Anamnese Psicológica 0 a 12 anos

DATA: ___/___/___

Informações fornecidas por: ________________________________________________

Técnica de entrevista empregada: ___________________________________________

Duração da Entrevista:_____________________________________________________

1 – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome da Criança:
______________________________________________________________

Apelido:_________________Data de Nascimento: ____/___/___ Idade _____ Sexo: ( ) F

()M

Local do Nascimento______________________________________

Escola:__________________________________________________________________
Escolaridade:_____Periodo Escolar:________Nome do professor:__________________

Observações:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________

Encaminhado por:

( ) Pai ( ) Mãe ( ) Ambos ( ) Outros – Quem:

________________________________________________________________________
Queixa principal:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2- DADOS FAMILIARES:

Responsável pela criança: _________________Idade: ________

Estado Civil: ________________Profissão: _________________

Local de trabalho: ______________________Idade: _______Grau de
instrução:___________________ Encarregado de Educação_____________________

Nome do Pai:________________________________Idade_________________Estado
Civil____________ Há quanto tempo:____________________________________
Profissão: _________________Local de trabalho: _________________

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Nacionalidade:_______________________ Naturalidade:______________________
Escolaridade:_____________ Religiao_____________________Contato___________

Mãe:__________________________________________Idade___________________
Estado
Civil___________________________________Profissão_______________________
_
Nacionalidade:_______________________ Naturalidade:______________________
Escolaridade:_____________ Religiao_____________________Contatos:_________

3 - CARACTERIZAÇÃO DO MEIO FAMILIAR E SOCIOECONÔMICO:

Quantas pessoas moram casa:_________________________________

Quem são? _________________________ Parentesco:_____________ Idade: ________

Possui irmão, quantos? _____________________

Irmãos:

Nome: ___________________Idade: ______ Ocupação: __________________________

__

Nome: ___________________Idade: _______Ocupação: _________________________

_

Nome: ___________________Idade: ______ Ocupação: __________________________

__

Nome: ___________________Idade: _______Ocupação: _________________________

__

Qual a ordem que a criança se encontra no nascimento: ( ) 1º 2°( ) 3° ( )___________

4- ENCAMINHAMENTO

Motivo do encaminhamento:

Histórico clínico

Faz algum tratamento médico ou terapêutico:___________________________________

Qual:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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5- HISTÓRICO PRÉ-NATAL

Gravidez desejada ou acidental:______________________________________________

Fez Pré-Natal? _________ Caso não, Motivo:___________________________________

Foi em todas as consultas? ________ Foi sozinha ou acompanhada: ________________

Teve algum aborto? ______________ Quanto meses estava:______________________

Aspectos emocionais durante a gestação:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Intercorrências durante a gestação:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Alguma doença durante a gestação: ( )Rubéola ( )Toxoplasmose ( )Sífilis ( )Anemia

( )Infecção urinária ( )Caxumba ( )Diabete ( )Eclampsia ( )Hipertensão arterial

( )Meningite ( ) Pneumonia ( )Sarampo ( )Tuberculose ( )Outras:

_______________________________________________________________________

Tomou algum medicamento durante a gestação? Qual? __________________________

Quanto tempo_________________________

Fez uso de álcool, drogas ou cigarros durante o período gestacional: ________________

Exames realizados:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Como você classifica, a partir da perspectiva de hoje, a qualidade de seu relacionamento

naquela época? ( ) amoroso,( ) distante, ( ) similar ( ) Outros: _______________

5 - PARTO

Local do parto: Hospital ( ) Casa ( ) Outro ( ) ______________________________

Parto foi: ( _) Normal ( )Cesaria ( ) Fórceps ( ) Induzido

Por qual motivo? __________________________________________________________

Nasceu com quantas semanas? _________________ Duração do parto: _____________

Peso: _____________ Tamanho: _________________

Posição da criança durante o nascimento? _____________________________________

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Ocorreu alguma complicação durante o parto? __________________________________

Idade dos pais quando a criança nasceu: ______________________________________

Alguém estava no momento do parto? Quem? __________________________________

6– PERÍODO PERINATAL

A criança permaneceu na UTI Neonatal? Quanto tempo? __________________________

Convulsões? ( ) Sim ( ) Não Anorexia? ( ) Sim ( ) Não

Pontuação na escala de apgar (ver cartão do nascimento): ________________________

Quanto tempo após o parto a mãe pôde segurar a criança no colo? __________________

Quanto tempo após o parto a mãe pôde oferecer o peito ao filho? ___________________

Conseguiu mamar no peito? Se não, por quê? __________________________________

O bebê apresentou alguma anormalidade após o nascimento?

________________________________________________________________________

A mãe apresentou alguma anormalidade após o nascimento?

________________________________________________________________________

Atitude dos familiares nos primeiros dias _______________________________________

7- DESENVOLVIMENTO

a_Quanto à adaptação do bebê: Sono agitado ( ) Sono tranquilo ( )

Chorava muito ( ) Sim Não ( ) Motivo:_______________

b- Amamentação

Leite materno apenas ( ) Sim Não ( ) até _______

Leite materno acrescido de outros: qual ________________________

Desmame quando, motivo: ______________________________________´

Fez uso de mamadeira ( ) Sim Não ( ) Até quando ________________

Dorme sozinho ( ) Sim Não ( )

Com que idade a criança começou a falar e como foi o processo? Apresentou alguma
dificuldade além da esperada? _______________________________________________

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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Com que idade começou a engatinhar e posteriormente andar? __________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Como foi o processo de aquisição de interação social? (com pais, irmãos e pares)

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Como a criança se saiu no início da alfabetização? Houve dificuldades maiores ou não

aprendizado em áreas específicas? _______________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Como foi a adaptação da criança à rotina escolar? Ficar longe dos pais, criação de
vínculos com pares, cumprir deveres e obrigações etc. ____________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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Fundação Educacional Menonita
Faculdade Fidelis
Curso de Graduação em Psicologia

Andreia Fernades

Josemere Helvig de Lima

Priscila

Yolanda

Iasmin

Modelo de Anamnese Infantil

Trabalho apresentado para a disciplina de

Psicodiagnóstico, profa Patricia
CardosoCurso de Graduação em
Psicologia da Faculdade Fidelis.

Curitiba

2023

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ATENÇÃO:
Inserir a CÓPIA da ficha de frequência e os Protocolos de observação

ANEXOS

(Coloque aqui todos os quadros, tabelas, e outros materiais de grande porte, criados
por terceiros, isto é, que você coletou. Faça um anexo para cada item, identificando-
os com letras – A, B, C, ... etc. – mencionando-os sempre ao longo do texto).

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