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Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
b) a suplementação diária de ferro e ácido fólico, sendo
QUESTÕES: de 30 mg a 60 mg de ferro elementar e de 400 µg de
ácido fólico para as gestantes, visando a prevenção da
1) A transferência de nutrientes pela placenta é um anemia gestacional, da infecção puerperal e do baixo
processo complexo. O transporte ativo exige tanto uma peso ao nascer e parto prematuro.
proteína transportadora como energia metabólica para c) As suplementações de vitamina B6 (piridoxina), C e E
movimentar um nutriente contra um gradiente são recomendadas na gestação para melhorar a
eletroquímico. As substâncias que cruzam a placenta sintomatologia digestiva e prevenir as Síndromes
através desse mecanismo são (UERJ): Hipertensivas da Gravidez.
(A) Oxigênio, ácidos graxos, cálcio e fósforo d) O uso de suplemento de vitamina D é recomendado
(B) Aminoácidos, ácidos graxos, cálcio e fósforo durante toda a gestação para prevenção da cárie dental
(C) Aminoácidos, vitaminas hidrossolúveis, cálcio e ferro materna, hipertensão gestacional, e também para
(D) Oxigênio, vitaminas hidrossolúveis aminoácidos e melhorar o peso ao nascer.
ferro
(E) Vitaminas hidrossolúveis, glicose, oxigênio e ácidos 6) A prevalência de cegueira noturna gestacional
graxos sugerida para definição como problema de saúde
pública é: (A) ≥ 5% (B) ≥ 10% (C) ≥ 15% (D) ≥ 20%
2) Define-se Pica como a ingestão persistente de
substâncias não nutritivas. Esse transtorno é proposto
7) Dentre os efeitos adversos do consumo excessivo de
como um quadro de TOC – transtorno obsessivo
bebidas alcoólicas na gestação no desenvolvimento
compulsivo, e como uma prática fetal, podemos citar (UFRJ 2011):
que leva a um alívio da tensão e da ansiedade. Sugere-se (A) efeito tóxico para o feto e anomalias congênitas
que a Pica é uma manifestação da deficiência de (B) restrição do crescimento intra-uterino
(Prefeitura RJ, 2019): (C) síndrome alcoólica fetal
(A) selênio (D) todas as opções estão corretas
(B) zinco
(C) cobre 8) Vitolo (2008) refere que o uso de edulcorantes e chás
(D) manganês durante o período gestacional deve ser baseado em
informações cientificas. Assinale a alternativa correta a
respeito desse assunto (PMRJ 2010).
3) Segundo os “Protocolos do Sistema de Vigilância
(A) O edulcorante aspartame e considerado nocivo, pois
Alimentar e Nutricional – SISVAN na assistência à saúde” a presença de fenilalanina em grande quantidade causa
(Brasil, 2008), a deficiência de ferro é a causa mais comum dano neurológico do feto.
de anemia nutricional seguida da anemia megaloblástica. (B) O edulcorante acessulfame-K e um sal de potassio
A distribuição normal da que tem estrutura química semelhante a da sacarina,
hemoglobina na gestante varia conforme idade, período por isso a Associação Americana de Dietética não
gestacional e prática de tabagismo. Nesse caso, para ser considera seu uso seguro.
considerada como anemia grave, a hemoglobina é inferior (C) O uso da camomila (Matricaria chamomilla) esta
liberado, no período gestacional, pela Secretaria de
a (Prefeitura RJ, 2019):
Saúde do Estado do Rio de Janeiro.
(A) 7 g/dL (D) Os chás de erva doce e de erva cidreira, apesar de
(B) 11 g/dL serem utilizados em unidades hospitalares, nao devem
(C) 15 g/dL ser usados pelas gestantes, segundo a Secretaria de
(D) 20 g/dL Saúde do Estado do Rio de Janeiro.
4) Segundo o “Programa Nacional de Suplementação de 9. Você está atendendo uma gestante saudável, com 28
Ferro: manual de condutas gerais” (Brasil, 2013), anos de idade, estatura = 1,65 m. A gestante não sabe
informar o peso pré-gestacional. No prontuário,
recomenda-se a suplementação de ferro e ácido fólico em
observam-se os seguintes pesos por idade gestacional:
grupos específicos como crianças e gestantes. Neste caso, 8 semanas – 65 kg; 14 semanas – 66 kg; e 18 semanas
a suplementação de ferro e ácido fólico tem como – 69 kg. Assinale a alternativa que contem o ganho de
conduta administrar, respectivamente, até o final da peso semanal restante adequado até a 40ª semana
gestação (Prefeitura RJ, 2019): gestacional e um valor energético total (VET) de uma
(A) 10 mg de ferro elementar e 100 μg de ácido fólico dieta que promova este ganho de peso. (Para os
(B) 20 mg de ferro elementar e 200 μg de ácido fólico cálculos, considere os dados fornecidos no quadro
(C) 30 mg de ferro elementar e 300 μg de ácido fólico abaixo).(Residência Multiprofissional – UFRJ, 2015):
(D) 40 mg de ferro elementar e 400 μg de ácido fólico
a) a faixa de ganho de peso total foi reduzida para as 17) A anemia é a intercorrência gestacional mais
mulheres com obesidade e aumentada para as prevalente no Brasil. Para a intervenção adequada é
mulheres com baixo peso importante a correta interpretação de indicadores
b) foi mantida a recomendação de ganho de peso no sanguíneos. Assinale a afirmativa CORRETA
limite mínimo das faixas de ganho de peso gestacional (Residência Multiprofissional – UFRJ, 2012):
total, para as mulheres com baixa estatura (<1,57 m),
segundo as categorias de IMC pré-gestacional a) a concentração de hemoglobina é um indicador inicial
c) novos pontos de corte foram recomendados para da anemia e a concentração de hemoglobina menor que
avaliação do Índice de Massa Corporal pré-gestacional 10g/dl sugere o diagnóstico de anemia gestacional
e incorporou-se os pontos de corte propostos pela b) o Volume Corpuscular Médio (VCM) representa o
Organização Mundial da Saúde (1995) para tal volume médio dos eritrócitos e se houver microcitose
avaliação (eritrócito < que percentil 5 para a idade da população
d) as gestantes adolescentes devem ter um ganho de de referência) é sinal de anemia megaloblástica
peso gestacional total maior que as adultas, segundo a c) a ferritina é uma proteína de fase aguda, mas se
nova recomendação do IOM (2009) mantém inalterada nos processos infecciosos ou
inflamatórios
13) No diagnóstico nutricional de gestantes, o SISVAN d) segundo a avaliação do VCM, a microcitose é sinal
atualmente preconiza como índices e parâmetros (UFF de anemia ferropriva
2009):
(A) Índice Massa Corporal por semana gestacional e 18) Náuseas e vômitos são comuns ao início da
ganho de peso por semana gestacional; gravidez, desta forma o nutricionista deverá orientar
(B) Índice Massa Corporal pré-gestacional e por semana estas gestantes para que as refeições sejam (UERJ):
gestacional; (A) Frequentes, regularmente secas, ricas em proteínas
(C) peso por estatura por semana gestacional e (B) Frequentes, à base de líquido, ricas em hidratos de
circuferência de cintura; carbono
(D) Índice de Massa Corporal por idade e sexo e Índice (C) Com intervalos maiores, regularmente secas, ricas
de Massa Corporal pré-gestacional; em lipídios
(E) Índice de Massa Corporal e perímetro de quadril. (D) Frequentes, regularmente secas, ricas em hidratos
de carbono
14) A velocidade do aumento de peso durante a (E) Com intervalos maiores, à base de líquidos, ricas em
gravidez no primeiro trimestre corresponde a um proteínas
aumento na faixa de (UERJ):
(A) 350 a 450g 19) Para as gestantes que apresentam pirose, não é
(B) 500 a 600g recomendado (IABAS 2010):
(C) 750 a 900g (A) Evitar café, chá, mate, álcool, doces e frituras
(D) 900 a 2300g (B) Substituir os alimentos que causem desconforto ou
(E) 2500 a 3500g intolerância
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(C) Incluir o leite na dieta, evitando sua utilização para com peso de 2,5kg e menores índices de complicações
tamponamento gástrico materno-fetais
(D) Elevar a cabeceira da cama e evitar deitar-se após (D) 77.000kcal, associado com adequado ganho de
as grandes refeições peso gestacional total, variando entre 10 a 14kg, com
(E) Fazer dieta menos fracionada, evitando a hipotonia média de 12kg e com maior chance de recém-nascido
do esfíncter esofagiano inferior, acarretando o refluxo e com peso de 3,3kg e menores índices de complicações
a pirose materno-fetais
20) Marque a alternativa que representa uma condição 24) A ingestão calórica adicional recomendada pela
comum em casos de gestação gemelar ou no último RDA/89 na gravidez é:
trimestre de gestação devido à compressão gástrica (A) 300kcal nos 3 trimestres
pelo útero aumentado (UNIRIO 2011). (B) 300kcal apenas no 2 e 3º trimestres
(A) Sensação de plenitude. (C) 300kcal apenas no último trimestre
(B) Picamalácia. (D) 500kcal no último trimestre
(C) Eructação. (E) 500kcal no 2 e 3º trimestres
(D) Náuseas e refluxo.
(E) Ptialismo. 25) Segundo a FAO/OMS, 2004, o cálculo do valor
energético total da gestante inclui o somatório do gasto
21) Durante a gestação, os cuidados nutricionais energético com o adicional energético gestacional. No
correlacionam-se com cada período gestacional e com 1º, no 2º e no 3º trimestres gestacionais, os valores
as principais queixas das gestantes. Sobre isso, desse adicional devem ser, respectivamente, de
assinale a alternativa correta (UFPR): (FIOCRUZ 2010):
(A) Durante os episódios de vômitos mais frequentes (A) 85 kcal/dia, 285 kcal/dia e 475 kcal/dia.
deve-se fracionar a alimentação e fornecer grandes (B) 185 kcal/dia, 285 kcal/dia e 500 kcal/dia.
volumes de líquidos. (C) 200 kcal/dia, 285 kcal/dia e 500 kcal/dia.
(B) A azia pode ser provocada pelo consumo de (D) 285 kcal/dia, 385 kcal/dia e 475 kcal/dia.
alimentos condimentados, frituras e excesso de (E) 285 kcal/dia, 485 kcal/dia e 675 kcal/dia.
gorduras, evitando-se refeições volumosas.
(C) A constipação intestinal pode ser aliviada pelo 26) Com base nas recomendações da
consumo de fibras, vegetais folhosos e frutas como: FAO/Organização Mundial de Saúde-1985, para um
laranja, abacaxi, mamão, caju e goiaba. ganho ponderal gestacional de 12,5Kg são necessários
(D) Durante a gravidez, o ganho de peso deve se situar 80000Kcal, logo para cada 1 Kg é requerido um
no máximo em 7 Kg, no total da gestação, exigindo um adicional energético de: (Eletronorte)
acompanhamento de dieta hipocalórica para perda de (A) 4000Kcal (D) 7400Kcal
peso nas gestantes com sobrepeso. (B) 5700Kcal (E) 8200KcaL
(E) O álcool e o café devem ser estimulados em (C) 6400Kcal
quantidades pequenas.
27) Vitolo refere que a necessidade de folato aumenta
22) Arminda, 30 anos, tabagista, realizou gastroplastia. substancialmente durante a gestação. A deficiência de
Dois anos subsequentes a esta cirurgia, mantendo um folato na gestante tem sido relacionada a diversas
IMC de 28 kg/m2, engravidou. No ambulatório de pré- alterações, EXCETO (PMRJ 2010): (A) sangramento no
natal, estando na 8ª semana de gestação, relatou ao terceiro trimestre e descolamento placenta. (B)
nutricionista fazer refeições regulares e, nos intervalos, hipertensão especifica da gravidez e prematuridade. (C)
tomar milkshakes. hidrocefalia e baixo peso ao nascer. (D) macrossomia e
A orientação quanto à suplementação de vitaminas e o anemia sideroblástica.
ganho de peso máximo para Arminda são,
respectivamente (HUPE, 2011): 28) A vitamina que tem seu requerimento aumentado na
a) Folato e B6; 12,5kg gravidez e é capaz de prevenir a depressão gestacional
b) Niacina e B1; 6kg e pós gestacional é denominada (UERJ):
c) Riboflavina e biotina, 15,0kg (A) tiamina (C) ácidofólico
d) Ácido ascórbico e B12, 11,5kg (B) piridoxina (D) cianocobalamina
23) O custo energético para o desenvolvimento de uma 29) Os requerimentos de ferro durante a gestação estão
gestação normal, adotado pelo comitê da aumentados em função dos seguintes aspectos,
FAO/WHO/ONU desde 2004 é de aproximadamente EXCETO (UFRJ 2011):
(UFRJ 2011): (A) há expansão da massa eritrocitária durante a
gestação
(A) 85.000kcal, associado com adequado ganho de (B) há redução da absorção de ferro no terceiro
peso gestacional total, variando entre 10 a 14kg, com trimestre de gestação
média de 12kg e com maior chance de recém-nascido (C) há formação da placenta
com peso de 3,3kg e menores índices de complicações (D) há perdas basais de ferro durante a gestação
materno-fetais
(B) 67.000kcal, associado com adequado ganho de 30) A Residente de Nutrição da área materno – infantil
peso gestacional total, variando entre 10 a 14kg, com de um hospital universitário foi convidada para conduzir
média de 12kg e com maior chance de recém-nascido um curso de gestantes direcionado à jovens, no 1o
com peso de 3,3kg e menores índices de complicações trimestre de gestação, com idade média de 14 anos.
materno-fetais Uma das temáticas foi a importância do cálcio e sua
(C) 77.000kcal, associado com adequado ganho de recomendação de ingestão diária mínima.
peso gestacional total, variando entre 7 a 12kg, com
média de 10kg e com maior chance de recém-nascido
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Em um dos exemplos para atingir esta recomendação, E) insulina.
as jovens foram orientadas a consumir leite integral em
uma quantidade mínima, em ml, de(HUPE): 36) De acordo com a FAO/OMS, 2004, a distribuição
(A) 650 energética diária do adicional energético no 1º trimestre
(B) 850 (idade gestacional<14 semanas), 2º trimestre (idade
(C) 1050 gestacional >=14 a <28 semanas) e 3º trimestre (idade
(D) 1250 gestacional >=28 semanas) são, respectivamente (SES
2011):
A) 100 Kcal/dia, 285 Kcal/dia e 575 Kcal/dia
31) A anemia materna, frequente em algumas gestantes B) 85 Kcal/dia, 285 Kcal/dia e 475 Kcal/dia
que não utilizam suplementos de ferro, é definida por C) 185 Kcal/dia, 355 Kcal/dia e 575 Kcal/dia
um valor de hematócrito e hemoglobina, inferiores, D) 85 Kcal/dia, 385 Kcal/dia e 575 Kcal/dia
respectivamente (Marinha 2006): (A)40% e 13g/dL (B)
38% e 12 g/dL (C)36% e 12g/dL (D) 34% e 11g/dL 37) Segundo orientações publicadas no Manual do
(E) 32% e 11g/dL Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN),
do Ministério da Saúde, o ganho de peso recomendado
32) Sobre as recomendações nutricionais para a durante a gestação depende do estado nutricional inicial
prevenção da anemia ferropriva, não é correto afirmar da mulher. É recomendável o seguinte ganho de peso
que (Ministério da Saúde): total, em Kg, para o primeiro trimestre, e semanal para
(A) Gestantes devem receber suplemento de ferro a os segundo e terceiro trimestres, respectivamente, para
partir da 20ª semana de gestação; uma mulher que tenha iniciado a gestação com peso
(B) Deve-se incentivar o aleitamento materno exclusivo adequado (Prefeitura de Petrópolis, 2012):
nos primeiros seis meses de vida da criança; A) 2,3 e 0,5.
(C) Deve-se evitar o uso de leite de vaca nos primeiros B) 4,5 e 8,5.
seis meses de vida da criança, mas após este período o C) 0,9 e 0,3.
leite materno deve ser substituído gradativamente pelo D) 1,6 e 0,4.
leite de vaca; E) 3,5 e 8,5.
(D) Deve-se evitar o consumo de leite, derivados de
leite, chá preto e café no almoço e no jantar; 38) O IOM (Institute of Medicine) estabeleceu a Al
(E) O almoço e o jantar devem ser acompanhados de (Ingestão Adequada) para a quantidade de ácidos
algum alimento fonte de vitamina C a fim de aumentar a graxos ômega-6 e ômega-3 para gestantes,
biodisponibilidade do ferro não-heme da refeição. respectivamente, em (Marinha, 2017):
(A) 25 e 2,0 g/dia.
33) Considere uma gestante com 12 semanas (B) 20 e 1,5 g/dia.
gestacionais, com BP pré gestacional, que apresenta (C) 20 e 2,0 g/dia.
quadro de náuseas e vômitos. Para amenizar o (D) 15 e 2,0 g/dia.
desconforto relatado, deve-se suplementar e incentivar, (E) 13 e 1,4 g/dia.
respectivamente, o consumo de vitamina (Marinha,
2011): 39) Qual é a quantidade diária recomendada de
(A) B12 e cravo ingestão de ácido-docosa-hexaenoico (DHA) durante a
(B) B1 e gengibre gestação (Marinha, 2017)? (A) 200mg. (B) 500mg. (C)
(C) B6 e cravo 800mg. (D) 1000mg. (E) 2000mg
(D) B1 e cravo
(E) B6 e gengibre 40) Qual é a média de ganho de peso durante o primeiro
trimestre de gestação? (A) 1 a 2kg (B) 2 a 2,5kg (C) 2,5
34) A ingestão dietética de referência (IDR) de vitamina a 3,5kg (D) 3 a 4kg (E) 4 a 4,5kg
A para adolescentes gestantes, com idade entre 14 e 18
anos, é de (Degase, 2012):
A) 600μg/RE/dia GABARITO:
B) 700μg/RE/dia
C) 650μg/RE/dia 1C 11 C 21 B 31 E
D) 750μg/RE/dia
2B 12 C 22 B 32 C
E) 500μg/RE/dia
3A 13 A 23 D 33 E
4D 14 D 24 B 34 D
35) Dentre as deficiências nutricionais consideradas de 5B 15 D 25 A 35 C
risco durante a gestação, a de vitamina A tem sido 6A 16 B 26 C 36 B
destacada na literatura, e a ingestão desta está 7D 17 D 27 D 37 D
fortemente associada à reprodução normal, ao
8D 18 D 28 B 38 D
crescimento fetal, à constituição da reserva hepática
fetal e ao crescimento tecidual materno. Acredita-se 9B 19 E 29 B 39 A
também que esteja envolvida na síntese de hormônios 10 D 20 A 30 C 40 A
esteroides, tendo sido demonstrado que a
suplementação em níveis seguros de vitamina A traz
benefícios para a função fetoplacentária pelo aumento
dos níveis de (São Gonçalo 2011):
A) prolactina
B) oxitocina
C) progesterona.
D) estrogênio.
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nutrientes que leva a cetonúria intensa responsável por Infecções genitais: Doenças sexualmente
maior frequência de óbitos fetais e neonatais. transmissíveis são frequentes e podem estar associadas
com BPN.
Paridade, estado nutricional e raça:
Primíparas de todas as idades tendem a ganhar 1kg Estresse, pequeno intervalo intergestacional e
a mais que as multíparas. multiparidade: São fatores de risco para BPN.
Gestantes com idade ginecológica < 2 anos tendem
a ganhar menos peso que gestantes adultas e Além destes, são fatores de risco para um resultado
apresentam maior risco de BPN do que as gestantes ruim nas gestantes adolescentes: anemia preexistente,
mais velhas com o mesmo ganho de peso gestacional. abuso de certas substâncias: fumo, bebidas e drogas,
Mulheres com IMC pré-gestacional baixo peso, falta de apoio social e de educação, ausência ou
mesmo que ganhem o mesmo peso gestacional que entrada tardia no sistema de cuidado de saúde e falta
mulheres de outras faixas de IMC, tendem a ter filhos de assistência pré-natal apropriada a idade (Krause).
menores.
Gestantes negras têm filhos com menor peso ao Assistência pré-natal:
nascer, pois há associação com subnutrição pré- Objetivos da assistência ao pré-natal (Accioly):
gestacional e a suplementação pode ter efeito benéfico.
Ganho de peso menor que 3,4kg até a 24ª semana, Promoção do ganho de peso gestacional adequado
ou seja, inadequado, oferece aumento de risco para PIG Prevenção de complicações obstétricas maternas
(pequeno para idade gestacional), mesmo quando o Redução nas taxas de BPN, RNPT e natimortos
ganho final de peso atinja o total recomendado. Prevenção de gestações repetidas e indesejáveis
Redução da mortalidade materna
Comportamento alimentar: Prevenção do aborto ilegal
Há tendência à substituição do jantar por lanche que
favorece o consumo inadequado ou excessivo de Deve-se ter a participação de equipe
energia, contribuindo para obesidade. multiprofissional e interdisciplinar. A assistência do
Fatores que contribuem para isso: horários nutricionista é indispensável nos programas de
irregulares, alimentação fora do domicílio, substituições assistência às gestantes adolescentes (Accioly).
por fastfoods, consumo abusivo de álcool, tabaco e Em geral, a assistência pré-natal é procurada
drogas e dificuldade de relacionamento familiar e baixas tardiamente devido à dificuldade de reconhecer os
condições sócio econômicas. sinais e sintomas e por não quererem a quebra da
O dia a dia agitado pode resultar em comer fora de confidencialidade, piorando as consequências da
casa e escolher uma variedade limitada de nutrientes. gravidez.
Geralmente composto por comidas salgadas, muito São coletados: idade cronológica e ginecológica,
doces, alimentos gordurosos e com poucos nutrientes estado nutricional pré-gestacional, ganho de peso
(Dan). Além disso, apresentam ingestão excessiva de gestacional, sinais clínicos de má nutrição, índices
sucos, refrigerantes e chás, ou seja, ingestão excessiva hematológicos, atividade física, uso de medicamentos,
de líquidos (Vitolo). presença de doenças crônicas ou infecções, avaliação
A dieta utilizada por grupos de meninas de 15 a 19 dietética com ênfase na ingestão de proteínas, fibras,
anos de idade contém frequentemente elevada vitamina C, cálcio, ferro, calorias vazias e gordura.
quantidade de gordura e calorias. Ressalta-se que a
gordura trans no período gestacional pode comprometer Avaliação antropométrica:
o crescimento e o desenvolvimento fetal (Accioly). Em torno de 50% das adolescentes mantêm seu
crescimento durante a gestação, embora seja mais lento
do que se elas não estivessem grávidas, promovendo
Inadequação de cálcio, ferro, zinco e vitamina A, competição pelos nutrientes ou imaturidade em
vit B6 e ácido fólico, vit C, iodo e magnésio e menos transferí-los para o feto, gerando conceptos de menor
frequente de energia, fósforo e outras vitaminas (Accioly peso. As outras 50% das adolescentes interrompem seu
e Chemin) X Krause: É comum iniciar a gravidez com crescimento linear comprometendo sua estatura final,
estado nutricional abaixo do ideal, com baixo consumo segundo alguns autores, esta deve ser mensurada pela
de ferro, cálcio e ácido fólico. altura do joelho.
A refeição mais negligenciada é o desjejum, sendo Algumas gestantes adolescentes continuam seu
que 1/5 dos adolescentes não tomam café da manhã e crescimento durante a gestação, neste caso elas
50% que realizam o fazem de maneira inadequada tendem a ganhar mais peso e manter este peso, após o
(Dan). parto, além de terem recém-nascidos menores em
Deve-se investigar no inquérito alimentar a presença crescimento (Dan).
de alimentos fonte de ferro, vitamina A, ácido fólico e Quanto mais jovem for a gestante, maior
cálcio (Vitolo). probabilidade de manter seu crescimento durante a
gravidez, portanto, maior será sua necessidade
energética (Dan).
Condições socioeconômicas: O Ministério da Saúde preconiza a avaliação do
As condições desfavoráveis predispõem a BPN, estado nutricional de todas as gestantes adolescentes
complicações neurológicas, síndrome de atenção na rotina da Assistência Pré-natal por meio da proposta
deficiente, hiperatividade e distúrbios de metodológica com base nas recomendações do Institute
comportamento. Dentre as condições socioeconômicas, of Medicine (IOM), da OMS e do estudo de Atalah.
estão associadas com BPN: raça (mulheres não- Em 2009, o IOM publicou uma atualização das
brancas), estado civil (solteiras), baixo nível sócio- recomendações para ganho de peso durante a gestação
econômico e baixa escolaridade. a serem aplicadas a mulheres americanas. Dentre as
alterações observadas na nova recomendação, em
comparação àquelas publicadas em 1990, destacam-se
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Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
os pontos de corte da OMS, para a avaliação de
mulheres adultas e adolescentes. Para adolescentes que engravidaram 2 anos após a
Accioly recomenda avaliar as adolescentes com menarca, a interpretação pode ser equivalente às
base na classificação do estado nutricional pré- adultas;
gestacional baseada nas curvas propostas pela OMS Para as que engravidaram menos de 2 anos pós-
2006/20007, com base na idade (anos e meses) e sexo. menarca é provável que sejam classificadas como baixo
Deve ser empregada quando peso pré é conhecido ou peso. Devem ter a estatura mensurada em todas as
aferido até a 13ª semana gestacional x peso consultas. Deve-se acompanhar o traçado da curva de
mensurado até 2 meses antes da concepção ou IMC, que deve ser ascendente.
aferido até a 14ª semana gestacional (Accioly). Caso A utilização do gráfico de evolução do traçado de
o peso pré ou até a 13ª semana gestacional seja IMC gestacional proposto pelo MS para adultas, como
desconhecido, utiliza-se a proposta de Atalah. dito anteriormente, deve ser adotado para a avaliação
das adolescentes somente quando o peso pré-
Procedimentos para avaliação antropométrica: gestacional não possa ser calculado ou o peso no 1º
Inicialmente deve-se obter o peso pré-gestacional ou trimestre não possa ser obtido.
inicial, peso atual, estatura materna e idade gestacional.
OBSERVAÇÃO Accioly sugere que deve-se
a) Peso pré-gestacional conhecido calcular o IMC empregar a classificação da OMS (2006/2007) (quadros
pré-gestacional e consultar os pontos de corte 1 e 2), em idade e meses para o diagnóstico pré-
específicos segundo a idade materna de acordo com as gestacional de adolescentes e a seguir fazer a
curvas da OMS (2006/2007, quadro 2) e classificá-los programação do ganho de peso recomendado até o
de acordo com o quadro abaixo (quadro 1). Calcular o termo (quadro 4). Nos casos em que o peso pré-
ganho de peso semanal e total baseado no quadro 4 gestacional não é conhecido ou não é possível
(IOM, 2009): mensurá-lo (idade gestacional ≥ 14 semanas) seguir
conforme o item B.
Quadro 1:
CONSULTAS SUBSEQUENTES:
b) Peso pré-gestacional desconhecido e avaliação A avaliação antropométrica nas consultas
com base no IMC gestacional Caso o peso pré ou subsequentes pode ser realizada com base na
até a 14ª semana gestacional seja desconhecido, utiliza- adequação do ganho de peso semanal e total, de
se a proposta de Atalah. acordo com o quadro 4.
Utilizar o peso da consulta e realizar a classificação
pelo quadro 3.
O Ministério da Saúde ressalta que o método não foi
proposto para gestantes adolescentes. No entanto esta
classificação pode ser usada desde que a interpretação
seja flexível. Assim, considerar: a avaliação inical com
base no IMC gestacional, pela tabela ou gráfico (quadro
3 ou figura 1).
293
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
Quadro2:
294
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
Quadro3:
295
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
Figura 1:
296
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
Accioly
Quadro 4:
Padrões a serem observados e avaliados na assistência nutricional à gestante adolescente (ADA, 1989).
- Dieta: Presença de fontes proteicas, fonte de vitamina C, presença de frutas ou vegetais, presença de fibras, fontes
de cálcio e ferro e presença de alimentos ricos em gordura e açúcar.
- Crescimento e estado nutricional: Idade ginecológica, proporção de peso/altura, ganho de peso semanal, sinais de
desnutrição, parâmetros hematológicos, atividade física e presença de doença crônica e infecção.
- Sinais de problemas nutricionais: Baixo peso ou sobrepeso, seletividade alimentar, hábito alimentar atípico, condições
psicológicas alteradas, pobreza, tabagismo e consumo habitual de álcool.
Faz-se necessário utilizar critérios próprios para No primeiro trimestre, quando ainda não houve a
adolescentes, com base no PPG (ou peso no 1º hemodiluição, deveria se considerar o ponto de corte
trimestre) e altura, com cálculo do IMC e adequação do para anemia de 12g/dl e, após esse trimestre o ponto de
P/A (Chemin e Vitolo). Já as adolescentes com idades corte passaria a ser 11g/dl (Vitolo).
superiores às de risco, as biologicamente maduras, Adolescentes de baixa condição socioeconômica
devem ser avaliadas de acordo com os critérios têm risco de deficiência de ferro, o que faz com que
recomendados pela ADA para adultos (Vitolo) iniciem a gestação com depósitos depletados de ferro,
neste caso a suplementação com sulfato ferroso é
Avaliação bioquímica: recomendada a partir do primeiro trimestre (30 a 40mg
Devido à hemodiluição gestacional, o uso de alguns de ferro elementar) (Vitolo).
parâmetros nutricionais torna-se limitado. Recomenda-
se o uso de hemoglobina para avaliar a condição Avaliação dietética:
nutricional do ferro. A anemia ferropriva é a deficiência Métodos de avaliação de consumo mais utilizados:
específica mais prevalente entre gestantes (acomete 40- recordatório de 24hs para estimar a ingestão energético
50%) devido a: proteica e frequência de consumo para avaliar consumo
- alta demanda de ferro materno-fetal de micronutrientes. Deve ser detalhada para avaliar
- baixa ingestão número e composição das refeições, uso de diet e light,
- baixa reserva orgânica frente a demanda bebidas alcoólicas, doces, etc. Investigar tabus,
alergias, presença de picamalácia.
297
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
OBSERVAÇÃO: Para cálculo do peso desejável para
Avaliação clínica: gestantes adolescentes pode utilizar a fórmula a seguir
Investigar idade cronológica e ginecológica, sinais e adotando-se o valor mediano (percentil 50)
sintomas digestivos, avaliar o funcionamento intestinal e correspondente ao IMC de meninas das curvas da OMS
patologias ou intercorrências associadas, avaliar (2006/2007).
atividade física e hábitos sociais que podem repercutir
no desenvolvimento fetal. Peso desejável = IMC mediano (curvas OMS
2006/2007) x E2 (m)
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS:
Nesta fase tem-se a superposição de 2 processos
biológicos de alta demanda nutricional, o crescimento e Nível de atividade física:
desenvolvimento materno e fetal, principalmente durante 3º passo: após oobtido o GET multiplicar por 1,01 que é
a fase onde o crescimento é mais intenso, entre 10,5 e a energia necessária para o crescimento.
13 anos de idade. 4º passo: adicional energético recomendado para o
Devido ao rápido crescimento pondero estatural, as período gestacional:
necessidades nutricionais estão significativamente
aumentadas a fim de suportar um aumento na massa
corpórea e nas reservas de nutrientes (Dan). FAO/OMS 285 kcal (ativas) Desde 1º trim
200 kcal (sedentárias)
Recomendações energéticas NRC (RDA) => 500 kcal Desde 2º trim
Para o cálculo do VET deve-se seguir os seguintes 11 a 14 anos
passos: Gutierrez e King 300 kcal Desde 2º trim
1º passo: avaliação do estado nutricional da gestante e => 15 a 24 anos
determinação do ganho de peso recomendado até o Accioly* 85 kcal/dia 1º trimestre
termo. 285 kcal/dia 2º trimestre
2º passo: calcular o VET a partir do GET somado ao 475 kcal/dia 3º trimestre
adicional requerido para o ganho de peso gestacional. *Quando o início do pré-natal se dá no 2º ou 3º
trimestres, para mulheres não obesas, sugere-se somar
VET = GET + adicional energético as 85 kcal requeridas no 1º trimestre às 285 kcal
requeridas no 2º trimestre e a recomendação passa a
GET = TMB x NAF ser de 360 kcal/dia no 2º trimestre e 475 kcal/dia no 3º
trimestre.
TMB (10 a 18 anos): 13,384 x peso (kg) + 692,6
O cálculo do adicional energético individualizado
IMC pré-gestacional de eutrofia: peso pré- é igual ao de gestantes adultas.
gestacional ou desejável Tratando-se de uma adolescente biologicamente
IMC pré-gestacional baixo peso: peso desejável imatura, recomenda-se um adicional de 150 kcal/dia,
IMC pré-gestacional sobrepeso ou obesidade: peso além do extra da gestação normal. No caso daquelas
pré-gestacional biologicamente maduras, a avaliação segue os critérios
das gestantes adultas (Chemin). Quanto mais próximo
da menarca, maiores são os riscos nutricionais, em
função das necessidades aumentadas (Chemin).
Segundo a ADA, quanto mais fatores de riscos
estiverem presentes, maior deve ser o valor energético
recomendado, podendo variar de 38 (Vitolo) - 40 a 50
kcal/kg de peso ideal (Chemin).
Recomendação proteica
298
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
e maior risco de complicações como BP ao nascimento,
prematuridade e risco aumentado de natimorto.
Gestantes adolescentes com risco de inadequação
alimentar devem receber suplementação de cálcio,
vitamina B6, vitamina C e acido fólico.
Inclusão de fontes de vitamina C em refeições
contendo ferro de origem vegetal.
Dar ênfase a leite e derivados (necessidade de
cálcio e proteínas), carnes em geral (ferro e proteínas),
vegetais folhosos, amarelos e vísceras (vitamina A e
ácido fólico) e frutas (vitaminas, em especial a C).
As gestantes adolescentes têm recomendações
maiores que as de gestantes adultas de: vitaminas B1,
vitamina B2, niacina, vitamina D, cálcio e fósforo
(Chemin e Vitolo).
Deve-se garantir boas fontes de cálcio para o
término do crescimento e a formação do esqueleto fetal
e procurar estabelecer horários regulares, incluindo
lanches com produtos lácteos, frutas e vegetais, para
alcançar as necessidades (Chemin).
Recomenda-se suplementação de: ferro, zinco,
folato, cálcio, vit B6, vit C, vit A e magnésio quando não
for possível alcançar a ingestão dietética adequada.
Para vegetarianas: suplementação de vit B12 e vit D
(Accioly).
Orientações nutricionais
Esclarecer a importância do ganho de peso
gestacional adequado e os benefícios da alimentação
equilibrada para atender às necessidades materno-
fetais, melhorar o resultado obstétrico, crescimento
linear materno e contribuir para lactação;
Desencorajar consumo de fast-foods e lanches
rápidos em substituição às grandes refeições;
Contemplar nos lanches rápidos grupos básicos de
alimentos;
Estimular uso de alimentos fortificados;
Desencorajar consumo de doces, refrigerantes e
bebidas alcoólicas (calorias vazias);
Monitorar consumo de alimentos diet e light pelo
conteúdo de edulcorantes artificiais (sacarina e
ciclamato são contraindicados);
Estimular a prática de amamentação através do
preparo da mama. Dar orientações sobre aleitamento e
vantagens do leite materno;
Incluir a gestante adolescente em grupos de
assistência multiprofissional.
299
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
incompleta, havendo preservação da camada muscular,
o que faz com que estes tenham resistência aumentada.
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA O aumento da pressão materna é uma tentativa de
manter o fluxo sanguíneo mínimo eficaz em um sistema
GESTAÇÃO (SHG) OU DISTÚRBIO vascular de alta resistência. Contudo, tal situação leva à
HIPERTENSIVO ESPECÍFICO DA hipóxia tecidual em órgãos alvo, como rins, cérebro,
GESTAÇÃO (DHEG) OU TOXEMIA pulmão, olhos e PLACENTA.
Etiologia
Causas: produção excessiva de hormônios placentários
e supra-renais e desequilíbrio entre substâncias
vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico) e
vasoconstrictoras (tromboxano e endotelina). Esse
desequilíbrio pode causar vasoespasmos, dano
endotelial, agregação placentária e consequentemente
aumento da pressão arterial.
Em gestantes normais ocorre hiperlipidemia,
contudo nos casos de PE, os níveis são mais elevados,
sugerindo que o metabolismo lipídico anormal possa ter
um papel na gênese da PE (Accioly).
A principal etiologia da pré-eclâmpsia é o
desequilíbrio entre pró-oxidantes e antioxidantes (Dan).
Está associada ao fluxo sanguíneo uterino
diminuído, levando a um tamanho placentário diminuído,
nutrição fetal comprometida e um feto com RCIU
(Krause). Na pré-eclâmpsia ocorre redução da taxa de
filtração glomerular e aumento da sensibilidade a
angiotensina (vasoconstritora) e redução do volume
natriurético atrial.
Fisopatologia
Em uma gestação normal os ajustes fisiológicos
ocorrem logo após a fecundação do óvulo e a gestação
progride graças à tolerância imunológica entre tecido
materno e fetal, com carga paterna. Esta tolerância é
responsável pelos ajustes fisiológicos anatômicos,
funcionais, bioquímicos, na circulação materna e
uteroplacentária.
Alterações bioquímicas normais incluem alterações
nos sistemas de prostaglandinas (prostaciclinas e
tromboxanos) que são formados a partir do ácido
araquidônico.
Há predominância da síntese de prostaclinas, que
são vasodilatadoras e antiagregante plaquetárias sobre
a ação dos tromboxanos que são vasoconstritores,
acentuando a agregação plaquetária e adesividade às
paredes vasculares, produzindo plaquetas. Uma das
consequências é a vasodilatação generalizada, com
diminuição da resistência vascular. Com isso, os vasos
maternos ficam mais refratários e permitem maior
acomodação de sangue.
Por razões ainda desconhecidas, algumas gestantes
desenvolvem hipertensão arterial. Nesta situação tem-
se o aumento de tromboxano e diminuição da
prostaciclina. Além disso, a invasão trofoblástica nos
vasos uterinos não ocorre ou ocorre de forma
300
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
Fatores de risco -Chemin: quando há aumento de PA em 2 ou mais
Gestantes obesas (Accioly e Krause) e tensas, de momentos em espaço de 6hs, aumento de 30mmHg ou
baixa estatura e brevelíneas. mais na pressão sistólica e/ou 15 mmHg ou mais na
Fatores mesológicos: influência da distribuição diastólica, ou superior a 140x90mmHg;
geográfica e clima.
Mulheres com diabetes mellitus com proteinúria, -Krause: É definida como uma pressão de 140/90mmHg
hipertensão arterial crônica e nefropatia hipertensiva ou mais sem proteinúria Aparecimento a partir do 3º
(Accioly e Krause). trimestre (Krause).
Mulheres com doenças autoimunes como artrite
reumatóide e DM tipo 1 (Krause). Hipertensão crônica:
Mulheres com idade > de 40 anos (Accioly e -Accioly: presente antes ou diagnosticada até a 20ª
Krause) e adolescentes com idade ≤ 16 anos. semana gestacional.
Primigestas são 6 a 8 vezes mais susceptíveis. -Vitolo: ≥ 140x90 pré-gestacional ou após a 20º semana
História familiar de hipertensão (Accioly e Krause) gestacional, quando persistir por mais de 12 semanas
Negras (Accioly e Krause), hindus, árabes após o parto.
mulçumanas, judias iraquianas.
Dieta hipoproteica ou deficiente em cálcio.
Estado de vitamina D baixo (Krause). Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Tabagismo: resultados contraditórios, mas deve ser Normal < 120 < 80
desencorajado. Pré- 120-139 80-89
Gestantes com menor escolaridade e as que hipertenso
trabalham fora do domicílio. Hipertensão
Gestantes do grupo sanguíneo AB. Estágio 1 140-159 90-99
Gestações múltiplas (gêmeos) têm risco 5 vezes Estágio 2 ≥ 160 ≥ 100
maior (Accioly e Krause).
Polidramnia.
Situações de hipovolemia, como elevadas altitudes, Pré-eclampsia:
aumentam a incidência de pré-eclâmpsia e BPN. -Accioly e Vitolo: pressão arterial ≥ 140 x 90mmHg ou
Nulíparas (Krause e Accioly). aumento de 15mmHg na pressão diastólica conhecida
Dietas ricas em energia, sacarose (açúcar) e ácidos previamente e PROTEINÚRIA
graxos poliinsaturados (Chemin). SIGNIFICATIVAvalores ≥ 300mg na urina de 24h.
Síndrome de resistência à insulina (Krause). Geralmente após a 20ª semana gestacional.
Mulheres com hipertensão há pelo menos 4 Pré-eclâmpsia grave é definida como: PA sistólica
anos (Accioly). de 160mmHg ou PA distólica de 110mmHg ou mais de 5
Homozigosidade ou heterozigosidade para o gene g de proteínas em urina de 24 horas (Krause). Utilizam-
T235 (Krause). se anticonvulsivantes na tentativa de prevenir
convulsões eclâmpticas (Chemin).
Etiologia – Krause 2018: A PE se torna grave quando 1 ou mais critérios
As causas da pré-eclampsia estão sob intensa também estiverem presentes:
investigação. Parece ser um processo em duas fases, PA diastólica ≥110mmHg
com uma placenta mal perfundida (falha de Proteinúria ≥ 2g/L em 24h
remodelação das artérias espiraladas maternas) sendo Oligúria (< 500ml/dia ou 15ml/h)
a causa raiz. A perfusão reduzida e o aumento da Creatinina > 1,2mg/dl
velocidade do sangue que irriga os espaços intervilosos Sinais de encefalopatia hipertensiva / insuficiência
alteram a função da placenta e levam à doença materna cardíaca / dor epigástrica
por meio do estresse oxidativo e do retículo Plaquetopenia (<100.000/mm3)
endoplasmático e inflamação, assim como função Aumento das enzimas hepáticas e de bilirrubinas
endotelial modificada e angiogênese. A segunda fase, Presença de RCIU e coagulopatia
chamada síndrome materna, é uma cascata de eventos;
ainda não está claro o que liga a placenta hipóxica e a A pré-eclâmpsia tem sido definida pela elevação da
síndrome materna, mas possivelmente envolve o pressão arterial e proteinúria, mas as diretrizes mais
estresse oxidativo recentes já não recomendam esperar a proteinúria
aparecer (Krause, 2018).
Para pré-eclâmpsia:
- Segundo MS primigestas, história familiar ou Eclâmpsia:
pessoal de PE ou E, gestação gemelar, HA crônica, Presença de convulsões generalizadas não
nefropatia, lúpus, diabetes e mudança de parceiro. causadas por epilepsia ou qualquer outra patologia, em
- Dan: nuliparidade, idade < 20 ou > 40 anos, raça gestantes com qualquer dos quadros hipertensivos
negra, solteiras, baixa escolaridade, sobrepeso, pressão anteriores, podendo ocorrer na gravidez ou parto ou
arterial sistólica aumentada no primeiro trimestre e puerpério imediato.
história prévia de pré-eclampsia ou hipertensão A morte fetal ocorre com frequência (Krause).
gestacional. Outros sinais como: cefaleia, agitação psicomotora,
distúrbios visuais e epigastralgia. Além de tontura,
Diagnóstico anorexia, náuseas e vômitos (Krause).
Tanto a pré-eclâmpsia como a eclâmpsia podem
Hipertensão gestacional: apresentar, como dados clínicos da síndrome,
-Accioly e Vitolo: hipertensão SEM proteinúria com hipoalbuminemia e hipovolemia, com consequente
aparecimento após a 20ª semana gestacional; hemoconcentração, podendo até mesmo mascarar uma
anemia. A albumina sérica aceitável para gestantes é de
3,5g/100ml, podendo chegar até 2g/100ml (Chemin).
301
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
e alterações neurológicas e essas alterações elevam a
Síndrome HELLP: mortalidade perinatal e materna.
Surge como agravamento da PE, caracterizado por
hemólise, aumento das enzimas hepáticas e Definição de DHEG: presença de 3 sinais e sintomas
plaquetopenia. característicos: PA > 140x90 mmHg; edema e
Os sinais de extrema gravidade são: ICC, proteinúria (> 0,3g/24hs) (Chemin).
hepatomegalia dolorosa, icterícia, cianose, diurese
inferior a 500ml/24h.
Apresenta os piores resultados maternos e
perinatais pois pode ocorrer descolamento prematuro da
placenta, insuficiência renal, coagulopatia grave, choque
Resumo (Vitolo):
Hipertensão PAS ≥140 mmHg OU PAD ≥90 mmHg pré-gestacional ou após 20° semana de gestação e quando
crônica persistir por mais de 12 semanas após o parto
Pré-eclâmpsia PAS ≥140 mmHg OU PAD ≥90 mmHg com proteinúria (>300 mg/24h) após a 20°semana de
gestação. Pode progredir para eclampsia (convulsões). Mais comum em mulheres primigestas,
com gestação múltipla, diagnóstico de HAS ≥ 4 anos, história familiar de pré-eclâmpsia, HAS em
gestação prévia, doença renal
Hipertensão Proteinúria após a 20° semana gestacional sem proteinúria. O diagnóstico temporário pode
crônica com representar uma fase prévia à pré- eclampsia ou a recorrência de hipertensão crônica em período
sobreposição gestacional mais avançado. Quando grave, pode resultar em altas taxas de nascimentos
de pré- prematuros, retardo do crescimento e pré- eclampsia
eclâmpsia
Hipertensão HAS após a 20° semana gestacional sem proteinúria. O diagnóstico temporário pode representar
gestacional uma fase prévia à pré-eclâmpsia ou recorrência de hipertensão crônica em período gestacional
mais avançado. Quando grave, pode resultar em altas taxas de nascimentos prematuros, retardo
de crescimento e pré-eclâmpsia
Hipertensão Diagnóstico retrospectivo
transitória Pressão arterial normal 12 semanas após o parto
Pode reaparecer na gestação seguinte
Preditiva de HAS primária futura
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica
Tratamento
Objetivo: atingir o melhor resultado obstétrico, concepto Estágio 1:
com boas condições de evolução e a completa Tratamento ambulatorial
restauração da saúde materna. Dieta normossódica (até 6g/dia), evitando-se
alimentos ricos em sódio;
Consulta inicial - identificar fatores de risco, história Dieta semelhante a uma gestante normal: cloreto de
obstétrica pregressa e avaliação nutricional detalhada, sódio até 7g/dia (Chemin);
compreendendo: Hiperproteica (2g/kg/dia) visando correção de
- Avaliação clínica: presença de edema, níveis de PA, hipoproteinemia e adequado desenvolvimento fetal;
diurese, evolução da altura uterina, estado geral da Adequada em vitaminas (ênfase em vitaminas A,C e
gestante e sinais de vitalidade fetal. E) e minerais (ênfase em cálcio – 2000mg/dia);
- Avaliação antropométrica: atenção ao ganho de peso Preferir frutas, legumes e verduras, cereais
súbito (>0,5kg/semana) associado à hipertensão. Seguir integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados,
as mesmas recomendações da gestante não hipertensa. quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e
- Avaliação dietética: método usado inquérito colesterol (Accioly);
dietético frequência de consumo semi-quantitativo. Preferir óleos vegetais: soja, milho, girassol e
Identificar ingestão inadequada de energia, proteína, canola;
vitaminas A, C e E e de minerais cálcio e sódio. 2 a 3 porções de peixe por semana (Accioly).
- Avaliação bioquímica: hemograma, contagem de
plaquetas, função renal (ácido úrico, uréia e creatinina),
proteinúria, urina, ECG, oftalmoscopia e em casos Conclusão: dieta normocalórica, normossódica e
graves: função hepática (transaminases) e hiperproteica.
coagulograma.
Estágio 2 (≥160 e 100mmHg):
ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL: Internação obrigatória
Dieta normossódica (6g/dia de NaCl);
Para hipertensão gestacional ou crônica ou PE:
302
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
Em casos de hipertensão grave persistente ou
crônica, pode-se adotar a dieta hipossódica, com no Energia:
máximo 2 a 3g/dia de NaCl de adição; Não se deve fazer restrição calórica a fim de controlar
Chemin: em casos de maior gravidade 2g de ganho de peso e reduzir complicações, pois pode
NaCl/dia ou menos e HA crônica limite máximo de desviar proteínas para produção de energia. Existe
2g/dia; maior frequência de SHG em mulheres com peso
A consistência deve variar de acordo com o grau de deficiente e/ou ganho de peso inadequado. Além disso,
consciência materna; para função proteica normal é necessária uma
Demais recomendações são iguais. adequada oferta de energia não proteica.
Sódio:
Síndrome HELLP: O sódio é um nutriente indispensável para o controle
A conduta obstétrica na síndrome HELLP não está do compartimento fluido extracelular, pois quando o
bem definida, sendo ainda motivo de controvérsia. volume extracelular está aumentado, o sódio é
Em linhas gerais, pode-se adotar a conduta similar a necessário para manter a concentração iônica normal.
adotada na PE estágio 2. O apetite por sódio está aumentado na gestação o
que propicia expansão do volume plasmático, liquido
Aspectos nutricionais e SHG: amniótico e atendimento das necessidades fetais. Os
requerimentos de sódo giram em torno de 25g de sódio
Ganho de peso ou 60 g de NaCl durante toda gestação, com uma média
Ganho de peso gestacional e edema: aumento de 4meq/dia.
ponderal súbito e excessivo durante a gestação é O uso de diuréticos causa perda de fluido e
considerado sinal sugestivo de SHG; diminuição no volume intravascular comprometendo
O controle de ganho de peso contribui para reduzir ainda mais o feto (Krause).
os riscos de SHG (Chemin); O Ministério da Saúde recomenda para
O ganho de peso de 1kg/semana ou 3kg/mês pode tratamento da hipertensão dieta com em torno de 6
ser uma manifestação de SHG em evolução, em alguns gramas de cloreto de sódio/dia e de sódio < 2,4
casos o ganho pode ser de até 5 kg/sem; g/dia.
O Ministério da Saúde recomenda que gestantes Krause 2018: Embora o excesso de sódio deva ser
com ganho ≥ 0,5 kg/sem, mesmo sem aumento de reduzido, a ingestão não deve ser inferior a 2.300
pressão arterial merecem maior investigação. mg/dia.
Krause 2018 – São recomendados ganho
apropriado de massa corporal, uma dieta DASH Cálcio: Indispensável para formação óssea, contração
modificada e exercícios aeróbicos regulares para as muscular, transmissão neural, coagulação sanguínea,
mulheres sem complicações. atividade enzimática e transporte de membrana.
Na gestação ocorre expansão do volume
Proteínas: extracelular, aumento da filtração glomerular,
Papel das proteínas na SHG: equilíbrio aumentando a excreção renal de cálcio (calciúria), e
hidroeletrolítico realizado pela albumina sintetizada no aumento da demanda de Ca para atender as
fígado a partir de proteínas dietéticas lactoalbumina, necessidades fetais, pois são acumulados 30g ao longo
caseína do leite, clara de ovo, músculo bovino e fígado, da gestação e o transporte mãe-filho aumenta com a
além de transporte de lipídios pelas lipoproteínas e progressão da mesma, para isso, a ingestão materna
síntese tecidual. deve ser aumentada.
Parece haver relação inversa entre ingestão de
Na 2º metade da gestação é observada uma queda
cálcio e desenvolvimento de PE na gestação. A baixa
dos níveis de proteínas séricas de 7,3g% para 6,6g%, e
ingestão de cálcio aumenta hormônio paratormônio
a albumina sérica, que é a de maior poder osmótico, cai
(PTH) que aumenta a contração da musculatura lisa e
de 4,63g% para 3,34g% no 7º mês, contribuindo para
por fim aumenta a PA. Entretanto outro estudo mostrou
formação de edema (Accioly).
que a suplementação com cálcio durante a gestação
O edema pode ser visível quando há formação de
não impede a hipertensão induzida pela gravidez
cacifo característico, ou oculto, quando mascarado pelo
(Krause).
rápido ganho de peso.
A suplementação com pelo menos 1g de Ca/dia
reduz o risco de PE e hipertensão gestacional,
A dieta deve ser HIPERPROTEICA (≥ 2g/kg/dia)
principalmente nas mulheres em risco e com baixa
para compensar a proteinúria, principalmente de alto
ingestão, mas o efeito no concepto não está claro
valor biológico (carne vermelha, leite, queijo e ovos),
(Accioly).
pois tem um aminograma semelhante ao da albumina
sérica, favorecendo sua síntese (Chemin).
303
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
Recomendação: gestantes de alto risco, com
histórico de SHG, devem ser suplementadas com 2g/dia
de Ca2+ a partir do 2º trimestre gestacional.
A FDA concluiu que a relação entre cálcio e o risco
de hipertensão é inconsistente e inconclusiva, e a
relação entre cálcio e o risco de hipertensão gestacional
e pré-eclâmpsia é altamente improvável (Dan).
A suplementação com cálcio pode ajudar a reduzir a
gravidade dos sintomas, se a ingestão basal de cálcio
da mãe tiver sido inferior a 600 mg/dia (Krause, 2018).
304
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
expansão das células pancreáticas e insuficiente
reserva de insulina.
DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO Alteração nos receptores de insulina - A
sensibilidade ao hormônio ou o número de receptores
pode estar diminuída.
As gestantes diabéticas podem ser divididas em:
Alteração na secreção de glucagon - Há uma
Diabetes prévia: pode ser do tipo 1 ou 2, sendo um diminuição na relação molar insulina/glucagon.
grupo de desordens metabólicas caracterizado pela
hiperglicemia, resultante de defeitos na secreção de Desequilíbrio dos hormônios contra regulatórios -
insulina, ação desta ou ambos. Aumento de estrogênio, progesterona, lactogênio
Diabetes gestacional (DG): algum grau de placentário e cortisol (hormônios contra insulínicos)
intolerância à glicose com início ou reconhecimento na levam a menor eficácia da insulina em sua ação
gestação, geralmente após a 20ª semana de gestação, periférica.
podendo ou não persistir após o parto.
Vitolo:
Na maioria das vezes ocorre em razão da
incapacidade funcional do organismo em compensar a Fatores de risco para rastrear Diabetes Gestacional
aumentada resistência à insulina que ocorre na gravidez
(Chemin e Vitolo).
Segundo Vitolo, a prevalência é de 0,15% a 12,3%. Reichelt et Idade superior a 25 anos
Segundo Accioly, 7% das gestações são complicadas al. (2002) Obesidade ou ganho excessivo de peso na
pelo DG. De acordo com os dados do SUS a gravidez atual
prevalência de DG em mulheres adultas é de 7,6% e o Deposição central excessiva de gordura
diabetes prévio representa 10% dos casos de mulheres corporal
com diabetes na gestação. História familiar de diabetes em parentes
Segundo Chemin, sua prevalência pode alcançar de 1º grau
14% das gestações e além disso, o DMG representa Baixa estatura (≤ 1,5m)
cerca de 90% dos casos de gestantes com diabetes. Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio,
A mulher com Diabetes gestacional tem sintomas hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez
similares a DM clássica como a glicosúria, mas os níveis atual
de glicose elevados não chegam a ser tão altos como Antecedentes obstétricos de morte fetal ou
na DM clássica e nem se desenvolve cetose (Krause). neonatal, de macrossomia ou de DG
ADA (2010) Idade= 25
Fatores de risco:
Sobrepeso/obesidade: IMC > 25
kg/altura²(m)
História de macrossomia (peso ao nascer >4,0kg)
Antecedentes familiares (primeiro grau)
(Accioly e Dan)
Antecedentes de alteração no metabolismo
História familiar (Dan) de glicose
Antecedentes obstétricos insatisfatórios Antecedentes obstétricos: perdas
Crescimento fetal excessivo gestacionais de repetição, DG,
Medida da altura uterina maior que a esperada polidrâmnio, macrossomia, óbito
Polidrâmnio fetal/neonatal sem causa determinada, má-
Glicosúria gestacional formação fetal, hipoglicemia neonatal e
síndrome de desconforto respiratório
Diabetes em gestações anteriores (Accioly e Dan)
Sociedade Gravidez atual: ganho de perda materno
Intolerância prévia à carboidratos (Accioly e Dan) excessivo, macrossomia fetal
Brasileira de
Idade materna > 25 anos (Accioly e Dan) Diabetes Polidrâmnio
Sobrepeso ou obesidade (Chemin e Dan) (SBD)(2010) Uso de fármacos hiperglicemiantes
Baixa estatura (corticosteroides e diuréticos tiázidicos,
Ganho ponderal excessivo, Ganho de peso ≥ 6,8kg entre outros)
num intervalo ≤ 24 meses entre gestações, Ganho Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
excessivo de peso (> 5kg) entre 18 e 25 anos (Chemin) Síndrome metabólica: dislipidemia,
hipertensão arterial e resistência à insulina
Hipertensão arterial, História de pré-eclâmpsia ou
eclâmpsia
Baixa estatura (≤ 1,50cm) (Accioly)
Síndrome do ovário policístico ou outras
associadas ao hiperinsulinismo(Accioly) Efeito diabetogênico da gestação:
Uso de corticoesteróides (Dan)
a) Hormônio Lactogênio Placentário (HPL): ação
anabólica, glicogênica, lipolítico-materno e promove a
glicogenóliise hepática materna.
Etiologia: b) Estrogênio: ação antogônica à insulina.
Redução na secreção pancreática de insulina - Na c) Progesterona: diminui a eficácia da insulina nos
gestante normal há uma hipersensibilidade das células tecidos periféricos inibindo sua secreção.
β a seus secretagogos (maior resposta insulino- d) Cortisol: estimula gliconeogênese a partir de
secretora a glicose), na gestante diabética isso pode protólise tecidual. Tem ação antagônica à insulina no
não acontecer por alguns fatores como falta de músculo e tecido adiposo.
305
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
e) Insulina: ocorre aumento de sua secreção à medida Morte fetal intrauterina e morbidade fetal (Krause)
que a gestação progride. A secreção materna é Corioamnionite (Krause)
aumentada no período pós-prandial e diminuída no Mortalidade perinatal (Krause e Chemin)
jejum. Sofre ação de outros hormônios diminuindo sua Prematuridade (Krause)
eficácia. Traumas de nascimento (Chemin)
Desproporção cefalo-pélvica (Chemin)
Evolução do Diabetes na gestação: Recém-nascidos com níveis mais baixos de ferro no
Na 1ª metade ocorre menor necessidade de insulina, fígado, coração e cérebro devido a hipoxemia fetal pela
por conta de sintomas digestivos, menor ingestão formação de hemoglobina glicosilada (Vitolo)
alimentar e transferência de glicose aumentada para o Recém-nascidos com maior propensão a obesidade
feto. e tolerância diminuída a glicose na vida adulta (Vitolo)
A 2ª metade da gestação é conhecida como um Gestantes sem Diabetes, mas com níveis elevados
estado diabetogênico, pela crescente produção de de glicose durante a gravidez têm risco significativo de
hormônios contra-insulínicos, associada ao aumento da macrossomia, prematuridade e corioamnionite (Krause)
secreção de insulina porém com menor eficácia,
gerando maior tendência à cetoacidose e cetonúria. Causas de macrossomia:
No pós-parto a necessidade materna de insulina Hiperglicemia materna leva ao maior fornecimento
retorna aos valores pré-gestacionais, bem como a de glicose para o feto, como consequência, ele eleva
glicemia. A glicemia deve ser reavaliada em 6 a 12 sua secreção de insulina, aumentando a deposição de
semanas após o parto empregando-se o teste oral de gordura (anabolismo)
tolerância à glicose com 75g de glicose e não com a Maior passagem de ácidos graxos livres para o feto.
hemoglobina glicada. Alterado metabolismo proteico, lipídico e síntese
Para mulheres com diagnóstico de DG deve-se exagerada de glicogênio
investigar o possível desenvolvimento da doença a cada Aumento de GH e de hormônios adrenocorticais que
3 anos após a gestação. favorecem a passagem de glicose para o feto (Chemin e
Vitolo)
Repercussões maternas: Fatores hereditários (Chemin e Vitolo)
Maior incidência de síndromes hipertensivas da
gravidez (Accioly e Krause) A macrossomia fetal está associada a complicações
Polidramnia perinatais tais como (Vitolo):
Infecções urinárias e pielonefrite Morbidade materna
Hipoglicemia Traumatismos de nascimento
Cetoacidose Hipoglicemia neonatal
Trabalho de parto prematuro
Necessidade de parto cirúrgico (Chemin) Bebês macrossômicos têm órgãos aumentados de
Risco de desenvolvimento de DM tipo 2 (25% volume, mas imaturos, há excesso de gordura corporal,
tornam-se diabéticas após a gestação – Chemin X 40% massa muscular e organomegalias e preservação do
a 60% podem desenvolver DM2 após o período de 15 a cérebro.
20 anos – Krause) Após o nascimento, subitamente o fornecimento de
Glicosúria e cetonúria(Vitolo) glicose diminui e a insulina permanece alta, o resultado
Lesões vasculares nos rins e retina é um bebê hipoglicêmico, que pode necessitar de
infusão de glicose (Krause).
As gestantes que têm maior risco de DM2 são as
que necessitam de insulina para manter o controle Diagnóstico de DG
glicêmico e aquelas com IMC acima de 30, sendo que
para diminuir o risco as mulheres devem manter o peso Chemin:
dentro dos parâmetros normais e fazer exercícios
regulares (Vitolo).
Repercussões fetais:
Macrossomia (peso ao nascer > 4,0kg) (Accioly e
Krause)
Asfixia, sofrimento fetal durante o parto que pode
levar ao óbito fetal
Prematuridade
Complicações pulmonares
Hipocalcemia e hipomagnesemia
Hipoglicemia fetal e neonatal (Chemin)
Distúrbios metabólicos (hipoglicemia fetal,
hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomegnesemia,
policitemia)
Má-formação congênita. Dan: Aumento no risco de
anomalias fetais (2-3 vezes mais), causadas
principalmente devido a hiperglicemia materna
periconcepcional. Hipóxia, presença de cetonas,
anormalidades nos aminoácidos e glicosilação de
proteínas, também têm sido relacionadas como
potenciais teratogênicos
DM descontrolado no início da gravidez está
associado a aborto espontâneo no 1º trimestre (Dan)
306
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
Krause e Vitolo:
Inicialmente foi indicado que todas as gestantes no
início do pré-natal fizessem o rastreamento, mas ficam Recomendações para diagnóstico de DMG:
excluídas aquelas que são de baixo risco: Tempo HAPO*Recomendações Padrões
Idade inferior a 25 anos atuais
Peso corporal adequado Jejum < 92 mg/dL < 95 mg/dL
Sem história familiar de diabetes e de 1 hora < 180 mg/dL < 180 mg/dL
aborto/natimorto e macrossomia sem explicação 2 horas < 153 mg/dL < 155 mg/dL
Ausência de filhos com anormalidades congênitas 3 horas Não realizado < 140 mg/dL
Sem histórico de alteração no metabolismo glicídico HAPO – Test Hyperglycemia Adverse Pregnany Outcome
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Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
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Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
Usar de 30 a 35kcal/kg de peso ideal para a idade
Terapia nutricional: gestacional, e para gestantes acima do peso, 24kcal/kg
de peso ideal (Chemin).
O diabetes é tratado com mudanças na dieta e
exercícios moderados para controle de peso, deve-se Recomendações de macronutrientes:
atender as necessidades de crescimento fetal, impedir a Accioly e Dan – ADA 2008:
cetose e o esgotamento das reservas maternas,
mantendo níveis ótimos de glicose (Krause). O Fracionamento da dieta:
Ministério da Saúde recomenda manter o adequado, A ingestão de carboidratos deve ser feita ao longo
controle matabólico por meio da terapia nutricional, do dia em 3 refeições moderadas e 2 a 4 pequenas
aumento da atividade física, suspensão do fumo, refeições. A ceia merece atenção devendo ser
insulinoterapia (Accioly). estimulada apara prevenção da cetose durante a noite.
A terapia nutricional objetiva suprir as necessidades Deve ser fracionado em 5-6 refeições/dia, com
nutricionais específicas da gestação, manter os níveis menor volume, horários rígidos e intervalos regulares
glicêmicos próximos da normalidade, promover para facilitar o controle da glicose sanguínea. Não
adequado ganho de peso e evitar cetose (Dan). deixar de fazer nenhuma refeição (evitar hipoglicemia),
Deve-se usar apenas a insulina humana, pois assim como não juntar 2 refeições em uma (favorece a
hipoglicemiantes orais são contraindicados pelo possível hiperglicemia) (Chemin).
efeito teratogênico e hiperbilirrubinemia neonatal. Para mulher insulino-dependente que está em
A insulina materna não atinge o embrião, o que torna aleitamento, é aconselhável que ela consuma 3
pouco provável que a insulina exógena seja causa de pequenas refeições e 3 lanches para evitar quedas nas
anomalias congênitas associadas ao diabetes (Dan). concentrações de glicose sanguínea que podem ocorrer
Agentes hipoglicemiantes orais como a metformina com uma grande produção de leite (Krause).
estão sendo utilizados em alguns centros (Krause).
309
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
contudo, a sua ingestão está menos associado à < 7% do VET de gordura saturada
redução dos níveis séricos de colesterol sérico (Accioly). Colesterol < 200 mg/dia
Além de todas as fibras prevenirem constipação Desestimular a ingestão de ácido graxo trans
intestinal e hemorroidas. Estimular o consumo de 2-3 porções de peixe por
semana para o fornecimento de ácido graxo ômega 3
Recomendação:
Fibras solúveis e insolúveis devem ser de 20 a Vitaminas e minerais:
35g/dia (Accioly e Chemin) ou 14g/1000kcal (Accioly). Atenção ao atendimento das recomendações de
A ingestão adicional de cada 10g/dia de fibras totais ácido fólico, ferro e vitamina A. Não deve- se restringir o
reduz 26% de risco de DMG, e cada 5g/dia de fibras de sódio como prevenção de SHG.
cereais ou frutas, reduz de 23 a 26% o risco de DG A suplementaçao de ácido fólico no período pré-
(Dan). gestacional é importante para prevenção de defeitos
congênitos do tubo neural – 5mg/dia, durante 60 a 90
Proteínas dias antes da concepção.
Adicional diário para o período gestacional de 10g Suplementaçao de ferro = gestantes não-diabéticas
ou ingestão total recomendada de 71g/dia.
Lipídios:
310
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
Accioly:
Edulcorante Valor calórico Ingestão diária
(kcal/g) máxima (mg/kg)
Acesulfame-K 0 15
Aspartame 4 40
Neotame 0 2
Sacarina 0 5
Sucralose 0 5
Krause, 2018:
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Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
FRUTOSE Maior poder adoçante; 80-90% é absorvida no intestino (+ lentamente que a glicose, sacarose e
Natural lactose); não exige insulina para seu metabolismo; não é tóxico; não é fator de risco para DM ou
câncer, exceto quando consumido em excesso.
Desvantagens: alto custo, elevação dos triglicerídeos, uso > 20g causa sintomas gastrointestinais
como diarreia osmótica.
A ADA não recomenda o uso de frutose na forma de edulcorante (Accioly)
SORBITOL Absorvido no intestino delgado (+ lento que a glicose e frutose); rapidamente convertido a frutose no
Natural fígado, com isso não necessita da insulina; promove redução do colesterol; não é mutagênico,
tóxico, carcinogênico ou cariogênico.
Desvantagens: aumenta excreção de minerais (Ca principalmente, que pode predispor a formação
de litíase renal); dose >30g causa efeito diurético e dose > 10-50g causa flatulência, diarreia
osmótica e cólicas intestinais.
A ADA inclui o sorbitol na lista de substâncias consideradas como seguras (Accioly)
SACARINA Tem baixo custo; sabor residual amargo e metálico; comumente associada ao ciclamato e
Artificial aspartame; liberada pelo FDA, mas deve ter seu consumo restrito pela falta de informações sobre
seu efeito transplacentário, transmamário. É capaz de atravessar a placenta e em doses muito altas
é fracamente carcinogênica em ratos (Krause). O feto tem baixa capacidade de excretá-la podendo
permanecer nos tecidos fetais, portanto deve ser restringida (Chemin). Pode estar associado com
tumores malignos e prejuízos no crescimento das crianças (Chemin)
CICLAMATO Uso proibido pela FDA pelo seu efeito carcinogênico. É transplacentário podendo causar câncer,
Artificial reabsorção fetal, anomalias cromossômicas, efeito teratogênico, reduz o peso de embriões. Parece
estar relacionado com redução da fertilidade e menor ganho de peso fetal (Chemin)
SUCRALOSE Obtido a partir da sacarose, com poder adoçante 400-800 vezes maior (600 – Krause); tem absorção
Artificial prejudicada tornando-se uma substância não calórica; não tóxico; não cariogênico; sem efeito
cancerígeno ou mutagênico e sem gosto residual.
ESTEVIOSÍDIO Proibido nos EUA e autorizado no Brasil; adoça 100-300 vezes mais que a sacarose; tem sabor
Natural doce retardado e demorado com característica de alcaçuz ou mentol; não é metabolizável no
organismo; não fermentável; não cariogênica; não calórico e de baixo risco toxicológico. Atenção às
marcas que possuem sacarina e ciclamato na sua composição.
ACESULFAME-K É rapidamente absorvido, mas não é metabolizado; não afeta níveis glicêmicos e lipídicos; não
Artificial tóxico; não cariogênico; não cancerígeno, mutagênico ou teratogênico; não tem efeito sobre o peso
ao nascer e pode atravessar a placenta e aparecer no leite materno como a sacarina. É considerado
seguro (Krause)
NEOTAME Derivado da fenilalanina e ác aspártico tem poder adoçante 7.000 a 13.000 vezes superior ao da
(Accioly) sacarose. É parcialmente absorvido no intestino delgado, rapidamente metabolizado e excretado nas
fezes e urina. Pode ser utilizado por pacientes fenilcetonúricos. Não afeta a glicemia de jejum ou os
níveis de insulina em pacientes com DM 2. É considerado seguro pela ADA.
Dan 17:
- Não há evidências de que o uso de aspartame, sucralose, acessulfame de K e esteviosídeo por mulheres grávidas
aumenta o risco de defeitos de nascimento acima do risco basal da população geral.
- Adoçantes aprovados pela ADA: sacarina, aspartame, sucralose, acessulfame de K e esteviosídeo.
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Accioly:
Chemin:
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Krause 13:
Krause 18:
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Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
diminuindo sua sucção, pode alterar o sono do lactente
NUTRIÇÃO NA LACTAÇÃO e causar deficiências psicomotoras. O consumo acima
de 0,5g/kg de peso materno pode inibir o reflexo de
ejeção do leite (Chemin). A ingestão de álcool muda o
Estado nutricional materno e produção láctea odor do leite, levando a recusa pela criança e também a
menor poder de sucção que diminui a lactação (Vitolo).
A produção do leite é mais afetada pela frequência
da sucção do lactente e o volume pode ser afetado pela Nicotina: A presença de nicotina no leite pode
hidratação materna, mas a composição varia de acordo causar vômitos, apatia, recusa de sucção, além de
com a dieta da mãe (Krause). Em caso de desnutrição retenção de urina e fezes (Chemin). A nicotina é
materna (Severa – Accioly / grave IMC <18,5 – Chemin) transferida para o LH em proporção ao número de
pode ocorrer diminuição da produção láctea (Krause). cigarros fumados e pode provocar irritabilidade no
Estudos recentes têm mostrado que para que o volume lactente e inibir a prolactina, reduzindo o volume de leite
de leite seja afetado, a desnutrição materna precisa ser produzido (Vitolo).
muito grave, mas que o conteúdo de gordura do leite é
reduzido em estágios menos graves da desnutrição Cafeína: Bebidas contendo cafeína influenciam no
(Chemin). teor de ferro do leite humano e consequentemente na
Sugere-se que proteínas antimicrobianas fornecidas reserva hepática do lactente. Ainda, causa insônia e
pelo leite materno podem ser secretadas em irritabilidade no bebê. A cafeína pode ser excretada no
quantidades menores se a mãe estiver desnutrida leite com pico 1 hora após a ingestão (Chemin). 1 xícara
(Krause). tem 100 a 150mg de cafeína (Vitolo).
Por outro lado, nutrizes com obesidade pré-
gestacional e que apresentam ganho de peso excessivo Indicadores antropométricos:
durante a gestação apresentam risco aumentado de não O retorno ao peso pré-gestacional após o parto é
iniciar a lactação, e apresentar retardo da lactogênese II influenciado pelo edema durante a gestação, peso pré-
e de interromper o aleitamento materno mais gestacional, peso pós-parto, paridade, idade materna e
precocemente que nutrizes eutróficas (Accioly). O ganho de peso durante a gestação. Também estão
sobrepeso ou a obesidade podem dificultar o início ou a associados com a mudança de peso no pós-parto: raça,
manutenção da lactação. tabagismo, exercício, retorno ao trabalho fora do lar e
É possível que o tecido adiposo da nutriz concentre lactação (Chemin). Aproximadamente 20% das
progesterona, inibindo a lactogênese II. Além disso, a mulheres em lactação podem manter ou ganhar peso
leptina pode inibir a ação da ocitocina, tanto na inibição (Chemin).
de contrações uterinas quanto na ejeção do leite Segundo o IOM a taxa de perda de peso parece ser
(Accioly). constante de 0,6 a 0,8kg/mês nos primeiros 4 a 6 meses
de lactação, independentemente do peso corporal
Nutrizes de baixo nível sócio econômico com inicial.
condições inadequadas de vida produzem de leite por Quanto maior o ganho ponderal, maior a retenção de
dia: peso (Accioly). O fato da mulher ser desnutrida com alta
paridade e mais idade as associa a grande perda de
400 a 700ml 1º semestre de lactação
peso pós- parto.
300 a 500ml 2º sem e 2º ano de lactação
O aleitamento materno parece não estar associado,
embora grande parte dos estudos encontre maior perda
Nutrizes de bom nível sócio econômico produzem
de peso após o parto em mulheres que amamentam por
600 a 900ml de leite/dia.
mais tempo, outros referem pouca diferença na perda
de peso comparando métodos de aleitamento.
Essa variação está associada a condições
Entretanto, a perda de peso após o parto é geralmente
socioeconômicas difíceis e inadequada ingestão
maior nos primeiros 3 meses e naquelas que
dietética combinadas com trabalho físico pesado.
amamentam ao seio exclusivamente (Accioly).
A produção média de leite nos primeiros 6 meses
A retenção de peso durante a gravidez é de 0,5 a
pode variar de 550 até mais de 1.200ml/dia, de acordo
3,0kg, mas 14 a 20% das mulheres apresentam 5kg a
com a frequência da amamentação do bebê, com média
mais 6 a 18 meses após o parto e isso pode estar
de 750ml/dia (Krause e Chemin).
associado aumento do excesso de peso nas mulheres
No 2º semestre a produção pode cair para
no Brasil (Vitolo).
600ml/dia, neste período a maioria dos bebês está
Dietas com redução de 500kcal/dia associadas a
consumindo alimentos sólidos e então diminuem as
exercícios físicos proporcionam perda de peso e massa
mamadas e também a necessidade energética da
gorda, sem efeitos no volume e composição do leite
lactante (Krause e Chemin).
bem como velocidade de crescimento (Accioly).
Anticoncepcionais com estrogênio e progesterona
A recomendação sobre a perda de peso após o
inibem a prolactina, provocando diminuição da produção
parto será diferenciada de acordo com o estado
láctea (40%), retardando o crescimento do lactente a
nutricional da nutriz.
longo prazo.
Álcool:
Uso de bebidas alcoólicas em excesso (> 5
g/kg/peso equivalente a 2 latas de cerveja) podem
provocar diminuição da produção láctea (inibem
prolactina e ocitocina – Chemin).
Seu consumo experimentalmente levou a redução
do teor de vitamina A e aumento do conteúdo lipídico no
leite, além disso, o álcool ingerido pela mãe pode estar
Accioly: Perda de peso recomendada após o parto.
presente no leite materno e ser percebido pelo bebê,
316
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
Índice de Meta Perda de peso
Massa recomendada Tab 1: Recomendações energéticas de lactação
Corporal exclusiva:
(IMC)
Conteúdo energético médio 70kcal/100ml
do leite de mães bem 67kcal (Krause)
< 18,5 Alcance de um -
nutridas
(baixo peso) IMC saudável Eficiência com que se 80% (76-94%)
(eutrofia) converte o leite materno em
energia láctea
≥ 18,50 e < Manutenção do - Secreção média de leite 800ml/dia
25 (eutrofia) peso dentro da (Krause) 750ml/dia
faixa de eutrofia Calorias produzidas em 560Kcal
800ml de leite humano
≥ 25,0 e < Perda de peso 0,5 a 1 kg/mês Calorias médias adicionais 700Kcal/dia
30 até atingir IMC requeridas para lactante
Reservas energéticas 2-4Kg
(sobrepeso) dentro da faixa
(depósito de gordura
de eutrofia corporal)
Aporte teórico de gordura 100-150kcal/dia
≥ 30,0 Perda de peso 0,5 a 2 kg/mês de depósito durante os 6
(obesidade) até atingir IMC primeiros meses
dentro da faixa Calorias adicionais 500kcal/dia
de eutrofia requeridas
Gasto energético para 85kcal
Nota: *Classificação do IMC segundo WHO, 2002. produção de 100ml de leite
(Krause)
Vitolo:
As nutrizes com sobrepeso ou obesidade não devem
fazer dietas, pois esta é fator de estresse e que pode
prejudicar a lactação (Vitolo). Neste caso, o cálculo da
dieta deve ser feita sem considerar o adicional da
lactação e se o VET chegar a 2200kcal recomenda-se
que este seja o valor energético diário, e que se oriente
a nutriz quanto às porções alimentares com seus
equivalentes, considerando os alimentos de sua
preferência e disciplinando quanto os alimentos de baixo
valor nutricional e que são muito desejados neste
período (Vitolo).
A eliminação ou restrição para no máximo 2
copos/dia de produtos como suco de frutas, chás,
refrigerantes e refrescos, ajudam no controle da
ingestão energética (Vitolo).
Recomendações nutricionais
317
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
leite produzido possui uma composição de ácidos
graxos semelhante ao depósito de gordura materna
(Krause e Chemin).
A presença de ácidos graxos poliinsaturados de
cadeia longa na dieta materna é crucial para a retina
fetal e o desenvolvimento cerebral do lactente (Krause e
Chemin).
319
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
Investigar tabus e práticas alimentares para
aumentar a produção de leite. Único galactogogo
seguro: esvaziamento completo dos seios.
Não há evidências suficientes que indiquem
restrição de alimentos da dieta materna para prevenção
de alergias alimentares no lactente (Accioly).
Recomendar a ingestão de líquidos. Devem ser
estimulados o consumo de pelo menos de 2 a 3L de
água por dia (Krause) x Deve-se ingerir de 2 a 3 litros de
líquidos diariamente para garantir a produção do leite
(Chemin) x A recomendação de ingestão líquida total
por dia é de 3,8 L/dia, onde cerca de 3,1L deverão ser
de água e outras bebidas (Accioly)
Recomendar a prática de caminhada 30 minutos ao
dia, iniciando com 10 minutos ao dia para indivíduos
sedentários (Accioly).
A ingestão de peixe 3 vezes/semana garante os
níveis de ômega 3 no LH, proporcionando substratos
para o desenvolvimento do sistema nervoso e da retina
do lactente (Vitolo).
Cafeína
Chemin Pode ser excretada no leite. O consumo
de uma xícara de café pela nutriz fornece para o
lactente 1,5 a 3,1mg de cafeína. Quantidades maiores
de ingestão materna levam a acúmulo de cafeína no
sangue do lactente, que faz sua eliminação lentamente.
Accioly Restringir o uso de bebidas contendo
cafeína a 2 xíc/dia.
Vitolo A ingestão de cafeína por mães que
amamentam não é contraindicada pela AAP. Mas a
velocidade de remoção da cafeína é muito lenta e então
a lactante não deve ultrapassar 3 xícaras/dia.
320
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
Chemin:
321
Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
Nutriz DRI
14-18/19-30/31-50 *AI
IDR (Accioly) (Krause)
Vitaminas lipossolúveis
D (μg/dia)* 5 5
E (α-tocoferol mg/dia) 19 19
K (μg/dia) 75 / 90 / 90 75 / 90
Vitaminas Hidrossolúveis
B6 (mg/dia) 2 2
Biotina (μg/dia)* 35
Ácido pantotênico(mg/dia)* 7
Minerais
Ferro (mg/dia) 10 / 9 / 9 10 / 9
Zinco (mg/dia) 14 / 12 / 12 13 / 12
Cromo (μg/dia) 44 / 45 / 45
Flúor (mg/dia)* 3 3
Selênio (μg/dia) 70 70
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Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
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Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
(C) 7g / ganho recomendado
7) O agravamento da pré-eclampsia é denominado (D) 2g / manutenção
síndrome HELLP e caracteriza-se pela conjunção de
três fatores simultaneamente, a saber (Residência
Multiprofissional, UFRJ, 2014): 13) Nádia tem 28 anos, está na 16ª semana de
a) Hemólise, elevação de enzimas hepáticas e gestação e foi atendida no ambulatório de Nutrição.
plaquetopenia Relata ser diabética e estar preocupada com o uso de
b) Icterícia, insuficiência renal e descolamento de adoçantes na gravidez. Sua anamnese alimentar
placenta evidência uso de adoçante à base de sacarina e
c) Cianose, hemólise e icterícia ciclamato no café com leite e no suco de laranja, além
d) Plaquetopenia, insuficiência renal e cianose do consumo de iogurte diet e gelatina light. O
nutricionista que atendeu Nádia, orientou-a a (HUPE,
8) Na prevenção das Síndromes Hipertensivas da 2010):
Gravidez, a suplementação de um mineral tem sido A) usar açúcar light no suco de laranja
sugerida, pois a baixa ingestão desse nutriente resulta B) consumir gelatina light com ciclamato
em aumento do hormônio paratireoideano, que aumenta C) adoçar o café com leite com aspartame
a reatividade muscular produzindo vasoconstricção e D) preferir iogurte diet a base de taurnatina
aumento da pressão arterial. Esse nutriente é (UFRJ
2011): 14) Os edulcorantes recomendados para uso na
(A) cobre gestação, atentando para recomendação máxima,
(B) cálcio segundo a American Diabetes Association são
(C) fósforo (Residência Multiprofissional, UFRJ, 2012):
(D) zinco a) acessulfame K, sucralose, sorbitol e stévia
b) frutose, stévia e sucralose
9) Segundo Accioly, são considerados fatores de risco c) acessulfame K, aspartame, neotame, sacarina e
associados com a Diabetes Gestacional (Piraí 2009): sucralose
A) história familiar de diabetes, baixa estatura e ganho d) frutose, ciclamato de sódio e neotame
ponderal excessivo;
B) mãe portadora de DM tipo II, alta estatura e história 15) Nádia tem 28 anos, está na 16a semana de
de macrossomia; gestação e foi atendida no ambulatório de Nutrição.
C) antecedentes obstétricos insatisfatórios, malformação Relata ser diabética e estar preocupada com o uso de
congênita e idade materna < 20 anos; adoçantes na gravidez. Sua anamnese alimentar
D) retardo do crescimento intrauterino, malformação evidencia uso de adoçante à base de sacarina
congênita, ganho ponderal insuficiente; eciclamato no café com leite e no suco de laranja, além
E) morte fetal tardia de causa inexplicável, crescimento do consumo de iogurte diet e gelatina light. O
fetal adequado, altura uterina menor que a esperada. nutricionista que atendeu Nádia, orientou-a a (UERJ
2009):
10) Em relação a uma gestante diabética, o seu (A) usar açúcar light no suco de laranja
requerimento de insulina: (Contagem – MG) (B) consumir gelatina light com ciclamato
(A) Diminui durante a gravidez e volta aos níveis (C) adoçar o café com leite com aspartame
anteriores logo depois do parto. (D) preferir iogurte diet a base de taurnatina
(B) Aumenta durante a gravidez e volta aos níveis
anteriores logo depois do parto. 16) O consumo excessivo de cafeína pode reduzir, no
(C) Permanece inalterado durante toda a gestação e leite humano, o teor de (SES, 2011):
puerpério. A) zinco
(D) Permanece inalterado durante a gravidez e irá B) manganês
aumentar somente depois do parto. C) ferro
D) selênio
11) Uma gestante com o peso ideal, com diagnóstico de
Diabetes Mellitus gestacional, deve ter um aporte 17) Durante a gestação, o edema pode ser oculto,
calórico (kcal/kg) no primeiro trimestre em torno de: mascarado pelo rápido ganho de peso, ou visível,
(Bolsista 1998) quando formado cacifo. Essa manifestação da Síndrome
(A) 25 Hipertensiva da Gravidez (SHG) em evolução pode ser
(B) 32 caracterizada por um ganho de peso de (Prefeitura de
(C) 40 Vassouras, 2012):
(D) 45 A) 1 kg/semana ou 3 kg/mês.
(E) 50 B) 0,9 kg/semana ou 2,7 kg/mês.
C) 0,8 kg/semana ou 2,4 kg/mês.
12) Madalena tem 32 anos, é primigesta sem história D) 0,7 kg/semana ou 2,1 kg/mês.
de doenças pregressas e encontra-se na 16ª semana E) 0,6 kg/semana ou 1,8 kg/mês.
gestacional. Foi encaminhada ao ambulatório de
Nutrição do pré-natal por ter apresentado pressão
arterial de 150 X 95 mmHg em duas consultas médicas 18) Nutriente de limitado transporte placentário e em
consecutivas. Seu IMC pré-gestacional era de 31 e seu baixa concentração no leite materno cuja deficiência
ganho de peso foi de 3 Kg. está relacionada com a doença hemorrágica do recém
A dieta de Madalena deverá objetivar, em relação à nascido é: (Piauí)
ingestão diária máxima de NaCl e ao peso, (A) Vitamina E
respectivamente (HUPE, 2009): (B) Cobre
(A) 9g / ganho 20% < que o recomendado (C) Vitamina A
(B) 3g / perda de 200g / semana (D) Selênio
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Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
(E) Vitamina K 25) As síndromes hipertensivas da gravidez estão entre
as principais causas de morbimortalidade materna e
19) Uma gestante que na 36ª semana gestacional, fetal. Em relação aos principais fatores de risco das
apresenta edema em membros inferiores, pressão síndromes hipertensivas da gravidez, analise as
arterial de 130 x 80 mmHg e ganho ponderal excessivo, assertivas abaixo:
necessita, como cuidado nutricional, de dieta: (Marinha
2004) I. Dieta com maior teor de proteína está associada à
(A) Hipossódica, hipocalórica e normoproteica maior prevalência de síndromes hipertensivas da
(B) Hiperssódica, hipercalórica e hiperproteica gravidez. II. A influência da distribuição geográfica,
(C) Normossódica, normocalórica e hiperproteica clima e nutrição se entrelaçam. III. A ocorrência se dá,
(D) Hipossódica, hipocalórica e hipoproteica principalmente, em primigestas e nulíparas. IV.
(E) Hipossódica, hipercalórica e hiperproteica Adolescentes com 16 anos ou menos de idade têm
maior incidência em comparação com adolescentes com
20) A gestante adolescente com idade acima de 14 idade maior que 16 anos.
anos apresenta necessidades nutricionais aumentadas
em relação às gestantes não adolescentes quanto Estão CORRETAS as assertivas (UNIRIO, 2019):
(Marinha, 2011):
(A) ao cálcio (A) I e III, apenas.
(B) ao fósforo (B) II e III, apenas.
(C) ao ferro (C) I, II e III, apenas.
(D) ao potássio (D) II, III e IV, apenas.
(E) à vitamina D (E) I, II, III e IV.
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Capítulo elaborado por Jamile Nogueira
recomendada a faixa mínima de ganho de peso total
para essas categorias de Índice de Massa Corporal
(IMC) pré-gestacional.
(B) A orientação dietética deve ser baseada na dieta
hipossódica, hiperprotêica e pobre em gorduras
saturadas associada à restrição do ganho de peso
gestacional semanal para prevenção das Síndromes
Hipertensivas da Gravidez.
(C) O suplemento de múltiplos micronutrientes deve ser
prescrito na gestação para melhorar os resultados
maternos e perinatais, especialmente para a prevenção
das Síndromes Hipertensivas da Gravidez.
(D) Para populações com baixa ingestão diária de
cálcio, são recomendados suplementos diários de cálcio
(1,5–2,0 g) de cálcio elementar oral) visando a
prevenção de pré-eclâmpsia.
GABARITO:
1A 9A 17 A 25 D
2D 10 B 18 E 26 A
3C 11 B 19 C 27 B
4B 12 C 20 C 28 D
5B 13 C 21 C
6D 14 C 22 E
7C 15 C 23 C
8B 16 C 24 C
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