Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
33
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
(A) baixo peso ao nascer e anomalias congênitas;
QUESTÕES: (B) baixo peso ao nascer e macrossomia fetal;
(C) maiores índices de morbimortalidade neonatal e
1) A transferência de nutrientes pela placenta é um anomalias congênitas;
processo complexo. O transporte ativo exige tanto uma (D) diabetes gestacional e desproporção céfalo-pélvica.
proteína transportadora como energia metabólica para
movimentar um nutriente contra um gradiente 7) Dentre os efeitos adversos do consumo excessivo de
eletroquímico. As substâncias que cruzam a placenta bebidas alcoólicas na gestação no desenvolvimento
através desse mecanismo são (UERJ): fetal, podemos citar (UFRJ 2011):
(A) Oxigênio, ácidos graxos, cálcio e fósforo (A) efeito tóxico para o feto e anomalias congênitas
(B) Aminoácidos, ácidos graxos, cálcio e fósforo (B) restrição do crescimento intra-uterino
(C) Aminoácidos, vitaminas hidrossolúveis, cálcio e ferro (C) síndrome alcoólica fetal
(D) Oxigênio, vitaminas hidrossolúveis aminoácidos e (D) todas as opções estão corretas
ferro
(E) Vitaminas hidrossolúveis, glicose, oxigênio e ácidos 8) Vitolo (2008) refere que o uso de edulcorantes e chás
graxos durante o período gestacional deve ser baseado em
informações cientificas. Assinale a alternativa correta a
2) A difusão simples, difusão facilitada e transporte ativo respeito desse assunto (PMRJ 2010).
são, respectivamente, mecanismos de transferência (A) O edulcorante aspartame e considerado nocivo, pois
transplacentária das seguintes substâncias (UERJ1997): a presença de fenilalanina em grande quantidade causa
(A) Água, glicose, aminoácidos dano neurológico do feto.
(B) Glicose, água, ácidos graxos (B) O edulcorante acessulfame-K e um sal de potassio
(C) Ácidos graxos, água, oxigênio que tem estrutura química semelhante a da sacarina,
(D) Aminoácidos, glicose, oxigênio por isso a Associação Americana de Dietética não
(E) Ácidos graxos, água, aminoácidos considera seu uso seguro.
(C) O uso da camomila (Matricaria chamomilla) esta
3) O hormônio produzido pela placenta, responsável liberado, no período gestacional, pela Secretaria de
pela redução da motilidade do trato gastrointestinal, por Saúde do Estado do Rio de Janeiro.
favorecer a deposição de gordura e pelo estímulo do (D) Os chás de erva doce e de erva cidreira, apesar de
apetite materno na 1º metade da gestação denomina-se serem utilizados em unidades hospitalares, nao devem
(Residência 1998) : ser usados pelas gestantes, segundo a Secretaria de
(A) cortisona Saúde do Estado do Rio de Janeiro.
(B) estrogênio
(C) progesterona 9) A gestante que normalmente está associada com
(D) tireotropinacoriônicahumana nascimento de crianças de baixo peso ao nascer,
(E) lactogênioplacentário humano prematuridade e retardo do crescimento intra uterino é
(Nova Friburgo 2007):
4) Os fatores que aumentam os requerimentos (A) de idade superior a 45 anos
energéticos durante a gestação são (Porto Velho 2006): (B) adolescente
I- ajustes metabólicos maternos; (C) diabética
II- diminuição da taxa de metabolismo basal; (D) hipertensa
III- aumento da atividade física materna; (E) obesa
IV- aumento da taxa metabólica basal.
Os itens corretos são: 10) Para as gestantes magras, de peso normal e obesas
(A) I, II, e IV; tenham melhores prognósticos obstétricos,
(B) I e II; recomendam-se ganhos de peso, respectivamente, de
(C) II e III; cerca de (UERJ 1995):
(D) I e IV; (A) 14 a 17kg, 9 a 13kg e 6 a 7kg
(E) I, II e III. (B) 13 a15kg, 9 a 13kg e 6 a 7kg
(C) menos de 10kg, 10 a 15kg e mais de 10kg
5) A manutenção da eritropoiese é uma das poucas (D) em torno de 15kg, entre 10 e 12kg e entre 6 e 7kg
situações durante a gravidez em que o feto age como (E) 10 a 12kg, 7 a 10kg e menos de 6kg
verdadeiro parasita. A causa mais comum pela qual o
bebê pode nascer anêmico é (UERJ 1995): 11) O gráfico de Rosso é utilizado na operacionalização
(A) Ingestão materna deficiente de ferro de origem do cartão (São Gonçalo, 2003):
animal. (A) Da criança
(B) Ingestão materna rica em ferro de origem vegetal, (B) Da gestante
tipo dieta vegetariana. (C) Da mulher
(C) Prematuridade, pois é no último trimestre que o feto (D) Do adolescente
acumula mais ferro.
(D) Carência materna de ácido fólico e vitamina B12, 12) O índice antropométrico recomendado para
importante para a produção de hemácias. avaliação de gestantes pelo Ministério da Saúde,
(E) Hemodiluição materna, onde o volume plasmático adotado pela Vigilância Alimentar e Nutricional, é
aumenta mais rapidamente que o número de hemácias. (Cantagalo, 2006):
(A) Índice / altura por semana gestacional
6) Um dos fatores que interferem no resultado da (B) Relação cintura / quadril
gestação é o ganho de peso gestacional. Assinale a (C) Índice de massa corporal por semana gestacional
alternativa que apresenta desfechos associados (D) Peso por semana gestacional
somente com o ganho de peso inadequado durante a
gestação (Caxias 2008):
34
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
18) Náuseas e vômitos são comuns ao início da
gravidez, desta forma o nutricionista deverá orientar
13) No diagnóstico nutricional de gestantes, o SISVAN estas gestantes para que as refeições sejam (UERJ):
atualmente preconiza como índices e parâmetros (UFF (A) Frequentes, regularmente secas, ricas em proteínas
2009): (B) Frequentes, à base de líquido, ricas em hidratos de
(A) Índice Massa Corporal por semana gestacional e carbono
ganho de peso por semana gestacional; (C) Com intervalos maiores, regularmente secas, ricas
(B) Índice Massa Corporal pré-gestacional e por semana em lipídios
gestacional; (D) Frequentes, regularmente secas, ricas em hidratos
(C) peso por estatura por semana gestacional e de carbono
circuferência de cintura; (E) Com intervalos maiores, à base de líquidos, ricas em
(D) Índice de Massa Corporal por idade e sexo e Índice proteínas
de Massa Corporal pré-gestacional;
(E) Índice de Massa Corporal e perímetro de quadril. 19) Para as gestantes que apresentam pirose, não é
recomendado (IABAS 2010):
14) A velocidade do aumento de peso durante a (A) Evitar café, chá, mate, álcool, doces e frituras
gravidez no primeiro trimestre corresponde a um (B) Substituir os alimentos que causem desconforto ou
aumento na faixa de (UERJ): intolerância
(A) 350 a 450g (C) Incluir o leite na dieta, evitando sua utilização para
(B) 500 a 600g tamponamento gástrico
(C) 750 a 900g (D) Elevar a cabeceira da cama e evitar deitar-se após
(D) 900 a 2300g as grandes refeições
(E) 2500 a 3500g (E) Fazer dieta menos fracionada, evitando a hipotonia
do esfíncter esofagiano inferior, acarretando o refluxo e
15) Segundo o Instituto de medicina (IOM), recomenda- a pirose
se para gestantes com índice de massa corporal pré
gestacional entre 19,8 kg/m2 e 268 kg/m2 um ganho de 20) Marque a alternativa que representa uma condição
peso gestacional total de (Emgepron 2010): comum em casos de gestação gemelar ou no último
(A) 7 a 11,5kg trimestre de gestação devido à compressão gástrica
(B) 9 a 12kg pelo útero aumentado (UNIRIO 2011).
(C) 10,5 a 14kg (A) Sensação de plenitude.
(D) 11,5 a 16kg (B) Picamalácia.
(C) Eructação.
16) Joana, 16 anos, primigesta, com 28 semanas de (D) Náuseas e refluxo.
gestação, compareceu à consulta de pré natal, (E) Ptialismo.
relatando tonteira, cefaléia, vômitos e edema da face e
das mãos, com hipótese de diagnóstico clínico de 21) Durante a gestação, os cuidados nutricionais
distúrbio hipertensivo específico da gestação correlacionam-se com cada período gestacional e com
Dados antropométricos : as principais queixas das gestantes. Sobre isso,
peso pré gestacional : 76kg assinale a alternativa correta (UFPR):
Estatura : 1,60m (A) Durante os episódios de vômitos mais frequentes
Peso atual 84kg deve-se fracionar a alimentação e fornecer grandes
Exames laboratoriais : volumes de líquidos.
Hemoglobina : 10,3g/dl Hematócrito : 33% (B) A azia pode ser provocada pelo consumo de
Albumina: 2,4g/dl Ácido úrico : 3mg/dl alimentos condimentados, frituras e excesso de
Creatinina : 0,9mg/dl Uréia : 20mg/dl gorduras, evitando-se refeições volumosas.
Proteinúria : 0,35g/24hs TGO : 12U/I (C) A constipação intestinal pode ser aliviada pelo
TGP : 8U/I PA : 130 x 90mmHg consumo de fibras, vegetais folhosos e frutas como:
Baseando-se na avaliação do estado nutricional pré laranja, abacaxi, mamão, caju e goiaba.
gestacional, o ganho de peso semanal deverá ser, em (D) Durante a gravidez, o ganho de peso deve se situar
kg, de (Residencia 2006): no máximo em 7 Kg, no total da gestação, exigindo um
(A) 0,1 acompanhamento de dieta hipocalórica para perda de
(B) 0,3 peso nas gestantes com sobrepeso.
(C) 0,4 (E) O álcool e o café devem ser estimulados em
(D) 0,5 quantidades pequenas.
17) Marina, grávida de quatro meses e com diagnóstico 22) O custo energético total e o adicional energético
de obesidade, procurou, seguindo a orientação de seu diário para gestantes sem redução da atividade física,
obstetra, o auxílio de uma nutricionista. A conduta segundo as recomendações da FAO/OMS (1985) são,
nutricional deverá levar em conta que o ganho de peso respectivamente: (Mesquita 2006)
mínimo (Kg/mês) recomendado para paciente gestante (A) 80.000 Kcal totais e 200 Kcal/dia;
obesa é de (Prefeitura Bom Jardim – 2007): (B) 56.000 Kcal totais e 285 Kcal/dia;
(A) 0,9; (C) 56.000 Kcal totais e 200 Kcal/dia;
(B) 0,3; (D) 80.000 Kcal totais e 285 Kcal/dia;
(C) 0,5; (E) 135.000 Kcal totais e 500 Kcal/dia.
(D) 1,0;
(E) 1,5. 23) O custo energético para o desenvolvimento de uma
gestação normal, adotado pelo comitê da
FAO/WHO/ONU desde 2004 é de aproximadamente
(UFRJ 2011):
35
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
(A) há expansão da massa eritrocitária durante a
(A) 85.000kcal, associado com adequado ganho de gestação
peso gestacional total, variando entre 10 a 14kg, com (B) há redução da absorção de ferro no terceiro
média de 12kg e com maior chance de recém-nascido trimestre de gestação
com peso de 3,3kg e menores índices de complicações (C) há formação da placenta
materno-fetais (D) há perdas basais de ferro durante a gestação
(B) 67.000kcal, associado com adequado ganho de
peso gestacional total, variando entre 10 a 14kg, com 30) O Ministério da Saúde recomenda que a
média de 12kg e com maior chance de recém-nascido suplementação de ferro para todas as gestantes deve
com peso de 3,3kg e menores índices de complicações ser feita após a seguinte semana de gestação
materno-fetais (Residência UERJ, 2004):
(C) 77.000kcal, associado com adequado ganho de (A) 20a(C) 12a
peso gestacional total, variando entre 7 a 12kg, com (B) 16a(D)8a
média de 10kg e com maior chance de recém-nascido
com peso de 2,5kg e menores índices de complicações 31) A anemia materna, frequente em algumas gestantes
materno-fetais que não utilizam suplementos de ferro, é definida por
(D) 77.000kcal, associado com adequado ganho de um valor de hematócrito e hemoglobina, inferiores,
peso gestacional total, variando entre 10 a 14kg, com respectivamente (Marinha 2006): (A)40% e 13g/dL (B)
média de 12kg e com maior chance de recém-nascido 38% e 12 g/dL (C)36% e 12g/dL (D) 34% e 11g/dL
com peso de 3,3kg e menores índices de complicações (E) 32% e 11g/dL
materno-fetais
32) Sobre as recomendações nutricionais para a
24) A ingestão calórica adicional recomendada pela prevenção da anemia ferropriva, não é correto afirmar
RDA/89 na gravidez é (Santos 2005): que (Ministério da Saúde, 2005):
(A) 300kcal nos 3 trimestres (A) Gestantes devem receber suplemento de ferro a
(B) 300kcal apenas no 2 e 3º trimestres partir da 20ª semana de gestação;
(C) 300kcal apenas no último trimestre (B) Deve-se incentivar o aleitamento materno exclusivo
nos primeiros seis meses de vida da criança;
(D) 500kcal no último trimestre
(C) Deve-se evitar o uso de leite de vaca nos primeiros
(E) 500kcal no 2 e 3º trimestres
seis meses de vida da criança, mas após este período o
leite materno deve ser substituído gradativamente pelo
25) Segundo a FAO/OMS, 2004, o cálculo do valor
leite de vaca;
energético total da gestante inclui o somatório do gasto
(D) Deve-se evitar o consumo de leite, derivados de
energético com o adicional energético gestacional. No
1º, no 2º e no 3º trimestres gestacionais, os valores leite, chá preto e café no almoço e no jantar;
desse adicional devem ser, respectivamente, de (E) O almoço e o jantar devem ser acompanhados de
(FIOCRUZ 2010): algum alimento fonte de vitamina C a fim de aumentar a
(A) 85 kcal/dia, 285 kcal/dia e 475 kcal/dia. biodisponibilidade do ferro não-heme da refeição.
(B) 185 kcal/dia, 285 kcal/dia e 500 kcal/dia.
33) Considere uma gestante com 12 semanas
(C) 200 kcal/dia, 285 kcal/dia e 500 kcal/dia.
gestacionais, com BP pré gestacional, que apresenta
(D) 285 kcal/dia, 385 kcal/dia e 475 kcal/dia.
quadro de náuseas e vômitos. Para amenizar o
(E) 285 kcal/dia, 485 kcal/dia e 675 kcal/dia.
desconforto relatado, deve-se suplementar e incentivar,
respectivamente, o consumo de vitamina (Marinha,
26) Com base nas recomendações da
2011):
FAO/Organização Mundial de Saúde-1985, para um
(A) B12 e cravo
ganho ponderal gestacional de 12,5Kg são necessários
(B) B1 e gengibre
80000Kcal, logo para cada 1 Kg é requerido um
(C) B6 e cravo
adicional energético de: (Eletronorte 2006)
(D) B1 e cravo
(A) 4000Kcal (D) 7400Kcal
(E) B6 e gengibre
(B) 5700Kcal (E) 8200KcaL
(C) 6400Kcal 34) Às mulheres, com peso na faixa de normalidade,
recomenda- se um ganho de peso total durante a
27) Vitolo (2008) refere que a necessidade de folato gestação de, aproximadamente (Cam Deputados 2007):
aumenta substancialmente durante a gestação. A (A) 7,5 a 11 kg.
deficiência de folato na gestante tem sido relacionada a (B) 10 a 14 kg.
diversas alterações, EXCETO (PMRJ 2010): (A) (C) 11,5 a 16 kg.
sangramento no terceiro trimestre e descolamento (D) 12 a 18 kg.
placenta. (B) hipertensão especifica da gravidez e (E) 16 a 20 kg
prematuridade. (C) hidrocefalia e baixo peso ao nascer.
(D) macrossomia e anemia sideroblástica. 35) Dentre as deficiências nutricionais consideradas de
risco durante a gestação, a de vitamina A tem sido
28) A vitamina que tem seu requerimento aumentado na destacada na literatura, e a ingestão desta está
gravidez e é capaz de prevenir a depressão gestacional fortemente associada à reprodução normal, ao
e pós gestacional é denominada (UERJ 2003): crescimento fetal, à constituição da reserva hepática
(A) tiamina (C) ácidofólico fetal e ao crescimento tecidual materno. Acredita-se
(B) piridoxina (D) cianocobalamina também que esteja envolvida na síntese de hormônios
esteroides, tendo sido demonstrado que a
29) Os requerimentos de ferro durante a gestação estão suplementação em níveis seguros de vitamina A traz
aumentados em função dos seguintes aspectos, benefícios para a função fetoplacentária pelo aumento
EXCETO (UFRJ 2011): dos níveis de (São Gonçalo 2011):
A) prolactina
36
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
B) oxitocina GABARITO:
C) progesterona.
D) estrogênio. 1C 11 B 21 B 31 E
E) insulina. 2A 12 C 22 D 32 C
3C 13 A 23 D 33 E
36) De acordo com a FAO/OMS, 2004, a distribuição
energética diária do adicional energético no 1º trimestre 4D 14 D 24 B 34 C
(idade gestacional<14 semanas), 2º trimestre (idade 5C 15 D 25 A 35 C
gestacional >=14 a <28 semanas) e 3º trimestre (idade 6B 16 B 26 C 36 B
gestacional >=28 semanas) são, respectivamente (SES 7D 17 C 27 D 37 D
2011): 8D 18 D 28 B 38 D
A) 100 Kcal/dia, 285 Kcal/dia e 575 Kcal/dia 9B 19 E 29 B 39 C
B) 85 Kcal/dia, 285 Kcal/dia e 475 Kcal/dia
C) 185 Kcal/dia, 355 Kcal/dia e 575 Kcal/dia 10 D 20 A 30 A 40 B
D) 85 Kcal/dia, 385 Kcal/dia e 575 Kcal/dia
37
Prof. Michelle Teixeira
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira michellet.teixeira@gmail.com
GESTANTE ADOLESCENTE
associação da adolescência com risco obstétrico,
Entende-se por adolescente o indivíduo com idade pois frequentemente há influência de outras variáveis
entre de 10 e 19 anos. É um período de crescimento, como baixo nível sócio econômico, pouca escolaridade,
maturação e estabelecimento dos padrões adultos. Em abuso físico e psicológico, falta de assistência pré-natal
apenas 2 décadas, a idade das mulheres ao e apoio social insuficiente.
experimentarem a 1º relação sexual reduziu 2 anos, a
associação da precocidade da iniciação sexual feminina Repercussões maternas:
à falta ou inadequação das informações a respeito da Risco aumentado para parto cesariana e fórceps
sexualidade e uso dos métodos contraceptivos tem sido Síndromes hipertensivas da gravidez (SHG)
apontada como principal causa da gravidez na Anemia
adolescência (Accioly). Risco de parto prematuro
Disfunção uterina
Aspectos epidemiológicos (Accioly): Anomalias congênitas
No mundo, a cada ano cerca de 15 milhões de Mortalidade materna e perinatal. Neonatal (Chemin)
mulheres de 15 a 19 anos de idade têm filhos, Destas, Aborto (Chemin)
80% vivem em países em desenvolvimento. No Brasil
houve aumento da taxa de fecundidade e 25% das 5
milhões de internações por gravidez no SUS, são de Accioly:
adolescentes. A taxa de mortalidade materna varia em Complicações obstétricas e puerperais
torno de 20% nos EUA e 50% na América Latina. No Ganho de peso inadequado
Brasil, a mortalidade materna fica em 3º lugar no Placenta prévia
ranking de óbitos de adolescentes, perdendo só para HIV
acidentes no trânsito e homicídios. Fístulas
Dados do MS mostram que houve redução na Retenção de peso pós-parto
prevalência de partos entre mães com menos de 20 Atraso escolar
anos de 23,9% para 19,3% (Vitolo). Maior vulnerabilidade à violência física e abuso
sexual
Características do adolescente
Há o alcance de 45% do crescimento, aquisição de Repercussões para o feto:
15 a 25% da estatura e o acúmulo de 37% de sua Morbidade perinatal e mortalidade infantil
massa óssea adulta (Accioly). O estirão do crescimento BPN (PN<2,5kg)
ocorre entre 10 e 14 anos com média aos 12,5 anos e Muito baixo peso ao nascer (PN<1,5kg)
se reflete no aumento da estatura. As adolescentes com Prematuridade (IG < 37semanas)
menarca mais precoce crescem durante um maior Retardo do crescimento intra uterino (RCIU)
período de tempo na fase pós-menarca. A fertilidade Desproporção cefalopélvica (Chemin e Vitolo)
completa se dá 2 anos após a mesma. O crescimento
físico e maturação sexual só se completam pelo menos Além disso, há aumento dos custos para o setor saúde.
4 anos depois da menarca. As adolescentes têm alto
risco obstétrico devido à sua imaturidade biológica para Accioly:
atingir o termo. Segundo o IOM, as de maior risco são Natimortalidade
as adolescentes que têm idade ginecológica (intervalo Complicações neurológicas do lactente
de tempo entre a menarca e a idade materna na Distúrbios de comportamento
concepção) menor que 2 anos e, idade cronológica ≤ de Síndrome da atenção deficiente
14 anos pois são anatômica e fisiologicamente imaturas Hiperatividade
(Accioly). Risco aumentado de abuso físico e maus tratos
Segundo OMS todas as adolescentes são RN pequenos para idade gestacional (PIG)
consideradas GESTANTES DE RISCO, especialmente Apgar baixo no 5º minuto
as com idade ginecológica < 2 anos, as primíparas, com Sofrimento fetal agudo
baixo peso, ou baixa estatura (Accioly). A mulher
considerada madura é aquela com pelo menos 5 anos Fatores que interferem no resultado obstétrico:
pós-menarca (essa é a idade ginecológica adequada – Idade materna
Vitolo). Nos primeiros anos após a menarca há Gestantes brancas, mais jovens (< 15 anos) e
competição pelos nutrientes entre mãe e feto, multíparas são as de maior risco. Quanto mais jovem,
interferindo negativamente no resultado final (Chemin) maior o risco de RCIU e BPN (estão associados com
mortalidade neonatal), por serem mais susceptíveis à
Tornam as adolescentes, gestantes de risco (Vitolo): subnutrição, já que se encontram em rápido processo
Consumo de alimentos de baixo valor nutricional de crescimento e desenvolvimento. A suplementação
Omissão dasprincipais refeições neste caso pode ter um efeito benéfico sobre o peso do
Dietas restritivas bebê.
Imaturidade emocional para nova fase Gestantes de 10 a 16 anos têm crescimento fetal
mais lento e uma diminuição no fluxo sanguíneo
Além da imaturidade biológica, fatores como placentário, o que causa prejuízo no desenvolvimento
carências nutricionais, tabagismo, instabilidade fetal (crescimento mais lento), isso pode ser justificado
emocional e marital podem determinar o resultado da pela hipótese de competição entre mãe e feto pelos
gestação. Mas quando a idade ginecológica é menor nutrientes.
que 2 anos, a imaturidade da menina é que mais A mãe jovem, por ser imatura, é incapaz de
influência (Chemin e Vitolo). Há uma dificuldade de armazenar, sob o estresse físico imposto pela gravidez,
38
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
a mesma quantidade de tecido materno e fetal que as
gestantes adultas, o que resulta nesta competição pelos Infecções genitais
nutrientes que leva a cetonúria intensa responsável por Doenças sexualmente transmissíveis são frequentes
maior frequência de óbitos fetais e neonatais. e podem estar associadas com BPN.
39
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
alterações observadas na nova recomendação, em
comparação àquelas publicadas em 1990, destacam-se Para adolescentes que engravidaram 2 anos após a
os pontos de corte da OMS, para a avaliação de menarca, a interpretação pode ser equivalente às
mulheres adultas e adolescentes. adultas;
Accioly recomenda avaliar as adolescentes com
base na classificação do estado nutricional pré- Para as que engravidaram menos de 2 anos pós-
gestacional baseada nas curvas propostas pela OMS menarca é provável que sejam classificadas como baixo
2006/20007, com base na idade (anos e meses) e sexo. peso. Devem ter a estatura mensurada em todas as
Deve ser empregada quando peso pré é conhecido ou consultas. Deve-se acompanhar o traçado da curva de
aferido até a 13ª semana gestacional x peso IMC, que deve ser ascendente.
mensurado até 2 meses antes da concepção ou
aferido até a 14ª semana gestacional (Accioly). Caso A utilização do gráfico de evolução do traçado de
o peso pré ou até a 13ª semana gestacional seja IMC gestacional proposto pelo MS para adultas, como
desconhecido, utiliza-se a proposta de Atalah. dito anteriormente, deve ser adotado para a avaliação
das adolescentes somente quando o peso pré-
Procedimentos para avaliação antropométrica: gestacional não possa ser calculado ou o peso no 1º
Inicialmente deve-se obter o peso pré-gestacional ou trimestre não possa ser obtido.
inicial, peso atual, estatura materna e idade gestacional.
OBSERVAÇÃO Accioly sugere que deve-se
a) Peso pré-gestacional conhecido calcular o IMC empregar a classificação da OMS (2006/2007) (quadros
pré-gestacional e consultar os pontos de corte 1 e 2), em idade e meses para o diagnóstico pré-
específicos segundo a idade materna de acordo com as gestacional de adolescentes e a seguir fazer a
curvas da OMS (2006/2007, quadro 2) e classificá-los programação do ganho de peso recomendado até o
de acordo com o quadro abaixo (quadro 1). Calcular o termo (quadro 4). Nos casos em que o peso pré-
ganho de peso semanal e total baseado no quadro 4 gestacional não é conhecido ou não é possível
(IOM, 2009): mensurá-lo (idade gestacional ≥ 14 semanas) proceder
Quadro 1:
b) Peso pré-gestacional desconhecido e avaliação a avaliação inical com base no IMC gestacional, pela
com base no IMC gestacional: tabela ou gráfico (quadro 3 ou figura 1).
Caso o peso pré ou até a 14ª semana gestacional CONSULTAS SUBSEQUENTES:
seja desconhecido, utiliza-se a proposta de Atalah. A avaliação antropométrica nas consultas
Utilizar o peso da consulta e realizar a classificação subsequentes pode ser realizada com base na
pelo quadro 3. adequação do ganho de peso semanal e total, de
O Ministério da Saúde ressalta que o método não foi acordo com o quadro 4.
proposto para gestantes adolescentes. No entanto esta
classificação pode ser usada desde que a interpretação
seja flexível. Assim, considerar:
40
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Quadro2:
41
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Quadro3:
42
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Figura 1:
43
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Accioly
Quadro 4:
Padrões a serem observados e avaliados na assistência nutricional à gestante adolescente (ADA, 1989).
- Dieta: Presença de fontes proteicas, fonte de vitamina C, presença de frutas ou vegetais, presença de fibras, fontes
de cálcio e ferro e presença de alimentos ricos em gordura e açúcar.
- Crescimento e estado nutricional: Idade ginecológica, proporção de peso/altura, ganho de peso semanal, sinais de
desnutrição, parâmetros hematológicos, atividade física e presença de doença crônica e infecção.
- Sinais de problemas nutricionais: Baixo peso ou sobrepeso, seletividade alimentar, hábito alimentar atípico, condições
psicológicas alteradas, pobreza, tabagismo, consumo habitual de álcool.
Faz-se necessário utilizar critérios próprios para No primeiro trimestre, quando ainda não houve a
adolescentes, com base no PPG (ou peso no 1º hemodiluição, deveria se considerar o ponto de corte
trimestre) e altura, com cálculo do IMC e adequação do para anemia de 12g/dl e, após esse trimestre o ponto de
P/A (Chemin e Vitolo). Já as adolescentes com idades corte passaria a ser 11g/dl (Vitolo).
superiores às de risco, as biologicamente maduras, Adolescentes de baixa condição socioeconômica têm
devem ser avaliadas de acordo com os critérios risco de deficiência de ferro, o que faz com que iniciem
recomendados pela ADA para adultos (Vitolo) a gestação com depósitos depletados de ferro, neste
caso a suplementação com sulfato ferroso é
Avaliação bioquímica: recomendada a partir do primeiro trimestre (30 a 40mg
Devido à hemodiluição gestacional, o uso de alguns de ferro elementar) (Vitolo)
parâmetros nutricionais torna-se limitado. Recomenda-
se o uso de hemoglobina para avaliar a condição Avaliação dietética:
nutricional do ferro. A anemia ferropriva é a deficiência Métodos de avaliação de consumo mais utilizados:
específica mais prevalente entre gestantes (acomete 40- recordatório de 24hs para estimar a ingestão energético
50%) devido a: proteica e frequência de consumo para avaliar consumo
- alta demanda de ferro materno-fetal de micronutrientes. Deve ser detalhada para avaliar
- baixa ingestão número e composição das refeições, uso de diet e light,
- baixa reserva orgânica frente a demanda bebidas alcoólicas, doces, etc. Investigar tabus,
alergias, presença de picamalácia.
44
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
adotando-se o valor mediano (percentil 50)
Avaliação clínica: correspondente ao IMC de meninas das curvas da OMS
Investigar idade cronológica e ginecológica, sinais e (2006/2007)
sintomas digestivos, avaliar o funcionamento intestinal e
patologias ou intercorrências associadas, avaliar Peso desejável = IMC mediano (curvas OMS
atividade física e hábitos sociais que podem repercutir 2006/2007) x E2 (m)
no desenvolvimento fetal.
Recomendação proteica:
45
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
indicados para gestantes adolescentes. A depleção de
ferro está associada com a redução da oxigenação fetal
e maior risco de complicações como BP ao nascimento,
prematuridade e risco aumentado de natimorto.
Gestantes adolescentes com risco de inadequação
alimentar devem receber suplementação de cálcio,
vitamina B6, vitamina C e acido fólico.
Inclusão de fontes de vitamina C em refeições
contendo ferro de origem vegetal.
Dar ênfase a leite e derivados (necessidade de
cálcio e proteínas), carnes em geral (ferro e proteínas),
vegetais folhosos, amarelos e vísceras (vitamina A e
ácido fólico) e frutas (vitaminas, em especial a C).
As gestantes adolescentes têm recomendações
maiores que as de gestantes adultas de: vitaminas B1,
vitamina B2, niacina, vitamina D, cálcio e fósforo
(Chemin e Vitolo).
Deve-se garantir boas fontes de cálcio para o
término do crescimento e a formação do esqueleto fetal
e procurar estabelecer horários regulares, incluindo
lanches com produtos lácteos, frutas e vegetais, para
alcançar as necessidades (Chemin).
Recomenda-se suplementação de: ferro, zinco,
folato, cálcio, vit B6, vit C, vit A e magnésio quando não
for possível alcançar a ingestão dietética adequada.
Para vegetarianas: suplementação de vit B12 e vit D
(Accioly).
Orientações nutricionais:
Esclarecer a importância do ganho de peso
gestacional adequado e os benefícios da alimentação
equilibrada para atender às necessidades materno-
fetais, melhorar o resultado obstétrico, crescimento
linear materno e contribuir para lactação;
46
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
incompleta, havendo preservação da camada muscular,
o que faz com que estes tenham resistência aumentada.
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA O aumento da pressão materna é uma tentativa de
manter o fluxo sanguíneo mínimo eficaz em um sistema
GESTAÇÃO (SHG) OU DISTÚRBIO vascular de alta resistência. Contudo, tal situação leva à
HIPERTENSIVO ESPECÍFICO DA hipóxia tecidual em órgãos alvo, como rins, cérebro,
GESTAÇÃO (DHEG) OU TOXEMIA pulmão, olhos e PLACENTA.
Etiologia:
Causas: produção excessiva de hormônios
placentários e supra-renais e desequilíbrio entre
substâncias vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico)
e vasoconstrictoras (tromboxano e endotelina). Esse
desequilíbrio pode causar vasoespasmos, dano
endotelial, agregação placentária e consequentemente
aumento da pressão arterial.
Em gestantes normais ocorre hiperlipidemia,
contudo nos casos de PE, os níveis são mais elevados,
sugerindo que o metabolismo lipídico anormal possa ter
um papel na gênese da PE (Accioly).
A principal etiologia da pré-eclâmpsia é o
desequilíbrio entre pró-oxidantes e antioxidantes (Dan).
Está associada ao fluxo sanguíneo uterino
diminuído, levando a um tamanho placentário diminuído,
nutrição fetal comprometida e um feto com RCIU
(Krause). Na pré-eclâmpsia ocorre redução da taxa de
filtração glomerular e aumento da sensibilidade a
angiotensina (vasoconstritora) e redução do volume
natriurético atrial.
Fisopatologia:
Em uma gestação normal os ajustes fisiológicos
ocorrem logo após a fecundação do óvulo e a gestação
progride graças à tolerância imunológica entre tecido
materno e fetal, com carga paterna. Esta tolerância é
responsável pelos ajustes fisiológicos anatômicos,
funcionais, bioquímicos, na circulação materna e
uteroplacentária.
Alterações bioquímicas normais incluem alterações
nos sistemas de prostaglandinas (prostaciclinas e
tromboxanos) que são formados a partir do ácido
araquidônico.
Há predominância da síntese de prostaclinas, que
são vasodilatadoras e antiagregante plaquetárias sobre
a ação dos tromboxanos que são vasoconstritores,
acentuando a agregação plaquetária e adesividade às
paredes vasculares, produzindo plaquetas. Uma das
consequências é a vasodilatação generalizada, com
diminuição da resistência vascular. Com isso, os vasos
maternos ficam mais refratários e permitem maior
acomodação de sangue.
Por razões ainda desconhecidas, algumas gestantes
desenvolvem hipertensão arterial. Nesta situação tem-
se o aumento de tromboxano e diminuição da
prostaciclina. Além disso, a invasão trofoblástica nos
vasos uterinos não ocorre ou ocorre de forma
47
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Fatores de risco:
Gestantes obesas (Accioly e Krause) e tensas, de Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
baixa estatura e brevelíneas. Normal < 120 < 80
Fatores mesológicos: influência da distribuição Pré- 120-139 80-89
geográfica e clima. hipertenso
Mulheres com diabetes mellitus com proteinúria, Hipertensão
hipertensão arterial crônica e nefropatia hipertensiva Estágio 1 140-159 90-99
(Accioly e Krause) Estágio 2 ≥ 160 ≥ 100
Mulheres com doenças autoimunes como artrite
reumatóide e DM tipo 1 (Krause)
Mulheres com idade > de 40 anos (Accioly e Pré-eclampsia:
Krause) e adolescentes com idade ≤ 16 anos. Accioly e Vitolo: pressão arterial ≥ 140 x 90mmHg ou
Primigestas são 6 a 8 vezes mais susceptíveis. aumento de 15mmHg na pressão diastólica conhecida
História familiar de hipertensão (Accioly e Krause) previamente e PROTEINÚRIA
Negras (Accioly e Krause), hindus, árabes SIGNIFICATIVAvalores ≥ 300mg na urina de 24h.
mulçumanas, judias iraquianas. Geralmente após a 20ª semana gestacional.
Dieta hipoproteica ou deficiente em cálcio. Pré-eclâmpsia grave é definida como: PA sistólica
Estado de vitamina D baixo (Krause) de 160mmHg ou PA distólica de 110mmHg ou mais de 5
Tabagismo: resultados contraditórios, mas deve ser g de proteínas em urina de 24 horas (Krause). Utilizam-
desencorajado. se anticonvulsivantes na tentativa de prevenir
Gestantes com menor escolaridade e as que convulsões eclâmpticas (Chemin).
trabalham fora do domicílio. A PE se torna grave quando 1 ou mais critérios
Gestantes do grupo sanguíneo AB. também estiverem presentes:
Gestações múltiplas (gêmeos) têm risco 5 vezes PA diastólica ≥110mmHg
maior (Accioly e Krause) Proteinúria ≥ 2g/L em 24h
Polidramnia. Oligúria (< 500ml/dia ou 15ml/h)
Situações de hipovolemia, como elevadas altitudes, Creatinina > 1,2mg/dl
aumentam a incidência de pré-eclâmpsia e BPN. Sinais de encefalopatia hipertensiva / insuficiência
Nulíparas (Krause e Accioly) cardíaca / dor epigástrica
Dietas ricas em energia, sacarose (açúcar) e ácidos Plaquetopenia (<100.000/mm3)
graxos poliinsaturados (Chemin) Aumento das enzimas hepáticas e de bilirrubinas
Síndrome de resistência à insulina (Krause) Presença de RCIU e coagulopatia
Mulheres com hipertensão há pelo menos 4
anos (Accioly) Eclâmpsia:
Homozigosidade ou heterozigosidade para o gene Presença de convulsões generalizadas não
T235 (Krause) causadas por epilepsia ou qualquer outra patologia, em
gestantes com qualquer dos quadros hipertensivos
Para pré-eclâmpsia: anteriores, podendo ocorrer na gravidez ou parto ou
- Segundo MS primigestas, história familiar ou puerpério imediato.
pessoal de PE ou E, gestação gemelar, HA crônica, A morte fetal ocorre com frequência (Krause).
nefropatia, lúpus, diabetes e mudança de parceiro. Outros sinais como: cefaleia, agitação psicomotora,
distúrbios visuais e epigastralgia. Além de tontura,
- Dan: nuliparidade, idade < 20 ou > 40 anos, raça anorexia, náuseas e vômitos (Krause).
negra, solteiras, baixa escolaridade, sobrepeso, pressão Tanto a pré-eclâmpsia como a eclâmpsia podem
arterial sistólica aumentada no primeiro trimestre e apresentar, como dados clínicos da síndrome,
história prévia de pré-eclampsia ou hipertensão hipoalbuminemia e hipovolemia, com consequente
gestacional. hemoconcentração, podendo até mesmo mascarar uma
anemia. A albumina sérica aceitável para gestantes é de
Diagnóstico: 3,5g/100ml, podendo chegar até 2g/100ml (Chemin).
Hipertensão gestacional: Síndrome HELLP:
Accioly e Vitolo: hipertensão SEM proteinúria com Surge como agravamento da PE, caracterizado por
aparecimento após a 20ª semana gestacional; hemólise, aumento das enzimas hepáticas e
plaquetopenia.
Chemin: quando há aumento de PA em 2 ou mais Os sinais de extrema gravidade são: ICC,
momentos em espaço de 6hs, aumento de 30mmHg ou hepatomegalia dolorosa, icterícia, cianose, diurese
mais na pressão sistólica e/ou 15 mmHg ou mais na inferior a 500ml/24h.
diastólica, ou superior a 140x90mmHg; Apresenta os piores resultados maternos e
perinatais pois pode ocorrer descolamento prematuro da
Krause: É definida como uma pressão de 140/90mmHg placenta, insuficiência renal, coagulopatia grave, choque
ou mais sem proteinúria Aparecimento a partir do 3º e alterações neurológicas e essas alterações elevam a
trimestre (Krause); mortalidade perinatal e materna.
Hipertensão crônica: Definição de DHEG: presença de 3 sinais e sintomas
Accioly: presente antes ou diagnosticada até a 20ª característicos: PA > 140x90 mmHg; edema e
semana gestacional. proteinúria (> 0,3g/24hs) (Chemin).
Vitolo: ≥ 140x90 pré-gestacional ou após a 20º semana
gestacional, quando persistir por mais de 12 semanas
após o parto.
48
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Resumo (Vitolo):
Hipertensão PAS ≥140 mmHg OU PAD ≥90 mmHg pré-gestacional ou após 20° semana de gestação e quando
crônica persistir por mais de 12 semanas após o parto
Pré-eclâmpsia PAS ≥140 mmHg OU PAD ≥90 mmHg com proteinúria (>300 mg/24h) após a 20°semana de
gestação. Pode progredir para eclampsia (convulsões). Mais comum em mulheres primigestas,
com gestação múltipla, diagnóstico de HAS ≥ 4 anos, história familiar de pré-eclâmpsia, HAS em
gestação prévia, doença renal
Hipertensão Proteinúria após a 20° semana gestacional sem proteinúria. O diagnóstico temporário pode
crônica com representar uma fase prévia à pré- eclampsia ou a recorrência de hipertensão crônica em período
sobreposição gestacional mais avançado. Quando grave, pode resultar em altas taxas de nascimentos
de pré- prematuros, retardo do crescimento e pré- eclâmpsia
eclâmpsia
Hipertensão HAS após a 20° semana gestacional sem proteinúria. O diagnóstico temporário pode representar
gestacional uma fase prévia à pré-eclâmpsia ou recorrência de hipertensão crônica em período gestacional
mais avançado. Quando grave, pode resultar em altas taxas de nascimentos prematuros, retardo
de crescimento e pré-eclâmpsia
Hipertensão Diagnóstico retrospectivo
transitória Pressão arterial normal 12 semanas após o parto
Pode reaparecer na gestação seguinte
Preditiva de HAS primária futura
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica
51
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Alteração nos receptores de insulina
A sensibilidade ao hormônio ou o número de
DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO receptores pode estar diminuída.
52
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
e) Insulina: ocorre aumento de sua secreção à medida Morte fetal intrauterina e morbidade fetal (Krause)
que a gestação progride. A secreção materna é Corioamnionite (Krause)
aumentada no período pós-prandial e diminuída no Mortalidade perinatal (Krause e Chemin)
jejum. Sofre ação de outros hormônios diminuindo sua Prematuridade (Krause)
eficácia. Traumas de nascimento (Chemin)
Desproporção cefalo-pélvica (Chemin)
Evolução do Diabetes na gestação: Recém-nascidos com níveis mais baixos de ferro no
Na 1ª metade ocorre menor necessidade de insulina, fígado, coração e cérebro devido a hipoxemia fetal pela
por conta de sintomas digestivos, menor ingestão formação de hemoglobina glicosilada (Vitolo)
alimentar e transferência de glicose aumentada para o Recém-nascidos com maior propensão a obesidade
feto. e tolerância diminuída a glicose na vida adulta (Vitolo)
A 2ª metade da gestação é conhecida como um Gestantes sem Diabetes, mas com níveis elevados
estado diabetogênico, pela crescente produção de de glicose durante a gravidez têm risco significativo de
hormônios contra-insulínicos, associada ao aumento da macrossomia, prematuridade e corioamnionite (Krause).
secreção de insulina porém com menro eficácia,
gerando maior tendência à cetoacidose e cetonúria. Causas de macrossomia:
No pós-parto a necessidade materna de insulina Hiperglicemia materna leva ao maior fornecimento
retorna aos valores pré-gestacionais, bem como a de glicose para o feto, como consequência, ele eleva
glicemia. A glicemia deve ser reavaliada em 6 a 12 sua secreção de insulina, aumentando a deposição de
semanas após o parto empregando-se o teste oral de gordura (anabolismo).
tolerância à glicose com 75g de glicose e não com a Maior passagem de ácidos graxos livres para o feto.
hemoglobina glicada. Alterado metabolismo proteico, lipídico e síntese
Para mulheres com diagnóstico de DG deve-se exagerada de glicogênio.
investigar o possível desenvolvimento da doença a cada Aumento de GH e de hormônios adrenocorticais que
3 anos após a gestação. favorecem a passagem de glicose para o feto (Chemin e
Vitolo).
Repercussões maternas: Fatores hereditários (Chemin e Vitolo).
Maior incidência de síndromes hipertensivas da
gravidez (Accioly e Krause) A macrossomia fetal está associada a complicações
Polidramnia perinatais tais como (Vitolo):
Infecções urinárias e pielonefrite Morbidade materna
Hipoglicemia Traumatismos de nascimento
Cetoacidose Hipoglicemia neonatal
Trabalho de parto prematuro
Necessidade de parto cirúrgico (Chemin) Bebês macrossômicos têm órgãos aumentados de
Risco de desenvolvimento de DM tipo 2 (25% volume, mas imaturos, há excesso de gordura corporal,
tornam-se diabéticas após a gestação – Chemin X 40% massa muscular e organomegalias e preservação do
a 60% podem desenvolver DM2 após o período de 15 a cérebro.
20 anos – Krause) Após o nascimento, subitamente o fornecimento de
Glicosúria e cetonúria(Vitolo) glicose diminui e a insulina permanece alta, o resultado
Lesões vasculares nos rins e retina é um bebê hipoglicêmico, que pode necessitar de
infusão de glicose (Krause).
As gestantes que têm maior risco de DM2 são
as que necessitam de insulina para manter o controle Diagnóstico de DG:
glicêmico e aquelas com IMC acima de 30, sendo que
para diminuir o risco as mulheres devem manter o peso Chemin:
dentro dos parâmetros normais e fazer exercícios
regulares (Vitolo)
53
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Krause 13 e Vitolo:
Inicialmente foi indicado que todas as gestantes no
início do pré-natal fizessem o rastreamento, mas ficam Recomendações para diagnóstico de DMG:
excluídas aquelas que são de baixo risco: Tempo HAPO*Recomendações Padrões
Idade inferior a 25 anos atuais
Peso corporal adequado Jejum < 92 mg/dL < 95 mg/dL
Sem história familiar de diabetes e de 1 hora < 180 mg/dL < 180 mg/dL
aborto/natimorto e macrossomia sem explicação 2 horas < 153 mg/dL < 155 mg/dL
Ausência de filhos com anormalidades congênitas 3 horas Não realizado < 140 mg/dL
Sem histórico de alteração no metabolismo glicídico HAPO – Test Hyperglycemia Adverse Pregnany Outcome
Vitolo:
O rastreamento segundo o Ministério da Saúde deve
ser universal, com avaliação da glicemia de jejum em Se valores forem ≥ 85 a 90mg/dl indica rastreamento
todas as gestantes no início da gestação, antes da 20 a positivo e deve-se fazer TTOG com 75g de glicose, com
semana gestacional avaliação após 2hs, se > 140mg/dl, DG está confirmado
Quando a glicemia for ≥85 mg/dL até 125 mg/dL (Vitolo).
e/ou na presença de fatores de risco (quadro 1), as
gestantes devem ser submetidas à confirmação por
meio do teste oral de tolerância à glicose (TOTG) após a
ingestão de 75 g de glicose anidra em 250-300ml de
água depois de jejum de 8-14hrs, entre 24 a 28
semanas de gestação. No TOTG a glicose plasmática é
determinada em jejum e após 1 e 2hrs. Os pontos de
corte e interpretação estão apresentados no quadro 2.
54
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Distribuição energética por refeições (ADA):
alimentar, modificações alimentares em função de sinais Desjejum e Merenda 10 a 15 %
e sintomas digestivos e presença de picamalácia. Almoço e jantar 20 a 30%
Método usado inquérito dietético frequência de Colação e ceia 5 a 10 %
consumo semi-quantitativo.
Distribuição de macronutrientes para reduzir risco de
Avaliação clínica: avaliar o funcionamento intestinal, macrossomia fetal e complicações (Vitolo): 40% de
sinais e sintomas digestivos e patologias associadas e CHO, 40% de LIP (< 10% saturadas) e 20% de PTN.
identificar sinais de carências nutricionais específicas, Carboidratos:
níveis de PA e evolução da altura uterina. Mínimo de 175 g (Accioly)
Avaliação funcional: avaliar a presença de Limitação de CHO no desjejum de 10 a 30g com a
cegueira noturna gestacional. adição de 57 a 85g de proteínas no meio da manhã para
Avaliação sociodemográfica e obstétrica. diminuir a fome e aumentar a adesão (Krause).
Avaliação dos exames complementares: Controlar o consumo de frutas (Chemin)
ultrassonografia, dopplerfluxuometria, exames Deve ser incentivado o consumo de CHO
laboratoriais (sangue e urina). provenientes de frutas, vegetais, grãos integrais e leite
desnatado (Dan)
Orientação nutricional:
Energia: Fibras
A dieta deve permitir ganho de peso adequado. A maior ingestão de fibras promove saciedade e
Deve seguir as mesmas recomendações que uma consequente redução na ingestão energética total,
gestante sadia, com os seguintes acréscimos: reduzindo assim o tecido adiposo e a resistência a
Gestantes com peso pré-gestacional normal devem insulina. A ingestão de fibras também retarda o
receber adição de 300kcal/dia a partir do 2º trimestre na esvaziamento gástrico e a velocidade de absorção da
sua dieta habitual; glicose, reduzindo o aumento da glicemia e dos níveis
Para gestantes obesas (IMC > 30 kg/m2) há de insulina pós-prandial (Dan).
recomendação redução calórica na ordem de 30% Fibras solúveis (pectinas, mucilagens e algumas
(cerca de 25 kcal/kg/peso atual/dia) para reduzir a hemiceluloses) atuam na redução dos níveis de
hiperglicemia, porém deve-se avaliar a adequação LDL e melhoram níveis séricos de lipídios. São fontes
energética pela presença de cetonúria e de adequação de hemicelulose: leguminosa, aveia, cevada, maçã,
do ganho ponderal; laranja e cenoura.
A perda de peso não é recomendada durante a As fibras insolúveis (lignina e quitina, encontradas na
gestação, mas para DMG com sobrepeso ou obesidade, linhaça, farelo de trigo e grãos integrais) ligam-se a sais
pode-se fazer biliares e reduzem a absorção de gorduras e colesterol,
CHO 45 a 65% uma leve restrição contudo, a sua ingestão está menos associado à
de energia e redução dos níveis séricos de colesterol sérico (Accioly).
PTN 15 a 20% carboidratos. Além de todas as fibras prevenirem constipação
Restrição de 30% intestinal e hemorroidas.
LIP 20 a 35% do VET melhora
do controle Recomendação:
glicêmico sem causar cetose e sem prejudicar o ganho Fibras solúveis e insolúveis devem ser de 20 a
de peso (Dan). 35g/dia (Accioly e Chemin) ou 14g/1000kcal (Accioly)
Usar de 30 a 35kcal/kg de peso ideal para a idade A ingestão adicional de cada 10g/dia de fibras totais
gestacional, e para gestantes acima do peso, 24kcal/kg reduz 26% de risco de DMG, e cada 5g/dia de fibras de
de peso ideal (Chemin). cereais ou frutas, reduz de 23 a 26% o risco de DG
(Dan).
Recomendações de macronutrientes:
Accioly e Dan – ADA 2008: Proteínas
Adicional diário para o período gestacional de 10g
Fracionamento da dieta: ou ingestão total recomendada de 71g/dia.
A ingestão de carboidratos deve ser feita ao longo
do dia em 3 refeições moderadas e 2 a 4 pequenas Lipídios:
refeições. A ceia merece atenção devendo ser
< 7% do VET de gordura saturada
estimulada apara prevenção da cetose durante a noite.
Colesterol < 200 mg/dia
Deve ser fracionado em 5-6 refeições/dia, com
menor volume, horários rígidos e intervalos regulares Desestimular a ingestão de ácido graxo trans
para facilitar o controle da glicose sanguínea. Não Estimular o consumo de 2-3 porções de peixe por
deixar de fazer nenhuma refeição (evitar hipoglicemia), semana para o fornecimento de ácido graxo ômega 3
assim como não juntar 2 refeições em uma (favorece a
hiperglicemia) (Chemin). Vitaminas e minerais:
Para mulher insulino-dependente que está em Atenção ao atendimento das recomendações de
aleitamento, é aconselhável que ela consuma 3 ácido fólico, ferro e vitamina A. Não deve- se restringir o
pequenas refeições e 3 lanches para evitar quedas nas sódio como prevenção de SHG.
concentrações de glicose sanguínea que podem ocorrer A suplementaçao de ácido fólico no período pré-
com uma grande produção de leite (Krause). gestacional é importante para prevenção de defeitos
congênitos do tubo neural – 5mg/dia, durante 60 a 90
dias antes da concepção.
Suplementaçao de ferro = gestantes não-diabéticas
55
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
56
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
de caráter natural (sacarose, frutose, esteviosídeo,
sorbitol, manitol e xilitol) ou artificial (aspartame,
ciclamato, sacarina, sucralose, acessulfame d de K e
neotame).
Accioly:
Edulcorante Código
Sacarina INS 954
Ciclamato INS 954
Sucralose INS 955
Acessulfame K INS 950
Aspartame INS 951
Xilitol INS 967
Manitol INS 421
Sorbitol INS 420
Esteviosídeos INS 960
Acompanhamento pré-natal
O controle das gestantes com DG deve ser feito com
glicemia de jejum e pós-prandiais semanais, além da
auto-monitorização da glicemia capilar.
Após 7 a 14 dias da orientação dietética, avaliar o
perfil glicêmico, por meio de glicemia de jejum, 1 hora
após o café da manhã e 1h após o almoço. Considera-
se como anormal valores ≥ 95 mg/dL (jejum) e ≥ 140
mg/dL (1h após refeições). Se apenas um dos valores
estiver alterado com o uso da dieta prescrita, é indicado
o início da insulinoterapia. A glicosúria não é útil para
monitorar o controle glicêmico na gravidez.
Nas gestantes com diabetes pré-gestacional e
naquelas em uso de insulina, o controle deve ser mais
rigoroso, com medições diárias da glicemia pela manhã
em jejum, antes do almoço, antes do jantar, 1 a 2 hrs
após o almoço e 1 a 2 hrs após o jantar. Em caso de
hipoglicemia noturna, medições adicionais podem ser
realizadas ao deitar e durante a madrugada (2-3h).
Mulheres diabéticas em idade reprodutiva devem
planejar a gravidez.
A insulinoterapia é indicada para mulheres que já
faziam uso dela e iniciada em diabéticas tipo 2 que
faziam uso prévio e hipoglicemiantes orais ou em casos
em que não se obtêm o controle glicêmico citado acima
após 2 semanas de dieta e para casos de macrossomia
fetal.
Os hipoglicemiantes orais são contraindicados, pois
podem ter efeito teratogênico e causar
hiperbilirrubinemia neonatal.
57
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
FRUTOSE Maior poder adoçante; 80-90% é absorvida no intestino (+ lentamente que a glicose, sacarose e
Natural lactose); não exige insulina para seu metabolismo; não é tóxico; não é fator de risco para DM ou
câncer, exceto quando consumido em excesso.
Desvantagens: alto custo, elevação dos triglicerídeos, uso > 20g causa sintomas gastrointestinais
como diarreia osmótica.
A ADA não recomenda o uso de frutose na forma de edulcorante (Accioly)
SORBITOL Absorvido no intestino delgado (+ lento que a glicose e frutose); rapidamente convertido a frutose no
Natural fígado, com isso não necessita da insulina; promove redução do colesterol; não é mutagênico,
tóxico, carcinogênico ou cariogênico.
Desvantagens: aumenta excreção de minerais (Ca principalmente, que pode predispor a formação
de litíase renal); dose >30g causa efeito diurético e dose > 10-50g causa flatulência, diarreia
osmótica e cólicas intestinais.
A ADA inclui o sorbitol na lista de substâncias consideradas como seguras (Accioly)
SACARINA Tem baixo custo; sabor residual amargo e metálico; comumente associada ao ciclamato e
Artificial aspartame; liberada pelo FDA, mas deve ter seu consumo restrito pela falta de informações sobre
seu efeito transplacentário, transmamário. É capaz de atravessar a placenta e em doses muito altas
é fracamente carcinogênica em ratos (Krause). O feto tem baixa capacidade de excretá-la podendo
permanecer nos tecidos fetais, portanto deve ser restringida (Chemin). Pode estar associado com
tumores malignos e prejuízos no crescimento das crianças (Chemin)
CICLAMATO Uso proibido pela FDA pelo seu efeito carcinogênico. É transplacentário podendo causar câncer,
Artificial reabsorção fetal, anomalias cromossômicas, efeito teratogênico, reduz o peso de embriões. Parece
estar relacionado com redução da fertilidade e menor ganho de peso fetal (Chemin)
SUCRALOSE Obtido a partir da sacarose, com poder adoçante 400-800 vezes maior (600 – Krause); tem absorção
Artificial prejudicada tornando-se uma substância não calórica; não tóxico; não cariogênico; sem efeito
cancerígeno ou mutagênico e sem gosto residual.
ESTEVIOSÍDIO Proibido nos EUA e autorizado no Brasil; adoça 100-300 vezes mais que a sacarose; tem sabor
Natural doce retardado e demorado com característica de alcaçuz ou mentol; não é metabolizável no
organismo; não fermentável; não cariogênica; não calórico e de baixo risco toxicológico. Atenção às
marcas que possuem sacarina e ciclamato na sua composição.
ACESULFAME-K É rapidamente absorvido, mas não é metabolizado; não afeta níveis glicêmicos e lipídicos; não
Artificial tóxico; não cariogênico; não cancerígeno, mutagênico ou teratogênico; não tem efeito sobre o peso
ao nascer e pode atravessar a placenta e aparecer no leite materno como a sacarina. É considerado
seguro (Krause)
NEOTAME Derivado da fenilalanina e ác aspártico tem poder adoçante 7.000 a 13.000 vezes superior ao da
(Accioly) sacarose. É parcialmente absorvido no intestino delgado, rapidamente metabolizado e excretado nas
fezes e urina. Pode ser utilizado por pacientes fenilcetonúricos. Não afeta a glicemia de jejum ou os
níveis de insulina em pacientes com DM 2. É considerado seguro pela ADA.
58
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Álcool:
Uso de bebidas alcoólicas em excesso (> 5
g/kg/peso equivalente a 2 latas de cerveja) podem
provocar diminuição da produção láctea (inibem
prolactina e ocitocina – Chemin).
Seu consumo experimentalmente levou a redução
do teor de vitamina A e aumento do conteúdo lipídico no
leite, além disso, o álcool ingerido pela mãe pode estar
59
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Accioly: Recomendações nutricionais:
Nota: *Classificação do IMC segundo WHO, 2002. A lactação é a fase de maior demanda energética,
ou seja, as necessidades energéticas são maiores que
durante a gestação, pois em 4 meses o lactente dobra
seu peso ao nascer. Depende do volume e composição
do leite produzido e estado nutricional materno.
As lactantes saudáveis podem perder até
454g/semana sem comprometer a quantidade de leite Exigências energéticas na lactação:
fornecida para manter o crescimento do lactente
(Krause). Krause:
Considerando-se o acúmulo de ± 4kg na forma de
Varia de acordo com o 330kcal maior que a RDA
tecido adiposo durante a gestação e o tempo para o
semestre de lactação: Até de mulheres não grávidas
restabelecimento do equilíbrio hídrico (2 a 4 semanas),
6 meses de lactação
a OMS recomenda o ponto de corte de 20,3kg/m 2 para
Dos 6 aos 12 meses de 400kcal maior
nutrizes 30 dias pós-parto. E sugere que, IMC abaixo de
lactação
18,5 representa risco para o binômio mãe-filho durante a
fase de lactação.
A avaliação da composição corporal pelas medidas Mulheres obesas e com sobrepeso podem não
de dobras cutâneas triciptal, biciptal, subescapular e precisar do adicional.
suprailíaca possibilita estimar a quantidade de gordura
localizada nas regiões periféricas e centrais do corpo e A mulher em lactação com sobrepeso pode restringir
auxiliam na avaliação da reserva adiposa materna o seu consumo de energia em 500kcal por dia pela
necessária para lactação (Chemin). diminuição do consumo de alimentos ricos em gordura e
A dobra triciptal é a mais usada em estudos, mas açúcares simples, mas ela deve aumentar seu consumo
tem seu uso limitado em nutrizes, pois durante a de alimentos ricos em cálcio e vitamina D,
gestação, a gordura corporal se mobiliza mais na região especialmente frutas e hortaliças (Krause).
inferior do corpo. Neste caso, segundo a OMS, melhor
seria a utilização da circunferência da coxa. Vitolo:
As nutrizes com sobrepeso ou obesidade não devem
fazer dietas, pois esta é fator de estresse e que pode
prejudicar a lactação (Vitolo). Neste caso, o cálculo da
dieta deve ser feita sem considerar o adicional da
lactação e se o VET chegar a 2200kcal recomenda-se
que este seja o valor energético diário, e que se oriente
a nutriz quanto às porções alimentares com seus
equivalentes, considerando os alimentos de sua
preferência e disciplinando quanto os alimentos de baixo
valor nutricional e que são muito desejados neste
período (Vitolo).
A eliminação ou restrição para no máximo 2
copos/dia de produtos como suco de frutas, chás,
refrigerantes e refrescos, ajudam no controle da
ingestão energética (Vitolo).
60
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
leite produzido possui uma composição de ácidos
graxos semelhante ao depósito de gordura materna
(Krause e Chemin).
A presença de ácidos graxos poliinsaturados de
cadeia longa na dieta materna é crucial para a retina
fetal e o desenvolvimento cerebral do lactente (Krause e
Chemin).
62
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Recomendar a ingestão de líquidos. Devem ser
estimulados o consumo de pelo menos de 2 a 3L de
água por dia (Krause) x Deve-se ingerir de 2 a 3 litros de
líquidos diariamente para garantir a produção do leite
(Chemin) x A recomendação de ingestão líquida total
por dia é de 3,8 L/dia, onde cerca de 3,1L deverão ser
de água e outras bebidas (Accioly).
Recomendar a prática de caminhada 30 minutos ao
dia, iniciando com 10 minutos ao dia para indivíduos
sedentários (Accioly).
A ingestão de peixe 3 vezes/semana garante os
níveis de ômega 3 no LH, proporcionando substratos
para o desenvolvimento do sistema nervoso e da retina
do lactente (Vitolo)
Cafeína
Chemin pode ser excretada no leite. O consumo
de uma xícara de café pela nutriz fornece para o
lactente 1,5 a 3,1mg de cafeína. Quantidades maiores
de ingestão materna levam a acúmulo de cafeína no
sangue do lactente, que faz sua eliminação lentamente.
Accioly Restringir o uso de bebidas contendo
cafeína a 2 xíc/dia.
Vitolo A ingestão de cafeína por mães que
amamentam não é contraindicada pela AAP. Mas a
velocidade de remoção da cafeína é muito lenta e então
a lactante não deve ultrapassar 3 xícaras/dia.
63
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Chemin:
64
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Nutriz DRI
14-18/19-30/31-50 *AI
IDR (Accioly) (Krause)
Vitaminas lipossolúveis
D (μg/dia)* 5 5
E (α-tocoferol mg/dia) 19 19
K (μg/dia) 75 / 90 / 90 75 / 90
Vitaminas Hidrossolúveis
B6 (mg/dia) 2 2
Biotina (μg/dia)* 35
Ácido pantotênico(mg/dia)* 7
Minerais
Ferro (mg/dia) 10 / 9 / 9 10 / 9
Zinco (mg/dia) 14 / 12 / 12 13 / 12
Cromo (μg/dia) 44 / 45 / 45
Flúor (mg/dia)* 3 3
Selênio (μg/dia) 70 70
65
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Estudos sugerem o acréscimo de 500 a 600kcal/dia
por bebê para garantir a produção de volume de leite
AVALIAÇÃO E RECOMENDAÇÕES adequado à demanda
NUTRICIONAIS ESPECÍFICAS PARA 300kcal acima das recomendadas para gestantes
GESTANTES E PUÉRPERAS com um único feto, ou seja, 600kcal acima da
recomendação para mulheres não grávidas (Dan 09).
GEMELARES A necessidade de ácidos graxos essenciais está
aumentada (Dan).
A gravidez múltipla frequentemente se relaciona a A quantidade de porções de quase todos os grupos
mulheres com idade acima de 27 anos, IMC > 30kg/m2, de alimentos é maior para as gemelares.
raça negra, aumento da paridade, história familiar (lado Carnes e derivados as porções aumentam em 5
materno), maior frequência de relações sexuais e vezes
atualmente com as técnicas de fertilização. Óleos e gorduras aumento de 3 vezes
Quanto ao volume sanguíneo, na gemelar este Laticínios aumento de 2,5 vezes
aumenta em torno de 50 a 60% contra 40 a 50% na Essas recomendações propiciam maior tempo
gestação única. gestacional e peso dos bebês, e redução dos riscos de
Fatores de risco ou complicações são mais complicações pré e pós-parto.
frequentes em gemelares e por isso essas gestações
são consideradas de risco materno e fetal, isso Vitaminas e minerais:
acontece devido a: As recomendações precisas de vitaminas e minerais
Idade avançada da mãe não são bem conhecidas. Sabe-se que a necessidade
Maior incidência de pré-eclâmpsia e anemia de ferro está aumentada (precisam de 1,8 mais que a
Descolamento prematuro da placenta gestante de feto único) (Dan). Segundo estudos, as
Maior chance de ocorrência de hemorragia gestantes gemelares têm de 4 vezes mais risco de
periventricular intrauterina, prolapso retal e desenvolver anemia, indicando aumento de 1,8 vezes
corioamnionite na necessidade de ferro em relação a gestação única.
Segundo o IOM a suplementação de ácido fólico é a
Repercussões da gestação gemelar: mesma da gestante de apenas um feto.
Parto pré-termo (+ frequente) (Dan e Chemin) A suplementação com minerais como cálcio, zinco,
Baixo peso ao nascer (Dan e Chemin) magnésio, multivitaminas e ácidos graxos essenciais
6 vezes mais chance de ser hospitalizada durante a parece reduzir as complicações da gravidez e melhora o
gestação prognóstico pós-natal de recém-nascidos de gestações
O gêmeo tem 7 vezes mais risco de morte no 1º ano gemelares (Dan 09).
de vida
Elevados índices de mortalidade perinatal (8,5%) - Recomendação de suplementação diária proposta
aumenta proporcionalmente com o número de fetos pelo IOM: 15mg de zinco, 2mg de cobre, 250mg de
(Dan) cálcio, 2mg de vitamina B6, 300μg de ácido fólico, 50mg
Os bebês têm risco de desenvolver problemas de vitamina C, 5μg de vitamina D e 30mg de ferro
mentais, de aprendizagem e psíquicos depois da 12º semana.
Cuidados nutricionais: Suplementação de 3g de cálcio, 1,2g de magnésio e
A necessidade energética é aumentada, devido ao 45mg de zinco, com a prescrição de 2 comprimidos
maior ganho de peso, maior produção de tecido fetal e multivitamínicos/dia após a 20º semana. Além de
materno, maior placenta entre outros (Dan). suplementação de 1g de vitamina C e 400 UI de
vitamina E segundo estudo de Luke et al.
Recomenda-se ingestão de:
Baixo peso 4000 Kcal/dia Recomendação de ganho ponderal gestacional
Eutrofia 3500 Kcal/dia A gestação gemelar é dividida em 3 períodos: < 20ª
Sobrepeso 3250 Kcal/dia semana, entre 20 e 28 semanas e > 28ª semana.
Obeso 3000 Kcal/dia A gestação de gemelar requer maior ganho de peso,
que é de cerca de 15,75 a 20,2kg – ou 680g por semana
Recomendações nutricionais para puérperas durante o segundo e terceiro trimestre (Vitolo).
gemelares:
Avaliação antropométrica de gestantes
gemelares (Accioly):
Nutrientes Recomendação
Acréscimo calórico 36kcal/kg + 500/600kcal / bebê Recomendação de ganho de peso (Dan):
Proteínas 20%
1g/kg + 16g (1º semestre) Gemelar Trigemelar
1g/kg + 12g (a partir do 2º ) Semana de gestação 37 semanas 35 semanas
Carboidratos 40% Peso estimado do RN 2500g 1500g
Lipídios 40%
Ganho de peso inferior a 385g por semana antes da
24º semana está associado à RCIU e maior morbidade
Considerações: dos bebês, mesmo que tenha ganho adequado posterior
A alimentação deve ser composta de 3 refeições até o fim da gestação.
diárias e 3 lanches
Acréscimo de 20g de proteína contra 10g/dia na
mulher de gestação única
66
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Accioly:
Chemin:
Lactação em gemelares
A puérpera de gêmeos produz o dobro de leite em
comparação à mãe da gestação única, de modo que
67
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
69
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
GABARITO:
1A 9A 17 D 25 C
2A 10 B 18 E 26 C
3D 11 B 19 C
4C 12 A 20 A
5C 13 B 21 C
6B 14 A 22 C
7D 15 C 23 C
8B 16 B 24 A
70
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
ANOTAÇÕES!!!!!!!
71