos Rede Sarah.

2. Jogos vocais e Balbucios


Para estimular a produo sonora da criana, a imitao de
sons e sua variao com sons fonticos da lngua, pode-se conversar
com ela, emitir sons ou palavras e incentiv-la a vocalizar. Espere por
sua resposta, concedendo criana um turno no dilogo, i.e., a sua
vez de falar. Tambm pode-se repetir os sons, assim como apresentar
sons e palavras da lngua materna para que ela tente imitar, tal como
papapa... Papai. Esses jogos podem ser includos em diversas situaes
cotidianas, como a troca de roupa, alimentao ou banho.

135
3. Direcionar do olhar e ateno conjunta
Para promover o uso do direcionar do olhar como forma
de expresso, e favorecer a ateno conjunta, disponha dois ou trs
objetos, na linha de viso da criana, para que ela escolha o desejado
com o direcionar do olhar. Ao obter a ateno visual da criana, dirija
sua ateno a um alvo (brinquedo ou pessoa) para atingirem juntos,
interlocutor e criana, um nico foco de ateno. Pode ser associada
a outras atividades que tenham por objetivo o equilbrio de tronco
sentado, preenso de objetos e jogos interativos.

Figura 40 Terapeuta promovendo o uso do direcionar o olhar

Fonte: Arquivos Rede Sarah.

4. Compreenso e uso de gestos


Para propiciar o uso de apontar como forma de expresso e a
compreenso de gestos, pode-se dispor dois ou mais objetos, fora do
alcance manual da criana, nome-los e solicitar que ela escolha um
com o apontar. preciso valorizar a inteno da criana de apontar,
independentemente de como ela aponta, seja com os ps ou at um
enftico direcionar do olhar.

136
Figura 41 Compreenso e uso de gestos

Fonte: Arquivos Rede Sarah.

Apontar uma forma de comunicao no-verbal que pode


expressar as escolhas da criana em atividades de vida diria e facilitar
o uso de outras alternativas de comunicao, sobretudo a crianas que
venham a apresentar dificuldades na expresso e/ou compreenso oral.
Associe tambm gestos com verbalizaes durante as atividades de vida
diria, tal como venha c ou d para mim. O uso de gestos, dentre
outras pistas visuais, como o apontar, tambm favorece a comunicao
em crianas com dificuldades na compreenso oral.
Inclua tambm gestos sociais em situaes do dia-a-dia, como
o gesto de dormir na hora de ir para cama, em brincadeiras de mmica,
jogos de faz-de-conta ou msicas. Incentive a criana a imitar e usar
gestos durante a comunicao. importante valorizar mais a inteno
da criana do que sua preciso no movimento. A comunicao gestual
pode predominar em crianas com dificuldades importantes na fala, o
que facilita a compreenso e fluncia no dilogo.
5. Compreenso de palavras e ordens simples
Para favorecer a compreenso de palavras e de ordens simples,
durante as brincadeiras ou jogos, direcione a ateno da criana a uma
pessoa ou objeto familiar, nomeando-o. Esteja atento para nomear o
objeto que a criana est vendo, i.e., coincida a nomeao com seu
foco de ateno visual, para favorecer a associao do nome ao objeto.
Esta atividade pode ser realizada de modo concomitante a tarefas que
envolvam segurar e soltar ou explorar objetos.

137
Pode-se ainda incluir solicitaes durante jogos ou brincadeiras,
como me d. Espere o tempo necessrio para a criana realizar a ao
solicitada e ajuste a instruo s suas potencialidades. O uso de gestos
facilita o entendimento da solicitao a crianas com dificuldades de
compreenso oral.
6. Mmicas orofaciais
A fala demanda planejamento e coordenao orofacial. Quando
estiver brincando, inclua aes como assoprar velas, jogar beijos, fazer
bolhas de sabo ou emitir sons especficos de modo prolongado,
como mmmm ou ssss. Brinque de alternar expresses faciais como
sorrir ou fazer careta. Caso necessrio, utilize suas mos para ajudar a
criana a protuir a boca. Realize esta atividade durante outros jogos,
como brincar com um carrinho brummm, encenar uma histria ou
brincar de faz-de-conta.
7. Jargo e primeiras palavras
Para encorajar a expresso e uso das primeiras palavras,
responda s verbalizaes do tipo jargo que a criana emite ou brinque
de falar ao telefone. Use exclamaes, perguntas ou afirmaes. Inclua
tambm gestos e palavras familiares para facilitar a compreenso de
comunicao. Embora, os adultos possam achar bonitinho o jeito de
falar da criana pequena e at a imitarem,isso no recomendvel.
As crianas percebem a condescendncia ou o sentido jocoso que
pode acompanhar esses comportamentos dos adultos, isso tem
potencial para intimidar ou inferiorizar. Palavras ditas de modo no
convencional pela criana no devem ser reforadas, nem corrigidas
ostensivamente, o adulto pode dar o modelo convencional retomando
em seu prprio enunciado a palavra da criana. Por exemplo, se
ela disser neca para boneca, continue o dilogo, respondendo:
Boneca? Sim, uma boneca. As primeiras palavras da criana, em
geral, referem-se a gestos, objetos e pessoas familiares. Essas atividades
tambm favorecem a compreenso auditiva e participao no dilogo.

138
Figura 42 - (a) e (b) Terapeuta estimulando o uso das primeiras palavras

Fonte: Arquivos Rede Sarah.

8. Nomeao e expanso de vocabulrio


Em atividades de vida diria, inclua a nomeao de objetos
concretos e familiares criana. Pode-se nomear brinquedos, partes do
corpo, peas do vesturio, utenslios para alimentao ou higiene, por
exemplos. Com o desenvolvimento, pode-se tambm incluir figuras do
universo infantil, como imagens de animais, brinquedos ou pessoas.

Figura 43 Familiar brincado com a criana

Fonte: Arquivos Rede Sarah.

139
9. Ouvir e participar da contao de histrias
Contar histrias para a criana, enfatizando os elementos da
narrativa, como personagens, eventos, sucesso de fatos e contexto
onde se passa a histria. O uso de pistas visuais e auditivas, como
imagens, onomatopias (au-au, toc-toc) ou expresses faciais, facilitam
a manuteno da ateno e compreenso auditiva. Pode-se incluir a
explorao de materiais sonoros que produzam diferentes sons (forte/
fraco, alto/baixo, longo/curto), acompanhando canes familiares ou
criando novas melodias. Brincar de associar os sons dos materiais a
sons fonticos, como ffffff da flauta, pode propiciar criana uma
experimentao dos modos de articulao de fonemas, de forma
ldica. Outras atividades so cantar msicas que envolvam gestos,
expresses faciais ou mmicas orofaciais.

Figuras 44 - Contao de histria (a) e (b)

Fonte: Arquivos Rede Sarah.

10. Uso de sentenas e contar histrias


Para favorecer o aparecimento das frases e a contextualizao
do discurso, interessante incluir questes durante brincadeiras ou
jogos, incentivando a criana a responder com frases. Inicialmente, a
criana usa frases de uma palavra, depois passa a se expressar com
frases de duas palavras, o que se expande aos poucos. Pode-se incluir
questes do tipo como pode-se fazer isso? ou verbalizar a frase
incompleta, encorajando a criana a completar e contextualizar o seu
discurso. Recontar situaes cotidianas ou histrias ouvidas tambm
favorece a construo de sentenas, o que pode ser incentivado por
meio de perguntas ou comentrios durante o dilogo.

140
11. Aprimorando o dilogo
Variar e enriquecer o ambiente lingstico da criana propicia
o aprimoramento de seu conhecimento e uso da linguagem, como
tambm desenvolvimento cognitivo. Assim, interessante enriquecer
o dilogo, introduzindo novas informaes, perguntas e comentrios
durante a comunicao. A incluso de perguntas ou comentrios
durante a narrativa da criana facilita tanto a organizao dos fatos
e a manuteno da coerncia, assim como a expanso do discurso. O
uso de jogos tambm pode propiciar o desenvolvimento e utilizao
de suposies e inferncias pela criana. Pode-se dispor objetos
conhecidos em uma estante ou imagens em cima de uma mesa,
apresentando todos criana. Selecione um sem revelar a ela e fornea
pistas, uma de cada vez, at que ela adivinhe qual o objeto. As pistas
podem ser fonticas (som ou letra inicial), semnticas (categoria),
ou ainda qualidades ou propriedades do objeto. Pode-se tambm
encorajar a criana para inventar e liderar o jogo de adivinhao.

Figura 45 Ensinando a me a estimular a linguagem pela contao de


histrias com fantoches

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Alguns aspectos importantes na estimulao precoce de


crianas de zero a 3 anos so destacados no Quadro 8.

141
Quadro 8 Estratgias de estimulao precoce para aquisio de
linguagem por crianas de zero a 3 anos

Qualquer conversa, mesmo entre adultos, requer que um falante considere


o outro como interlocutor legtimo, isto , s h conversa quando legitimamos
o outro como algum com quem desejamos dialogar, dando-lhe ateno,
considerao e os melhores argumentos ou comentrios, de acordo com a
natureza e contextos dialgicos em questo.
Beb e criana pequena, para se tornar falante, precisa tambm ser
legitimada como interlocutor. Por isso, converse com ela e, durante o tempo
que dispuser para interagir, aguce sua ateno, sempre que possvel coloque-
se na altura dela, diga o que pensa e o que sente em relao aos contextos
interacionais e ldicos que estiverem compartilhando no momento da
conversa. Fale com a criana, no pela criana.
Na orientao aos pais e/ou outros cuidadores, alm dos aspectos assinalados
acima, necessrio lembrar que importa menos o tempo que voc interage
e conversa com a criana (desde que com frequncia), importa mais que, no
tempo dedicado interao ldica e conversa, isso seja feito com ateno e
disponibilidade.
Mesmo os bebs so afetados pela fala de seus cuidadores. O tom da voz,
as inflexes, os gestos e expresses faciais, que acompanham a fala do adulto,
produzem sensaes e percepes que permitem ao beb sentir intenes e
sentidos daquela fala. Nesse processo, os bebs entram em contato e comeam
a aprender os contextos e fatores fnicos e convencionais da lngua oral.
Nas interaes dialgicas com os bebs e as crianas pequenas, prefira frases
relativamente curtas, evite enunciados muito complexos e abstratos, facilitando
a relao entre sua fala e suas inflexes, gestos e expresses faciais. No use
sempre as mesmas palavras, mas use palavras que a criana j conhece ou ouve
com mais frequncia, pois reconhecer sons e/ou palavras pode ser prazeroso
e estimulante para ela. Evite a tendncia a infantilizao excessiva da fala, em
certas ocasies isso carinhoso e acolhedor mas, o tempo todo, pode parecer
que voc a inferioriza como interlocutor, pois a criana repara que voc no fala
assim com os outros (adultos ou crianas mais velhas).
Contar histrias e cantar canes estimulante. O beb sente sua ateno
e afeto, percebendo que so valorizadas e merecedoras de sua ateno. Conte
as histrias e cante as canes sem omitir ou substituir palavras e expresses,
a percepo dos bebs e das crianas pequenas, mesmo que bastante
comprometidas em seu desenvolvimento neuropsicomotor, no precisam
de simplificaes lingusticas. O importante aqui no o quanto podem
compreender literalmente no momento em que ouvem a histria ou cano,
mas o quanto essas interaes estimulam e podem ampliar seu repertrio
lingustico, cognitivo e interacional.

142
Da forma mais natural possvel, nomeie os objetos (brinquedos, alimentos,
roupas, utenslios etc.) e as atividades (brincadeira, banho, troca de fralda,
passeio etc.), ajudando nas associaes entre as palavras e as coisas; entre as
palavras e seus contextos de ocorrncia.
Faa gestos indicativos e expressivos, incentivando a criana a tambm faz-
los. Diga o significado dos gestos que fizer, por exemplo: ao colocar o polegar
para cima com a mo fechada, diga: legal!
Se a criana j for falante, deixe que conclua seus enunciados antes de
retomar a palavra ou de mudar de assunto.
Use brinquedos, jogos e outros materiais ldicos compatveis com a idade
da criana. Os bebs e as crianas pequenas desenvolvem-se por meio das
atividades ldicas; elas estimulam a imaginao e a criatividade de forma
adequada ao universo infantil. Esses materiais devem ser diversificados, o que
no quer dizer excessivos. Se no houver brinquedos e jogos industrializados,
esses materiais podem ser produzidos com sucatas, a sofisticao dos materiais,
sobretudo nessa faixa etria, no faz qualquer diferena, o que interessa so as
funes que eles cumprem.
Fonte: Elaborao prpria.

Formas no-verbais de comunicao predominam na


expresso de crianas com envolvimento motor grave, fala pouco
inteligvel ou com dficit cognitivo. Alm disso, as respostas que os
interlocutores comumente esperam dessas crianas nem sempre
lhe so possveis ou emitidas no tempo esperado, havendo perda na
compreenso e fluncia do dilogo. Para favorecer o desenvolvimento
da comunicao e linguagem, importante procurar: 1) formas
alternativas de comunicao para expandir seus meios de expresso; 2)
ajustar a dinmica temporal do dilogo, o que implica familiarizao
dos interlocutores com a criana, e, 3) enriquecer o ambiente lingustico
para fomentar o desenvolvimento de sua linguagem e cognio.
Seguem algumas sugestes de atividades que so indicadas
para a estimulao do desenvolvimento da comunicao e linguagem
dessas crianas.
Meneio de cabea: Uma das formas de expresso muito
observadas nessas crianas o direcionar do olhar, o que acaba
restringindo a comunicao ao contexto imediato, ao que est
no ambiente. Sinais comunicativos para sim e no propiciam
o desprendimento da linguagem dessas crianas desse contexto,
143
permitindo a elas responder perguntas relacionadas a experincias
vividas ou situaes de aprendizagem. Busca-se combinar com a
criana sinais convencionados socialmente, como meneios de cabea,
gestos como o de ok ou vocalizaes como o para no, pois estes
sinais sero mais facilmente compreendidos fora do contexto familiar.
Pode-se comear com escolhas simples na rotina diria, ofertando um
brinquedo ou alimento e perguntando: Voc quer o caminho?, e
aguardar a resposta da criana. Quando a limitao motora restringe
o desenvolvimento de gestos sociais, pode-se convencionar com a
criana sinais especficos, como olhar para cima ou para baixo, levantar
ou abaixar braos ou pernas. Esses sinais podero ser compreendidos
em outros contextos, desde que sejam compartilhados com novos
interlocutores. Embora o uso predominante de meneios de cabea no
propicie criana uma participao igualvel fala no dilogo, essas
formas de expresso agilizam o jogo dialgico e estaro presentes,
de modo concomitante, na utilizao de sistemas alternativos de
comunicao.

Figura 46 Estimulao da comunicao e linguagem

Fonte: Arquivos Rede Sarah.

5.7 Estimulao da Motricidade Orofacial


O trabalho na estimulao precoce quanto s funes motoras
orais visa, nos primeiros anos de vida, melhorar a suco, mastigao,
deglutio, respirao e fonao, que atuam como pr-requisitos

144
para a aquisio do ato motor da fala. Ento a regio orofacial ir se
desenvolver de forma harmoniosa e favorvel, a partir das orientaes
no que diz respeito alimentao associadamente com o trabalho
oromiofuncional (WERNECK, 1993).
Um nmero grande de RN apresenta dificuldades de se
alimentar eficientemente por via oral, principalmente os recm-
nascidos pr termo (RNPT). A assistncia alimentao desses bebs
visa promover uma situao de alimentao adequada, quanto
nutrio, ganho de peso, vnculo me/RN, sem risco de aspirao ou
stress excessivo (BASSETO; RAMOS, 1996).
Estudos mostram que as caractersticas mais encontradas nos
neonatos so: incoordenao de suco-deglutio-respirao, suco
ineficiente e movimentos incoordenados de lngua e mandbula,
curva descendente de peso, fadiga durante as mamadas e regurgitao
ou aspirao frequente. Tais alteraes so decorrentes, na maioria
dos casos, de imaturidade do sistema sensrio-motor-oral, ou de
malformaes anatmicas envolvendo as estruturas que participam
durante a suco e deglutio (BASSETO; RAMOS, 1996).
Atualmente, um nmero maior de bebs que necessitam
de cuidados especiais tem sobrevivido, o que gera um aumento da
utilizao de sondas e dos problemas a ela relacionados at a transio
para via oral completa.
As dificuldades de motricidade oral podem ser considerveis
em crianas com alteraes neurolgicas, como parece ser o caso de
parte das crianas com Sndrome Congnita do Vrus Zika. Os aspectos
a serem considerados so:
1. Promoo do Aleitamento Materno: deve-se dar ateno
especial para a capacidade de suco desde o primeiro dia
de vida, avaliando a eficincia da amamentao do seio
materno, avaliando a capacidade de pega e observando o
ganho de peso.
2. Nas alteraes de tnus e postura podem ser observadas
a dificuldades de amamentao, como tosse e alterao

145
respiratria, dificuldades de progresso das consistncias
alimentares.
3. Por conta dessas dificuldades comum que crianas com
tais alteraes faam uso de mamadeira por longo prazo.
Deve-se orientar seu uso adequado, bem como de outros
instrumentos para a alimentao.
4. imprescindvel a avaliao das habilidades e funes
da respirao e deglutio. Tal avaliao deve ser feita no
local de nascimento, e ao longo dos retornos mensais ao
pediatra. Na suspeita de alteraes nas funes avaliadas
necessrio o encaminhamento, para acompanhamento
regular, ao profissional especializado ou por equipe
multiprofissional.
5. Estar atento s disfagias (alteraes de uma fase ou entre
as fases da deglutio), que pode variar de grau leve e
moderado at formas graves do transtorno, que podem
gerar complicaes como: pneumonia aspirativa; perda
de peso; desnutrio; desidratao. Durante os exames
clnicos possvel avaliar a necessidade de investigao
especializada para situaes especficas (deglutio,
doena de refluxo gastresofgico, retardo de esvaziamento
gstrico). Tais profissionais devem ter conhecimento da
anatomofisiologia da deglutio.
6. A estimulao precoce da motricidade orofacial indicada
e visa: otimizar as condies de fora, mobilidade e
sensibilidade das estruturas orais. Est frequentemente
associada a apresentao de alimentos, realizao de
manobras e tcnicas compensatrias de mastigao e
deglutio.

146
Figura 47 Manobras de estimulao motora/sensorial das estruturas
orais

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

As famlias devem ser envolvidas e participar intensamente


da estimulao, o que promove momentos preciosos de integrao
sensorial e induzir o ato motor de preenso manual (por exemplo, o
momento da mamada, pelo odor e tato; o momento da alimentao
pela experincia com diferentes consistncias, temperaturas, sabores
etc., bem como pelo ato relacional e vinculao afetiva que este
momento provoca).

Figura 48 O momento da alimentao deve ser aproveitado pelos


familiares para estimular a motricidade oral

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

147
muito importante o acompanhamento regular com os
profissionais das equipes de Sade da Famlia e Unidades Bsicas
de Sade para acompanhar e monitorar o crescimento e estado
nutricional, evoluo e aquisies dos marcos neuromotores e
lingusticos, funes cognitivas e habilidades socioafetivas prprias da
idade. Quando encontrada alguma alterao, essas equipes devem fazer
a referncia destes usurios s unidades de sade especializadas para
o acompanhamento especfico se necessrio, bem como monitorar a
adeso e os resultados do tratamento.
Ver mais: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_
ab/caderno_33.pdf>.
A avaliao clnica motora oral fundamental para decidir
sobre a forma de alimentao mais adequada e segura: quando
iniciar a suco no nutritiva (SNN), quando iniciar alimentao via
oral (VO), quando passar para alimentao exclusiva por via oral e
tambm quando esta deve ser suspendida. Um programa seguro, bem
estruturado, que reconhece os problemas individuais especficos e
globais do RN a melhor forma de garantir uma alimentao eficiente
e funcional (XAVIER, 1998).
Os requisitos nutricionais para neonatos que necessitam de
cuidados especiais variam de acordo com o peso de nascimento, a idade
gestacional e alteraes metablicas. As vias de alimentao utilizadas
so: via oral (seio materno, copinho, colher e mamadeira), via enteral
(sonda orogstrica, nasogstrica ou gastrostomia) e via parenteral
(central ou perifrica). A nutrio parenteral , normalmente, indicada
para iniciao do suporte nutricional e deve ser ministrada at que o
alimento enteral seja suficiente para promover o adequado ganho de
peso (XAVIER, 1998).
Quando o neonato atinge uma maior habilidade de suco
e uma melhor coordenao desta com a deglutio e a respirao,
conseguindo ingerir toda a quantidade de alimento estipulado para
cada alimentao e ganhando peso satisfatoriamente, deve-se fazer
a retirada da sonda, passando-se a alimentao exclusivamente oral
(PIAZZA, 1999). A suco, a deglutio e a respirao precisam ocorrer
em conjunto, de maneira efetiva e com alta preciso em termos de

148
durao e coordenao, para resultar em uma situao de alimentao
segura e efetiva (XAVIER, 1998).
Diversas pesquisas apontam que a suco no nutritiva (SNN)
fundamental para que o RN desenvolva um padro adequado de
suco. A suco um reflexo, mas pode ser modificada a partir da
experincia (XAVIER, 1998; NEIVA; LEONE, 2006). A SNN permite
viabilizar uma alimentao segura, funcional, agradvel e prazerosa
ao RN. A SNN promove o vedamento labial, melhora o ritmo, o
canolamento, o peristaltismo, a coordenao suco-deglutio-
respirao, adequao da musculatura oral, facilita a associao da
suco com a saciao, facilita a digesto, altera os estados de viglia,
melhora a oxigenao durante e aps as mamadas, maior ganho de
peso, transio para a alimentao por VO mais rpida e fcil, e acelera
o processo de alta hospitalar. Estudos mostram que o dedo enluvado
a forma mais eficaz de estimulao da SNN. (XAVIER, 1998; NEIVA;
LEONE, 2006).
Outros estmulos so importantes, alm da SNN, tais como
estmulos tteis (toques peri e intra orais), olfativos, trmicos e gustativos
(PIAZZA, 1999). Diversos autores apontam que a estimulao extra e
intraoral devem ser feitas um pouco antes do horrio de alimentao e
que a suco no nutritiva deve ser estimulada durante a alimentao
enteral com uso da mama esvaziada ou do dedo enluvado (PIAZZA,
1999; XAVIER, 1998).
Pontos relevantes a serem estimulados neste aspecto a
manipulao passiva e/ou ativa dos msculos orofaciais associado a
treino indireto e/ou direto de deglutio, utilizando vrios recursos
(ttil, gustativo, trmico, proprioceptivo). Essas manipulaes, visam
trabalhar a sensibilizao e/ou dessensibilizao extra e intra oral.
A tcnica de estimulao oromotora e a tcnica de suco
no nutritiva e suco nutritiva organizam a sequncia suco/
deglutio/respirao durante a alimentao propiciando a maturao
e coordenao destas funes. A prpria transio de consistncia
alimentar e a adequao de recursos para a alimentao so aspectos
que favorecem diretamente o desenvolvimento orofacial.

149
Esta abordagem visa a adequao das funes estomatognticas
permitindo um processo seguro e eficaz da deglutio, visto que a
alimentao pode ser utilizada como estratgias diria de adequao
de sensibilidade, tnus, mobilidade de rgos fonoarticulatrios.
Assim como inicialmente o beb necessita sugar para
desenvolver suas estruturas orais, ele, posteriormente, necessitar
mastigar para continuar este desenvolvimento e amadurecimento. A
mastigao uma funo condicionada e aprendida. No incio, nas
sopinhas, os legumes devem ser amassados com garfo e oferecidos na
colher. Os pais devem oferecer alimentos com sabores e consistncias
variadas, assim o beb poder ter um desenvolvimento melhor quanto
parte muscular e ssea. A criana precisa mastigar para ter um bom
desenvolvimento das estruturas orais. Aos dois anos, a suco deixa de
ter total importncia e a mastigao passa a ser fundamental.
Para que a criana desenvolva a mastigao, preciso que a
partir dos 7 meses de idade ela comece a ter contato com pedaos
de fruta e de po, dando preferncia a alimentos mais consistentes e
fibrosos. Ex: po francs, cenoura crua, beterraba, carnes em pedaos.
Deixe que a criana participe das refeies com toda a famlia. Depois
que a criana tiver todos os seus dentes (entre um ano e meio e
dois anos), ela poder se alimentar com a mesma comida do adulto
(JUNQUEIRA, 1999).
Vale ainda destacar que a adequao de tnus, postura e
mobilidade, desempenha funo preparatria para a coordenao
envolvida na futura articulao da fala. Assim sendo, as manobras que
visam aceitao de estmulos, a conscientizao da regio trabalhada
e o reconhecimento oral, favorecem o equilbrio do tnus e da postura
e, consequentemente, a realizao dos movimentos especficos dos
rgos fonoarticulatrios (BARATA; BRANCO, 2010).

150
6 USO DE TECNOLOGIA ASSISTIVA2

A Tecnologia Assistiva (TA) ainda um termo novo usado para


identificar uma extensa gama de equipamentos, recursos e servios
utilizados para reduzir os problemas funcionais e promover vida
independente e consequente melhoria da qualidade de vida e incluso
social da Pessoa com Deficincia.
A TA pode ser descrita como uma srie de aes que englobam,
mas no se restringem pesquisa, estudo, desenvolvimento e
aplicao de tecnologias, incluindo equipamentos, produtos, sistemas
e qualificao profissional, no intuito de minimizar ou eliminar as
desvantagens pessoais, ambientais e contextuais de indivduos que
apresentem qualquer tipo de limitao de ordem fsica, sensorial,
intelectual, cognitiva, mltipla ou outra, com vistas ao pleno exerccio
da cidadania e do desempenho ocupacional.
O trabalho da equipe de reabilitao envolve a avaliao das
necessidades do usurio, as habilidades fsica, cognitivas e sensoriais.
Avalia a receptividade do individuo quanto modificao ou uso da
adaptao, sua condio sociocultural e as caractersticas fsicas do
ambiente que ser utilizado (PELOSI, 2005).
As solues assistivas tm resultados mais efetivos quando h
uma abordagem interdisciplinar. A equipe precisa avaliar os potenciais
e limitaes das crianas em vrios domnios (motor, cognitivo,
linguagem). As capacidades em uma rea (ex:cognitiva) podem ajudar,
junto com a TA, no desenvolvimento de outras (ex: motor,social ou
de linguagem). O uso de recursos de TA envolve um processo de
aprendizagem que se amplia na medida em que o uso do recurso evolui
(BRAGA et al., 2012).

O Sistema nico de Sade, por meio dos Centros Especializados em Reabilitao (CER) e dos
2

Servios de Sade Auditiva, Fsica, Visual e Intelectual em todo pas podem realizar a concesso
de vrias TA. Para saber mais consulte a Tabela de Procedimentos, Medicamentos e rteses,
Prteses e Materiais Especiais do SUS pelo link: <http://sigtap.datasus.gov.br/>.

151
Nesta diretriz, sero apresentadas informaes sobre os
recursos de TA comumente indicados para crianas com atraso
do DNPM:
rtese de membros superiores
So aparelhos temporrios que auxiliam na recuperao
funcional e podem ser aplicados aos segmentos ou articulaes para
promover movimento direcionado ou posicionamento estticos. O
objetivo principal das rteses de membros superiores promover
o equilbrio biomecnico, auxiliando assim a recuperao ou a
manuteno funcional e prevenindo contraturas e deformidades
decorrentes de posies viciosas (FERRIGNO, 2008). Podem ser
utilizadas para:
estabilizar ou promover repouso das articulaes, tendes,
ligamentos e msculos;
manter alinhamento sseo e outras estruturas do corpo;
ampliar gradativamente amplitude e movimento articular;
Como resultado final, podemos ter a melhora da funo
manual e autonomia da criana em suas atividades.
rteses para a Marcha
As rteses de posicionamento so, frequentemente, utilizadas
para auxiliar no tratamento de crianas que apresentem dificuldades
na marcha e/ou com risco de desenvolvimento de deformidades em
membros inferiores (CURY et al., 2006).
Os Critrios para Indicao do uso de rteses para os MMII
da criana com alteraes neurolgicas se baseiam em princpios
biomecnicos e neurofisiolgicos, que visam o controle postural e a
marcha. Os principais fatores para indicao do uso destes dispositivos,
segundo Lima, (2004), so:
Prevenir contraturas e deformidades.
Manter alinhamento biomecnico adequado.
Proporcionar restrio seletiva de movimento.
Facilitar o controle postural e treino e habilidades motoras.

152
Facilitar o posicionamento sentado e de p.
Promover base de suporte adequada.
Melhorar a eficincia dinmica da marcha
Adequao Postural
As crianas sem prognstico de marcha independente e que
demandam a utilizao de cadeiras de rodas necessitam de avaliao
quanto indicao de adequao postural. Segundo Bersch (2013), ter
uma postura estvel e confortvel fundamental para que se consiga
um bom desempenho funcional. A execuo de qualquer tarefa por
parte da criana fica dificultada quando a mesma encontra-se insegura
com relao a possveis quedas ou sentindo desconforto.
Adequao postural refere-se seleo de recursos que
garantam posturas alinhadas, estveis, confortveis e com boa
distribuio do peso corporal. Engloba a prescrio de sistemas
especiais de assentos e encostos, cintos de segurana, anteparos de
tronco, apoio de cabea e para os ps, que levem em considerao
as medidas, peso e flexibilidade ou alteraes musculoesquelticas
apresentadas pela criana.
Adaptaes para o Brincar
De acordo com a necessidade e/ou dificuldade apresentada
pela criana pode ser necessrio adaptar brinquedos, brincadeiras e/
ou o ambiente, visando a acessibilidade e um desempenho timo com
o recurso.
Teixeira et al. (2003), prope adaptaes que podem ser
realizadas para aumentar a ao e a participao da criana com
deficincia no brincar, podendo-se citar:
Alteraes da circunferncia de brinquedos (aumento ou
reduo), utilizao de velcros, encaixes confeccionados
em termomoldvel, entre outros para a criana com
dificuldade de preenso.
Aumento do peso, utilizao de antiderrapantes em
brinquedos para a crianas que apresentam tremores,
ataxia, incoordenao.

153
Opo por brinquedos leves e/ou que se movam ao menor
toque para crianas com fraqueza muscular limitaes
de movimentos.
Utilizao de acionadores para facilitar o uso de brinquedos
eletrnicos;
Indicao/disponibilizao de sistemas de varredura para
o uso e interao com tablets/computadores/celulares.
Adequaes em bicicletas, triciclos, carrinhos, balanos e
outros brinquedos na perspectiva de garantir segurana e
usabilidade dos mesmos.
Adaptaes para a Comunicao
A comunicao aumentativa ou alternativa refere-se a
qualquer meio de comunicao que suplemente ou substitua os modos
habituais de fala e escrita. Trata-se de um tipo de recurso que utiliza
estratgias e tcnicas para proporcionar independncia e competncia
nas habilidades comunicativas, propiciando assim oportunidade de
interao com o outro (MIRANDA; GOMES, 2004).
A comunicao alternativa refere-se inclui uma gama
de sistemas que se adaptam s necessidades individuais e do seu
ambiente e esto divididos em dois grandes grupos: (1) Sistemas sem
auxlio, so aqueles que no dependem de apoio tcnico e consistem
fundamentalmente no uso de mmica, gestos ou sinais manuais e; (2)
Sistema com auxlio, so aqueles que se utilizam de sinais tangveis
ou sinais grficos para comunicar-se e, neste caso, requerem auxlio
tcnico (ALMIRALL, 2001).
As adaptaes utilizadas para facilitar a comunicao vo de
cartes e pranchas simples, impressas, com imagens que faam aluso
a aes que precisam ser realizadas e/ou demandadas pela criana,
e chegam a emuladores de mouse ligados a tablets, capazes de fazer
captura de mnimos movimentos oculares e interagir com pranchas de
comunicao alternativa digitais.
Cabe equipe de reabilitao a responsabilidade pela correta
prescrio, treino e acompanhamento do uso destes recursos de

154
forma a garantir eficcia do dispositivo considerando as necessidades,
capacidades, contextos econmico e social da criana e seus familiares.
Acionadores: Os acionadores variam quanto forma e
modo de acionamento e devem ser ajustados s possibilidades de
movimento da criana. Alm disso, eles podero ser utilizados para
o acionamento de sistemas alternativos de comunicao de alta
tecnologia, posteriormente. Uma forma ldica e motivadora da criana
se familiarizar com o uso dos acionadores adapt-los a brinquedos
eletrnicos, possibilitando tambm a aprendizagem de sua funo.
Inicialmente, pode-se mostrar criana como funciona o acionador,
permitindo-a observar o efeito da ao no brinquedo.
Escaneamento: Com a restrio das possibilidades de expresso,
a comunicao da criana apia-se no uso que o interlocutor faz da
linguagem. Esse oferece alternativas de resposta, esclarece a inteno
comunicativa da criana e enriquece o seu ambiente lingstico com
detalhes e curiosidades sobre o tema ou idioma. O escaneamento diz
respeito oferta de alternativas, uma a uma. Por exemplo, apresentam-
se trs brinquedos e pergunta-se criana: Qual deles voc quer? O
telefone? O carro? A boneca? Deve-se aguardar o sinal comunicativo
da criana aps cada opo, antes de prosseguir a varredura oral,
assim como ajustar a dinmica temporal do dilogo ao tempo de
resposta da criana. Aos poucos, as alternativas vo sendo ampliadas,
podendo tambm se utilizar figuras para o desenvolvimento dessa
atividade. H vrios modos de escaneamento: um a um, fila/coluna
ou por grupo. O escaneamento um dos princpios de organizao
de sistemas alternativos de comunicao de alta tecnologia e deve se
ajustar s habilidades cognitivas, perceptivas, motoras e comunicativas
da criana.
Jogos com escaneamento: Os meneios de cabea e o
escaneamento tambm favorecem uma participao mais ativa da
criana em jogos interativos. Jogos de cartas, memria ou quebra-
cabeas podem ser ajustados s formas de expresso da criana. Pode-
se organizar o jogo no alcance visual da criana, escanear as alternativas
de resposta e a criana seleciona a resposta desejada com suas respostas
de sim e no, acionadores sonoros ou outro sinal convencionado.

155
Essa atividade favorece o desenvolvimento da organizao mental e
ateno, necessrias ao escaneamento, alm de habilidades lingsticas
e cognitivas envolvidas nos jogos selecionados. A participao dos pais,
outras crianas ou professores amplia o universo de interlocutores da
criana familiarizados com o escaneamento oral.
Pranchas de comunicao: A construo e uso de pranchas de
comunicao com smbolos grficos amplia o vocabulrio acessvel
de crianas com fala ininteligvel, aprimorando suas possibilidades
expressivas no dilogo. A escolha dos smbolos est relacionada ao
nvel de representao mental da criana, podendo ser fotos, desenhos,
smbolos grficos, letras, nmeros, palavras e/ou sentenas. A equipe
de profissionais investiga as necessidades e contextos comunicativos
da criana com a famlia para a escolha dos smbolos e construo
das pranchas, considerando as habilidades, o modo de seleo e
escaneamento da criana. Recomenda-se que as primeiras pranchas
sejam inspiradas no cotidiano familiar, como escolha de alimentos,
brinquedos ou passeios. As pranchas podem ser construdas para
diversas intenes comunicativas e organizadas para permitir a
construo de palavras, sentenas e pequenos textos. preciso buscar
atender as necessidades de comunicao da criana no contexto
familiar, escolar e social.

Figura 49 Uso de prancha de comunicao

Fonte: Arquivos Rede Sarah.

Vocalizadores: So recursos eletrnicos que permitem


a construo ou gravao e a reproduo de diversas intenes
comunicativas. Os smbolos utilizados (imagens, letras ou sentenas)

156
podem ser visualizados e correspondem a um contedo sonoro.
Desta forma, os vocalizadores podem ser inseridos na rotina diria,
brincadeiras e passeios

Figura 50 Uso de vocalizador

Fonte: Arquivos Rede Sarah.

Os sistemas alternativos de comunicao so recursos


que devem ser ajustados ao longo do desenvolvimento, conforme
modificaes nas necessidades e contextos comunicativos da criana.
A implementao de um sistema alternativo de comunicao um
processo gradual que implica adeso a mudanas no contexto, prtica
e persistncia da criana e seus interlocutores. No incio, o sistema
pode parecer pouco eficiente, pois a criana provavelmente necessitar
de mais tempo para expressar uma inteno comunicativa, assim
como o interlocutor precisar ajustar o dilogo s novas formas de
expresso da criana. importante refletir sobre os benefcios que uma
comunicao compreensvel a um universo maior de interlocutores
trar ao processo de socializao e escolarizao da criana. Apesar
de possibilitar uma ao mais autnoma e independente na interao
social, os sistemas alternativos de comunicao no substituem a
fala nem garantem tempo real no dilogo, sendo sempre necessrios
ajustes e respeito do interlocutor dinmica temporal envolvida na
comunicao com a criana.
Recursos de Tecnologia Assistiva para Baixa Viso/Cegueira
Como visto anteriormente, a criana com prejuzos no DNPM
pode apresentar alteraes visuais associadas. Estas crianas podem se

157
beneficiar de lentes, lupas, bengalas, softwares, entre outros recursos
que visem potencializar o desempenho das mesmas nas atividades de
locomoo, no brincar, no uso de computadores e, mais notadamente,
nas atividades de vida diria.
Cabe aos profissionais das equipes mdica e de reabilitao
as competncias necessrias avaliao, indicao, prescrio e
acompanhamento do uso destes recursos.
Adaptaes para as Atividades de Vida Diria
Outro grupo de recursos de grande importncia no cotidiano
das crianas com prejuzos no DNPM so as adaptaes para as
Atividades de Vida Diria / Vida Prtica. Recursos pensados para
facilitar a alimentao, auto-cuidado, banho, vesturio, transferncias,
desenho, escrita, etc, devem ser considerados pela equipe de
Estimulao Precoce na perspectiva de se iniciar, o mais cedo possvel,
o protagonismo da criana diante de tais tarefas. So exemplos de
TA Nas AVD: cabos de talheres modificados, pratos com anteparo
de alimentos, pratos com ventosa para fixao, copos com alas para
apoio bimanual, copos com tampa em bico ou canudo, velcros para
fechos de vestimentas e calados, banheiras adaptadas, barras de apoio
nos banheiros e cadeira com apoio de tronco e cervical. O Terapeuta
Ocupacional o profissional da equipe que se responsabiliza pela
prescrio, confeco e treino do uso de tais recursos em parceria com
o paciente, familiares e demais membros da equipe.

158
7 O Brincar na estimulao precoce

Nos vrios campos de estimulao aqui sintetizados (auditivo,


visual, motor, manual, orofacial, cognitivo e de linguagem), a ludicidade
aparece como pressuposto comum, uma vez que, como mencionado,
ela (a ludicidade) no propriamente ou apenas uma estratgia de
trabalho, mas uma caracterstica da infncia: o desenvolvimento
das crianas ldico; condio que fornece flexibilidade perceptiva
e imaginativa, favorecendo a vivncia inaugural das relaes com o
outro e com o mundo, bem como a fabulao e a criatividade, sem
amarras literalidade e a materialidade das realidades ambientais e
sociais.
Por isso, verdadeira a ideia popular de que, para criana,
brincar a coisa mais sria do mundo, to importante para o
desenvolvimento quanto comer e dormir. Segundo Ferland (2006)
a descoberta do mundo pelo brincar tem efeitos evidentes sobre a
evoluo das habilidades da criana. A ela descobre quais objetos, as
pessoas, os eventos que esto sua volta e quais relaes eles mantm
entre si.
por meio do brincar e das brincadeiras com o prprio corpo,
com o corpo do outro e com objetos, que a criana vai desenvolvendo
todo seu repertrio motor, sensorial, cognitivo, social e emocional
(TEIXEIRA et al., 2003). No brincar a criana inicia o seu processo de
autoconhecimento, toma contato com a realidade externa e, a partir
das relaes vinculares, passa a interagir com o mundo. O brinquedo
torna-se instrumento de explorao e desenvolvimento das capacidades
da criana. Brincando, ela tem a oportunidade de exercitar funes,
experimentar desafios, investigar e conhecer o mundo de maneira
natural e espontnea, expressando seus sentimentos e facilitando o
desenvolvimento das relaes com as outras pessoas (KUDO et al.,
1994).

159
O brincar pode ser categorizado em fases, de acordo com o
interesse da criana pelos brinquedos e pela brincadeira. O melhor
brinquedo aquele que estimula a criana ao, imaginao e
aprendizagem. Os comportamentos ao brincar tambm podem ser
divididos pela faixa etria da criana, conforme apresentado no quadro
a seguir:

Quadro 9 Comportamentos ao brincar de acordo com a faixa etria da


criana

Interesse e
Tipos de brincadeiras/
Idade comportamento do
brincadeiras
brincar
Zero a 18 Tocar, olhar, cheirar, Mbile, chocalho, quadro de
meses: experimentar, escutar, atividades, brinquedos musicais,
descoberta deslocar (se arrastando, para morder, que flutuam, para
do corpo e do engatinhando, andando), rolar, manipular, espalhar, puxar,
ambiente manipular, repetir, brincadeira de esconde-esconde,
explorar, imitar. livro de papelo, brincadeira com
adulto.
18 meses a 3 Repetir, explorar, imitar, Brinquedos de cubos, bola,
anos: adquirir sentido de triciclo, brincadeira de encaixar,
o grande propriedade, fazer de instrumento musical, papel e
explorador conta, estar com outras lpis de cera, massa de modelar,
crianas, comear a dividir, quebra-cabea, quadro-
afirmar-se. negro, brincar de cavalinho,
brincadeiras exteriores (balano,
escorregador), material que
serve para imitar e fazer de conta
(telefone, boneca, caminho,
mesa de marceneiro).
3 anos a 6 Imaginar, fantasiar-se, Triciclo, papel, lpis, tesoura, livro
anos: desenhar, socializar, de histria, fantoches, fantasias,
a idade de colaborar. casa de boneca, brinquedos
brincar por em miniaturas (instrumentos
excelncia mdicos, carros, jogo de ch),
gravador, bola de gude, canes
de roda, jogos de sociedade
simples (escada em caracol, jogo
de dama).
Fonte: Ferland (2006).

160
O brincar com outras pessoas, incialmente com os pais,
proporciona criana vivncia e estreitamento dos laos afetivos
(SENDIN, 2011). Segundo Sendin (2011) devemos observar como
a criana est brincando e respeit-la (sua iniciativa, preferncias,
ritmos e regras).
Na brincadeira, o adulto precisa brincar com a criana,
encorajar sua participao e imaginao para que, aos poucos, ela
arquitete o mundo sua volta (SENDIN, 2011).
O autor ainda fornece algumas dicas para interao de pais e
crianas. Segue uma sntese:
Deixar a criana explorar livremente o brinquedo.
Sugerir, estimular, explicar a brincadeira ou forma de
brincar, sempre respeitando a fase do brincar.
Antecipar, em dez minutos, criana que a brincadeira
ir acabar, pois a criana vive o presente, sendo difcil
compreender o futuro sem prvias.
Sentar-se ao lado, ou no cho, e estimular a criana
a brincar.
A criana com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
apresenta, entre possveis outras, dificuldade em seus movimentos, o
que prejudica a explorao do ambiente, a manipulao dos brinquedos
e/ou dos objetos, assim como a interao com as pessoas (TEIXEIRA
et al., 2003). Todavia, os pais podem ajudar a criana a utilizar suas
habilidades, sejam elas quais forem, no importando a severidade de
sua limitao, pois qualquer criana possui capacidade de aprender
enquanto brinca (FINNIE, 2000). Os esforos e desafios na medida
certa permitem que as atividades ldicas desenvolvam habilidades
e interesse, motivem e engajem a criana nas atividades para obter
gradualmente ganhos significativos no seu desenvolvimento (OMARI;
VALIATI, 2011).
Segundo Teixeira et al. (2003), a criana com dificuldade
nos movimentos necessita ser auxiliada para ter a oportunidade
de descobrir e aprender, interagindo com o ambiente, buscando a

161
propriedade e funo dos objetos, manipulando e transformando-os.
Assim os pais brincam com a criana e no fazem por ela.
De acordo com Finnie (2000), os pais podem facilitar o brincar
da criana adotando algumas estratgias, tais como:
Usar frases curtas.
Escolher brinquedos que estejam no nvel de
desenvolvimento da criana e que sejam do tamanho
correto para a criana segurar.
Permitir que a criana escolha o seu brinquedo.
Ter conscincia do nvel de tolerncia e de habilidade da
criana para concentrar-se.
Oferecer ajuda somente quando necessrio.
Observar se a criana est posicionada com uma base
segura e a estabilidade necessria para a fixao do brao
e punho, consequentemente, para melhor explorao do
brinquedo com as mos.
No brincar, a criana explora situaes e manipula objetos,
sente as caractersticas do objeto em suas mos: forma, cor, textura,
cheiro, temperatura (FERLAND, 2006), podendo usa-lo como
mediador de suas relaes e para compreenso do mundo. O brincar,
naturalmente, tambm meio para alcanar objetivos da estimulao
precoce: desenvolvimento da habilidade motora fina; controle postural;
desenvolvimento de conceitos; oportunidade de descobrir novas
fronteiras de desenvolvimento; ensaio de papis sociais e ocupacionais;
explorao dos sentidos do mundo em que vive; desenvolvimento
de habilidades perceptuais e intelectuais; aquisio de linguagem e
integrao de habilidades cognitivas3.

Caber ao terapeuta ocupacional adaptar o brinquedo s condies motoras e manuais da


3

criana, buscando acessibilidade criana com alteraes neuropsicomotoras.

162
Figura 51 O brincar como ferramenta importante nos programas de
estimulao precoce com crianas nas mais diversas faixas etrias

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Por tudo isso, explore os brinquedos, as brincadeiras e os


sentidos ldicos do desenvolvimento infantil para potencializar
a estimulao precoce, tanto aquela realizada pelos profissionais
e equipes de reabilitao, quanto nas aes que, aps orientao
profissional, podem ser desenvolvidas pelas famlias das crianas com
alteraes do DNPM.
Considerando o brincar como um instrumento potencialmente
favorvel estimulao, pode ser til tanto durante a avaliao quanto
durante a interveno (REZENDE, 2008).
Enfim, o brincar, compreendido como uma atividade espontnea,
criativa e que tem um fim em si mesma e que potencialmente favorece
a participao singular da criana no contexto social e cultural, ser
compreendido com campo para os procedimentos do terapeuta e, para
aquelas crianas que no brincam ou tem dificuldades nessa atividade,
como um dos objetvos do processo teraputico. (TAKATORI, 2012)

163
8 Participao Familiar na
Estimulao Precoce

Quando um beb com comprometimentos graves nasce,


ocorre um impacto significativo na vida dos pais, que esperavam uma
criana diferente daquela que nasceu. Por consequncia, as figuras
parentais e outros familiares prximos acabam por enfrentar angstias
e uma gama de sentimentos ambguos. H preocupaes em relao
sobrevivncia e ao futuro da criana, h desconhecimento sobre
como cuidar; coisas que podem acarretar sentimentos de culpa, de
impotncia e dependncia de terceiros. Tal contexto, tem potencial
para gerar angstia, ansiedade e estresse aos cuidadores principais,
nem sempre centradas nas representaes materna e paterna
originais, aquelas sobre o filho imaginado e desejado (FORMIGA;
PEDRAZZANI; TUDELA, 2010).
Cuidar de uma criana uma atividade que requer a aquisio
de habilidades e competncias por parte do cuidador, no sendo
uma tarefa fcil ou espontaneamente desenvolvida. H sobrecarga
de trabalho e, na medida em que o comportamento do beb muda,
conforme o desenvolvimento, a famlia precisa tambm mudar e se
adaptar s novas demandas. Mudanas estruturantes e produtivas na
dinmica e na interao familiar tambm provocam modificaes no
comportamento da criana, podendo criar condies facilitadoras para
seu desenvolvimento. Nesse sentido, em especial nos casos de crianas
de risco, redes e aes de apoio, como a insero da criana num
Programa de Estimulao Precoce, so fundamentais para a assistncia
famlia, diminuindo a ansiedade e o estresse dos cuidadores, uma
vez que os mesmos sero amparados e capacitados para lidar com sua
criana, o que pode favorecer interaes mais sincrnicas e recprocas
(PEREIRA et al., 2014).
O desenvolvimento de todo beb mediado e estimulado a
partir da interao com as pessoas mais prximas a ele. Estimular
o desenvolvimento da criana papel natural da famlia, que a
165
ensina a explorar objetos, a falar, a andar e a interagir socialmente.
Uma vez estabelecido o diagnstico de atraso do Desenvolvimento
Neuropsicomotor, profissionais de sade vo se juntar aos familiares
nesta estimulao ajudando a enriquec-la (BRAGA et al., 2005;
PRIGATANO; GRAY, 2007; ANDERSON et al., 2001).
Estudos comprovam que o contato prximo com os pais tem
influncia significativa no desenvolvimento cerebral (BRAGA, 2014;
SEIDEL et al. 2011; WEAVER et al., 2006). A interao positiva pais/
criana se correlaciona com ganhos neurolgicos e comportamentais
da criana (KOLB et al., 2012; FENOGLIO et al., 2006). O acolhimento,
apoio famlia e a criao de grupos de pais ajudam a lidar com as
emoes e fortalecer interaes. Pesquisas cientficas baseadas em
evidncias comprovam que as crianas com problemas cerebrais
congnitos tratadas com a participao da famlia tem melhores
resultados, tanto na rea motora quanto na cognitiva (BRAGA, 2005).
A transferncia de conhecimento para a famlia, pelos
profissionais, sobre os problemas e as formas de enfrent-los fortalece
e tranquiliza os pais. A equipe de sade capacita os pais sobre como
fazer cada atividade de estimulao motora, cognitiva e de linguagem
para que os mesmos estejam capazes de transferi-las para o dia a dia da
famlia de forma ldica, prazerosa e com maior frequncia (BRAGA et
al., 2005).

Figura 52 Familiares sendo orientados durante Estimulao Precoce

Fonte: Arquivos Rede Sarah.

166
A capacitao da famlia em estimulao no significa
transform-la em terapeuta, mas empoder-la com conhecimento para
que seja capaz de enriquecer as interaes e o contexto, no ambiente
familiar tornando as atividades voltadas para o desenvolvimento motor,
cognitivo e da linguagem mais naturais e agradveis. Os profissionais
vo realizar a estimulao do neurodesenvolvimento nos centros de
reabilitao e, junto com os pais, fazer avaliaes e elaborar programas
de interveno,atualizando-os na medida em que a criana faz novas
aquisies e se desenvolve (BRAGA et al., 2005).
Efetivar a participao familiar parental compreende tambm
aes para estabelecer objetivos da estimulao precoce junto com
os pais; para planejar intervenes; para realizar aconselhamentos;
para fornecer auxlio no transporte, quando necessrio; para ofertar
apoio social e encorajamento aos cuidadores, de modo que percebam
o sucesso do tratamento como conquistas de suas iniciativas e esforos
(PEREIRA et al., 2014).
Com a participao ativa da famlia, a estimulao do
neurodesenvolvimento passa a ser feita de forma ecolgica, com afeto,
integrada ao cotidiano da famlia, o que leva a resultados mais efetivos
(BRAGA et al., 2005).

Figura 53 Familiares sendo orientados durante encontro no Grupo de


Estimulao Precoce

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

167
Nesse contexto, evidente que o apoio a ser ofertado s famlias
passa pela interveno psicolgica, voltada aos cuidadores principais,
para promover a aderncia estimulao precoce da criana, bem
como para dar suporte elaborao parental sobre as representaes
simblicas em relao ao filho com alteraes do DNPM, trabalhando
possveis negaes e enfatizando os potenciais de desenvolvimento,
uma vez que atrasos podem ser prevenidos ou atenuados pela
estimulao precoce (POLLI, 2010).
Vrios estudos afirmam que os resultados de uma estimulao
precoce so mais contundentes a partir do envolvimento e participao
ativa da famlia, o que otimiza efeitos no desenvolvimento infantil.
Para isso preciso levar em considerao valores e aspectos culturais
de cada ncleo familiar, alm de promover uma aprendizagem
colaborativa pautada no oferecimento de oportunidades famlia
(JINGJING et al., 2014; FORMIGA; PEDRAZZANI; TUDELA,
2010; PEREIRA et al., 2014; POLLI, 2010; LOUREIRO et al., 2015).
Oportunidade de descobrir o que quer e o que precisa para atingir
seus objetivos; oportunidade para reconhecer o que j sabem e podem
fazer, de descobrirem o que ainda precisam aprender; oportunidade
de participar na seleo e na utilizao de mtodos de avaliao e de
interveno com suas crianas.
Efetivar a participao parental passa tambm por aes para
estabelecer objetivos da estimulao precoce junto com os pais; para
planejar intervenes; para realizar aconselhamentos; para fornecer
auxlio no transporte, quando necessrio; para ofertar apoio social e
encorajamento aos cuidadores, de modo que percebam o sucesso do
tratamento como conquistas de suas iniciativas e esforos (PEREIRA
et al., 2014).
Se for assim, o trabalho dos profissionais que atuam em
Programas de Estimulao Precoce bem mais abrangente do que,
simplesmente, orientar os pais sobre como proceder com o beb e as
crianas pequenas. Alm disso, e por fim, a falta de estimulao precoce
nos casos de agravos do DNPM, ou encaminhamento tardio, podem
limitar o potencial de desenvolvimento global da criana, situao que,
dentro do possvel, precisa ser evitada (BARATA; BRANCO, 2010).

168
Outras publicaes do Ministrio da Sade voltadas
orientao das famlias quanto ao desenvolvimento infantil, podero
ser acessadas no portal do Ministrio da Sade <www.saude.gov.br>.

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