Marianna Lopes – Clínica médica, 3° semestre FTC
•
ANEMIA FERROPRIVA
Condição multifatorial com produção reduzida de
hemoglobina, que é insuficiente para as demandas
fisiológicas e isso resulta em redução da capacidade de
transporte de O² (hemácia diminui e fica mais pálida)
• Valores de referência: 13g/dL para homens e
12g/dL para mulheres
Epidemiologia
12% da população mundial
• Mulheres em idade fértil, idosos, crianças e
indivíduos que vivem em países de baixa e
média renda
• Gestantes (probabilidade 25% maior)
Classificação morfológica
Baseada no volume corpuscular médio (VCM), sendo
normal entre 80 e 100 fl
METABOLISMO DO FERRO
Quantidade total de ferro: 50mg/kg no homem e
35mg/kg na mulher
• 75% encontra-se nas hemácias, ligado ao
heme da hemoglobina
• 25% em ferritina e hemossiderina, proteínas
que armazenam ferro em células da mucosa
intestinal e macrófagos do baço e da MO
• 2% no plasma, ligado à transferrina, proteína
que transporta ferro no plasma
Ferritina
Principal proteína que armazena ferro, liberando-o
rapidamente via transferrina (proteína de fase aguda)
A concentração de ferritina é proporcional aos
estoque de ferro, ou seja, quanto maior o
acúmulo de ferro, maior o valor da ferritina
Hemossiderina
Proteína que armazena ferro e o libera lentamente,
sendo derivada da ferritina após sua proteólise
Ciclo do ferro
Antes da absorção em si, a acidez estomacal converte
o íon férrico em ferroso (ferro não heme), diminuindo
o nº de íons, e então o ferro é absorvido em duodeno
e jejuno proximal com auxílio da vitamina C, que
aumenta a absorção, ao passo que fibras, cerais,
cálcio, zinco e cobre inibem (formam compostos
insolúveis com ferro). Posteriormente, o ferro fica
armazenado na ferritina presente nas células da
mucosa intestinal ou então é transportado para ser
absorvido no enterócito através da ferroportina na sua
membrana, onde será captado pela transferrina
plasmática, que o guia até a MO, onde se onde se
desprende da proteína para síntese de hemoglobina
(90% é captado por mitocôndrias e introduzidos na
protoporfirina para formar o heme)
• Se o organismo não precisar de ferro, ele é
armazenado, na mucosa hepática, na ferritina
do fígado ou na hemossiderina
• A hepcidina regula a absorção do ferro ao se
ligar à ferroportina, inibindo seu transporte
Tipos de ferro
• Ferro heme: De origem animal, no qual o
próprio heme é absorvido (carne, miúdos,
frango e frutos do mar)
• Ferro não heme: De origem vegetal, no
qual só há absorção do íon ferroso
Fases da deficiência de ferro
Há depleção progressiva de ferro com estágios
definidos pela extensão do gasto dos estoques de
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ferro e do ferro disponível para a síntese de
hemoglobina e se esse balanço negativo for
persistente, desenvolve-se então uma deficiência de
ferro (1º estágio) e hemoglobina (2º estágio) devido à
produção de eritrócitos deficientes em ferro, e anemia
posteriormente (compensação passa a ser ineficaz)

• O primeiro estágio já tem um estoque de ferro

insuficiente, mas não causa anemia devido à
compensação por estímulo à MO (liberação de
reticulócitos), já o segundo estágio começa a
afetar a produção de hemoglobina, gerando
anemia normocítica com reticulócito normal
até que se reduz também RACIOCÍNIO CLÍNICO
o ↓ Ferritina e ferro sérico Anamnese
o ↑ Transferrina (Tf é a capacidade total de
Busca por fontes de sangue e perdas de ferro
ligação de ferro – TIBC)
• História alimentar para lactentes
ETIOLOGIA • Histórico menstrual, gravidez e lactação
• História de perda de sangue gastrointestinal
Diminuição da ingestão, perda de ferro e redução na (melena e hematêmese) e renal (hematúria)
absorção • História de múltiplas doações de sangue
• Corrida de maratona
Perda de sangue (ferro) • Uso de AINEs ou anticoagulantes (atenção a
Pode não sugerir anemia inicialmente, pois ainda há sangramentos ocultos)
estoque de ferro suficiente para estimular a produção • História de diátese hemorrágica (distúrbios
imatura de hemácias (reticulócitos) e mascarar a plaquetários, doença de von Willebrand)
condição • Histórico de doença celíaca, câncer de cólon
ou outros distúrbios gastrointestinais (altera
• Hemorragia traumática, hemoptise,
absorção)
hematúria, hematêmese ou melena
• Sangue oculto (> 50 anos)
• Gravidez, lactação e metrorragia
• Doação de sangue frequente e exames Manifestações clínicas
excessivos (UTI)
• Parasitose intestinal (ataque à mucosa ou • Redução da oxigenação e na capacidade de
problematiza digestão) transporte de O2 aos tecidos
• Hemodiálise em DRC dialítica (2g/ano) • Astenia inespecífica (baixa perfusão)
• Sangramento oculto (TGI) • Taquicardia (compensação cardíaca) e
intolerância progressiva aos esforços
Redução da absorção de ferro SINTOMAS EXAME FÍSICO
Causa rara de deficiência, na qual há distúrbios nas Fadiga Palidez
células da mucosa, que comprometem principalmente Fraqueza Pele seca ou áspera
o duodeno, local de máxima absorção Cefaleia Alopecia (rara)
Angina pectoris (dor Coiloníquia (unha em
• Doença celíaca torácica) colher)
• Gastrite atrófica Intolerância a exercícios Sínd. de Plimmer-Vinson
• Infecção por H. pylori Irritabilidade (disfagia)
• Cirurgia bariátrica (retirada total ou parcial do Vertigem e tontura Queilite angular
duodeno) Dispneia extra-funcional Glossite atrófica com
• Causas genéticas Perda auditiva perda de papilas linguais

Hemograma e contagem de reticulócitos
A hemoglobina padrão é ovoide, que é composta por
grupos globina e heme, oxigênio e ferro, mas em
anemias ferroprivas a Hb reduz em cor e tamanho, já
na megaloblástica a Hb fica maior (núcleo vazio)
• A anemia induz uma compensação com
estímulo às CT mieloide, aumentando a
produção de eritrócitos (liberação prematura
de reticulócitos), bem como de plaquetas,
PMNs e monócitos
o Apesar de ter um padrão sobre a
hemoglobina, essa compensação com
reticulócitos pode mascarar o resultado
no hemograma
• Infecções severas podem induzir a liberação
de células imaturas (bastoneres, mielócitos,
reticulócitos, etc)
Diagnóstico
• Ferritina sérica menor que 15ng/mL, menor
que 30ng/mL em grávidas e menor que
41ng/mL em paciente com anemia e
comorbidades
• Saturação de transferrina menor que 16%
(menor que 20% em indivíduos com condições
inflamatórias)
• Anemia que resolve na administração de ferro
TRATAMENTO
A causa da deficiência de ferro deve ser identificada e
abordada para ser tratada com eficiência pelo ferro
oral, que já é eficaz, disponível, barato e seguro,
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apesar de trazer efeitos colaterais no TGI em até 70%
dos usuários
• Ferro oral: 60mg de ferro elementar ou 300mg
de sulfato ferroso
• Absorção melhorada com estômago vazio (2h
antes das refeições) e associada com vitamina
C ou suco de laranja
• Uso: Síndromes de má absorção intestinal,
intolerância do tratamento via oral ou anemia
ferropriva refrataria ao tratamento oral
Monitoramento
Percepção de mudança na taxa de Hb em 2-3 semanas,
entrando no estado estacionário com 2 meses
• Deve ser continuada por alguns meses após a
mudança desejada nos níveis de Hb para
garantir um adequada reabastecimento
• A ferritina sérica não é influenciada pelas
variações diárias no consumo de ferro- ferro é
eficaz em reabastecer as reservas corporais
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
A anemia megaloblástica é caracterizada pela
diminuição da capacidade celular de sintetizar DNA,
uma vez que, para síntese normal e hematopoese, são
necessários vitamina B12 (cobalamina) e ácido fólico
Raciocínio clínico
Com a anemia macrocítica, as hemácias ocupam
grande espaço no endotélio capilar, fazendo com que
os neutrófilos e as plaquetas sejam suprimidos e assim
pode ocorrer neutropenia, plaquetopenia e
segmentação de neutrófilos
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seguida de 1mg por semana até a
normalidade do quadro hematológico e a
ETIOPATOGENIAS seguir uma injeção mensal de 1mg

Investigação da causa – Vitamina B2

• Defeito na absorção (ex.: gastrite atrófica com
atrofia das vilosidades e cirurgia bariátrica)
• Doenças autoimunes associadas (vitiligo)
Anemia perniciosa: Deficiência de fator intrínseco,
que impossibilita a absorção de B12 (autoimune)

Investigação da causa – Ácido fólico

MANIFESTAÇÕES CLÍNIAS

TRATAMENTO
• Ácido fólico: Via oral, na dose de 1 a 5 mg/dia
até a correção da anemia, sempre procurando
resolver a causa básica
• Vitamina B12: Via intramuscular diariamente
nas duas primeiras semanas de tratamento,