Sistema FICHA CADASTRAL DE ESTABELECIMENTO DE SAÚDE- FCES

SUS Único de SIMPLIFICADO Ficha n o 01

Saúde MóduloBásico
1 -DADOS OPERACIONAIS Cl pçcgUeA4
2 - IDENTIFICAÇÃ

2.2 —Pessoa

2.5 —Tipo de EstabelecimentoWnidad

Código Pescrlçao

Razáo_Soc1a

37,Nome Fantasl
2.9 - Númer

212 —7NogedgMunlclpt Z15SÇEP

3 - CARACTERIZAÇÃ
3.2 - Natureza da Or anização 3.3 - Retenção de Tributo 3.4-Atividadede Ensino/Pesquis
3.1 - Esfera Administrativ

3.8 - Turno de Atendiment

de Atençã
Tipo Atividade Gestão
Estadual Municipal
Atenção Básica
aAmbulatorial Municipal
Média Complexidade Estadual

SUS Particular Plano de Saúde Público Plano de Saúde Privado

Ambulatorial

Horáriode funcionamentodo estabelecimento :

Esse campo será preenchido pelo sistema ao verificar os campos 3.1; 3.2; 3.3; 3.4
Assinatura e Carimbo do(a) Cadastrador(a dg Vnidpd Data

Assinatura e Carimbodo Gestor Municipal do SU aa Assinatura e Carimbo do Gestor Estadual do SU

 FICHA CADASTRAL DE
ESTABELECIMENTO DE SAÚDE FCES
SUS Módulo Conjunto SIMPLIFICADO
Ficha n o 02
OPERACIONAIS
f DADOS INCLUSÃO
ALTERAÇÃO EXCLUSÃO
IDENTIFICAÇÃO
2-

E VIGILANCIA
4 - CONTRATO/CONVÊNIO
f —Vínculo com o SU
Contrato/Convénio - Municipa
• NO
f. f 4.1.2 - Data da Publicaçá

• Estadua
1.3 - NOContrato/Convénio 4.1.4- Data da Publicaçã

4.2—Dados Bancári
4.2.1 - Banco 4.2.2 - Agencia
4.2.3 Conta Corrente

3 - VigilânciaSanitári

5 INSTALAÇÕES FÍSICAS PARA A ASSISTÊNCIA

mbulatória

Consultórios Médicos

Sala de Repouso/Observação
de Salas e Total de Leitos

Assinaturae Carimbodo(a) Cadastrador(a Assinatura e Carimbodo Diretor da Unidad Data

Assinatura e Carimbo do Gestor Assinatura e Carimbo do Gestor Estadual do SU ta

Municipal do SU ta
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FICHA CADASTRAL DE
ESTABELECIMENTO DE
Módulo Equipamentos SIMPLIFICADO SAÚDE -FCES
Ficha n o 04
f - DADOS OPERACIONAIs INCLUSA
o
2 IDENTIFICAÇÃO ALTERAÇÃO
2 f CNE
Z 7 —Nomo Fantasia
do Estabo"clmon

7 - EQUIPAMENTOS
7.1- Equipamentos de Diagnóstico por Image

Quantidade Quantidade SUS

Existente Sim Não
Gama Câmara
2 Mamógrafo com Comando Simples

3 Mamógrafo com Estereotaxia

Raio X até 100 mA
5 RaioX de 100a 500
6 Raio X mais de 500 mA
7 Raio X Dentário

Raio X com Fluoroscopia

Raio X para Densitometria Óssea
Raio X para Hemodinâmica

Tomógrafo Computadorizado

12 Ressonância Magnética
13 Ultra-som Doppler Colorido

14 Ultra-som Ecógrafo
15 Ultra-som Convencional

7.2 - Equipamentos de Infra-Estrutur

01 Controle Ambiental/Ar-condicionado Central

02
Grupo Gerador
03 Usina de Oxigênio

7.3 - Equipamentos por Métodos Óptico

01 Endoscópio das Vias Respiratórias

02 Endoscópio das Vias Urinárias

03 Endoscópio Digestivo

04
Equipamentospara Optometria

05
Laparoscópio/Vídeo

06
Microscópio Cirúrgico

Assinatura e Carimbo do(a) e Carimbo do Diretor da Unidad Data

Estadual do SU
Assinatura e Carimbo do Gestor
Data
Assinatura e Carimbo do Gestor Municipal do SU Data
 FICHA CADASTRAL
DE ESTABELECIMENTO
SUS Módulo Equipamentos(Continuação)
DE SA(JDE FCES
SIMPLIFICADO
Ficha n o 05

-DADOS OPERACIONAIs -.-..-.-.--.-..-..-+

INCLUsAo
IDENTIFICAÇÃO ALTERAÇÃO
2- EXCLUSÃO

7 - Equipamentos (Continuação
Quantidade Quantidade SUS
7.4 - Equipamento por Métodos Gráfico Existente em uso Sim Não
01 Eletrocardiógrafo

02 Eletroencefalógrafo

7.5- Equipamentos para Manutenção da Vid

01 Bomba/Balão Intra-aórtico

02 Bomba de Infusão

03 Berço Aquecido

04 Bilirrubinômetro

05 Debitômetro

06 Desfibrilador

07 Equipamentode Fototerapia

08 Incubadora

09 Marcapasso Temporário

10 Monitorde ECG

11 Monitorde Pressão Invasivo

12 Monitorde Pressão não-lnvasivo

13 Reanimador Pulmonar [Ambu

14 RespiradorNentilador

e Carimbo do Diretor da Unidad

Data
Assinaturae Carimbodo(a)

Gestor Estadual do SU
Assinatura e Carimbo do Gestor Municipal do SU Assinatura e Carimbo do
 FICHA CADASTRAL
DE
50 15 Módulo ESTABELECIMENTO
SIMPLIFICADO DE SAÚDE- FCES
Ficha n o 06
OPERACIONAIs ---....-.-..-..>
DADOS
INCLUSÃO
1 ' IDENTIFICAÇÃO
ALTERAÇÃO
EXCLUSÃO
2.7 —Nomo
Fantasia do
Estabo/oclmon

1- Equipamentos (Continuação)
7.6- Equipamento de Odontologi

Quantidade Quantidade SUS

Existente em uso Sim Não
01 Equipo Odontológico Completo

02 Compressor Odontológico

03 Fotopolimerizador

04 Caneta de Alta Rotação

05 Caneta de Baixa Rotação

06 Almagamador

07 Aparelho de Profilaxia com Jato de Bicarbonato

7.7- Outros Equipamento

Aparelho de Diatermia por Ultra-som/Ondas Curtas

02 Aparelho de Eletroestimulação

03 Bomba de Infusão de Hemoderivados

04 Equipamentos de Aférese

05 Equipamento para Audiometria

06 Equipamento de Circulação Extracorpórea

07 Equipamentopara Hemodiálise

08 Forno de Bier

- Rejeito
8.1 —Resíduos/Rejeito

1 - Resíduos Biológicos 4 - Resíduos Comuns

2 - Resíduos Químicos 5 - Nenhum
3 - Rejeitos Radioativos
'Assinatura e Carimbo
do(a) Cadastrador(a Assinatura e Carimbo do Diretor da Unida

Assinatura e Carimbo
do Gestor Municipal
do SU ata Assinatura e Carimbo do Gestor Estadual do SU
 FICHA CADASTRAL
DE
ESTABELECIMENTO
Cadastro de Profissional DE SAÚDE

Ficha n o 20
OPERACIONAIS
ClorTlFlCAÇAO INCLUSAO
ALTERAÇAO
2.8 —Nome Fantasia
do Estaboloclmon
EXCLUSAO
C]
- DO PROFISSIONAL
4.1 - Dados de Identificação
d.1.1 - Nome do Profissional CADASTRAMENTO
sUs NÃOSUS
30'.2 - PIS/PASE

IILLI-LI-LI-I-I-I
- Data de Atribglçao do

I. 7- Nome da M

4.1.8 - Nome do

34.1.9 —Data do Nascimento

III I Illil
do

1.22 - Órgão Em

4.1.38—Frequenta Escola?

•
34.2 - Dados Residencia

34.3 —Dados Bancários 34.3.3 - Conta Corrente

34.3.1- Banco 34.3.2 —Agência

Assinatura e Carimbo do Diretor da Unidad

do SUS
Assinatura e Carimbo do Gestor Municipal do SUS Assinatura e Carimbo do Gestor Estadual a

Assinatura e Carimbo do Profissional

 CADASTRAL DE
ESTABELECIMENTO
cadastro de Profissional DE SAÚDE
(Continuação)
Ficha n 0 21
OPERACIONAIS
p»oos
'IDENTIFICAÇÃO INCLUSÃO
CNE ALTERAÇÃO
2.8 —Nomo EXCLUSÃO
Fantasia do Estaboloclmon

Some do Profissional *
' t.l -

- DADOSDO PROFISSIONAL - Continuaçã

4.4 —Vínculo
34.4.1- Registro no Conselho de
- órgão Emi
4.4.3 - Atendimento ao SV
I I I SIM NÃO
Vincul 4.4.4 - Vincul
Ti Sub-T

4.4.5 - Classificação BrLsileira de Ocupações

- CB
Códig
Desc 4.4.6 - Carga Horária Semanal

Ambulatoriat Hospitalar

34.4.9 —Motivo do Desligament

4.4 —Vínculo

4.4.4 - Vínculo

34.4.5 - Classificação Brasileira de Ocupações - CB

34.4.9 —Motivo do Desligament

34.4 —Vínculo

4.4.4 - Vincul
Ti

- CB 4.4.6 - Carga Horária Sem

34.4.5 - Classificação Brasileira de Ocupações
ódigo Descriç
Ambulatorial Hospitalar

34.4.9- Motivo do Desligament

4.4.7 —Data de Entrad 34.4.8 —Data de Desligament Cód. Descrição

* Preencher com o nome do profissional informado na ficha 20

Assinatura e Carimbo do Diretor da Unidad

Estadual do SUS
Assinatura e Carimbo do Gestor Municipal do SUS Assinatura e Carimbo do Gestor

Assinatura e Carimbo do Profission Data