2 - Importância Do Suporte Nutricional e Métodos de Avaliação (Modo de Compatibilidade)

Universidade do Algarve
Escola Superior de Saúde
NUTRIÇÃO ARTIFICIAL
“IMPORTÂNCIA DO SUPORTE NUTRICIONAL

E
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E SUA VALIDAÇÃO”
2011/2012
NUTRIÇÃO ARTIFICIAL
• Fornecimento de substâncias bioquímicas,

(nutrientes), em quantidades e proporções
tais que permitem o normal funcionamento
das células.
2
SUPORTE NUTRICIONAL
• Alimentação Entérica:
- Ingestão de suplementos nutricionais por via
oral.
- Administração de alimentos, através de sonda
nasogástrica ou nasojejunal.
• Nutrição Parentérica:
- Administração de nutrientes, através de
cateter central ou de veia periférica.
3
SUPORTE NUTRICIONAL
• OBJETIVO
Manter ou restabelecer o estado
nutricional do doente evitando a
malnutrição e suas complicações, como o
atraso na recuperação do doente e maior
mortalidade.
4
MALNUTRIÇÃO
• Uma desordem do estado nutricional, resultante do
desequilíbrio entre o aporte de energia e de nutrientes
essenciais aos tecidos e as suas necessidades
metabólicas.
• Pode manifestar-se clinicamente ou apenas detetável

por parâmetros laboratoriais ou antropométricos.
• É um síndrome encontrado em cerca de 50% dos

doentes adultos internados, tanto nos serviços de
Medicina como de Cirurgia.
• Grande parte destas deficiências são subclínicas e

frequentemente assintomáticas.
5
PREVALÊNCIA DA MALNUTRIÇÃO
6
MALNUTRIÇÃO
Primária Secundária Mista
7
MALNUTRIÇÃO PRIMÁRIA
• Instala-se por um aporte insuficiente /

excessivo de calorias e nutrientes, capaz
de assegurar um bom estado nutricional;
• A sua causa normalmente é a pobreza,

com elevada incidência em países
subdesenvolvidos ou a determinados
grupos populacionais dos países
desenvolvidos.
8
MALNUTRIÇÃO
FORMAS /TIPOS:
MALNUTRIÇÃO ESPECÍFICA (ESTADOS CARENCIAIS)

Resultado de privação total ou parcial de um determinado
nutriente ou nutrimento específico, nomeadamente, vitaminas,
e/ou minerais.
MALNUTRIÇÃO ESPECÍFICA (DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL)

Resultante de uma desproporção entre os vários nutrientes ou
nutrimentos, com ou sem carência absoluta de um em relação
aos outros.
9
MALNUTRIÇÃO
FORMAS /TIPOS:
MALNUTRIÇÃO ESPECÍFICA (SUBALIMENTAÇÃO - DESNUTRIÇÃO)

Resultado do consumo insuficiente de alimentos durante um longo período.
MALNUTRIÇÃO ESPECÍFICA (SOBREALIMENTAÇÃO - HIPERNUTRIÇÃO)

Resultante do consumo excessivo de alimentos, excesso de calorias,
excesso de proteínas, excesso de vitaminas, durante um longo período.
Pode causar diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensão arterial, obesidade,
dislipidémias, esteatose hepática, etc.
10
MALNUTRIÇÃO SECUNDÁRIA
• Resulta de perturbações do funcionamento do organismo
consequentes de patologias que conduzem a alterações:
◊ Digestão
◊ Absorção e/ou metabolização adequada dos nutrientes;
• Em determinadas situações clínicas, as necessidades

nutricionais estão aumentadas, obrigando a um maior
aporte nutricional.
◘ Grandes queimados
◘ Politraumatizados
◘ Sepsis
◘ Doenças inflamatórias do intestino levando a:
Perda anormal de nutrientes por diarreia
Perda de sangue por hemorragia
11
MALNUTRIÇÃO MISTA
• Resulta das consequências da doença, à

qual se associam outros fatores que
determinam a redução da ingestão
alimentar.
◘ Obstáculos mecânicos
(Neoplasia do esófago / estômago)
◘ Sintomas
(Anorexia,Vómitos, Náuseas, Mucosites)
12
MALNUTRIÇÃO GLOBAL
• MARASMO
Severa privação calórica, podendo-se apresentar-se
sob a forma de caquexia em situações extremas;
Caracteriza-se por:
▪ Desidratação
▪ Perda de gordura corporal e de músculo (emaciação)
Encontra-se frequentemente em doentes

institucionalizados (hospitais, lares), devido a défice
parcial ou total de energia e nutrientes ou a uma má
metabolização dos mesmos.
13
• KWASHIORKOR
Malnutrição proteica, sem défice energético
Caracteriza-se por:
▪ Hipoalbuminemia
▪ Edemas no abdómen e face (passagem de liquido do
espaço intravascular para os tecidos)
▪ Cabelo descolorado
▪ Atrofia muscular
Surge devido a um insuficiente aporte proteico :

◘ Crianças em países subdesenvolvidos
◘ Doentes politraumatizados
◘ Grande intervenção cirúrgica,
◘ Infeção grave, etc. 14
• MALNUTRIÇÃO MISTA
Também denominada por Kwashiorkor-Marasmático,
integra as duas formas anteriores desnutrição calórico-
proteica.
Caracteriza-se por:
▪ Alguns edemas
▪ Perda de gordura corporal
Encontra-se frequentemente em doentes previamente

desnutridos (marasmo) com uma infeção ou uma
doença crónica que provoca um aumento da
necessidade de nutrientes.
Com maior incidência em doentes com neoplasias,

doenças do foro cirúrgico, HIV/SIDA, etc. 15
TEMPO DE INSTALAÇÃO DA MALNUTRIÇÃO:
• MALNUTRIÇÃO CRÓNICA
Caracteriza a malnutrição primária, mas é também observada no decurso

das doenças como:
◘ Neoplasias
◘ Síndromes de malabsorção
◘ Resultante de dietas restritivas (vegetarianos, anorexia nervosa)
• MALNUTRIÇÃO AGUDA
Decorre de situações associadas a elevado catabolismo:

◘ Grandes queimados
◘ Grandes politraumatizados
◘ Cirurgias complicadas
◘ Infeções graves
♦ É mal tolerada pelo organismo apesar de clinicamente parecer menos grave
16
Desnutrição
A Desnutrição desenvolve-se por etapas:
1ª Alterações na concentração de nutrientes no sangue e nos tecidos
2ª Alterações nos níveis enzimáticos
3ª Disfunção de órgãos e tecidos
4ª Sintomas da doença (Inanição)
5ª Morte
17
Desnutrição
Quem corre risco de desnutrição:
Bebés e crianças com anorexia
Adolescentes em fase de crescimento
Grávidas ou lactantes
Idosos (isolamento social, défice físico, anorexia)
Pessoas com patologia gastrointestinal e com perda de peso recente
de 10 a 15% do seu peso habitual
Pessoas que se submeteram a planos alimentares muito restritivos
durante longo tempo
Vegetarianos
Alcoólicos ou toxicodependentes
Doentes com HIV/SIDA
Pessoas que tomam medicamentos que interferem com o apetite ou
com a absorção ou a excreção dos nutrientes
Doentes com anorexia nervosa
Doentes com cancro
18
MALNUTRIÇÃO
Fatores de risco nutricional associados a doentes
institucionalizados:
♦ Ausência de registos antropométricos;
♦ Períodos frequentes de jejum prolongado decorrentes da ausência
de planificação de exames;
♦ Utilização prolongada de fluido terapia como único suporte
nutricional;
♦ Ausência de controlo e de registo da ingestão real do doente;
♦ Má qualidade das dietas fornecidas (apresentação e distribuição)
♦ Dietas desajustadas às necessidades ou cultura do doente
♦ Inadequação de suporte nutricional ou atraso na sua iniciação
♦ Perdas nutricionais por complicações do tratamento ou pela doença
de base
♦ Administração de terapêutica que interfere com o aporte nutricional
♦ Falta de sensibilização das equipas clínicas
19
MALNUTRIÇÃO
A Alimentação dos doentes institucionalizados:
Existe uma grande discrepancia entre as necessidades

nutricionais dos doentes e a sua ingestão alimentar.
Barton y cols (2000) num estudo realizado num hospital de

1200 camas demonstrou desperdicios alimentares superiores
a 40%, o que significa uma ingestão inferior à recomendada.
Motivo da ingestão ser insuficiente:

Temperatura dos alimentos;
Ausência de áreas adequadas para comer (refeitórios);
Ementa monótona;
Insatistação do sabor / aroma;
Insatisfação apresentação da refeição;
Horários desadequados;
Duração da permanência hospitalar;
Doença / Terapêutica.
20
MALNUTRIÇÃO
Estudo nutricional sobre malnutrição – “Nutriction 2010”:
Metodologia: Aplicação de um inquérito em farmácias,

hospitais e lares de idosos portugueses.
Resultados: Prevalência de malnutrição foi de:

32,8% em 2008
30,2% em 2010
Prevalência de malnutrição:
30% - 55% da população mundial
13,8% população com mais de 65 anos

(médio a elevado risco de malnutrição)
30% na admissão em instituições de apoio à 3ª idade
60% durante a permanência em instituições de apoio à 3ª idade

21
MALNUTRIÇÃO
No Reino Unido
“Os idosos e seus familiares dizem-nos muitas vezes as suas
experiências em hospitais e lares, onde a comida é insuficiente ou que
não é dada qualquer assistência para as pessoas comerem e
beberem adequadamente. A perda de peso é, por vezes, mal
explicada como sendo devida à doença, quando na realidade é devida
a uma falha no fornecimento da nutrição. Esta prática inadequada e
negligente não pode ser tolerada, todos os hospitais e lares não
devem ter dúvida de que têm responsabilidade em garantir que as
pessoas idosas tenham escolha de uma boa alimentação e, quando
necessário, assistência para comer e beber adequadamente”.
Malnutrição hospitalar custa ao Reino Unido ± 9,12 mil milhões de euros
Tratamento da malnutrição hospitalar ± 4,75 mil milhões de euros
22
CAUSAS DA MALNUTRIÇÃO
(diferentes causas e diferentes graus de severidade)
Nos países desenvolvidos a principal causa é a doença.
Resposta ao trauma
Podem alterar o metabolismo
Infeção ou inflamação
Apetite
Náuseas e vómitos Podem levar à

ingestão reduzida de
Dor alimentos
Obstruções do trato gastrointestinal
Jejum frequente e prolongado Agravar o estado

Tratamento médico e cirúrgico nutricional dos doentes
23
CAUSAS DA MALNUTRIÇÃO
Figura 1. A maioria das doenças agudas e crónicas causam anorexia que podem levar à malnutrição. A malnutrição associada ao
stress catabólico causado pela inflamação aumenta o risco de infeções, falência orgânica e dificuldade na cicatrização. 24
CAUSAS DA MALNUTRIÇÃO:
1) INGESTÃO (Económicas, jejum voluntário ou involuntário)
2) NECESSIDADES (fisiológicas, patológicas)
3) PERDAS (Náuseas, vómitos, malabsorção)
25
COMPLICAÇÕES DA MALNUTRIÇÃO
Figura 2 - Resposta metabólica durante o trauma cirúrgico.

GER: gasto energético de repouso, GH: hormona do crescimento; AGL: ácido gordos livres.
1: proteólise muscular; 2: gliconeogénese; 3: produção de corpos cetónicos; 4: ciclo de Cori;
↑: aumento; ↓: diminuição; ↑ =: aumento (normalmente); +: elevado; +++: muito elevado
26
COMPLICAÇÕES DA MALNUTRIÇÃO
Fase inflamatória mais prolongada;

Proliferação de fibroblastos reduzida;
Síntese de colageno reduzido;
Maior risco pós-operatório de infeções nosocomiais;
Comprometimento da função imunológica;
Cicatrização retardada;
Convalescença atrasada;
Diminuição do estado funcional;
Aumento da demora média de internamento.

27
TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR
Segundo os estudos apresentados na Tabela 2, a duração média de internamento
hospitalar está aumentada nos doentes malnutridos.
28
MALNUTRIÇÃO
• Da malnutrição resultam alterações:
◦ Hidroelectrolíticas
◦ Dos mecanismos de imunidade
◦ Da função cardiocirculatória
◦ Da função respiratória
◦ Da função gastrointestinal
◦ Atraso na cicatrização
É responsável pelo aumento:
□ Aumento da morbilidade
□ Aumento de mortalidade
□ Aumento do tempo de internamento
□ Aumento das despesas hospitalares
29
MORTALIDADE
A Tabela 3 apresenta a associação entre o aumento da mortalidade e o
estado nutricional.
30
IMPLICAÇÕES ECONÓMICAS COM DOENTES
MALNUTRIDOS
Devido ao longo tempo de permanência hospitalar e a um tratamento mais
intensivo a malnutrição tornar-se inegavelmente um problema económico.
Figura 2. A malnutrição afeta a morbilidade por dificuldade de cicatrização com aumento da taxa de
complicações infeciosas e não infeciosas e um compromisso geral de convalescença. O aumento da
morbilidade resulta no aumento da mortalidade, duração e intensidade do tratamento e na duração da
estadia hospitalar. 31
IMPLICAÇÕES ECONÓMICAS COM DOENTES
MALNUTRIDOS
Tucker, em 1990 concluiu na sua revisão que os resultados da
intervenção nutricional resultam em cerca de 8.300 dólares em
poupança de custos por cama e por ano.
Robinson et al. demonstraram que os doentes em risco nutricional no

momento da admissão hospitalar apresentaram um aumento de 30% de
permanência hospitalar associada à duplicação das despesas,
comparativamente com os doentes sem risco nutricional e com o mesmo
grupo de doenças.
Um estudo da América do Sul apresentou um aumento dos custos de

tratamento de 300% em doentes malnutridos.
Correia & Waitzberg mostraram que os custos de hospitais brasileiros

com doentes malnutridos superam 309% em relação ao custo normal.
32
RECOMENDAÇÕES EUROPEIAS (2003)
Em 1999, o Conselho Europeu (organismo governamental
internacional), integrado inicialmente por 12 países (Finlandia,
França, Alemanha, Itália, Portugal, Eslovenia, Suécia, Suíça,
Dinamarca, Noruega, Holanda, Reino Unido), decidiu establecer uma
Rede Europeia integrada por especialistas em Nutrição dos estados
membros e presidida pela Dinamarca, com os seguintes objetivos:
Rever os aspetos prácticos da Europa relativamente à previsão de
alimentos, destacar as deficiencias e establecer recomendações para
melhorar o estado nutricional dos doentes internados nos hospitais;
Editar guías que assegurem a importancia do estado nutricional,

necessidades nutricionais, a alimentação dos hospitais, o suporte
nutricional artificial e a sua monitorização, serem considerados partes
importantes do cuidado dos doentes;
Consciencializar as autoridades de saúde, técnicos de saúde, hotelaria

e diretores dos hospitais, para que trabalhem juntos para melhor a
situação nutricional dos doentes hospitalizados.
33
Metodologia:
Questionários para validar os programas de nutrição dos hospitais dos

diferentes países, recolhendo os seguintes aspetos:
Estudos nacionais sobre a desnutrição dos hospitais;
Características dos hospitais (Tamanho, Hotelaria)
Organização dos hospitais (Comissão de Nutrição, Unidade de
Suporte Nutricional) incluindo a definição de responsabilidades
dos ténicos de nutrição;
Identificar e valorizar os doentes desnutridos ou em risco nutricional;
Educação nutricional;
Alimentação hospitalar;
Aspetos económicos;
Existência de guias com recomendações sobre nutrição.
34
Resultados:
A dieta hospitalar deve conter 15-20% proteínas;

Filandia, França, Alemanha, Itália, Portugal Eslovenia, Suíça e
Suécia recomendam no máximo 30% gordura;
Dinamarca, Noruega e Holanda recomendam 35-40% de gordura;
A maioria dos países tem uma dieta hipercalórica e hiperproteica,
embora seja pouco utilizada;
Recomendam 6 refeições diárias, mas só proporcionam 3;
O tempo disponível para a refeição é inflexível e pouco adaptado aos
hábitos dos doentes;
Reduzido intervalo entre as refeições e jejum noturno muito
prolongado.
35
Resultados:
Não se avalia o estado nutricional dos doentes internados
Motivo:
Falta de tempo, falta de orientações, desinteresse, desconhecimento.
Métodos de avaliação do estado nutricional:
Peso corporal, perda de peso recente, IMC - Oficialmente
recomendados na Dinamarca, Filandia, Noruega e Suécia, alguns
países utilizam também dados laboratoriais
Equipas de suporte Nutricional
Em muitos países só existe comissões de nutrição em hospitais
grandes
Orientações nutricionais
Verbais ou escritas realizadas por dietistas, nutricionistas e médicos
Falta de conhecimentos sobre nutrição
36
Resultados:
Responsabilidades
Dinamarca, Filandia, Noruega, Suécia e Reino Unido têm
recomendações oficiais (obrigações e tarefas) para as
diferentes equipas implicadas no estado nutricional.
Filandia, Noruega e Suécia têm também estabelecidas as

responsabilidades a nível político e de gestão.
Educação Nutricional
Escassa formação dos clínicos;
Equipas de hotelaria com conhecimentos insuficientes em

nutrição
Escassa formação em nutrição dos dirigentes

37
Conclusões:
Falta definir responsabilidades, obrigações e tarefas dos

profissionais de saúde sobre o estado nutricional dos
doentes internados
Recomendações
Estabelecer programas de formação nutricional e técnicas de
suporte nutricional.
Implicar e consciencializar os doentes sobre a importância da

nutrição na recuperação do seu estado clínico
A dieta a fornecer aos doentes deve ser individualizada /

personalizada
38
Conclusões:
Falta de cooperação entre os diferentes profissionais de

saude em relação ao estado nutricional dos doentes
(equipas multidisciplinares). Não limitar aos hospitais mas
estender a colaboração aos cuidados de saúde primários;
Falta de participação e de implicação da direção dos

hospitais sobre o estado nutricional dos doentes
internados. A dietoterapia é parte integrante da terapêutica
dos doentes.
39
O Conselho Europeu estabeleceu:
O número de doentes desnutridos nos hospitais é inaceitável e
conduz ao aumento da demora média de internamento, diminuindo
a qualidade de vida e aumento dos custos;
Todos os doentes internados têm direito a receber os nutrientes
adequados às suas necessidades;
A nutrição adequada é um requisito essencial no tratamento e tem
efeitos benéficos na recuperação do doente e na sua qualidade de
vida;
O bom estado nutricional é um indicador de qualidade
assistencial no hospital;
A identificação dos doentes em risco nutricional deve ser seguido
com um plano terapêutico adequado;
Necessidade de se estabelecer um plano nutricional após a alta
hospitalar. 40
Recomendações específicas:
Valorização e tratamento nutricional nos hospitais
Monitorização do risco nutricional
Identificação e prevenção das causas de desnutrição
Suporte nutricional artificial
Práticas do serviço de alimentação (hoteleira)

Organização do serviço de alimentação do hospital
Produção própria / contratação do serviço
Higiene e segurança alimentar (temperatura)
Melhorar a alimentação servida para prevenir a desnutrição
Monitorização da ingestão alimentar junto dos doentes
Informar e esclarecer o doente sobre a dieta hospitalar
Avaliação custo-beneficio das refeições servidas (monitorização
do desperdício)
41
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL:
OBJETIVOS:
◘ Detetar doentes em risco nutricional
◘ Determinar o grau de depleção clínica
◘ Caracterizar o padrão de ingestão alimentar habitual e atual
◘ Detetar fatores determinantes:
▫ Anorexia
▫ Disfagia
▫ Dentição
▫ Diarreia grave por mais de um dia
▫ Vómitos frequentes por mais de um dia
▫ Fístulas enterocutâneas altamente produtivas
▫ Fatores socioeconómicos (isolamento)
▫ Atividade física
▫ Terapêutica (radioterapia e quimioterapia)
◘ Determinar as necessidades calórico-protéicas e de micronutrientes
◘ Estabelecer uma terapêutica nutricional integrada no plano terapêutico
global da situação clínica em causa.
42
AVALIAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL:
• DIAGNÓSTICO DE ALTO RISCO:
♦ HIV/SIDA
♦ Anorexia nervosa
♦ Transplante de medula
♦ Queimaduras múltiplas ou de 3º grau
♦ Úlceras de pressão
♦ Neoplasias da cabeça e do pescoço
♦ Neoplasia dos pulmões
♦ Leucemia e doença de Hodgkin
♦ Neoplasias gastro-intestinais
♦ Neoplasias metastizadas
♦ Doenças inflamatórias do intestino (Doença de Crohn/ Colite Ulcerosa)
♦ Síndrome do intestino curto
♦ Gastrectomia total
♦ Fibrose quística
♦ Insuficiência respiratória grave
♦ Insuficiência renal
♦ Sepsis
♦ Esclerose lateral amiotrófica (ELA)
♦ Fístulas digestiva
♦ Pancreatite
♦ Insuficiência Hepática
♦ Politraumatismos
♦ Insuficiência cardiaca crónica e idade > 70 anos
43
• O processo de determinação do estado nutricional de um individuo ou grupo
populacional como base para identificação das necessidades e metas a seguir
na planificação de cuidados de saúde.
► Avaliação Indireta - Estatísticas (Balanças alimentares)
◊ Indicador, se bem que grosseiro (nível macroeconómico) dos consumos

alimentares a nível nacional durante um dado período de tempo
(habitualmente o ano civil).
◊ Fornecem informação sobre as disponibilidades alimentares de um país num
dado período de tempo (g/pessoa/dia).
◊ Indica em que medida as disponibilidades estão adequadas às necessidades
nutricionais.
◊ Determina o grau de autossuficiência do país (produção / importação)
► Avaliação Direta Todas as componentes da

1) Anamnese (Ingestão alimentar) avaliação são essenciais, já
que nenhuma delas, por si só, é
2) Exame físico (Sinais clínicos) capaz de determinar o estado
3) Dados Antropométricos nutricional.
4) Dados Laboratoriais
44
1) Anamnese
◘ Refere-se à colheita de dados, através de narração histórica,
constituindo uma fonte importante de elementos para a
avaliação do estado nutricional e para o diagnóstico.
◘ Deve permitir dar ao doente a oportunidade de expressar as
suas queixas
◘ Deve ser realizado em ambiente que garanta condições de
confidencialidade
1.1) Histórica clínica e medicamentosa
1.2) História social (sócio-económico)
1.3) História alimentar (estimativa do consumo)
45
1) Anamnese
◙ Existência de doença diagnosticada?
→ HIV/SIDA → Insuficiência Hepática → Insuficiência Renal
→ Neoplasia → Pancreatite → Sepsis
◙ Outras complicações?
→ Dislipidémias → Hipertenão arterial → Diabetes → Febre
◙ Queixas gastrointestinais
→ Azia → Náuseas → Vómitos
→ Flatulência → Diarreia → Obstipação
◙ Problemas de mastigação
→ Dentaduras mal adaptadas → Falta / ausência de dentes
◙ Problemas de deglutição / Disfagia
◙ Tratamentos realizados
→ Quimioterapia → Radioterapia → Cirurgia
46
1) Anamnese
◙ Antecedentes familiares
→ Diabetes → Dislipidémia → Hipertensão arterial
◙ Utilização de fármacos
(Tipo, quantidade, frequência, duração, c/ ou s/ prescrição)
→ Antiácidos → Antidepressivos
→ Antidiarreicos → Laxantes
→ Antibióticos → Analgésicos
→ Diuréticos → Antihipertensivos
→ hipolipidemiantes → Outros
◙ Utilização de suplementos nutricionais

(Razão, tipo, quantidade, frequência, duração, c/ ou s/ prescrição)
47
1) Anamnese
1.2) História social (sócio-económico)
◙ Elementos do agregado familiar

▫ Grau de escolaridade do doente / agregado familiar
▫ Rendimentos inadequados
▫ Utensílios e eletrodomésticos disponíveis
▫ Incapacidade em adquirir os alimentos
▫ Incapacidade em se alimentar sozinho
◙ Atividade profissional (horas / dia, deslocação)
◙ Atividade física (tipo, frequência, duração)
◙ Antecedentes e / idiossincrasias culturais

▫ Influências éticas nos hábitos alimentares
▫ Influências religiosas nos hábitos alimentares
48
1) Anamnese
◙ Fornece um registo dos hábitos alimentares do doente e do consumo de

alimentos, podendo ajudar a identificar possíveis desequilíbrios nutricionais.
◙ Pode-se obter informações sobre:

▫ Consumos alimentares excessivos ou insuficientes
▫ Alimentação monótona
▫ Alimentação desequilibrada
▫ Alimentação restritiva
▫ Existência de jejum prolongado
▫ Anorexia
▫ Refeições frequentes fora de casa
◙ Alergias e intolerâncias alimentares:

▫ Quais ▫ Motivo
◙ Alterações recentes do peso corporal

▫ Perda recente ▫ Ganho recente
(quantos kg, em quanto tempo, alteração intencional ou espontânea)
49
1) Anamnese
◙ Métodos para avaliar o consumo de alimentos:
▪ Prospetivos
→ Registo alimentar diário de tudo o que come ou bebe, respetiva
quantidade (medidas caseiras / pesagens), local e hora de
consumo, durante 1 a 7 dias.
▫ Permite avaliar a ingestão de alimentos e, através da composição de

tabelas de composição de alimentos ou de bases de dados.
▫ A representatividade aumenta com o tempo de registo.
▫ Instrumento útil também para o doente, na medida permite que toma

consciência dos seus hábitos alimentares.
Pode levá-lo a mudanças, conscientes ou não, do comportamento
alimentar.
Mas é necessário uma grande colaboração por parte do doente.
50
1) Anamnese
◙ Métodos para avaliar o consumo de alimentos:
▪ Retrospetivos
→ Hábitos alimentares
→ História alimentar das 24 h precedentes (fornece dados sobre os alimentos
e as bebidas consumidas num dia – 24 h anteriores), não avalia hábitos
alimentares, a não ser que seja repetido sucessivas vezes
→ Questionário de frequência de consumo de alimentos (pretende avaliar a
frequência alimentar diária, semanal, mensal, anual de consumo de
determinados alimentos). Útil para confirmar os hábitos alimentares e a história
alimentar das 24 h anteriores.
▫ Usados para obter informação sobre o consumo alimentar usual, permitindo
identificar potenciais insuficiências ou excessos alimentares.
▫ As questões são abertas, mas também podem ser estruturadas.
▫ A história das 24 h anteriores pode ser usada com o questionário de frequência
de consumo de alimentos (exige boa memória por parte do doente e a estimativa
das quantidades não é precisa).
▫ Pode ser somente qualitativa, mas também pode ser quantificada através de
medidas caseiras, modelos alimentares ou fotografias.
51
1) Anamnese
◙ Análise da ingestão alimentar (estimativa da ingestão de nutrientes)
▪ Depois de recolher os dados sobre o consumo alimentar, poderemos
analisar a sua adequação:
→ Informalmente
Comparamos o consumo alimentar com padrões com os guias ou

recomendações alimentares, de forma a determinar até que ponto a
alimentação do doente está próxima, ou não, dos padrões utilizados para a
comparação.
→ Formalmente
Os cálculos formais podem ser efetuados manualmente através de tabelas de

composição de alimentos ou através do uso de um programa informático de
análise nutricional. Compara-se os resultados com as recomendações
nutricionais (RDA, DRI, outras).
Qualquer comparação de consumo alimentar e
respetivo conteúdo nutricional com as necessidades
nutricionais está, necessariamente, sujeita a vários
tipos de erro. 52
Na prática clínica o dietista deve:
Ter uma abordagem centrado no doente:
Permitir estabelecer uma relação de empatia e cordialidade, para
que o doente se sinta à vontade;
Transmitir confiança ao doente, utilizando questões iniciais como
“...Conte-me tudo...” ou “...o que o fez vir à consulta...”;
Assegurar que o ouvimos atentamente e que não o julgamos;
Fazê-lo sentir-se compreendido;
Olhar para o doente como um “especialista” naquilo que acha, sente, pensa ou
sabe;
Ter um grau adequado de precisão, sensibilidade e de especificidade;

Aceitar, que em última análise, o doente é que vai tomar as decisões;
Lembrar-se que o principal instrumento da terapêutica nutricional é o próprio
dietista;
53
Mesmo que o protocolo de anamnese seja estruturado de forma a
nos guiar e relembrar todos os dados de que necessitamos, não é
conveniente fazer as perguntas de forma totalmente fechada.
Em vez de perguntar “..se sente mal com o seu problema de peso..”
É preferível questioná-lo acerca de “...como se sente em relação ao seu
peso...”
Não é brilhante iniciar abordagem ao doente começando de
imediato pela a avaliação do consumo alimentar, antes de
discutir as outras componentes da anamnese
anamnese!!
Uma avaliação que pretenda ser válida e fazer sentido, terá que ter
considerável atenção ao que o doente percebe como sendo as suas
necessidades!
54
Compreender quando é o momento certo para iniciar a discussão
da ingestão de alimentos requer, da nossa parte, um
conhecimento profundo e considerável que provém de uma
avaliação completa, profunda e com sentido.
A anamnese é um instrumento único que nos permite conhecer:
conhecer:
Dados sobre a saúde do doente

Dados sobre a medicação do doente
Dados sobre a condição socioeconómica e psicológica do doente
Dados sobre os hábitos e comportamentos alimentares e sobre o aporte
dos nutrientes
Dados sobre o estilo de vida, idiossincrasias, crenças, etc.

55
2) Exame físico
2.1) Inspeção Geral
►O seu aspeto geral (Emaciação e ou obesidade)
► Nível de consciência
► Coloração da pele (Palidez e ou icterícia)
► Cansaço físico (Dificuldade respiratória)
► Inquietude (tremores)
►Palpação
►Auscultação
DESVANTAGENS:
Um sinal pode indicar mais que uma deficiência nutricional;
O sinal pode estar relacionado com alergias, fungos, etc;
etc;
Pode sofrer-
sofrer-se de várias deficiências confundindo
confundindo--se assim o
diagnóstico;
Falta de treino do observador.
56
2) Exame físico
Emaciação
Exploração
Física Emaciação muscular generalizada
Sintomas Quando é grave - Caquexia (a pele está enrugada)

e Sinais
Possível Implica doença grave – cancro, sida, crianças com doença celíaca
Diagnóstico
57
2) Exame físico
Obesidade
Exploração
Física Pesar, Medir, calcular IMC
Sintomas Quando é grave – IMC > 30 kg/m2

e Sinais
Possível Implica aporte energético superior ao gasto (Cushing, hipotiroidismo)

Diagnóstico
58
2) Exame físico
Icterícia
Exploração Coloração icterícia da pele, observar as escleróticas

Física
Sintomas A cor da pele varia segundo a grossura, circulação e pigmentação

e Sinais
Possível Hepatite, colecistite

Diagnóstico
59
2) Exame físico
Dificuldade Respiratória
Exploração Observar a frequência respiratória, ritmo e profundidade da respiração

Física
Sintomas Hiperventilação, respiração profunda. Atenção ao odor a cetona

e Sinais
Possível Cetoacidose diabética, hepatite, colecistite

Diagnóstico
60
2) Exame físico
Tremor essencial (fisiológico)
Exploração Doente com os braços estendidos apontados para

Física a frente com as palmas das mãos voltadas para baixo
Sintomas Tremor presente

e Sinais
Possível Ansiedade, alcoólico, excesso de café, hipoglicémia.

Diagnóstico Doença de Wilson
61
2) Exame físico
Tremor aleatório
Exploração De pé com os braços estirados com os punhos hiperestendidos

Física
Sintomas Observar o movimento aleatório das mãos

e Sinais
Possível Retenção de Co2 produzida por hiperventilação.

Diagnóstico Diabetes
62
2) Exame físico
Palidez
Exploração Coloração pálida da pele, observar as conjuntivas

Física
Sintomas A cor da pele varia segundo a grossura, circulação e pigmentação

e Sinais
Possível
Diagnóstico Anemia por défice de ferro, Défice de B12 / Ácido fólico
63
2) Exame físico
Tremor intencional
Exploração Teste (dedo-nariz)

Física
Sintomas Tremor associado com lesões cerebelosas

e Sinais
Possível Alcoólicos crónicos, Parkinsonismo

Diagnóstico
64
2) Exame físico
Mãos
Exploração Unhas
Física
Sintomas Dedos em tambor (perda do ângulo entre a unha e o leito unguial).

e Sinais Unha mole flutuante e edematosa.
Aumento da curvatura em todas as direções.
Possível Cirrose hepática. Doença de Wilson.

Diagnóstico
65
2) Exame físico
Mãos
Exploração Unhas
Física
Sintomas Coiloniquia (unhas quebradiças em forma de colher podendo fazer

e Sinais crostas).
Possível Anemia por défice de ferro.

Diagnóstico
66
2) Exame físico
Mãos
Exploração Palmas
Física
Sintomas Eritema palmar

e Sinais Envelhecimento das palmas que indicam circulação hiperdinâmica.
Possível Cirrose hepática, ferro, cobre.

Diagnóstico
67
2) Exame físico
Sinais a explorar nas extremidades
Exploração Sintomas Possível

Física e Sinais Diagnóstico
Pulsos das Taquicardia Anemia
extremidades Hipoglicémia
superiores
Radial Bradicardia Hipotermia
Hipotiroidismo
Braquial Ritmo irregular Fibrilhação auricular
hipertiroidismo
68
2) Exame físico
Sinais a explorar nas extremidades

Pulsos das Pulsos periféricos Doença vascular
extremidades diminuídos ou periférica
inferiores ausentes
Femoral Diabetes
Tibial posterior Aterosclerose
Braquial
69
2) Exame físico
Pressão arterial

Alta Renal
Endócrina
Pressão arterial Obesidade
Baixa Anemia grave
Cetoacidose diabética
Hipotiroidismo
70
2) Exame físico
Lesões cutâneas

Úlcera cutânea Aparecem habitualmente
Isquémia em zonas de pressão das Diabetes
Observação da pontas dos dedos do pé e Arteriosclerose
posição, do tamanho, mãos.
sensibilidade dos Dolorosas.
bordos e secreção Secreção (pus, sangue)
71
2) Exame físico
Lesões cutâneas

Úlcera neuropáticas Aparecem nas zonas
de pressão. Lesão do nervo
Indolores. periférico.
Complicação crónica
da diabetes
72
2) Exame físico
Lesões cutâneas

Aparecem nas
Gangrena – Tecido extremidades e nos Lesão isquemica
necrosado pontos de pressão.
Indolores
Insensível
73
2) Exame físico
Lesões cutâneas

Xantomas tendinosos Depósito de gordura
Tendão de Aquiles nos tendões Hipercolesterolemia
Extensores dos dedos Depóditos de gordura tipo IIa
e no dorso da mão nas pregas da palma
da mão (xantomas
palmares)
74
2) Exame físico
Lesões cutâneas

Depósito de cristais de
ácido úrico nas Gota
articulações
Tofos gotosos Tendões
Cartilagens dos lobos
das orelhas
Causam descoloração
amarela da pele
adjacente
75
2) Exame físico
Olhos

Icterícia Descoloração amarela
Esclerótica amarelas na pele Doença hepática
Anemia Cor pálida Perda aguda de

Cor das conjuntivas sangue, infeção, deficit
ferro / ácido fólico
76
2) Exame físico
Olhos

Xantelasmas (depósito Manchas amarelas na
de gordura na pele – pele, não dolorosas Hipercolesterolemia
palpebras) (Apo E)
Arco senil Rebordo branco no Idosos

limite externo da iris Hipercolesterolemia
devido ao depósito do (Apo B)
colesterol
Esclerose da córnea
77
2) Exame físico
Olhos

Ver o anel união Anel verde castanho,
esclerótica - córnea depósito de cobre na Doença de Wilson
periferia da córnea
Córnea e conjuntiva, Xeroftalmia
securas e úlceração Placas brancas na Deficit de vitamina A
conjuntiva
78
2) Exame físico
Olhos

Córnea mole e Queratomalácia Vitamina A
gelatinosa
Fotofobia Vitamina A e zinco
Palpebras infamadas e Riboflavina e niacina

cantos fissurados
Perda da acuidade Diabetes
Deterioração da visão visual e cataratas No recém-nascido
pode ser consequência
de galactosémia
79
2) Exame físico
Boca e língua
Cor dos lábios e língua Cianose central Perfusão inadequada
dos tecidos
Cor da língua e Glossite (língua Deficit de:
alterações atróficas vermelha), lisa, ferro / ácido fólico,
dolorosa, perda de vitamina B12 e niacina
papilas filiformes
80
2) Exame físico
Boca e língua
Gengivas Vitamina C
hemorrágicas,
esponjosas
Estomatite angular Estomatite angular Idosos.
Observar os cantos da Cantos da boca Deficit em ferro e
boca em busca de inflamados vitaminas do complexo
cortes e infeções B
Queilose
81
2) Exame físico
Aparelho Respiratório

Taquipneia, uso dos Inanição, emaciação
Sofrimento respiratório músculos respiratórios muscular
acessórios Sofrimento do
diafragma
Tórax em quilha:
Forma do tórax Esterno proeminente e Raquitismo
retração das costelas
Rosário raquítico
82
2) Exame físico

Cianose central Perfusão inadequada
(lábios) dos tecidos.
Cianose Cianose periférica Doença vascular
(extremidades) periférica.
Diabetes.
Aterosclerose.
83
2) Exame físico

Ventilação rápida Hiperventilação Acidose metabólica.
Respiração cetonica Cetoacidose diabética.
Desidratação grave
84
2) Exame físico
Auscultação

Sons respiratórios Diminuídos Obesos
Crepitantes Edema pulmonar, Insuficiência cardíaca.
insuficiência cardíaca Anemia (défice ferro,
vitamina B12).
Kwashiorkor.
Sons intestinais Ausentes Íleo paralítico
Cálculos biliares
85
2) Exame físico
Cardiovascular

Insuficiência cardiaca Palidez, taquicardia, Anemia grave
sopros cardíacos, (Hg < 8 g/dl)
cardiomegalia Perdas de sangue
Deficit ferro
86
2) Exame físico
Abdominal

Distensão abdominal Inchaço geral ou Obesidade.
localizado Ascite.
Kwashiorkor.
Hepatomegalia.
Estrias Estrias abdominais Síndrome de Cushing.
Obesidade.
87
2) Exame físico
Pele

Aranhas vasculares Arteríola central única Insuficiência hepática
que alimenta uma Alcoólicos
série de pequenos Hemacromatose
ramos
Doença Wilson
Toxicidade vitamina A
Xerose seca Ácidos gordos
essenciais, Vitamina A
Bócio Alargamento da tiroide Deficit de Iodo
Pigmentação Cor cinzenta escura Sobrecarga em ferro
88
2) Exame físico
Cabelo

Perda de brilho Vitamina E ou proteína
Alteração da estrutura e biotina
(liso)
Despigmentação em
bandeira (bandas
claras / escuras)
Seco e quebradiço Vitamina E e proteína
Raro e fino Proteína, biotina, zinco
89
2) Exame físico
Palpação

Dor abdominal Dor aguda na parte Pancreatite
superior do abdómen
Começo brusco (dor
em barra)
Esplenomegália Baço palpável Anemia
Hepatomegália Bordo do fígado no Insuficiência hepática
rebordo da costela
Rim Não são palpáveis Litíase renal
90
2) Exame físico
OUTRAS MANIFESTAÇÕES
Perda da força muscular

Cansaço fácil
Extremidades frias (mãos e pés)
Pele empola facilmente depois de trauma ligeiro
Edema (essencialmente nos pés)
Comportamento agressivo e com frequência “imoral” seguido de apatia
91
3) Dados Antropométricos
3.1) Peso
3.2) Estatura
3.3) Índice de massa corporal
3.4) Avaliação da composição corporal
3.5) Avaliação da composição corporal por Bioimpedância
Elétrica
3.6) Dinamometria
3.7) Tomografia Computorizada (TC)
3.8) Ressonância magnética
92
3.1) Peso
O doente deve ser pesado sempre nas mesmas condições,

à mesma hora do dia, com a mesma roupa, o mesmo estado
de hidratação e após dejeção e/ou micção.
Percentagem da Variação Ponderal
O peso atual comparado com o peso habitual permite avaliar

a percentagem de perda de peso e com isso ter uma ideia
mais rigorosa do estado nutricional do doente.
Perda de peso recente (%) = (peso habitual - peso atual)

atual) / peso habitual x100
93
3.1) Peso
Interpretação da Percentagem da Variação Ponderal:
Tempo Perda de Peso Grave Perda de Peso Severa

1 Semana 1 – 2% >2%
1 Mês 5% >5%
3 Meses 7,5% >7,5%
6 Meses 10% >10%
1 Ano 20% >20%
Perdas de 0,5 kg / dia revelam um balanço energético ou

hídrico negativo. Perdas de 10%, 20% ou 30% indicam,
respetivamente desnutrição média, moderada e severa.
94
3.1) Peso
3.1.1) Peso de Referência (PR)
Fórmula de Butheau:
0,8[(E
0,8[( Ecm- 100)+I/2] em que I = Idade, constante se I >45 anos.
Fórmula da Metropolitan Life Insurance Company:

50+0,75(E
50+0,75( Ecm- 150) Para ajustar este cálculo ao indivíduos do
sexo feminino retirar 5% ao peso encontrado.
Peso de Referência obstem-
obstem-se da média aritmética entre
as duas fórmulas
Percentagem do Peso de Referência (peso adequado):
peso atual / peso referência x100
95
3.1) Peso
3.1.1) Peso de Referência (PR)
Interpretação da Percentagem do Peso de Referência

(peso adequado):
% Peso Referência Diagnóstico
80-89 Malnutrição Ligeira
70-79 Malnutrição Moderada
<70 Malnutrição Severa
96
3.2) Estatura
Nas situações em que não é possível ter o indivíduo ereto, o que é
frequente acontecer na prática clínica hospitalar em indivíduos
acamados, pode-se recorrer a fórmulas estimativas.
Fórmula Joelho-Calcanhar:
Estatura (mulheres) = (2,02xaltura joelho-
joelho-calcanhar (cm)) – (0,04xidade (anos))+64.19
Estatura (homens) = (1,83xaltura joelho-
joelho-calcanhar (cm)) – (0,24xidade (anos))+84.88
Determinação da distância entre o joelho e o calcanhar:

A determinação da distância entre o joelho e o calcanhar
deve ser executada estando o indivíduo deitado de decúbito
dorsal, com as pernas fletidas formando um ângulo de 90º,
tendo a base plantar bem apoiada sobre a superfície da
cama. A fita métrica deve ser colocada ao longo da perna
esquerda desde a face interior do joelho até ao calcanhar. A
fita métrica deve ser colocada ao longo da perna esquerda
desde o eixo da articulação do joelho, próximo da rótula, até
ao calcanhar, seguindo a linha da tíbia.
97
3.2) Estatura
Envergadura
A envergadura é uma medição alternativa da estatura em
indivíduos com problemas na coluna vertebral. Requer que
o individuo esteja sentado ou reclinado em supino e possa
estender livremente os seus membros superiores.
Como se mede a envergadura:
Mede-se aplicando uma fita métrica, não extensível, desde
a ponta do dedo médio (não a partir da unha), até à outra
ponta do membro do lado oposto, passando pelas
clavículas.
Nos indivíduos adultos até aos 65 anos a envergadura
equivale à estatura. Nos idosos poderá ser um indicador da
máxima estatura na maturidade, antes de se ter verificado a
perda de massa óssea decorrente da idade.
98
3.3) Índice de Massa Corporal (IMC)
O IMC é um instrumento bastante útil do ponto de vista clínico para o

diagnóstico de obesidade uma vez que tem uma boa correlação com a
massa gorda. Permite ter uma avaliação simples do nível de adiposidade
de acordo com a relação entre peso e altura.
IMC=peso(kg)
IMC=peso (kg) / [[altura(m
altura(m)]
)]2
GRAU DE MALNUTRIÇÃO IMC
Extremamente grave 13-15
Severa <16
Moderada 16-16,9
Ligeira 17-18,4
Normal ou Desejável 18.5 - 24.9
Excesso de peso ou Pré-obesidade 25.0 - 29.9
Obesidade Grau I 30.0 - 34.9
Obesidade Grau II 35.0 - 39.9
Obesidade Grau III ou Obesidade Mórbida > 40.0
99
3.4.1) Avaliação da Massa Gorda
A gordura corporal é a componente mais variável do
organismo e difere entre os indivíduos do mesmo sexo,
altura e peso.
A mulher tem em média 26,9% de massa gorda e o homem
aproximadamente 14,7%.
Um dos métodos indiretos para estimar a gordura corporal
total do organismo é a aplicação de fórmulas que utilizam
os resultados obtidos na medição das pregas cutâneas.
A gordura corporal pode ser avaliada medindo uma ou mais
pregas cutâneas.
100
Medição das Pregas Cutâneas:
◦ Mede a camada de gordura subcutânea, através de
lipocalibradores
◦ Estima a gordura corporal total
Prega cutânea tricipital e bicipital
São medidas no ponto médio do braço não dominante,
obtidos pela distância que medeia o acrómio e o olecrânio,
com o braço fletido a 90º ao nível do cotovelo e com a
palma da mão virada para o corpo. As pregas são medidas
com o braço distendido, descontraído e aplicando o
lipocalibrador perpendicularmente à linha média do
perímetro do braço.
101
Espessura da prega cutânea tricipital (mm)

Sexo Normal 100% 90-100% 80-90% 60-80% < 60%
Homens 12,5 11,3-12,5 10,0-11,3 7,5-10,0 < 7,5
Mulheres 16,5 14,9-16,5 13,2-14,9 9,9-13,2 < 9,9
Inexistencia de sinais Forma ligeira Forma Forma

claros relacionados com de depleção moderada de avançada de
o estado nutricional clínica depleção depleção
(desnutrição clínica clínica
leve) (desnutrição (desnutrição
moderada) grave)
102
Prega cutânea subescapular

É medida, 1 cm abaixo do ângulo inferior da
escápula (zona de clivagem natural da omoplata),
fazendo ângulo de 45º com o plano horizontal.
Colocar o braço do individuo atrás das costas pode
ajudar na identificação do local de medição.
103
Prega cutânea suprailíaca
É medida, 1 cm acima da crista ilíaca, na linha média axilar.
Rácio Perímetro da Cintura - Perímetro da Anca
A relação entre o perímetro da cintura e o da anca é um
método simples para descrever a distribuição do tecido
adiposo subcutâneo e intra-abdominal, ajudando-nos a
distinguir, entre uma obesidade androide e uma obesidade
ginóide.
♂ Valor de risco um rácio PC/PA > 1
♀ Valor de risco um rácio PC/PA > 0,8
104
Perímetro da Cintura (PC)
Mede-se após localizado o rebordo inferior das costelas e
feita a palpação da crista ilíaca na linha média axilar. Uma
fita métrica é então aplicada, horizontalmente, na linha
média destes dois pontos e, segura firmemente à volta do
abdómen na linha do umbigo.
♂ Limiar de risco valores > 102 ♀ Limiar de risco valores > 88
Perímetro da Anca (PA)

Mede-se posicionando a fita métrica na máxima
circunferência, passando pelo ápice das nádegas, com a
fita num plano horizontal, tocando a pele mas não a
pressionando demasiado.
105
3.4.2) Avaliação da Massa Magra
É constituída por uma mistura de água, proteínas e minerais, servindo o

músculo como principal reserva proteica.
A Circunferência Muscular do Braço e a área muscular do braço são

ambas derivadas da circunferência do braço, ou também designada por
perímetro do braço, e da prega cutânea tricipital (PCT). A circunferência
do braço (CB) é medida no ponto médio entre o acrómio e o olecrâneo,
do braço não dominante, com uma fita métrica não extensível de largura
inferior a 10 mm, sendo a medida ao milímetro.
Circunferência Muscular do Braço (CMB)

CMB(mm)=CB(mm)-[πxPCT(mm)]
Π=3,14
Este índice pode ser utilizado na prática clínica para avaliar a
malnutrição protéico-calórica e o tamanho da massa muscular, como
indicador das reservas proteicas do organismo.
106
3.4.1) Avaliação da Massa Magra
Circunferência Muscular do Braço (cm)

Sexo Normal 100% 90-100% 80-90% 60-80% < 60%
Homens 25,3 22,8-25,3 20,2-22,8 15,2-20,2 < 15,2
Mulheres 23,2 20,9-23,2 18,6-20,9 13,9-18,6 < 13,9
Inexistência de sinais Forma ligeira Forma Forma

claros relacionados com de depleção moderada de avançada de
o estado nutricional clínica depleção depleção
(desnutrição clínica clínica
leve) (desnutrição (desnutrição
moderada) grave)
107
3.4.2) Avaliação da massa magra
A Área Muscular do Braço (AMB) é um indicador preferível à
Circunferência Muscular do Braço, uma vez que este reflete, de uma
forma mais adequada e precisa, a magnitude das variações do tecido
muscular.
Área Muscular do Braço (AMB)
AMB=[CB(cm)2-(πxPCT]2/4π
Heymsfield e col. Criou 2 fórmulas ainda não validadas para serem
utilizadas com idosos e não são aplicáveis em obesos:
AMB corrigida =[CB-(πxPCT]2/4π -6,5 (mulher)
AMB corrigida =[CB-(πxPCT]2/4π-10 (homem)
Massa muscular (kg)= Estatura (cm)x[0,0264+(0,029xAMBcorrigida)]
Estes índices não são sensíveis para avaliar pequenas variações na
gordura corporal e na massa magra que podem surgir após privação
nutricional de curta duração.
108
3.5) Avaliação da composição corporal por Impedância
Bioelétrica
A Bioimpedância Elétrica (BIA) é considerada uma técnica
para a medição da composição corporal precisa, rápida,
segura, não invasiva e portátil.
Mede a oposição dos tecidos corporais à passagem da
corrente elétrica.
Os tecidos que contêm pouca água e eletrólitos, tais como o
tecido adiposo e o tecido ósseo são maus condutores da
corrente elétrica, oferecendo grande oposição à passagem
da mesma. Tecidos biológicos como o sangue, as vísceras
e os músculos são bons condutores por causa dos elevados
conteúdos em fluidos e eletrólitos.
109
3.5) Avaliação da composição corporal por Bioimpedância
Elétrica
BIA Segmentar – permite avaliar variações locais, por

segmento, de água corporal
BIA por Frequência Múltipla - A impedância é uma função da
Resistência (oposição da massa corporal extra celular) e a
Reactância (oposição adicional das membranas celulares
ou massa corporal intracelular). As estimativas de água
corporal total feitas a partir da BIA estão diretamente
relacionadas com as medições da resistência à passagem
da corrente elétrica.
♀ 18 – 25 %
até 30%
(% gordura corporal) ♂ 10 – 15 %
até 20 %
110
3.6) Dinamometria
♦ A força preensora dos flexores dos dedos da mão do braço não
dominante pode ser medida simplesmente, por meio de um dinamómetro.
♦ A força muscular da mão fornece um indicador da massa muscular do
corpo.
♦ A diminuição da força muscular pode ser um sinal de que as proteínas
musculares foram destruídas.
♦ É necessária a colaboração do doente.
Força de preensão (kg)
Sexo Normal 100% 80-100% 60-80% < 60%
Homens 42-56 34-42 25-34 < 25
Mulheres 30-40 24-30 18-24 < 18
Inexistência de Forma ligeira de Forma Forma avançada
sinais claros depleção clínica moderada de de depleção
relacionados (desnutrição depleção clínica clínica
com o estado leve) (desnutrição (desnutrição
nutricional moderada) grave)
111
4) Dados laboratoriais
4.1) Proteínas plasmáticas
♦ Pré-albumina
♦ Albumina
♦ Transferrina
♦ Retinol Binding Protein (Proteína transportadora do retinol)
4.2) Medição do estado imunitário

♦ Número total de linfócitos
♦ Teste cutâneo de antigénios
♦ Índice creatinina/altura
♦ Nível de nitrogénio
112
♦ Pré-albumina – útil para monitorizar o tratamento nutricional
A sensibilidade na deteção do estado nutricional é tanto

maior quanto menor o tempo de vida média.
Proteínas plasmáticas
Proteína Vida Média Valores de referência
Pré-albumina 2 dias 15-30 mg/dl
Albumina 20 dias 3,4-4,8 g/dl
Transferrina 8 dias 200-300 mg/dl
Retinol Binding Protein 12 horas 2,5-8 mg/dl
113
♦ Pré-albumina – útil para monitorizar o tratamento nutricional
PRÉ-ALBUMINA (mg/dl)
15-30 10-15 5-10 <5
Inexistência Forma ligeira Forma Forma
de sinais de depleção moderada de avançada de
claros clínica depleção depleção
relacionados (desnutrição clínica clínica
114
♦ Albumina – Mais de 50 % encontra-se no espaço extra vascular
– É a principal proteína de ligação e transporte para:
Hormonas, esteroídes, cálcio, vestígio de metais,
algum triptofano, bilirrubina, ácidos gordos livres,
cobre e uma grande variedade de fármacos
ALBUMINA (g/dl)
3,4-4,8 2,8-3,5 2,1-2,7 <2,5
115
♦ Transferrina – Apresenta-se na sua maioria no espaço
intravascular
TRANSFERRINA (mg/dl)
200-300 150-200 100-150 <100
116

♦ Número total de linfócitos – Avalia a imunidade celular e linfopenia
Nº total de linfócitos= % linfócitos x Nº total de leucócitos / 100
NÚMERO TOTAL DE LINFÓCITOS (células/mm3)

1800-3500 1500-1800 800-1500 <800
relacionados clínica clínica
com o estado
nutricional
117
♦ Teste cutâneo de hipersensibilidade retardada

(avalia a sensibilidade cutânea)
TESTE CUTÂNEO AOS ANTIGÉNIOS

Diâmetro da erupção vermelha em (mm)
>5 1-5 <1
Reação Alergia relativa Alergia
Inexistência de Forma ligeira de Forma avançada
sinais claros depleção clínica de depleção
relacionados com o clínica
estado nutricional
118
♦ Índice creatinina/altura – A creatinina é o produto da
degradação da creatina
(molécula que intervém no
metabolismo energético muscular)
Limitações:
◦ Influenciada pela ingestão de carne nos dias anteriores
◦ Recolha da urina das 24 horas em 3 dias consecutivos
◦ Patologia renal e hepática
◦ Idade avançada
CÁLCULO DO ÍNDICE DE CREATININA / ALTURA (ICA)
ICA% =[Excreção real creatinina/24h (mg) / Excreção ideal creatinina/24h (mg)]x100%
Coeficientes da creatinina:
Homem: 23 mg de creatinina/kg de peso ideal
Mulher: 18 mg de creatinina/kg de peso ideal
119
Excreção ideal de creatinina na urina/24 h
Homens Mulheres
Altura (cm) Creatinina ideal (mg) Altura (cm) Creatinina ideal (mg)
157,5 1288 147,5 830
160 1325 149,9 851
162,6 1359 152,4 875
165,1 1386 154,9 900
167,6 1426 157,5 925
170,2 1467 160 949
172,7 1513 162,6 977
175,3 1555 165,1 1006
177,8 1596 167,6 1044
180,3 1642 170,2 1076
182,9 1691 172,7 1109
185,4 1739 175,3 1141
188 1785 177,8 1174
190,5 1831 180,3 1206
193 1891 182,9 1240
120
♦ Índice creatinina/altura
ÍNDICE CREATININA / ALTURA (em%
>95% 80-95% 60-80% <60%
relacionados clínica clínica
com o estado
nutricional
121
♦ Nível de nitrogénio
CÁLCULO DO BALANÇO NITROGENADO (BN)
BN (g/24h)= (If/6,25) - (Eu + Ef + Es)
If= Ingestão de proteínas proveniente dos alimentos / 24 h (em g)
1 g de nitrogénio ou azoto = 6,25 g de proteínas
Eu= Excreção de nitrogénio na urina / 24 h (em g) ou Ureia na urina (g) : 2,2
Ef= Excreção de nitrogénio nas fezes / 24 h (em g) ►(0,5-1 g/dia)
Es=Excreção de nitrogénio através da pele / 24 h (em g) ►(0,5-1 g/dia)
BALANÇO NITROGENADO (g/24h)

>0 <0
Inexistência de Forma avançada de depleção clínica
sinais claros (aumento do catabolismo proteico, por
relacionados com o situações de stress metabólico ou por
estado nutricional ingestão proteica insuficiente)
122
Alteração das barreiras mecânicas à infeção :

Pele, mucosas, deficit IgA secretora
Alterações da Imunidade celular
Deficit micro nutrientes específicos:
Sistema Zinco – alterações cutâneas e nas mucosas
Imunológico Ferro – diminuição da resposta linfocitária e
função bacteriana dos neutrófilos
Cobre e selénio – diminuição das células
produtoras de anticorpos
Vitamina C e ácido fólico – alteração da
imunidade celular
123
O estado nutricional não pode ser avaliado com base
num único parâmetro e nem todos os parâmetros são
aplicáveis a todos os estados clínicos.
Em complemento do método de avaliação do

estado nutricional deve-
deve-se ainda determinar:
Hemoglobina
Ureia
Creatinina
Colesterol
Trigliceridos
Vitaminas
Oligoelementos
124
PARAMETROS QUE NÃO PODEM SER APLICADOS EM DETERMINADAS SITUAÇÕES CLÍNICAS:
Parâmetros
SITUAÇÕES CLÍNICAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SIDA OU TERAPIA ANTI-HISTAMINICA X

ASCITE OU EDEMA X X X X X X X X X
DERIVADOS SANGUE ADMINISTRADOS X X X X X X X X
QUEIMADURAS OU QUIMIOTERAPIA X X X X X X X
COLITE ULCEROSA X X
CORTICOTERAPIA X X X X
DOENÇA DE CROHN X X
DESIDRATAÇÃO X X X X X X X X X X X
DOENÇA DE HODGKIN OU PANCREATITITE CRÓNICA X
TERAPIA COM ANTAGONISTAS DOS RECETORES DE H2 X
INFEÇÕES OU INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA X X X X X

NEOPLASIAS X X X
LEUCEMIA OU RADIOTERAPIA X X
INSUFICIÊNCIA RENAL X X X X X X
GRANDE CIRURGIA X X X
IDADE AVANÇADA X X X X
DISTÚRBIOS MUSCULARES CRÓNICOS X X X X
ÚLCERAS PÉPTICAS E DUODENAIS OU ANEMIA FERROPENICA X
PARÂMETROS:
1 = Variação do peso 5 = Circunferência muscular do braço 9 = Transferrina 13 = Nível de azoto

2 = Exame físico 6 = Dinamometria 10 = Nº total de Linfócitos
3 = IMC 7 = Albumina 11 = Teste cutâneo de antigénios
4 = Prega cutânea tricipital 8 = Pré-albumina 12 = Índice de creatinina / altura
125

2 - Importância Do Suporte Nutricional e Métodos de Avaliação (Modo de Compatibilidade)

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Universidade do Algarve

Escola Superior de Saúde

“IMPORTÂNCIA DO SUPORTE NUTRICIONAL

• Fornecimento de substâncias bioquímicas,

• Pode manifestar-se clinicamente ou apenas detetável

• É um síndrome encontrado em cerca de 50% dos

• Grande parte destas deficiências são subclínicas e

Primária Secundária Mista

• Instala-se por um aporte insuficiente /

• A sua causa normalmente é a pobreza,

MALNUTRIÇÃO ESPECÍFICA (ESTADOS CARENCIAIS)

MALNUTRIÇÃO ESPECÍFICA (DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL)

MALNUTRIÇÃO ESPECÍFICA (SUBALIMENTAÇÃO - DESNUTRIÇÃO)

MALNUTRIÇÃO ESPECÍFICA (SOBREALIMENTAÇÃO - HIPERNUTRIÇÃO)

• Em determinadas situações clínicas, as necessidades

• Resulta das consequências da doença, à

Encontra-se frequentemente em doentes

Surge devido a um insuficiente aporte proteico :

Encontra-se frequentemente em doentes previamente

Com maior incidência em doentes com neoplasias,

Caracteriza a malnutrição primária, mas é também observada no decurso

Decorre de situações associadas a elevado catabolismo:

♦ É mal tolerada pelo organismo apesar de clinicamente parecer menos grave

1ª Alterações na concentração de nutrientes no sangue e nos tecidos

2ª Alterações nos níveis enzimáticos

3ª Disfunção de órgãos e tecidos

4ª Sintomas da doença (Inanição)

Existe uma grande discrepancia entre as necessidades

Barton y cols (2000) num estudo realizado num hospital de

Motivo da ingestão ser insuficiente:

Metodologia: Aplicação de um inquérito em farmácias,

Resultados: Prevalência de malnutrição foi de:

13,8% população com mais de 65 anos

30% na admissão em instituições de apoio à 3ª idade

60% durante a permanência em instituições de apoio à 3ª idade

Malnutrição hospitalar custa ao Reino Unido ± 9,12 mil milhões de euros

Tratamento da malnutrição hospitalar ± 4,75 mil milhões de euros

Náuseas e vómitos Podem levar à

Jejum frequente e prolongado Agravar o estado

1) INGESTÃO (Económicas, jejum voluntário ou involuntário)

2) NECESSIDADES (fisiológicas, patológicas)

3) PERDAS (Náuseas, vómitos, malabsorção)

Figura 2 - Resposta metabólica durante o trauma cirúrgico.

Fase inflamatória mais prolongada;

Aumento da demora média de internamento.

É responsável pelo aumento:

Robinson et al. demonstraram que os doentes em risco nutricional no

Um estudo da América do Sul apresentou um aumento dos custos de

Correia & Waitzberg mostraram que os custos de hospitais brasileiros

Editar guías que assegurem a importancia do estado nutricional,

Consciencializar as autoridades de saúde, técnicos de saúde, hotelaria

Questionários para validar os programas de nutrição dos hospitais dos

A dieta hospitalar deve conter 15-20% proteínas;

Filandia, Noruega e Suécia têm também estabelecidas as

Equipas de hotelaria com conhecimentos insuficientes em

Escassa formação em nutrição dos dirigentes

Falta definir responsabilidades, obrigações e tarefas dos

Implicar e consciencializar os doentes sobre a importância da

A dieta a fornecer aos doentes deve ser individualizada /

Falta de cooperação entre os diferentes profissionais de

Falta de participação e de implicação da direção dos

Práticas do serviço de alimentação (hoteleira)

► Avaliação Indireta - Estatísticas (Balanças alimentares)